導(dǎo)語(yǔ)：新農(nóng)合作醫(yī)療實(shí)施后的醫(yī)療現(xiàn)狀淺析一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

——對(duì)2005年度湘潭縣花石鎮(zhèn)的調(diào)查

[摘要]：新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作自2003年推行以來初見成效。但“看病難、看病貴”問題仍然困擾著中國(guó)農(nóng)民。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度本身的設(shè)計(jì)缺陷、農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生體系的不健全、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公益性嚴(yán)重淡化等是仍然是影響農(nóng)民醫(yī)療的關(guān)鍵因素。

[關(guān)鍵詞]:農(nóng)村合作醫(yī)療；現(xiàn)狀；制度；衛(wèi)生院

新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作自2003年下半年開展以來，啟動(dòng)的試點(diǎn)縣（市、區(qū)）從2003年的304個(gè)，2004年增加到333個(gè)，2005年做到每個(gè)地（市）至少有一個(gè)試點(diǎn)縣。截至2005年6月底，全國(guó)已有641個(gè)縣（市、區(qū)）開展了試點(diǎn)工作，覆蓋2.25億農(nóng)民，其中1.63億農(nóng)民參加了合作醫(yī)療，參保率為72.6%?？梢姡滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療的推廣已初見成效。但新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施后是否真正解決了農(nóng)民“看病難、看病貴”的問題，為此我們選擇湘潭縣花石鎮(zhèn)若干村莊在2005年度參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民為調(diào)查對(duì)象，對(duì)農(nóng)村醫(yī)療現(xiàn)狀展開了一次深入的調(diào)查。本文擬此作以實(shí)證分析，并提出相關(guān)措施。

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施后的醫(yī)療現(xiàn)狀

湘潭縣花石鎮(zhèn)位于湘潭縣的西南部，總面積13340公頃，非城鎮(zhèn)面積為12980公頃，占97.701%，農(nóng)村人口比重大?；ㄊ?zhèn)于2005年1月1日正式全面啟動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療，農(nóng)民參保率達(dá)70%。政策規(guī)定，新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金定籌集上，農(nóng)民出小頭，政府出大頭，每人每年30元，在農(nóng)民每人每年繳納10元的前提下，省、市、縣三級(jí)財(cái)政每人每年配套補(bǔ)助10元，中央財(cái)政每人每年配套補(bǔ)助10元；保障目標(biāo)是以保大病為主，補(bǔ)助比例基本上為鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)起補(bǔ)線為200元，補(bǔ)助比例35%；縣一級(jí)起補(bǔ)線為500元，補(bǔ)助比例30%；縣級(jí)以上起補(bǔ)線為1000元，補(bǔ)助比例為20%，對(duì)婦女分娩、重癥疾病補(bǔ)償?shù)攘碛醒a(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，每人全年累計(jì)補(bǔ)償最高額為5000元。該政策在一定程度上減輕了農(nóng)民負(fù)擔(dān)。

2005年12月17日—19日及2006年2月—3月我們進(jìn)行兩次調(diào)查，發(fā)放問卷350份，收回有效問卷308份。反映出的基本醫(yī)療現(xiàn)狀如下：

（一）參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民收入普遍不高

在2005年度，人均年收在1500元以下及在1500-3000元之間的農(nóng)村家庭各占37.7%，在3000-4500元的占14.3%；4500元以上的占14.3%。湘潭縣2005年人均年收入的年報(bào)數(shù)據(jù)是3024元，在兩會(huì)上的工作報(bào)告中說：2005年農(nóng)村居民人均純收入達(dá)到3255元，可見，花石鎮(zhèn)75.4%的農(nóng)民在經(jīng)濟(jì)收入尚處于偏下水平。

（二）參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民家庭年齡結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)趨中性。調(diào)查顯示，20.8%的家庭有15歲以下小孩，14.3%的家庭有60歲以上的老人，41.6%的家庭兩者都有，僅有23.4%的家庭的成員都是青壯年。眾所周知，老人和小孩是發(fā)病率較高的人群，76.6%的參保家庭有老人或小孩，有一定的趨中性。

（三）大多數(shù)農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療持肯定態(tài)度。調(diào)查中，有50.6%的人認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)農(nóng)民群眾有好處，13.0%的人認(rèn)為沒有好處，36.4%的人不置可否。

（四）農(nóng)民求助的醫(yī)療主體上，以鄉(xiāng)村醫(yī)生為主。在調(diào)查的農(nóng)戶中，2005年度就醫(yī)人次共計(jì)472人次，其中有164人次求助于鄉(xiāng)村醫(yī)生，占54.5%；112人次求助于私人診所，占36.4%；64人次求助于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，占20.8%；36人次求助于村衛(wèi)生室，占11.7%；16人次求助于縣市衛(wèi)生院，占5.2%。農(nóng)民極少求助于村衛(wèi)生所、縣（市）衛(wèi)生院。

（六）農(nóng)民對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量的滿意度普遍反映不高。調(diào)查顯示，對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度，高達(dá)58.4%的農(nóng)民認(rèn)為“一般”，只有24.7%的農(nóng)民認(rèn)為“對(duì)病人熱情耐心，”有14.3%的農(nóng)民認(rèn)為“對(duì)病人冷漠不耐煩”，還有15.6%的農(nóng)民表示“不清楚”。對(duì)“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開的藥方所持的態(tài)度”上，有55.8%的農(nóng)民表示信任，39%表示懷疑；還有5.2%表示不清楚，可見還有很大一部分農(nóng)民對(duì)醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量表示懷疑或不滿。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施后農(nóng)村醫(yī)療存在的問題

（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療中有過多集中老弱病殘的高風(fēng)險(xiǎn)人群的傾向。在自愿原則的前提下，農(nóng)民家庭存在選擇性投保。那些家庭成員年齡偏大或幼小兒童、健康狀況比較差的家庭室合作醫(yī)療的積極參與者。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，20.8%的家庭參保有15歲以下的小孩，14.3%有11戶家庭有60歲以上老人，41.6%兩者都有；僅有23.4%二者都沒。由此可見，參保的76.6%的家庭屬有60歲以上的老人或15歲的小孩的特殊家庭。

（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療“保大病”的制度目標(biāo)與農(nóng)民“保小病”的醫(yī)療需求之間存在矛盾。在農(nóng)村，農(nóng)民真正需要優(yōu)先關(guān)注的、與廣大農(nóng)民基本健康關(guān)系更為密切的是常見病和多發(fā)病。定位于保大病與農(nóng)民的需求之間存在矛盾，與農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健基本目標(biāo)有所偏離。“小病忍，中病挺，大病等死”是農(nóng)民醫(yī)療現(xiàn)實(shí)寫照。將保障目標(biāo)定位于保大病，農(nóng)民收益面積小，難以獲得良好的衛(wèi)生投入績(jī)效，很多大病都是因小病得不到及時(shí)治療所致。這對(duì)于提高農(nóng)村參保積極性都有一定影響。

（三）農(nóng)民求助的醫(yī)療層次低與定點(diǎn)醫(yī)院層次高之間存在矛盾。調(diào)查中，2005年度，農(nóng)民求助的醫(yī)療主體依次是鄉(xiāng)村醫(yī)生、私人診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、縣(市)衛(wèi)生院，且前二者的比例分別是54.5%、36.4%。但是，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的定點(diǎn)醫(yī)院則是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣（市）衛(wèi)生院，這種矛盾之間影響著新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施效果。

（四）農(nóng)民受益少與醫(yī)療基金沉淀之間存在矛盾。在花石鎮(zhèn)某村，得到報(bào)銷補(bǔ)償?shù)膬H為6.5%，報(bào)銷數(shù)額最高的累計(jì)2000元，其它的幾位均為1000元，僅占其個(gè)人總醫(yī)療費(fèi)用的1/6?？梢?，農(nóng)民直接受益面積及受益程度之小。然而據(jù)相關(guān)人士透露，2005年度，湘潭市新型農(nóng)村合作醫(yī)療沉淀資金達(dá)數(shù)百萬，資金沒有得到充分利用。

（五）醫(yī)生在醫(yī)德與經(jīng)濟(jì)利益之間面臨兩難選擇。目前，社會(huì)一致將醫(yī)生亂開藥、亂作檢查、以假亂真、重復(fù)使用等等行為視為“醫(yī)德淪喪”的體現(xiàn)。調(diào)查顯示，有55.8%的農(nóng)民對(duì)醫(yī)生所開藥方表示信任，還有很大一部分人對(duì)農(nóng)民的藥方持懷疑或不知可否態(tài)度。然而，醫(yī)生的工資、獎(jiǎng)金直接與診斷病人的數(shù)量、醫(yī)療收入等直接掛鉤，很難避免醫(yī)生犧牲前者而選擇后者，這嚴(yán)重降低了醫(yī)生的服務(wù)意識(shí)和工作積極性。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施后農(nóng)村醫(yī)療存在問題的原因分析

（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計(jì)原則上存在缺陷。其一，自愿原則易導(dǎo)致老弱病殘者參加而青壯年不參加的“逆選擇”現(xiàn)象，從而影響籌資水平。其二，保大病的制度目標(biāo)不符合中國(guó)國(guó)情。在農(nóng)村，許多農(nóng)民認(rèn)為真正需要優(yōu)先關(guān)注的、與廣大農(nóng)民基本健康關(guān)系更為密切的是常見病和多發(fā)病。將保障目標(biāo)定位于保大病，難以獲得良好的衛(wèi)生投入績(jī)效，很多大病都是因?yàn)樾〔〉貌坏郊皶r(shí)治療所致。其三，在補(bǔ)償范圍有限的條件下，補(bǔ)貼的高門檻和封頂線的設(shè)置，使受益面很小，其補(bǔ)償數(shù)額也很難達(dá)到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的初衷，同時(shí)使籌集到的資金也很難得以充分利用。

（二）村衛(wèi)生室缺失，農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生體系不健全?？h（市）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村三級(jí)衛(wèi)生體系是新型農(nóng)村合作醫(yī)療的載體。村級(jí)衛(wèi)生體系尤其是村衛(wèi)生室，作為整個(gè)衛(wèi)生體系的末梢神經(jīng)，為農(nóng)民提供最基本最廣泛的醫(yī)療保障。調(diào)查中，不少村里衛(wèi)生室趨于零。除一兩位鄉(xiāng)村醫(yī)生之外，方圓幾十里很難找到一家村衛(wèi)生室甚至私人診所。村衛(wèi)生室角色缺失，鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)起這一重要角色。鄉(xiāng)村醫(yī)生沒有基本的醫(yī)療設(shè)備，僅憑一個(gè)藥箱，卻背負(fù)著周圍幾個(gè)村莊數(shù)千戶農(nóng)民的大部分醫(yī)療救助。

（三）政府投入過少，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公益性淡化。政府對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院縮減經(jīng)費(fèi)或不再給經(jīng)費(fèi)，醫(yī)院公益性淡化，成為自負(fù)盈虧的經(jīng)營(yíng)實(shí)體。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院往往采取提高藥品價(jià)格、門診費(fèi)、住院費(fèi)等，甚至對(duì)患者小病大醫(yī)、無病用藥，以實(shí)現(xiàn)高額盈利。醫(yī)院工作人員的工資、獎(jiǎng)金完全靠醫(yī)院自己來解決。直接導(dǎo)致醫(yī)院亂收費(fèi)﹑亂加價(jià)﹑檢查過多﹑用藥過多﹑治療過多等，這也是導(dǎo)致“看病貴”的一個(gè)重要原因。

四、在新型農(nóng)村合作醫(yī)療背景下改善農(nóng)村醫(yī)療現(xiàn)狀的構(gòu)想

（一）在新型農(nóng)村合作醫(yī)療背景下改善農(nóng)村醫(yī)療現(xiàn)狀的理論目標(biāo)

1、建立健全農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生體系。農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生體系是新型農(nóng)村合作醫(yī)療的載體。三級(jí)衛(wèi)生體系中縣（市）級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是農(nóng)村預(yù)防保健和醫(yī)療服務(wù)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)中心。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生以公共服務(wù)為主，承擔(dān)公共衛(wèi)生的管理職能，鄉(xiāng)村衛(wèi)生室提供常見病、傷的初級(jí)診治服務(wù)，并承擔(dān)衛(wèi)生行政部門賦予的預(yù)防保健任務(wù)[1]。建立健全農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生體系，逐步加強(qiáng)鄉(xiāng)、村兩級(jí)衛(wèi)生組織的功能，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、利益協(xié)調(diào)，共同承擔(dān)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)事業(yè)。

2、確定新型農(nóng)村合作醫(yī)療“低”“廣”的思路。即新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)是低水平的，與農(nóng)民的投保能力和政府的財(cái)力相適應(yīng)，滿足農(nóng)民最基本的醫(yī)療需求[2]；新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)該是廣覆蓋面的，不能排斥弱勢(shì)群體中的弱勢(shì)，將農(nóng)村五保戶、低保戶、貧困孕產(chǎn)婦和喪失勞動(dòng)能力的殘疾人排斥在體系之外。

3、保證政府的財(cái)政投入。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是典型的“公共產(chǎn)品”[3]，政府在提供這些市場(chǎng)無法完全充分有效提供的產(chǎn)品上負(fù)有義不容辭的責(zé)任。加大政府投入，平衡城鄉(xiāng)投入，遵循公平原則，明晰中央與地方的責(zé)任分擔(dān)，給予地方財(cái)政與事權(quán)相匹配的財(cái)權(quán)。這是建立低價(jià)格運(yùn)行的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制的重要保證。

4、創(chuàng)新醫(yī)院激勵(lì)體制。醫(yī)療費(fèi)用的償付制度決定了醫(yī)生可能受到的激勵(lì)程度的大小。通過改革醫(yī)療費(fèi)用的償付方式，可以改變醫(yī)生和醫(yī)院收入之間的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系，并在一定程度上提高醫(yī)生工作的積極性。借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，利用共付制，按人頭付費(fèi)制及按病種付費(fèi)制等方式來抑制服務(wù)過程中的道德風(fēng)險(xiǎn)和“引致需求”[4]，提高醫(yī)療服務(wù)的效率。

（二）在新型農(nóng)村合作醫(yī)療背景下改善農(nóng)村醫(yī)療現(xiàn)狀的主要措施

1、加快立法。由于合作醫(yī)療制度本身存在缺陷,以及農(nóng)民的認(rèn)識(shí)還有一定距離,如果完全依靠自愿參加,則很容易導(dǎo)致“逆選擇”現(xiàn)象,因此,必須在說服教育正面引導(dǎo)的同時(shí),輔以一定的強(qiáng)制性措施,并給予法律和政策的支持。從各個(gè)國(guó)家和地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)來看,政府強(qiáng)制性的衛(wèi)生政策是任何健康保障制度順利完成的最重要和直接的因素[5]。同時(shí)，合作醫(yī)療制度在執(zhí)行過程中也應(yīng)本著“有法可依”的原則,形成一個(gè)自上而下的政策法律體系,對(duì)制度進(jìn)行領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督。

2、建立家庭賬戶，輔之以商業(yè)保險(xiǎn)。讓農(nóng)民的一部分小病費(fèi)用，由家庭帳戶中的部分資金予以報(bào)銷；大病費(fèi)用，由新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的另一部分資金與商業(yè)保險(xiǎn)共同承擔(dān)，實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標(biāo)。在家庭帳戶中，將家庭、地方政府、中央籌集的合作基金分為兩部分：一是40%用于門診藥費(fèi)開支。采用向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）預(yù)付方式，實(shí)行包干使用。參加“新農(nóng)合”的家庭成員在日常門診中免收藥費(fèi)，保證農(nóng)民常見病的防治、診斷、注射等醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。二是60％用作大病住院保險(xiǎn)基金。住院病人憑發(fā)票獲得一定比例（采用超額累進(jìn)比例，最少不應(yīng)少于50%的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償）[6]。這避免了家庭內(nèi)部成員的選擇性投保，同時(shí)輔之以政府支持下的商業(yè)保險(xiǎn)公司參與農(nóng)村醫(yī)療保障，避免不同家庭的選擇性投保，充分利用商業(yè)保險(xiǎn)公司的科學(xué)管理經(jīng)驗(yàn)和組織資源，開展商業(yè)性住院醫(yī)療保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)等險(xiǎn)種，以補(bǔ)充“新農(nóng)合”家庭帳戶補(bǔ)償大病的有限能力。

3、加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。在加強(qiáng)縣（市）疾病預(yù)防控制中心建設(shè)同時(shí)，加強(qiáng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)。保證每個(gè)鎮(zhèn)都要保留一所公立衛(wèi)生院，每個(gè)村至少有一個(gè)村級(jí)衛(wèi)生室（不包括個(gè)體診所），并逐步配套必要的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施。

4、加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的管理。調(diào)查顯示，農(nóng)民生病時(shí)有54.5%求助于鄉(xiāng)村醫(yī)生，主要原因是方便、快捷、省錢省事。在較貧困的地區(qū)，建設(shè)訓(xùn)練有素鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍，可以有效地解決農(nóng)民常見疾病的診治和一些基本的預(yù)防保健問題，對(duì)緩解農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥狀況，保證農(nóng)民健康作出了重大貢獻(xiàn)。加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的管理，在制度予以約束，規(guī)范其行為；政策上予以鼓勵(lì)，并提供便利的培訓(xùn)，提高其技術(shù)水平。網(wǎng)羅并合理配置持有偏方秘方的民間醫(yī)生或個(gè)人，虛心學(xué)習(xí)他們的經(jīng)驗(yàn)并加以推廣。

5、充分發(fā)揮非政府組織、志愿者組織和農(nóng)村社區(qū)組織在農(nóng)村醫(yī)療方面的作用。其中，在制度和政策上鼓勵(lì)發(fā)展致力于改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況的民間非政府組織，包括國(guó)外有關(guān)非政府組織在農(nóng)村醫(yī)療方面的工作提供方便；鼓勵(lì)制度化的志愿者活動(dòng)，包括鼓勵(lì)醫(yī)生下鄉(xiāng)，為農(nóng)民提供醫(yī)療服務(wù)；發(fā)揮農(nóng)村社區(qū)組織的作用。

參考文獻(xiàn)：

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