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關(guān)鍵詞肝膽管結(jié)石診斷治療

摘要肝膽管結(jié)石在我國是常見病,也是膽道外科領(lǐng)域的治療難題，發(fā)病控制率約為95.3%，傳統(tǒng)的手術(shù)治療由于對于肝膽特殊生理特點，給手術(shù)治療帶來一定的限制性和盲目性，術(shù)后殘石率為30%左右，從而導(dǎo)致手術(shù)治療后復(fù)發(fā)，進(jìn)行再手術(shù)發(fā)生率增加，給患者帶來較大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]；隨著對該病認(rèn)識的深入、影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展、手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，以及設(shè)備條件的改善，新手段、新技術(shù)的應(yīng)用，治療效果有了顯著提高，結(jié)石殘留率、復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率均有下降。本文就肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷及治療進(jìn)展綜述如下。

1診斷

1.1臨床表現(xiàn)

肝內(nèi)膽管結(jié)石病根據(jù)病程及病理的不同，其臨床表現(xiàn)可以是多方面的，從早期的無明顯臨床癥狀的局限于肝內(nèi)膽管某段肝管內(nèi)的結(jié)石，至后期遍及肝內(nèi)外膽管系統(tǒng)甚至并發(fā)膽汁性肝硬化、肝萎縮、肝膿腫等的晚期病例，故臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜。在病程間歇期，可無癥狀，或僅表現(xiàn)為上腹輕度不適。但在急性期，則可出現(xiàn)急性化膿性膽管炎的癥狀，或不同程度的Charcot三聯(lián)征，多數(shù)可能是合并的肝外膽管結(jié)石所造成。其臨床表現(xiàn)主要是急性膽管炎，包括膽道梗阻三聯(lián)癥：疼痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸；重癥膽管炎的五聯(lián)癥。在無合并肝外膽管結(jié)石的病人，當(dāng)一側(cè)或一葉的肝內(nèi)膽管結(jié)石造成半肝或某一肝段的肝內(nèi)膽管梗阻，并繼發(fā)感染時，可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等全身感染癥狀，甚至在出現(xiàn)精神癥狀和休克等急性重癥膽管炎的表現(xiàn)時，病人仍可無明顯的腹痛和黃疸。體檢可捫及肝臟不對稱性腫大和壓痛，常易誤診為肝膿腫或肝炎。這種周期性的間歇發(fā)作是肝內(nèi)膽管結(jié)石的特征性臨床表現(xiàn)。肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)以間斷右上腹痛伴發(fā)熱為主要特點。無感染癥狀時，病人可自覺周身發(fā)熱，往往無明顯黃疸。但部分病人膽道感染使整個膽道系統(tǒng)梗阻時會出現(xiàn)黃疸表現(xiàn)。有些病人只有輕度上腹部不適，早期無典型膽道感染癥狀，后期，結(jié)石遍及肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)時可出現(xiàn)膽汁性肝硬化、肝萎縮、肝膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2影像學(xué)診斷方法

肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷，除了在臨床上提高對本病的認(rèn)識外，確診主要依靠影像學(xué)的檢查發(fā)現(xiàn)。其中又分為無創(chuàng)類檢查,包括:B超、X線腹部平片和排泄性膽系造影、MRI、CT、等;有創(chuàng)類檢查,包括:術(shù)中膽道鏡、纖維內(nèi)鏡及腹腔鏡超聲、PTC,術(shù)中B超等。由于ERCP檢查技術(shù)經(jīng)常導(dǎo)致患者強(qiáng)烈不適及潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥[2]，我們把它歸于有創(chuàng)類檢查。

B超檢查：超聲檢查具有操作簡便、無創(chuàng)傷、無射線輻射危害、價格低廉、方便易行，肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷不受腸道氣體的干擾，診斷的準(zhǔn)確性優(yōu)于肝外膽管結(jié)石。診斷正確率70%～80%，一直以來是肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷的首選方法。肝內(nèi)膽管結(jié)石的超聲圖象變化較多，一般要求在結(jié)石遠(yuǎn)端的膽管有擴(kuò)張才能作出肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷，因肝內(nèi)管道系統(tǒng)的鈣化也具有結(jié)石樣的影像表現(xiàn)。但肝內(nèi)膽管分支較多，不仔細(xì)掃描易漏診，而且還要與肝內(nèi)鈣化點相鑒別。B超對肝內(nèi)鈣化點與肝內(nèi)膽管結(jié)石鑒別困難在于，如果肝內(nèi)點狀、團(tuán)狀回聲，其后若有聲影，并不是典型的條索狀回聲，其后拽有聲影，那么單純依靠B超診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石比較困難，應(yīng)結(jié)合其它手段綜合判斷。同時，有報道術(shù)中B超的應(yīng)用可提高肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷率達(dá)91%，殘石率降至9%[3]。

X線腹部平片和靜脈膽道造影檢查：既往臨床曾經(jīng)長期應(yīng)用X線腹部平片和靜脈膽道造影檢查診斷膽管結(jié)石,包括PTC、ERCP、TCG，是用于肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷的經(jīng)典方法，一般均能作出正確的診斷，PTC和ERCP這2種方法能清楚顯示呈“負(fù)影”的肝內(nèi)外膽管結(jié)石,顯示膽樹圖清晰,對制訂治療方案有重要參考價值,受到外科醫(yī)生的歡迎。但是PTC和ERCP均為創(chuàng)傷性檢查,對操作者的經(jīng)驗和技術(shù)的要求較高,有引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥的危險,隨超聲、直接膽管造影、CT和MRI的問世及臨床應(yīng)用,現(xiàn)在X線腹部平片和靜脈膽道造影傳統(tǒng)檢查方法已經(jīng)基本不用于本病的診斷[4]。

CT診斷：與超聲檢查比較,CT圖像的空間分辨力高,對比度好,分辨力高,肝內(nèi)膽管結(jié)石主要是含膽紅素鈣的色素性結(jié)石，鈣的含量較高，故在CT照片能清楚地顯示出來，除能確定結(jié)石的部位和數(shù)目外,還能顯示出肝門的位置、膽管擴(kuò)張及肝臟肥大、萎縮的變化。CT系統(tǒng)地觀察各個層面CT照片，可以了解結(jié)石在肝內(nèi)膽管分布的情況。有助于診斷和判斷手術(shù)切除病灶的難度。在進(jìn)行膽管結(jié)石檢查時,應(yīng)該應(yīng)用薄層掃描,以避免遺漏細(xì)小結(jié)石;應(yīng)用窄窗技術(shù)有利于顯示略高密度的結(jié)石;除平掃外,還可進(jìn)行增強(qiáng)掃描,能顯示膽管擴(kuò)張更為清楚,但是有時增強(qiáng)圖像反而會掩蓋密度稍高的結(jié)石,對肝內(nèi)膽管結(jié)構(gòu)及結(jié)石的分布情況實用價值有限,閱片時要注意與平掃圖像進(jìn)行對比觀察。文獻(xiàn)報道CT診斷膽總管結(jié)石的準(zhǔn)確率為50%～90%,其準(zhǔn)確性的高低與結(jié)石的成分有關(guān)[5]。

核磁共振膽胰管造影（MRCP）：MRI具有成像參數(shù)多、信息量大、多平面成像等優(yōu)點。自1991年Wallner等[6]報道之后,磁共振胰膽管成像迅速廣泛應(yīng)用于臨床。MRCP是一種操作簡便、成像快速、無須應(yīng)用對比劑即可無創(chuàng)傷顯示胰膽管系統(tǒng)的MRI技術(shù),它能從多方位清晰顯示膽管樹全貌,以及膽管結(jié)石的部位、數(shù)目、大小和膽管擴(kuò)張的程度,使MRI診斷膽管結(jié)石的敏感性、特異性和準(zhǔn)確率顯著提高。據(jù)報道,MRCP檢查對膽素結(jié)石敏感性可達(dá)81%~100%,特異性為98%[7]且可顯示膽樹全圖像。有條件者,術(shù)前應(yīng)行MRCP檢查。

選擇性逆行胰膽管造影（ERCP）：對肝內(nèi)膽管結(jié)石具有較高的診斷價值。可清晰顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石，確定結(jié)石的部位、大小、數(shù)量，肝內(nèi)膽管的狹窄或遠(yuǎn)端擴(kuò)張。但完全梗阻者,梗阻以上膽管不能顯示,應(yīng)結(jié)合PTC檢查。

經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道造影（PTC）：PTC穿刺路徑有前路、后路、側(cè)路三種，以側(cè)路成功率高，并發(fā)癥少，操作方便，造影時影像清晰。對B超診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石者，PTC有很好的鑒別診斷價值。尤其是B超引導(dǎo)下PTC，成功率較高。對于未做手術(shù)，而欲確定肝內(nèi)膽管結(jié)石者，可考慮選用。

為了正確全面地評估膽管結(jié)石的部位、數(shù)目、大小、膽管擴(kuò)張程度,以及有無合并癥等情況,應(yīng)該把超聲作為術(shù)前診斷的首選檢查方法;在超聲檢查的基礎(chǔ)上,運用其它幾種檢查方法，結(jié)合病人實際臨床情況，對肝膽管結(jié)石進(jìn)行系統(tǒng)的診斷。

2治療

2.1肝外膽管切開探查、T管引流

適用于肝門部膽管無形顯狹窄,未做左右肝管切開。肝內(nèi)結(jié)石易通過切開肝外膽管沖洗、取出。膽管切開取石術(shù)可暫時通暢引流、控制膽道感染、改善肝功能，但其術(shù)后殘石率較高，遠(yuǎn)期效果不佳。對于患者一般情況差,不能耐受大手術(shù)。或結(jié)石彌散,難以取凈者,可通過術(shù)中或術(shù)后膽道鏡取石。據(jù)報道,肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)中、后通過膽道鏡結(jié)石取凈率分別為94.4%和85.6%[8]。采用膽總管切開加膽道鏡取石，其術(shù)后結(jié)石殘留率低于膽總管切開取石。膽道鏡在肝膽管結(jié)石治療中具有重要的臨床應(yīng)用價值，成為一種重要的術(shù)中、術(shù)后膽道內(nèi)鏡檢查治療方法，具有簡易、微創(chuàng)、安全及效果確切的優(yōu)點，已逐漸成為肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)治療中的常規(guī)手段。

2.2肝葉(段)部分切除術(shù)

肝葉部分切除術(shù)被認(rèn)為是肝膽管結(jié)石最有效的治療措施[9]，其適應(yīng)證為：局限于某區(qū)或段的肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石合并該段膽管狹窄或囊性擴(kuò)張，結(jié)石難以取凈，狹窄難以糾正者；局限于某葉或段末梢膽管多發(fā)結(jié)石無法取凈者；合并肝區(qū)肝段纖維化、萎縮者；并發(fā)肝內(nèi)膽管癌或可疑癌變者。本研究表明，在肝切除組術(shù)后優(yōu)良率最高，殘石發(fā)生率最低；當(dāng)結(jié)石位于肝左葉或局限于肝右葉某一肝段，使用肝切除術(shù)療效顯著，術(shù)后并發(fā)癥與其他兩組沒有差異；

2.3肝內(nèi)膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療

2.3.1腹腔鏡肝切除術(shù)

肝內(nèi)膽管結(jié)石的腹腔鏡手術(shù)治療有不少報道［10］，大多認(rèn)為具有微創(chuàng)效果，結(jié)石清除率與開腹手術(shù)無明顯差異［11］。由于腹腔鏡肝切除術(shù)手術(shù)風(fēng)險大，技術(shù)難度高，手術(shù)器械不全等限制，腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石尚不能在廣大醫(yī)院普及。肝內(nèi)膽管結(jié)石的腹腔鏡切肝治療仍僅適用于如下方面：肝內(nèi)膽管結(jié)石并病灶纖維化萎縮；結(jié)石合并肝內(nèi)膽管狹窄；結(jié)石位于第Ⅱ～Ⅵ段肝表面和肝左外葉等處；不需要膽管整形；患者手術(shù)耐受良好，肝功能child分級為A或B級。

2.3.2介入治療

隨著介入器械的進(jìn)步以及介入操作技術(shù)的改進(jìn)，有學(xué)者［12］探討通過介入技術(shù)治療肝膽管結(jié)石并能取得較滿意效果。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡是在經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流基礎(chǔ)上進(jìn)行瘺道擴(kuò)張后利用膽道鏡結(jié)合現(xiàn)代高科技的碎石、取石設(shè)備及引流支架對肝內(nèi)膽管結(jié)石進(jìn)行治療，該方法簡單、有效、安全、易重復(fù)進(jìn)行。主要適用于：年老體弱、不適合或不愿意行傳統(tǒng)手術(shù)者；有多次手術(shù)史的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者；肝內(nèi)膽管結(jié)石阻塞Ⅱ、Ⅲ級膽管形成膽汁池的患者。但此方法須先經(jīng)經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù)（PTCD）留置引流管1周后再行竇道探條擴(kuò)張術(shù)，逐步將竇道擴(kuò)張至F16～22，一般須2～3周后才能行PTCS治療，較為費時，且可出現(xiàn)并發(fā)癥如腹腔內(nèi)出血、膽道出血、膽漏、膽汁性腹膜炎或竇道穿孔等，目前臨床尚未推廣。

2.4肝膽管結(jié)石的中醫(yī)藥治療研究進(jìn)展

本病在祖國醫(yī)學(xué)屬于“脅痛”、“腹痛”、“結(jié)胸”等病范疇［13］。肝膽管結(jié)石的治療西醫(yī)以手術(shù)方法為主,創(chuàng)傷大,殘石率高,而且結(jié)石容易復(fù)發(fā)。盡管隨著醫(yī)務(wù)人員的不懈努力,很多手術(shù)方式的出現(xiàn)以及各種治療方法的完善,但這些問題仍然沒有得到很好解決,尤其是遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)率為5.6%～13.9%［14］。術(shù)后聯(lián)用中藥口服,通過溶石、排石、抑制結(jié)石形成等作用,可使殘余結(jié)石順利排出并有效預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。李運元［15］用口服中藥(基本方藥:柴胡12g,黃芩12g,郁金15g,延胡索9g,大黃6g,桃仁12g,莪術(shù)15g,威靈仙15g)治療肝膽管結(jié)石術(shù)后殘留結(jié)石86例,術(shù)后隨訪80例:結(jié)石全部排出,無任何癥狀50例(占62.5%),使很多患者免除再次手術(shù)之苦。大量的實驗研究和臨床實踐顯示,中醫(yī)中藥對防治肝膽管結(jié)石具有良好的效果,但也應(yīng)該看到,只用中藥治療本病有一定的局限性。

3討論

準(zhǔn)確的診斷肝膽管結(jié)石的類型及臨床分型，對下一步的治療非常重要。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)展,對肝內(nèi)膽管結(jié)石病因,病理的再認(rèn)識及長期對各類手術(shù)治療后患者轉(zhuǎn)歸及遺留問題均有許多相應(yīng)措施產(chǎn)生,值得借鑒。肝膽管結(jié)石外科手術(shù)治療原則應(yīng)遵循“清除結(jié)石,解除狹窄,切除病肝,矯治畸形,通暢引流”20字方針[16]。解除膽管狹窄是肝膽管結(jié)石外科治療的核心[17]。由于肝膽管結(jié)石個體化、多樣性，目前大多數(shù)肝膽管結(jié)石的治療仍以開腹手術(shù)治療為主，外科治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的基本方法有肝部分切除術(shù)，肝膽管切開取石術(shù)，術(shù)中或術(shù)后膽道鏡取石術(shù)等。微創(chuàng)治療的比例仍有待提高，但隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展和數(shù)字化人體技術(shù)的開發(fā)，特別是機(jī)器人手術(shù)在臨床上的推廣應(yīng)用，聯(lián)合腹腔鏡與內(nèi)鏡技術(shù)形成多路徑綜合治療肝膽管結(jié)石，將會極大擴(kuò)展微創(chuàng)外科在肝膽管結(jié)石中的適應(yīng)證，同時還將實現(xiàn)遠(yuǎn)程搖控微創(chuàng)手術(shù)治療肝膽管結(jié)石的目標(biāo)，促進(jìn)不同醫(yī)療單位間的資源共享?？傊?，醫(yī)學(xué)在不斷發(fā)展，我們要在繼承的基礎(chǔ)上樹立循證醫(yī)學(xué)的理念，客觀地觀察和評價遠(yuǎn)期臨床療效，不斷改進(jìn)治療手段和方法，肝膽管結(jié)石的診斷治療必將迎來美好的明天。

參考文獻(xiàn)

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