導語：醫(yī)?；鸨O(jiān)管法制建設探討一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】在機構改革的關鍵時期探討醫(yī)保基金監(jiān)管的法制建設問題，具有鮮明的時代特征與長遠意義。應從建立和完善法律法規(guī)體系、加強監(jiān)管力量、創(chuàng)新監(jiān)管方式、暢通監(jiān)管渠道入手，同時處理好幾個基本關系，使醫(yī)?；鸨O(jiān)管真正做到有法可依、依法行政、績效提升和共同治理。

【關鍵詞】醫(yī)保基金；監(jiān)管；法制建設

醫(yī)?；鸨O(jiān)管關系群眾救命錢安全完整，是重大民生問題、政治問題，也是社會治理的重要內容。新一輪醫(yī)療保障機構改革啟動，將推動醫(yī)保法制機制重組重建。法者，治之始也。在機構改革的關鍵時期探討醫(yī)?；鸨O(jiān)管的法制建設問題，有利于從全面依法治國，促進醫(yī)保基金監(jiān)管法制化、規(guī)范化角度，厘清醫(yī)?；鸨O(jiān)管職能職責，促進醫(yī)?；鸨O(jiān)管有法可依，依法行政，具有鮮明的時代特征與長遠意義。

1醫(yī)保基金監(jiān)管法制建設是重大的時代命題

法律是治國之重器，注重法制自古有之。2000多年前的春秋戰(zhàn)國時期，法家就是諸子百家的主要流派之一，法家思想也是多個國家、多個朝代國家治理的主流思想。文明與法制相輔相成，法制是文明的基本保障。時代不同、領域不同，對法制建設的認識，法制建設必要性、緊迫性、側重點有所不同。醫(yī)保基金監(jiān)管是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內容，是新成立醫(yī)療保障局的重要職能，是保障醫(yī)?；鸢踩淖詈笠坏婪谰€，加快醫(yī)?；鸨O(jiān)管法制建設，形勢嚴峻、任務緊迫。1.1必要性。1.1.1醫(yī)?；鸨O(jiān)管的特殊性。醫(yī)保基金管理是公認的世界性難題。難在何處？難在第三方付費機制作用下醫(yī)患雙方對基金使用的弱自律性與強擴張性。當前，醫(yī)保待遇水平不斷提高，個人賬戶資金沉淀較多，醫(yī)保扶貧兜底措施相繼出臺，更增添了醫(yī)保基金監(jiān)管的挑戰(zhàn)性。1.1.2醫(yī)保基金監(jiān)管行為的嚴肅性。根據國家醫(yī)保局三定方案，醫(yī)?；鸨O(jiān)管主要職能包括：“擬訂醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法并組織實施。建立健全醫(yī)療保障基金安全防控機制，建立健全醫(yī)療保障信用評價體系和信息披露制度。監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)保經辦業(yè)務，依法查處醫(yī)療保障領域違法違規(guī)行為”。職能規(guī)定首先即涉及法制建設。醫(yī)保涉及市場主體多、業(yè)務環(huán)節(jié)多，包括數十萬定點醫(yī)療機構、定點零售藥店，藥品生產企業(yè)、流通企業(yè)等；涉及職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農合等13億參保人員；涉及基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等資金使用和經辦服務；涉及萬億資金歸集、管理、使用。監(jiān)督管理具有糾偏、約束、處罰性質，剛性強；不能是請客吃飯，你好我好；必須長牙帶刺，利害關系極大，必須強調有法可依，依法行政。1.1.3醫(yī)保基金安全的重要性。2007年—2017年，我國GDP從24.67萬億增加到82.71萬億，年均增幅12.9%；同期醫(yī)?；鹬С鰪?562億增加到1.44萬億元，年均增幅達24.9%，高于GDP增速12個百分點。隨著經濟由高速增長轉向中高速增長進入新常態(tài)，基金收入難以大幅提高；受老齡化進程加快，醫(yī)療技術進步，群眾醫(yī)療需求釋放等因素影響，醫(yī)保基金支付壓力越來越大，部分地區(qū)當期甚至累計收不抵支。加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管法制建設，提升監(jiān)管效能，確?；鸷侠硎褂茫畲笙薅葴p少基金跑冒滴漏，是保障醫(yī)保制度可持續(xù)的基本要求。1.2緊迫性。1.2.1欺詐騙保問題時有發(fā)生，沖擊社會道德底線，醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢嚴峻。既有定點醫(yī)療機構和定點零售藥店直接騙保，參保人與醫(yī)療機構合謀騙保；也有醫(yī)保經辦機構內部人員參與騙保；一些發(fā)達地區(qū)的用人單位，通過虛構勞動關系等方式參與騙保；還有一些不法分子利用異地就醫(yī)監(jiān)管空白點，借用基層醫(yī)療點多、面廣、信息化程度低等監(jiān)管薄弱環(huán)節(jié)，專業(yè)化、團體化作案，騙取醫(yī)保基金?！敖t易，救末者難”，面對醫(yī)保基金違規(guī)騙保多發(fā)頻發(fā)問題，加快法制建設，增強法治威懾力，刻不容緩。1.2.2機構改革將分散在不同部門的醫(yī)保職能整合起來，成立國家醫(yī)保局，醫(yī)保局下專門設立基金監(jiān)管司，新機構新職能新期待。國家層面機構籌建與全新履職，需法制建設予以規(guī)范；地方機構改革加快推進，2019年初將全面完成。清晰界定醫(yī)?；鸨O(jiān)管橫向與縱向職能職責邊界，正值重要窗口期，可取到事半功倍效果。不同層級醫(yī)保行政與經辦管理側重不同，醫(yī)?；鸨O(jiān)管責任、性質也有所差別。如國家和省級層面決策，宏觀指導職能較強，市縣及以下直接為參保人提供參保、支付等服務，具體經辦管理服務職能較重。如何將基金監(jiān)管法制思維體現于地方機構改革，增強全國自上而下監(jiān)管體系的系統(tǒng)性、完整性，目前作為窗口期十分重要。1.3可行性。1.3.1“全面依法治國”是“四個全面”戰(zhàn)略布局的法治保障。黨的十八屆四中全會通過全面推進依法治國若干重大問題的決定。報告進一步明確，全面依法治國是國家治理的一場深刻革命。有法可依、依法行政，成為政府履職基本遵循，醫(yī)?；鸨O(jiān)管不能例外。1.3.2黨中央國務院加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管要求明確，社會各方形成廣泛共識，有利于加快醫(yī)?；鸨O(jiān)管立法進程。醫(yī)?；鹗玛P群眾救命錢安全完整。長生疫苗案件，中央政治局常委會專門聽取匯報，作出處理決定，強調對一切危害人民生命安全的違法犯罪行為堅決重拳打擊，對不法分子堅決依法嚴懲，對監(jiān)管失職瀆職行為堅決嚴厲問責，顯示了黨中央國務院對類似的欺詐、騙取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為進行懲治的決心，對醫(yī)?；鸨O(jiān)管缺位、失位、越位、錯位進行問責的鮮明態(tài)度。這對醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門既是警示也是啟示。責任部門需增強危機意識。

2推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管法制建設需關注的幾個問題

針對目前醫(yī)保法制體系不完善、執(zhí)法監(jiān)管力量嚴重不足等實際，醫(yī)保監(jiān)管法制建設，可以突出以下幾個方面內容：2.1建立和完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管。法律政策體系，實現有法可依“沒有規(guī)矩，不成方圓?！贬t(yī)保基金監(jiān)管立法滯后，成為基金監(jiān)管短板。目前，我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管主要依據《中華人民共和國社會保險法》，尚未在國家層面建立獨立、完整、可操作性強的醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律法規(guī)體系。在省級層面，僅有湖南、安徽、上海、寧夏等少數省、市、自治區(qū)以政府令形式出臺了醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理辦法。由于立法滯后，地方實踐普遍感到對醫(yī)保違規(guī)違法行為調查、取證、界定、處理、處罰等面臨法律授權不夠、職能職責不清、標準規(guī)范不明等問題。亟需推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管立法進程，為醫(yī)保基金監(jiān)管活動提供法制保障，增強醫(yī)保監(jiān)管部門執(zhí)法的權威性和規(guī)范性，增強對醫(yī)保基金違法違規(guī)行為的威懾力。需通過立法，將醫(yī)保基金監(jiān)管的主體、對象、內容、方式、程序、處罰、約束等基本問題，以法律法規(guī)的形式確定下來。2018年8月，國務院辦公廳印發(fā)《關于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導意見》（國辦發(fā)〔2018〕63號），明確了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的一些基本范疇，如積極發(fā)揮各類醫(yī)療保險對醫(yī)療服務行為的引導與監(jiān)督制約作用，加強對醫(yī)療費用的調控；全面推開醫(yī)療保險智能監(jiān)控，積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的有效方式；嚴厲打擊欺詐騙保行為，對騙取套取醫(yī)保資金行為依法依規(guī)加大懲處力度，保障醫(yī)?；鸢踩＿@些內容，可以作為開展立法的重要參考。2.2加強監(jiān)管力量，實現依法。行政有問題沒有及時發(fā)現就是失職，發(fā)現問題沒有及時提示和處置就是瀆職。執(zhí)法、監(jiān)管力量弱，及時發(fā)現、及時處置違法違規(guī)行為難以到位。目前看，僅天津、上海、寧夏有專門的監(jiān)管執(zhí)法機構，絕大部分地區(qū)沒有專門的醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法隊伍，主要靠行政部門和經辦機構開展基金監(jiān)管。而行政和經辦部門人員嚴重不足。不僅人員少，還需兼顧從基金征繳到支付全業(yè)務流程，從養(yǎng)老、醫(yī)保到工傷生育等五個險種。一些基層機構沒有專門的監(jiān)管人員，一人多崗，難以全面履行監(jiān)管責任。自上而下成立專門的監(jiān)督執(zhí)法機構、充實專門執(zhí)法力量，賦予其立案、調查、處罰權，成為基金監(jiān)管真正“長牙帶刺”的迫切需要。2.3創(chuàng)新監(jiān)管方式，提升監(jiān)管績效。破解監(jiān)管難題需要人員和授權，更需要創(chuàng)新。一是方法創(chuàng)新，比如加快推進醫(yī)保基金監(jiān)控信息標準化建設，建立自上而下的智能監(jiān)控體系，從局部的人工抽檢向全方位無死角基于大數據人工智能的智能監(jiān)控體系轉變。二是方式創(chuàng)新，變被動監(jiān)管為主動預警、風險監(jiān)管、主動出擊，將違法違規(guī)行為遏制在萌芽階段。三是體系創(chuàng)新，清晰界定各層級、各相關部門監(jiān)管責任，形成現場與非現場監(jiān)督檢查、自查與抽查、人工與非人工監(jiān)督檢查相結合、相補充，全方位、立體化的監(jiān)管模式。壓實基層監(jiān)管責任，加強人員培訓，提升監(jiān)管能力。通過監(jiān)管方式創(chuàng)新，實現問題早預防、早發(fā)現、早處理，立足于防微杜漸，避免形成大問題，形成系統(tǒng)性風險。治標與治本相結合，建立健全監(jiān)管長效機制。2.4暢通監(jiān)管渠道，促進共同治理。一是促進部門聯動。加強與監(jiān)察、公安、衛(wèi)健、藥監(jiān)、審計等部門協調配合，形成綜合監(jiān)管局面。全國人民代表大會常務委員會關于《中華人民共和國刑法》第二百六十六條的解釋，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財物的行為。應充分運用騙保入刑規(guī)定，加強與司法等部門協調，促進行刑銜接，增強威懾力。二是暢通投訴、舉報等渠道，促進社會監(jiān)管。《關于開展社會保險基金社會監(jiān)督試點的意見》明確，在依法強化社會保險基金行政監(jiān)督的同時，要進一步加強社會的直接監(jiān)督，引導社會各方面積極規(guī)范有序地參與社會保險基金監(jiān)督工作，進一步推進政務公開。社會各方面均可根據各自了解和掌握信息的渠道，本著自愿、平等、誠信、守法的原則，積極參與社會保險基金社會監(jiān)督，依法享有社會監(jiān)督權利，履行社會監(jiān)督義務，承擔社會監(jiān)督責任。三是通過信用評價與誠信體系建設，促進行業(yè)自律。

3基本關系

推進醫(yī)保監(jiān)管法制建設，需圍繞健康中國建設總目標和醫(yī)改任務總要求，在立法、實踐過程中深入調查研究，充分發(fā)揚民主，推動公眾參與，借鑒國際經驗，并處理好幾個基本關系：3.1繼承與發(fā)展的關系。協調性是立法的基本原則，包括新法與舊法的協調、同位法律之間的協調、上位法與下位法的協調、政策或規(guī)范性文件與法律法規(guī)的協調等。尤其是要處理好與社會保險法等已有法律法規(guī)的協調與銜接。同時，需充分借鑒地方基金監(jiān)管法制建設的成果。目前，有杭州、天津、上海、寧夏、河北、湖南等省、市、自治區(qū)，以政府令形式出臺了醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理方面的法律法規(guī)，在加強基金監(jiān)管方面發(fā)揮了重要作用。需在全面梳理現有相關法律、規(guī)章和政策規(guī)范的基礎上，結合醫(yī)保事業(yè)發(fā)展及機構改革的新實際，明確增改存廢要求，排出輕重緩急順序，有條不紊推進立法進程。3.2頂層設計與基層探索的關系。一是要加強頂層設計，制定醫(yī)保基金監(jiān)管法制建設工作規(guī)劃，可以通過人大、政府等出臺相應法律法規(guī)，如修訂社會保險法等基本法律，出臺專門的醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理條例或辦法等。二是要為地方探索留出時間和空間。由于各地經濟社會發(fā)展差異大，基金監(jiān)管的一些基本概念、職能職責、監(jiān)督管理流程規(guī)范、處理處罰方式、處罰程度力度等還存在一些爭議，推動地方積極探索形成共識，有利于推進國家層面立法工作。3.3監(jiān)管立法與醫(yī)保立法的關系。是通過人大制定或修改基本法，還是通過國務院制定條例？是先圍繞醫(yī)保整體立法，還是先從基金監(jiān)管局部立法突破？這兩個問題需權衡協調。既要體現工作需要，急用為先；又需考慮時機條件，先易后難?？傮w看，醫(yī)保領域一攬子立法十分重要，如能出臺醫(yī)療保障基本法，并于基本法中對基金監(jiān)管予以規(guī)范，最為徹底。但考慮到制定基本法形成共識難、協調周期長，基金監(jiān)管又刻不容緩，如果短期內難以出臺醫(yī)保基本法律規(guī)章，不妨將醫(yī)?；鸨O(jiān)管作為醫(yī)保綜合立法的突破點。3.4司法、行政監(jiān)管與協議管理的關系。從地方實踐看，司法、行政和經辦在醫(yī)保基金監(jiān)管方面都發(fā)揮重要作用。界定各自職能邊界，加強司法、行政、經辦監(jiān)督管理銜接，成為發(fā)揮監(jiān)管總體效能的重要內容。總體看，司法側重打擊違法行為，行政側重于處理違規(guī)行為，經辦側重于管理基于平等協商的協議。實踐中，三種行為邊界往往難以區(qū)分，尤其是獲取案件線索、調查取證、處理處罰等，離不開三方的協同。這就需要在立法、執(zhí)法上處理好三者關系，加強銜接，形成合力。

【參考文獻】

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[2]席濤.立法評估:評估什么和如何評估(上)——以中國立法評估為例[J].政法論壇,2012(09):59-75.

作者:馬 宇 黃華波 單位:國家醫(yī)療保障局監(jiān)管組