導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)保工作存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

(一)分級(jí)管理的運(yùn)行體系是基金風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的體制因素

醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌是在原有市級(jí)、縣級(jí)分別統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上提升的結(jié)果。這種統(tǒng)籌模式主要解決了制度層面的統(tǒng)籌，基金的財(cái)務(wù)管理依然實(shí)行市、縣分級(jí)運(yùn)行，各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)均對(duì)屬地內(nèi)基金的收支進(jìn)行核算?；鸺{入市級(jí)財(cái)政專戶統(tǒng)一管理的模式，一是會(huì)弱化區(qū)縣財(cái)政對(duì)其境內(nèi)參保人員基金收不抵支風(fēng)險(xiǎn)的兜底責(zé)任。二是市級(jí)直接管理的基金量加大，基金風(fēng)險(xiǎn)管理的難度會(huì)加大。三是會(huì)加大赤字運(yùn)行的區(qū)縣對(duì)市級(jí)的依賴；有基金結(jié)余的區(qū)縣，因?yàn)槭?duì)基金結(jié)余的自由調(diào)度權(quán)，這勢(shì)必影響到區(qū)縣工作的積極性。容易造成地區(qū)間新的不平衡，導(dǎo)致區(qū)縣對(duì)基金風(fēng)險(xiǎn)的自控意識(shí)降低，可能在基金收、支等環(huán)節(jié)存在政策執(zhí)行不嚴(yán)，疏于管理等現(xiàn)象，容易形成基金收不抵支風(fēng)險(xiǎn)。

(二)政策標(biāo)準(zhǔn)的不完善是基金風(fēng)險(xiǎn)存在的制度因素

《社會(huì)保險(xiǎn)法》是醫(yī)保管理工作的依據(jù)，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳、給付和監(jiān)督經(jīng)辦工作都有法可依。但是，由于醫(yī)保覆蓋面廣、參保人群多的特點(diǎn)決定醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系復(fù)雜。比如：醫(yī)保征繳政策中有針對(duì)困難企業(yè)、破產(chǎn)倒閉企業(yè)以及靈活就業(yè)人員和正常參保企業(yè)的不同參保政策；醫(yī)保待遇支付政策有：住院待遇結(jié)算政策、慢性病門診待遇結(jié)算政策，有針對(duì)境內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算政策、還有省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算異地醫(yī)院的結(jié)算政策等。醫(yī)療保險(xiǎn)政策標(biāo)準(zhǔn)的多樣性和復(fù)雜性是由醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍、目標(biāo)以及醫(yī)療行業(yè)的行業(yè)特點(diǎn)決定的，這必然會(huì)給醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理帶來風(fēng)險(xiǎn)。

(三)財(cái)務(wù)管理能力薄弱是基金風(fēng)險(xiǎn)存在的內(nèi)在因素

市級(jí)統(tǒng)籌后，全市醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理都存在專業(yè)財(cái)務(wù)人員少、業(yè)務(wù)能力與財(cái)務(wù)管理需求不匹配等問題，導(dǎo)致財(cái)務(wù)信息質(zhì)量不高，無法為基金風(fēng)險(xiǎn)管理提供真實(shí)、有效的數(shù)據(jù)支持，容易形成基金風(fēng)險(xiǎn)管理漏洞。薄弱的財(cái)務(wù)管理能力已成為基金風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的內(nèi)在因素。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)的防范對(duì)策

(一)建立基金風(fēng)險(xiǎn)管理的責(zé)任分擔(dān)機(jī)制

醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌前，各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)管理的第一責(zé)任人，都能各負(fù)其責(zé)的管好自己轄區(qū)的“一畝三分地”。醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌基金管理權(quán)限上劃后，基金管理中會(huì)出現(xiàn)“吃大鍋飯、搭便車”的現(xiàn)象，為防止影響基金征收、使用效率，應(yīng)在全市建立基金風(fēng)險(xiǎn)管理的責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。市級(jí)財(cái)務(wù)應(yīng)通過內(nèi)部往來科目核算區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征繳、支付的醫(yī)?；鹆?，定期對(duì)區(qū)縣基金收、支進(jìn)行比對(duì)，分析基金結(jié)余情況；對(duì)未完成基金征繳任務(wù)、同級(jí)財(cái)政配套資金不到賬的區(qū)縣，采取暫緩撥付其待遇支付申請(qǐng)資金，督促其完成相應(yīng)的工作。建立基金風(fēng)險(xiǎn)管理與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)任聯(lián)系的機(jī)制，防范醫(yī)?；鹗屑?jí)統(tǒng)籌后分級(jí)管理的風(fēng)險(xiǎn)。

(二)加強(qiáng)基金支付環(huán)節(jié)管理，防范醫(yī)保基金分級(jí)運(yùn)行的支付風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)保基金支付環(huán)節(jié)中的風(fēng)險(xiǎn)是基金風(fēng)險(xiǎn)管理工作的核心環(huán)節(jié)，市級(jí)統(tǒng)籌后，要加強(qiáng)支付環(huán)節(jié)的管理。一是建立覆蓋全市的業(yè)務(wù)經(jīng)辦信息平臺(tái)，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌的政策統(tǒng)一、經(jīng)辦規(guī)范，盡可能的限制基層決策的自由裁量權(quán)，減少經(jīng)辦工作的隨意性。避免地區(qū)間的不平衡，確?；鹬Ц董h(huán)節(jié)的公平性；二是依托信息系統(tǒng)，形成全市范圍內(nèi)所有經(jīng)辦業(yè)務(wù)可以追根溯源的數(shù)據(jù)庫和經(jīng)辦資料完整保存的檔案庫，明確支付經(jīng)辦責(zé)任，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦的規(guī)范管理、科學(xué)管理，以降低基金支付環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)。

(三)加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，提升基金財(cái)務(wù)管理水平

醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌后，市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)針對(duì)基金財(cái)務(wù)管理中存在的問題，通過舉辦培訓(xùn)和專題講座等活動(dòng)，對(duì)區(qū)縣財(cái)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，規(guī)范基金核算方法，明確界定核算范圍和內(nèi)容，提高財(cái)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，確保基金財(cái)務(wù)信息質(zhì)量，為基金風(fēng)險(xiǎn)管理決策提供真實(shí)、科學(xué)的數(shù)據(jù)支持。

篇2

關(guān)鍵詞：居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；基金監(jiān)管；機(jī)制創(chuàng)新

1城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管現(xiàn)狀分析

隨著我國全民醫(yī)保制度的推進(jìn)實(shí)施，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍不斷增大，群眾參保積極性和參保人數(shù)明顯提升。與此同時(shí)，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管難度也隨之不斷增大，其中所暴露出的問題日益明顯。醫(yī)療保險(xiǎn)基金系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)的不斷加大對(duì)醫(yī)保監(jiān)管工作提出了更高的要求。具體而言，當(dāng)前我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管工作中所存在的問題和風(fēng)險(xiǎn)主要包括以下幾個(gè)方面：（1）醫(yī)?；鸨O(jiān)管的法律意識(shí)淡薄，制度保障缺位。醫(yī)保基金的監(jiān)管必須以健全完善的法律法規(guī)和規(guī)章制度為依據(jù)。醫(yī)保基金監(jiān)管的法律和制度是醫(yī)?；鸨O(jiān)管過程和監(jiān)管行為的準(zhǔn)繩，也是醫(yī)保各參與主體的行為規(guī)范。目前，由于我國尚未建立專門性的醫(yī)保監(jiān)管單行條例，也沒有針對(duì)性的法律條文對(duì)醫(yī)保監(jiān)管行為進(jìn)行約束和規(guī)制，導(dǎo)致部分定點(diǎn)醫(yī)院以及執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)行醫(yī)保管理規(guī)定時(shí)法律意識(shí)淡薄，一味追求自身經(jīng)濟(jì)效益的最大化，甚至存在醫(yī)院或醫(yī)師與不法分子相互勾結(jié)串通騙保的現(xiàn)象，直接影響了醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行安全。（2）醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的政府職能缺失，行政監(jiān)督機(jī)構(gòu)職能交叉。由于我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管在基金支付方式、監(jiān)督管理等政策規(guī)定方面存在的缺陷，導(dǎo)致參保人員盲目求醫(yī)和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用居高不下。醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行涉及到多個(gè)行政部門。而現(xiàn)實(shí)中往往由于不同部門之間的缺乏溝通和信息不對(duì)稱，造成醫(yī)?；疬\(yùn)行中各自為政，缺乏統(tǒng)一的規(guī)范的程序。政府作為醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主體，在醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面的職能缺失使得醫(yī)保基金監(jiān)管形同虛設(shè)。各行政監(jiān)督機(jī)構(gòu)的多頭管理和職能交叉使醫(yī)?；鸨O(jiān)管難以形成合力，監(jiān)管效果不理想。（3）醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息化建設(shè)落后，缺乏有效的監(jiān)管評(píng)價(jià)與反饋機(jī)制。信息化是提高醫(yī)保系統(tǒng)運(yùn)行效率的重要基礎(chǔ)，同時(shí)也是提升醫(yī)保基金監(jiān)管效率的重要手段。但目前我國還沒有形成全國統(tǒng)一的醫(yī)保監(jiān)管智能系統(tǒng)，各個(gè)地區(qū)往往結(jié)合自身特點(diǎn)自行開展醫(yī)保信息化建設(shè)，造成各統(tǒng)籌地區(qū)之間信息系統(tǒng)的平臺(tái)接口標(biāo)準(zhǔn)無法統(tǒng)一，醫(yī)保信息化系統(tǒng)的兼容性較差，信息化建設(shè)的整體水平不高。在醫(yī)?；鸨O(jiān)管過程中，由于缺乏健全和完善的信息公開機(jī)制，醫(yī)?；鸬纳鐣?huì)監(jiān)督也無法充分發(fā)揮其效力，針對(duì)群眾投訴也缺乏有效的監(jiān)管評(píng)價(jià)和反饋機(jī)制，造成醫(yī)?；鸨O(jiān)管流于形式。

篇3

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn) 內(nèi)控制度 體系建設(shè)

2010年10月28日頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控建設(shè)提出了明確要求。2012年，我國全民醫(yī)保體系基本實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的全覆蓋。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)快速發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理難度也在加大。我國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處于發(fā)展的初級(jí)階段，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理水平特別是內(nèi)部控制建設(shè)仍需不斷地加強(qiáng)和提高，以適應(yīng)切實(shí)（醫(yī)保）保險(xiǎn)基金完整與安全運(yùn)行的需要。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作特點(diǎn)及其風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)

內(nèi)部控制是防范風(fēng)險(xiǎn)的有效機(jī)制，是以風(fēng)險(xiǎn)的存在的為前提，以待構(gòu)建機(jī)構(gòu)的具體情況為基礎(chǔ)。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)而言，最主要的工作內(nèi)容是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作，推動(dòng)構(gòu)建完善醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制機(jī)制必須先認(rèn)清醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理的具體特點(diǎn)，及其滋生的各種風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)。

與其他社會(huì)事業(yè)及醫(yī)療結(jié)構(gòu)的相關(guān)業(yè)務(wù)相比，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作有其多方面的特殊之處，具體而言主要表現(xiàn)在如下幾點(diǎn)；

一是周期超長。就單體業(yè)務(wù)而言，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦周期幾乎與自然人的生死壽命相始終，一般是幾十年至上百年不等；就單位業(yè)務(wù)而言，醫(yī)療經(jīng)辦事宜與特定單位存在時(shí)間相始終，其周期近似無限長，畢竟按照法律規(guī)定任何單位不得取消員工的醫(yī)療保險(xiǎn)。這個(gè)特點(diǎn)決定了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理的長期性和持久性，任何時(shí)候都不能松懈，嚴(yán)禁因麻木而出現(xiàn)各種風(fēng)險(xiǎn)事件。

二是服務(wù)對(duì)象范圍廣泛。在理論上說其服務(wù)對(duì)象應(yīng)該包括除了被剝奪人身自由的部分服刑人員外的所有自然人，其全覆蓋的實(shí)現(xiàn)實(shí)際上就是將服務(wù)對(duì)象最大化的關(guān)鍵表現(xiàn)。這個(gè)特點(diǎn)要求醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員對(duì)任何參加醫(yī)療保險(xiǎn)的自然人都要一視同仁，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作提供的資源應(yīng)該相對(duì)均衡，嚴(yán)謹(jǐn)對(duì)農(nóng)民和農(nóng)村的歧視和疏忽，絕對(duì)避免厚此薄彼造成的管理風(fēng)險(xiǎn)及道德風(fēng)險(xiǎn)事件。

三是社會(huì)影響大。醫(yī)療保險(xiǎn)涉及到每一個(gè)自然人的健康問題，相關(guān)信息記錄缺失及泄露風(fēng)險(xiǎn)容易引起社會(huì)的廣泛關(guān)注和震動(dòng)，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的社會(huì)問題，消極影響超大，甚至可能影響到地方社會(huì)的穩(wěn)定。這方面的特點(diǎn)要求醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員必須形成醫(yī)療保險(xiǎn)無小事的意識(shí)，要強(qiáng)化工作審慎，避免因個(gè)人失誤導(dǎo)致環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)及聲譽(yù)風(fēng)險(xiǎn)事件。

四是保密度及安全級(jí)別等方面比較高。如上前兩個(gè)特點(diǎn)基本上決定了這項(xiàng)工作的復(fù)雜性和繁瑣性，即在工作實(shí)務(wù)層面的工作量超大，第三個(gè)特點(diǎn)又決定了其對(duì)保密度及安全級(jí)別等方面要求比較高。這方面的特點(diǎn)要求醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及人員有充分的勝任能力和職業(yè)道德，避免因素質(zhì)缺乏或蓄意舞弊導(dǎo)致操作風(fēng)險(xiǎn)及信息管理風(fēng)險(xiǎn)事件。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制的主要內(nèi)容

基于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作的如上特點(diǎn)及其可能引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)，再結(jié)合機(jī)關(guān)單位運(yùn)行的一般規(guī)律，應(yīng)該主要從業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、素質(zhì)、信息系統(tǒng)等四個(gè)方面著手構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的內(nèi)控機(jī)制。

首先，強(qiáng)化流程控制規(guī)避各種操作風(fēng)險(xiǎn)。在這方面，應(yīng)該重點(diǎn)做到流程暢通、關(guān)鍵點(diǎn)嚴(yán)格把關(guān)及授權(quán)得當(dāng)三方面。在流程暢通方面，要根據(jù)具體經(jīng)辦實(shí)務(wù)的要求形成復(fù)雜但有序的業(yè)務(wù)管理規(guī)程，為具體流程推進(jìn)提供制度依據(jù)；在關(guān)鍵點(diǎn)把關(guān)方面，要設(shè)置關(guān)鍵崗位嚴(yán)格審查相關(guān)憑證報(bào)表等資料的真實(shí)性和可信度，避免出現(xiàn)原始信息殘缺或失誤風(fēng)險(xiǎn)；在授權(quán)方面，要明確厘定各崗位的權(quán)限，并在具體實(shí)務(wù)中嚴(yán)格推行，避免授權(quán)失當(dāng)或超越授權(quán)行為的風(fēng)險(xiǎn)事件。

其次，強(qiáng)化基金財(cái)務(wù)管理機(jī)制規(guī)避各種財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。在這方面，一要形成科學(xué)的財(cái)務(wù)管理理念，在嚴(yán)密會(huì)計(jì)控制強(qiáng)化會(huì)計(jì)核算確保會(huì)計(jì)信息真實(shí)可靠的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大財(cái)務(wù)管理的廣度和深度，掌握醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)的管理技巧，不斷提高財(cái)務(wù)管理質(zhì)量；二要注意借信息化建設(shè)之東風(fēng)強(qiáng)化實(shí)施積極有效的財(cái)務(wù)監(jiān)督管理，借力信息化建設(shè)構(gòu)建高效完善的財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制機(jī)制，為財(cái)務(wù)監(jiān)督管理工作水平的持續(xù)提升提供前提條件，避免因過多的個(gè)人主觀參與產(chǎn)生的系列財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。

再次，強(qiáng)化機(jī)構(gòu)建制及團(tuán)隊(duì)建設(shè)規(guī)避不作為風(fēng)險(xiǎn)。每財(cái)年年底，應(yīng)該對(duì)下一個(gè)財(cái)年的具體工作進(jìn)行充分調(diào)研，對(duì)預(yù)期的工作量進(jìn)行初步估量，考量轄區(qū)各區(qū)域需要的資源總量，據(jù)此適當(dāng)調(diào)整機(jī)構(gòu)建制，優(yōu)惠資源分配；同時(shí)，根據(jù)具體工作的需要，注意開展后續(xù)教育工作，引進(jìn)高素質(zhì)及勝任能力的人才，提升團(tuán)隊(duì)整體的戰(zhàn)斗力。另外，還要注意定期開展職業(yè)道德及思想政治教育，確保機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員有能力而且能切實(shí)推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作，避免因不作為而產(chǎn)生的系列風(fēng)險(xiǎn)事件。

第四，強(qiáng)化信息系統(tǒng)控制規(guī)避信息安全風(fēng)險(xiǎn)。在構(gòu)建強(qiáng)化信息系統(tǒng)內(nèi)控機(jī)制方面，一要盡量拓寬信息系統(tǒng)建設(shè)的范圍，最好能在省內(nèi)或國內(nèi)保持統(tǒng)一；二要充分發(fā)揮信息系統(tǒng)自動(dòng)化的優(yōu)勢(shì)，盡量減少操作過程的人為因素；三要強(qiáng)化對(duì)數(shù)據(jù)錄入、訪問、使用、修改等信息流動(dòng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制，避免出現(xiàn)信息變異或泄露風(fēng)險(xiǎn)；四要利用信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)監(jiān)控及相關(guān)權(quán)限分離等手段，厘定并貫

網(wǎng)絡(luò)安全制度體系，絕對(duì)確保投保人員的信息安全；五要為各崗位人員及相關(guān)部門設(shè)置充分權(quán)限，確保所涉及人員能開展有效的信息交流及信息。

如上是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制的主要內(nèi)容，但并非內(nèi)容的全部，更不是各地醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)僵化遵從的模板。各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該在借鑒醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制主要內(nèi)容的基礎(chǔ)上，結(jié)合地方的具體情況，探索獨(dú)具地方特色的新思路。

三、漳州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心推進(jìn)內(nèi)部控制制度體系的新思路

漳州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立于2000年4月，制度建立時(shí)實(shí)行縣（市）級(jí)統(tǒng)籌， 2010年7月1日起提高基金統(tǒng)籌層次，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，初步探索推進(jìn)了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作的發(fā)展。在這個(gè)過程中，第一部分所言的系列風(fēng)險(xiǎn)因素陸續(xù)出現(xiàn)。在這種情況下，漳州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心在借鑒醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制主要內(nèi)容的同時(shí)，根據(jù)地方的具體情況，探索提出了 “統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一信息管理”六個(gè)統(tǒng)一的新思路。

首先，統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一經(jīng)辦流程，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。漳州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心為改變市級(jí)統(tǒng)籌前各縣（市、區(qū)）醫(yī)保政策不一致、業(yè)務(wù)操作不規(guī)范的狀況，市級(jí)統(tǒng)籌后，梳理分析各項(xiàng)經(jīng)辦職責(zé)，照權(quán)責(zé)一致、權(quán)力制約的原則對(duì)崗位設(shè)置崗位分工進(jìn)行優(yōu)化，建立較完備的崗位責(zé)任體系。首先，按照有關(guān)文件規(guī)定，厘清經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)職權(quán)，明確經(jīng)辦范圍；其次，明確崗位職責(zé)，優(yōu)化崗位分工；第三，明確操作規(guī)范，嚴(yán)格經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)；第四，明確歸檔材料，強(qiáng)化檔案管理，通過以上措施力爭實(shí)現(xiàn)權(quán)力、崗位、責(zé)任、程序的有機(jī)結(jié)合。

其次，統(tǒng)一待遇水平，加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)管控，積極推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革。市級(jí)統(tǒng)籌后，各縣（市、區(qū)）參保人員的個(gè)人賬戶從以前視基金平衡情況確定劃入數(shù)額的管理方式，改為由市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按統(tǒng)一規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)劃撥，做實(shí)個(gè)人賬戶；參保人員門診、住院等醫(yī)療費(fèi)用在全市范圍內(nèi)實(shí)行IC卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，方便參保人員，提升服務(wù)水平；針對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)增長過快帶來無序競爭、導(dǎo)致醫(yī)保基金支出過快上揚(yáng)的現(xiàn)象，研究制定全市醫(yī)保定點(diǎn)單位審批規(guī)劃和管理方案；完善稽核軟件系統(tǒng)，稽核巡查雙措并舉，開展醫(yī)療專項(xiàng)檢查，加強(qiáng)醫(yī)療稽核管控；積極探索建立以總額控制付費(fèi)為主體，輔以按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等復(fù)合型醫(yī)保付費(fèi)結(jié)算方式。

再次，統(tǒng)一基金管理，防范基金風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)基金全部納入市級(jí)統(tǒng)籌統(tǒng)一管理，實(shí)行“核定收入任務(wù)、收支全額繳撥、基金短收自負(fù)、超收適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)”的財(cái)務(wù)管理體制。全市醫(yī)保費(fèi)實(shí)行稅務(wù)統(tǒng)一代征，嚴(yán)格實(shí)行收支兩條線管理辦法。嚴(yán)格按照國家法律、法規(guī)、政策和社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)制度，建立全市統(tǒng)一的會(huì)計(jì)操作規(guī)程，對(duì)賬務(wù)處理的全過程實(shí)施監(jiān)督。以市級(jí)為單位建立醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)基金，防范和化解基金風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)保基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金長效平穩(wěn)機(jī)制。

最后，統(tǒng)一信息管理，提升信息化水平。醫(yī)保經(jīng)辦工作是一項(xiàng)業(yè)務(wù)要求高，程序性強(qiáng)的工作。市級(jí)統(tǒng)籌后，漳州市依托信息系統(tǒng)平臺(tái)，充分運(yùn)用信息化資源，統(tǒng)一規(guī)范業(yè)務(wù)流程，建立完善醫(yī)保監(jiān)控軟件系統(tǒng)，強(qiáng)化內(nèi)部制約和監(jiān)督，大大提高醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作效率，減少差錯(cuò)率，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的管理，著力提升經(jīng)辦管理水平。

目前，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)而言，內(nèi)部控制建設(shè)還處于不斷摸索和逐步完善的階段，內(nèi)控制度建設(shè)是一個(gè)長期的過程，持續(xù)重視和加大內(nèi)控制度的建設(shè)將有助于提高經(jīng)辦管理效率，提升服務(wù)質(zhì)量，確保國家醫(yī)療保險(xiǎn)政策的貫徹執(zhí)行，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度安全、平穩(wěn)發(fā)展。

（作者單位：漳州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心）

參考文獻(xiàn)：

[1] 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法.

篇4

【摘要】新時(shí)期國家結(jié)構(gòu)改革與職能轉(zhuǎn)變的主要舉措就是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，也就是統(tǒng)一管理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療等。但一直到現(xiàn)在為止，政策實(shí)施效果不理想，存在整合銜接不徹底、管理體系不完善等缺陷，影響到醫(yī)保經(jīng)辦效率及社會(huì)公平等內(nèi)容，因此有必要做好相關(guān)研究工作。有鑒于此，本文中筆者主要分析城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合中存在的問題，并給出具體優(yōu)化措施。

【關(guān)鍵詞】城鄉(xiāng)居民 醫(yī)保整合 優(yōu)化措施

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的重要性

中國特色社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)體制發(fā)展，主要是發(fā)揮經(jīng)濟(jì)中市場(chǎng)的主導(dǎo)作用，國家通過采取宏觀調(diào)控，保證經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定進(jìn)步與發(fā)展。目前我國社會(huì)中存在的分配不公、基金收支偏低等問題對(duì)我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生沖擊，通過整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？梢詫?shí)現(xiàn)節(jié)約社會(huì)公共服務(wù)成本、帶動(dòng)基金發(fā)展及提高城鄉(xiāng)居民可支配資金，提供更多資源保證經(jīng)濟(jì)發(fā)展。目前我國各地開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作，更好的發(fā)揮全民醫(yī)?；A(chǔ)性作用，有效緩解我國社會(huì)中存在的看病難、看病貴、醫(yī)患矛盾等民生問題。此外，有效整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保可以增加參保人數(shù)與參保人員的受益。進(jìn)一步縮小城鄉(xiāng)發(fā)展不均帶來的民生問題，擴(kuò)大醫(yī)療需求，帶動(dòng)農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，有效縮短城鄉(xiāng)發(fā)展差距。也就是說，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合構(gòu)筑良好城鄉(xiāng)居民關(guān)系，推動(dòng)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，構(gòu)建科學(xué)合理的管理服務(wù)體系。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合問題分析

（一）組織管理效率偏低

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合中涉及很多部門，包括衛(wèi)生部、人社部、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。人社部管理城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、衛(wèi)生部管理新農(nóng)保，多部門共同管理且缺乏第三方監(jiān)督部門，難以協(xié)調(diào)多方利益，造成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合政策執(zhí)行難度變大。加上成鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息被衛(wèi)生部與人社部分散管理，造成出現(xiàn)重復(fù)參保問題，大量醫(yī)保基金流失；最后對(duì)接方式存在差別，提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理成本。這些問題的存在直接影響組織管理效率。

（二）貧富差距引發(fā)困境

城鄉(xiāng)二元分割制度產(chǎn)生的另一個(gè)負(fù)面影響就是造成城鄉(xiāng)居民懸殊的貧富差距，造成醫(yī)保資金籌資機(jī)制陷入政策選擇的兩難境地。目前有三條路徑選擇實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)：（1）繳費(fèi)依照城鎮(zhèn)居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)。貧富差距的影響，新農(nóng)合政策建立在自愿基礎(chǔ)上，貧困居民難以承受選擇退保，造成逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)的存在；（2）繳費(fèi)按照新農(nóng)?；I資標(biāo)準(zhǔn)；（3）城鄉(xiāng)居民這種籌資標(biāo)準(zhǔn)。這三種途徑都使得城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合陷入政策選擇困境。

（三）損傷農(nóng)民群眾利益

城鄉(xiāng)二元分割造成醫(yī)療資源不均勻分布。一方面有條件的農(nóng)民群眾愿意到大城市就醫(yī)，一定程度上擠占大醫(yī)院的醫(yī)資源，提高其醫(yī)療成本；另一方面不具備條件的農(nóng)民群眾只能前往鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就醫(yī)，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院水平有限容易造成誤診事件，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)過最佳時(shí)間危及生命，加劇農(nóng)民群眾對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的不信任，進(jìn)而過渡依賴大城市醫(yī)療資源，陷入惡性循環(huán)。隨著醫(yī)療資源的不均勻分布造成群眾不信任感增加，這也是醫(yī)療分診制度無法根本解決問題。

（四）降低抗風(fēng)險(xiǎn)的能力

目前大多數(shù)地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饍H能做到縣級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層次偏低。加上各地醫(yī)?；I資政策存在差別，加上監(jiān)管不到位引發(fā)重復(fù)參保、逆向選擇及部分定點(diǎn)醫(yī)院巧立名目、濫用資金的情況。加上部分信息平臺(tái)不健全，造成以農(nóng)民工為代表的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口醫(yī)?；疝D(zhuǎn)移接續(xù)工作難以開展。農(nóng)民工參加企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)又參加家鄉(xiāng)的新農(nóng)保，同時(shí)享受雙重報(bào)銷，或部分農(nóng)戶著重于眼前利益不參加新醫(yī)保，造成大量醫(yī)?；鹆魇?。

三、解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合問題的措施

（一）融合行政監(jiān)督與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

造成管理效率低下的主要原因在于缺乏頂層設(shè)計(jì)的保障，難以協(xié)調(diào)各部門之間的利益。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合過程中主要涉及新農(nóng)保的衛(wèi)生部與城鎮(zhèn)醫(yī)保的人社部，醫(yī)保整合好讓其中一方將工作移交給另一方。筆者認(rèn)為，衛(wèi)生部可以將新農(nóng)保工作直接移交給人社部，從本部門最擅長的醫(yī)藥衛(wèi)生方面給予人社部監(jiān)管和提供顧問服務(wù)。人社部統(tǒng)一管理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，進(jìn)一步構(gòu)筑投資社會(huì)保障信息平臺(tái)的建設(shè)力度，解決其中存在的重復(fù)參保重復(fù)報(bào)銷問題，有效合理的管理醫(yī)?；?。

（二）加大公共財(cái)政的投資力度

針對(duì)貧富差距引起的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保存在的政策選擇問題，筆者認(rèn)同統(tǒng)一籌資政策與保障待遇，公共財(cái)政投入消化期間的轉(zhuǎn)制成本，原因主要有三點(diǎn)：首先過渡性選擇政策雖然可以暫緩與減輕國家財(cái)政負(fù)擔(dān)，但會(huì)逐漸增大貧富差距，造成民眾懷疑政策制度的公平性，不能滿足統(tǒng)一籌資政策與保障待遇的初衷，引起社會(huì)動(dòng)蕩；其次加大公共財(cái)政投資力度，不是說不分青紅皂白的投錢，配合醫(yī)療改革要求，實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)制成本的精準(zhǔn)消化，合理控制醫(yī)院費(fèi)用與運(yùn)營成本，其根本目的就是降低成本開始；最后加大公共財(cái)政投入力度，適當(dāng)加大城鄉(xiāng)精準(zhǔn)扶貧投入力度。

（三）有效整合地方財(cái)政資源

稅收作為財(cái)政收入的源頭，在管理和應(yīng)用方面一定要合理規(guī)劃，也是醫(yī)保費(fèi)用的部分來源。首先，應(yīng)通過宏觀調(diào)控，完善地方稅收的比例設(shè)置及預(yù)算層級(jí)，保證地方能夠取得足夠的財(cái)政收入。其次，可通過債券發(fā)行的方式進(jìn)行資金募集，在城鎮(zhèn)化建設(shè)中將金融機(jī)構(gòu)的作用充分發(fā)揮處來；加大對(duì)農(nóng)村遷移人口的關(guān)注，增加財(cái)政補(bǔ)貼，幫其安家落戶。同時(shí)還要加大對(duì)公共設(shè)施方面的財(cái)政投入，增加農(nóng)民工醫(yī)保補(bǔ)貼，減少因?yàn)闆]錢看病的導(dǎo)致病情惡化的事件產(chǎn)生等。

四、結(jié)語

綜上所述，針對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合過程中存在的問題，如權(quán)責(zé)不明、資源不均及抗風(fēng)險(xiǎn)能力過低等，可以從頂層設(shè)計(jì)上重新調(diào)整國家企業(yè)組織結(jié)構(gòu)，創(chuàng)新管理方式等，從多個(gè)角度入手，為我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合保駕護(hù)航。本文中筆者以城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合現(xiàn)狀為切入點(diǎn)，詳細(xì)闡述整合中存在問題及原因，推動(dòng)我國國家結(jié)構(gòu)改革與職能轉(zhuǎn)變。

參考文獻(xiàn)：

[1]田志榕.當(dāng)前城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹄U費(fèi)中存在的問題及稽核方法[J].中國集體經(jīng)濟(jì).2013（19）：11.

篇5

一、醫(yī)?；鸢踩u(píng)估的目標(biāo)和原則

（一）評(píng)估目標(biāo)

科學(xué)設(shè)置反映醫(yī)?；鸢踩珷顩r的評(píng)估結(jié)構(gòu)、評(píng)估方式、評(píng)估指標(biāo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)醫(yī)?；鸢踩珷顩r，增強(qiáng)政策制定、經(jīng)辦管理和基金監(jiān)督的預(yù)見性和針對(duì)性，防范和化解基金風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度平穩(wěn)、健康和可持續(xù)發(fā)展。

（二）評(píng)估原則

1、全面性。全面分析醫(yī)?；鸹I集、支付、管理、監(jiān)督過程中存在的各類風(fēng)險(xiǎn)，形成科學(xué)的評(píng)估結(jié)構(gòu)、指標(biāo)體系。

2、重要性。區(qū)分不同指標(biāo)性質(zhì)，加大重要指標(biāo)評(píng)估分值，充分體現(xiàn)關(guān)鍵指標(biāo)在基金安全中的作用。

3、預(yù)防性。通過收支趨勢(shì)，預(yù)測(cè)基金面臨的風(fēng)險(xiǎn)，既要關(guān)注確保當(dāng)期待遇支付，也要著眼基金長期平衡，做到靜態(tài)和動(dòng)態(tài)相結(jié)合、定量和定性相結(jié)合。

4、實(shí)效性。注重抓好對(duì)醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)隱患的排查和整改，完善制度機(jī)制，強(qiáng)化監(jiān)管措施，化解基金風(fēng)險(xiǎn)。

二、醫(yī)?；鸢踩u(píng)估的結(jié)構(gòu)和方式

醫(yī)?；鸢踩u(píng)估結(jié)構(gòu)分為四個(gè)模塊，一是醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集環(huán)節(jié)的安全評(píng)估，主要評(píng)估參保擴(kuò)面狀況、征繳預(yù)算等年度工作目標(biāo)任務(wù)完成情況、基金收入基本趨勢(shì)等。二是醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付環(huán)節(jié)的安全評(píng)估，主要評(píng)估基金支撐能力、當(dāng)年收支匹配程度、重點(diǎn)項(xiàng)目支出變化趨勢(shì)等。三是醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理環(huán)節(jié)的安全評(píng)估，主要評(píng)估醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制制度建立、執(zhí)行情況及基金資產(chǎn)管理狀況。四是醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督環(huán)節(jié)的安全評(píng)估，主要評(píng)估當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)工作各部門、參保單位及人員涉及社會(huì)基金違法違規(guī)及查處情況等。評(píng)估工作由醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門負(fù)責(zé)牽頭組織，財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等相關(guān)部門共同參與。根據(jù)評(píng)估工作需要，可以聘請(qǐng)會(huì)計(jì)師事務(wù)所、社會(huì)保險(xiǎn)研究機(jī)構(gòu)等有關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)和人員參加評(píng)估。評(píng)估工作按年度開展，采取本級(jí)自評(píng)和上級(jí)復(fù)評(píng)相結(jié)合的方式，由本級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行自評(píng)、上級(jí)組織復(fù)評(píng)。評(píng)估采取百分制，醫(yī)保基金籌集、支付、管理及監(jiān)督四個(gè)環(huán)節(jié)分值均為100分。四項(xiàng)內(nèi)容各自評(píng)分，并按評(píng)分劃定相應(yīng)等級(jí)，按照評(píng)估分值由高到低評(píng)為安全、比較安全、基本安全、不安全四類。醫(yī)保基金安全評(píng)估得分、評(píng)估類別、評(píng)估排序等形成評(píng)估結(jié)果后，由醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門在本轄區(qū)系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行通報(bào)，并報(bào)上級(jí)主管部門。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立基金安全定期分析制度，依據(jù)安全評(píng)估結(jié)果，深入分析影響基金安全的主要因素及風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)走向，找準(zhǔn)問題癥結(jié)，提出整改措施，及時(shí)整改處理，促進(jìn)完善政策制度，規(guī)范經(jīng)辦管理，有效化解基金風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門要推行以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向的基金監(jiān)督模式，對(duì)不同評(píng)估類別的地區(qū)采取有針對(duì)性的差異化監(jiān)管措施，合理配置監(jiān)督資源，將評(píng)估分值較低的地區(qū)、險(xiǎn)種列為重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象，加大監(jiān)督檢查的頻度和力度。

三、醫(yī)?；鸢踩u(píng)估指標(biāo)設(shè)置

醫(yī)?；鸢踩u(píng)估指標(biāo)采取定量指標(biāo)與定性指標(biāo)相結(jié)合的方式設(shè)置，基金籌集、支付采取定量指標(biāo)評(píng)估，基金管理采取定性與定量相結(jié)合指標(biāo)評(píng)估，基金監(jiān)督采取定性指標(biāo)評(píng)估。

（一）醫(yī)?；鸹I集環(huán)節(jié)

1、醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面：期末參保人數(shù)/應(yīng)參保人數(shù)任務(wù)×100%。三項(xiàng)保險(xiǎn)的應(yīng)參保人數(shù)=本地區(qū)人口數(shù)+應(yīng)在本地區(qū)參保的流動(dòng)人口數(shù)，期末參保人數(shù)即為評(píng)估期末實(shí)際參保人員數(shù)量。該項(xiàng)指標(biāo)不僅可以評(píng)價(jià)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋程度，從各期數(shù)據(jù)對(duì)比還可以顯示醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面參保的發(fā)展趨勢(shì)。

2、醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員實(shí)際繳費(fèi)率：期末實(shí)際繳費(fèi)人數(shù)/期末參保人數(shù)×100%。醫(yī)保基金征繳過程中，會(huì)出現(xiàn)參保人員因繳費(fèi)能力不足、流動(dòng)到異地、企業(yè)關(guān)閉破產(chǎn)等原因不能持續(xù)繳費(fèi)的情況,因此有必要統(tǒng)計(jì)分析實(shí)際繳費(fèi)狀況，評(píng)價(jià)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的有效程度。在統(tǒng)計(jì)期末實(shí)際繳費(fèi)人數(shù)時(shí)，要注意剔除在三個(gè)險(xiǎn)種之間重復(fù)參保的人數(shù)。

3、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳收入預(yù)算完成率：年度實(shí)際征繳收入/年度征繳收入預(yù)算×100%。該指標(biāo)評(píng)估政府批復(fù)的醫(yī)療保險(xiǎn)征繳預(yù)算完成狀況。

4、上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金到位率：（當(dāng)年上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助實(shí)際到賬數(shù)＋補(bǔ)撥歷年未到位數(shù)）/（當(dāng)年上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助預(yù)算數(shù)+歷年補(bǔ)助未到位數(shù)）×100%。該指標(biāo)評(píng)估上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金是否及時(shí)、足額劃撥到位，防止當(dāng)?shù)卣畬⑸霞?jí)補(bǔ)助資金挪作他用或平衡財(cái)政收支。

5、本級(jí)財(cái)政補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)資金到位率：（當(dāng)年本級(jí)財(cái)政補(bǔ)助實(shí)際到賬數(shù)＋補(bǔ)撥歷年未到位數(shù)）/（當(dāng)年本級(jí)財(cái)政補(bǔ)助預(yù)算數(shù)+歷年補(bǔ)助未到位數(shù)）×100%。該指標(biāo)評(píng)估按照新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助政策，本級(jí)財(cái)政應(yīng)當(dāng)將本級(jí)財(cái)政安排的補(bǔ)助資金劃撥到財(cái)政專戶的進(jìn)度。6、在職職工人均繳費(fèi)基數(shù)占上年度城鎮(zhèn)在崗職工平均工資比率：本年度參保的在職職工人均繳費(fèi)基數(shù)/上年度城鎮(zhèn)在崗職工平均工資×100%。該指標(biāo)評(píng)估職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)審核工作的成效。

（二）醫(yī)?；鹬Ц董h(huán)節(jié)

1、醫(yī)?；鸾Y(jié)余可支付月數(shù)：基金滾存結(jié)余/基金本年度預(yù)算月均支出額。指醫(yī)療保險(xiǎn)基金滾存結(jié)余資金靜態(tài)支付額度，用以衡量基金存量保障支付的能力。其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余是指統(tǒng)籌基金結(jié)余，不包括個(gè)人賬戶結(jié)余。

2、基金收支增長率比率：年度基金收入增長率/年度基金支出增長率×100%。用以衡量基金收支平衡能力的變化情況。職工醫(yī)保收支額是指統(tǒng)籌基金收支數(shù)；其他基金收支數(shù)指基金收支總額數(shù)。

3、個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用比率：年度個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用金額/年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用總額×100%。個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用是指除醫(yī)?；鹬Ц兑酝猓颊邆€(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用。用以衡量定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)中個(gè)人負(fù)擔(dān)狀況。該項(xiàng)指標(biāo)值越高，顯示定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保范圍以外的項(xiàng)目、金額越大，患者個(gè)人負(fù)擔(dān)越重，背離醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌原則的程度越大。

4、職工醫(yī)保贍養(yǎng)系數(shù)：退休的參保人員人數(shù)/在職參保人員人數(shù)。用以評(píng)估醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員結(jié)構(gòu)狀況，贍養(yǎng)系數(shù)越高，顯示現(xiàn)有繳費(fèi)人員供養(yǎng)的不繳費(fèi)人員越多，是影響醫(yī)保基金支付能力的重要因素。

（三）醫(yī)?；鸸芾憝h(huán)節(jié)

1、定性指標(biāo)。醫(yī)?；鸸芾憝h(huán)節(jié)的定性指標(biāo)主要指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制制度建立、執(zhí)行情況,包括以下四個(gè)部分的內(nèi)容。一是組織機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制：崗位設(shè)置、授權(quán)管理、人員管理等方面管理情況，包括崗位設(shè)置是否體現(xiàn)不相容職務(wù)的相互分離，授權(quán)是否符合集權(quán)與分權(quán)相結(jié)合、執(zhí)行與監(jiān)督分離的原則，是否建立人員任職資格、交流輪崗和任職回避制度等。二是業(yè)務(wù)運(yùn)行內(nèi)部控制：業(yè)務(wù)操作流程情況，包括參保登記管理、繳費(fèi)基數(shù)核定、費(fèi)率確定、賬戶管理、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理、待遇領(lǐng)取資格確認(rèn)、待遇審核、待遇支付、費(fèi)用結(jié)算、個(gè)人賬戶管理、檔案管理、稽核監(jiān)督等。三是財(cái)務(wù)收支內(nèi)部控制：會(huì)計(jì)制度、預(yù)決算管理、基金收支管理等。四是信息系統(tǒng)內(nèi)部控制：規(guī)范業(yè)務(wù)系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫，制定與業(yè)務(wù)流程相匹配的信息系統(tǒng)操作流程，建立信息系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)系統(tǒng)，信息系統(tǒng)處理事項(xiàng)應(yīng)具有可復(fù)核性、可追溯性、責(zé)任認(rèn)定性和責(zé)任追究制。

2、定量指標(biāo)。醫(yī)?；鸸芾憝h(huán)節(jié)的定量指標(biāo)主要是醫(yī)保基金管理效率、管理效益，包括以下三項(xiàng)指標(biāo)。一是醫(yī)?；甬?dāng)年結(jié)存率：（年度基金收入-年度基金支出）/年度基金收入×100%。用以衡量基金收入與支出之間的平衡度。職工醫(yī)保收支額是指統(tǒng)籌基金收支數(shù)，其他醫(yī)?；鹗罩?shù)指基金收支總額數(shù)。二是醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)存率：醫(yī)?；鹌谀┙Y(jié)存數(shù)/年度基金收入×100%。醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)存率過高，說明醫(yī)?；饹]有充分運(yùn)用到參保人員的醫(yī)療統(tǒng)籌中；醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)存率過低，說明醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展能力不足。三是醫(yī)保結(jié)存基金收益率：年度基金利息收入/基金累計(jì)結(jié)余季度平均值，其中年度基金利息收入應(yīng)按權(quán)責(zé)發(fā)生制對(duì)一年期以上定期存款、中長期國債、委托投資收益等進(jìn)行調(diào)整后再確定，用于衡量基金收益情況，當(dāng)前主要反映結(jié)余基金投資結(jié)構(gòu)的合理性。

（四）醫(yī)?；鸨O(jiān)督環(huán)節(jié)

1、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)主管行政部門、財(cái)政部門、其它部門及從業(yè)人員違法違規(guī)情況。收集評(píng)估期內(nèi)上述單位及相關(guān)人員醫(yī)療保險(xiǎn)涉案人次、涉案金額，評(píng)估社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及相關(guān)部門、從業(yè)人員遵守醫(yī)療保險(xiǎn)制度狀況。

2、參保單位、個(gè)人違法違規(guī)情況。收集評(píng)估期內(nèi)參保單位及享受待遇人員醫(yī)療保險(xiǎn)涉案人次、涉案金額，評(píng)估參保單位、個(gè)人通過欺詐等手段騙取醫(yī)保基金所涉及的事項(xiàng)發(fā)生情況，信息來源主要是上級(jí)部門查處事項(xiàng)，被紀(jì)檢、司法部門查處事項(xiàng)，不包括由本級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、行政主管部門、財(cái)政部門、其它部門查處的案件，因?yàn)槿绻麑⑨t(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)部門已經(jīng)查處的案件包含在內(nèi)，將會(huì)抑制上述部門查處違法違規(guī)事項(xiàng)的積極性。

3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)情況。收集評(píng)估期內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店醫(yī)療保險(xiǎn)涉案人次、涉案金額，通過對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)套取醫(yī)?；鹚婕暗氖马?xiàng)發(fā)生情況，評(píng)估醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)遵守醫(yī)療保險(xiǎn)制度的狀況。

4、審計(jì)檢查發(fā)現(xiàn)問題整改進(jìn)度。本年度已經(jīng)整改事項(xiàng)涉及金額/上年末尚未整改數(shù)+當(dāng)年新發(fā)現(xiàn)的應(yīng)整改數(shù)，評(píng)估在審計(jì)、檢查中發(fā)現(xiàn)存在問題的整改情況，防止醫(yī)療保險(xiǎn)存在問題長期不能整改的現(xiàn)象發(fā)生。

四、醫(yī)?；鸢踩u(píng)估工作應(yīng)當(dāng)重視的幾個(gè)問題

（一）醫(yī)?；鸢踩u(píng)估要充分考慮醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)，確保評(píng)估工作能起到警示引領(lǐng)作用

我國職工醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)置了統(tǒng)籌基金與醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶相結(jié)合的制度模式，但個(gè)人賬戶基金結(jié)余額大小與醫(yī)?；鸢踩P(guān)聯(lián)度較小，在評(píng)估職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支撐能力時(shí)，如果不考慮此項(xiàng)因素，個(gè)人賬戶的大量結(jié)余就對(duì)醫(yī)保基金的支撐能力產(chǎn)生誤導(dǎo)，因此應(yīng)將職工醫(yī)保基金結(jié)余限定為“統(tǒng)籌基金結(jié)余”，剔除個(gè)人賬戶因素。

（二）評(píng)估范圍包括社會(huì)保險(xiǎn)工作全部流程，而不僅僅是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，要體現(xiàn)出各部門在基金安全中的職責(zé)

醫(yī)保基金安全評(píng)估不僅僅是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)打分和對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的評(píng)估。基金安全評(píng)估既涉及到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，又涉及到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；既涉及到行政主管部門，又涉及到財(cái)政、地稅、銀行甚至當(dāng)?shù)卣?，?jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)際上并不能對(duì)所有的違紀(jì)違規(guī)事項(xiàng)承擔(dān)責(zé)任。如果在處理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)行為與其他部門違規(guī)行為的關(guān)系時(shí)一概而論，會(huì)引起經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)評(píng)估工作的抵觸。因此，在制訂評(píng)估方案時(shí)，應(yīng)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理產(chǎn)生的問題與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以外因素產(chǎn)生的問題分別計(jì)分，將經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制作為一個(gè)獨(dú)立的模塊評(píng)估，將違紀(jì)違規(guī)問題查處情況單設(shè)為風(fēng)險(xiǎn)管控模塊，并充實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管控的評(píng)估內(nèi)容，將經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門、財(cái)政部門及其他部門、參保單位及個(gè)人違紀(jì)違規(guī)事項(xiàng)分別計(jì)分，分清不同主體的違規(guī)責(zé)任。

（三）醫(yī)?；鸢踩u(píng)估要充分體現(xiàn)地方政府對(duì)醫(yī)保的財(cái)政補(bǔ)助責(zé)任履行情況

醫(yī)保基金與其它社會(huì)保險(xiǎn)基金相比，其顯著特點(diǎn)是地方政府對(duì)職工醫(yī)保有困難企業(yè)職工參保補(bǔ)貼、對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)有繳費(fèi)補(bǔ)貼，但在實(shí)際工作中，少數(shù)地方財(cái)政部門由于資金不足等原因，對(duì)本級(jí)財(cái)政應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的補(bǔ)貼資金不能按時(shí)撥付到位，甚至連中央、省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金也要擠占挪用。因此，基金安全評(píng)估時(shí)，應(yīng)區(qū)別上級(jí)補(bǔ)助資金到位與同級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金到位的不同性質(zhì)，分別考核補(bǔ)貼資金到位情況，防止將上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助與本級(jí)財(cái)政補(bǔ)助合計(jì)計(jì)分，掩蓋本級(jí)財(cái)政補(bǔ)助不及時(shí)的問題。

（四）評(píng)估工作要發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的積極性，不能由評(píng)估機(jī)構(gòu)自說自話

如果不調(diào)動(dòng)相關(guān)部門、單位的積極性，僅僅靠基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)一手包辦，不僅難以保證評(píng)估工作質(zhì)量，也會(huì)使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)評(píng)估工作產(chǎn)生隔閡，導(dǎo)致評(píng)估結(jié)果束之高閣，不利于發(fā)揮評(píng)估的警示促進(jìn)作用。在自評(píng)階段，我們要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)起主導(dǎo)作用。在復(fù)評(píng)階段，縣級(jí)復(fù)評(píng)工作由對(duì)口市本級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)牽頭，市本級(jí)復(fù)評(píng)工作由局基金監(jiān)督部門牽頭，局機(jī)關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)科室均按職責(zé)分工參與。市局基金監(jiān)督部門負(fù)責(zé)對(duì)全市復(fù)評(píng)結(jié)果進(jìn)行復(fù)核。這就調(diào)動(dòng)了局機(jī)關(guān)業(yè)務(wù)科室、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)評(píng)估工作的積極性，加深了他們對(duì)評(píng)估結(jié)果的認(rèn)可度。在評(píng)估內(nèi)容上，對(duì)各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)的內(nèi)涵、解釋、計(jì)算公式、數(shù)據(jù)來源做了明確規(guī)定。通過這些細(xì)則的制定，讓經(jīng)辦機(jī)構(gòu)成為安全評(píng)估的重要參與者，促使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過評(píng)估進(jìn)一步規(guī)范、完善基礎(chǔ)工作。

（五）評(píng)估結(jié)果不宜用綜合性的唯一分值來判定醫(yī)?；鸬陌踩?/p>

正如我們到醫(yī)院體檢中心體檢，體檢中心不可能將內(nèi)科、外科、婦科等指標(biāo)的體檢結(jié)果加權(quán)平均，以一個(gè)最終分值來衡量我們的健康狀況一樣，醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全狀況也不宜用綜合性的唯一分值來判斷。醫(yī)?；鹗杖?、支出、管理、監(jiān)督四個(gè)環(huán)節(jié)的指標(biāo)之間相互依存、相互影響的程度并不高，將三個(gè)環(huán)節(jié)指標(biāo)得分簡單累加綜合，其最后得分并不能說明某一地區(qū)基金安全真實(shí)狀況?；鹫骼U預(yù)算全面完成，并不意味著基金支付的控制能力也強(qiáng)，基金收支能力與結(jié)余資金管理中的保值增值也并無相關(guān)性，監(jiān)督能力薄弱更是基金安全的短板。以綜合得分方式評(píng)估基金安全，往往會(huì)產(chǎn)生顯而易見的政策風(fēng)險(xiǎn)。安全評(píng)估猶如體檢。醫(yī)院體檢報(bào)告單不會(huì)將體檢者的各項(xiàng)體檢結(jié)果綜合起來打分，來說明體檢者身體健康程度是多少分，因?yàn)槊恳豁?xiàng)指標(biāo)的異常都有可能徹底摧垮一個(gè)人的健康，基金安全評(píng)估也是這個(gè)道理。因此，本文建議，醫(yī)?；鸢踩珣?yīng)當(dāng)實(shí)行體檢式評(píng)估報(bào)告制度，分四個(gè)環(huán)節(jié)各自表述評(píng)估結(jié)果，避免不同類型指標(biāo)之間的相互干擾。

作者:仇藝臻 單位:南京航空航天大學(xué)金城學(xué)院

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篇6

    1.1醫(yī)保專職監(jiān)管人員配置不足

    上海市專職從事醫(yī)保監(jiān)管工作的市醫(yī)保監(jiān)督檢查所,現(xiàn)有編制50人,平均每人監(jiān)管32萬名參保對(duì)象和21家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),配置人數(shù)與本市醫(yī)藥衛(wèi)生行政執(zhí)法部門相比存在一定的差距,區(qū)縣沒有專職醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法隊(duì)伍,與區(qū)縣醫(yī)藥衛(wèi)生行政執(zhí)法力量相比差距巨大(見表)。

    1.2區(qū)縣醫(yī)保監(jiān)管體制尚不健全

    2008年“三局”歸并時(shí),對(duì)區(qū)縣醫(yī)保管理部門的設(shè)置未出臺(tái)指導(dǎo)性文件,因此各區(qū)縣在醫(yī)保監(jiān)管職能和部門設(shè)置上有很大差異。全市17個(gè)區(qū)縣的人社局只有虹口、閔行、寶山、黃浦4個(gè)區(qū)設(shè)置了醫(yī)保監(jiān)督科,其他區(qū)縣依靠醫(yī)保業(yè)務(wù)管理科室兼職監(jiān)管工作。經(jīng)調(diào)查,17個(gè)區(qū)縣醫(yī)保辦現(xiàn)有行政編制45人,其中只有18人兼職醫(yī)保監(jiān)管工作,個(gè)別區(qū)縣甚至沒有配置醫(yī)保監(jiān)管人員。

    1.3市與區(qū)縣醫(yī)保監(jiān)督檢查職

    責(zé)尚未理順上海市醫(yī)保監(jiān)督檢查所的監(jiān)督檢查范圍覆蓋全市所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員,而區(qū)縣醫(yī)保辦負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保監(jiān)督檢查工作,存在監(jiān)管業(yè)務(wù)上的重疊,說明兩級(jí)之間的職責(zé)分工尚未理順。但在絕大多數(shù)區(qū)縣未配置醫(yī)保監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)和人員的情況下,市醫(yī)保監(jiān)督檢查所又不能不管區(qū)縣的監(jiān)督檢查工作。

    2對(duì)當(dāng)前醫(yī)保監(jiān)管的基本認(rèn)識(shí)與判斷

    管理目標(biāo)是為制度建設(shè)目標(biāo)服務(wù)的。加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管是醫(yī)保發(fā)展方式由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量的內(nèi)在要求,既有重要的現(xiàn)實(shí)意義,又有深遠(yuǎn)的戰(zhàn)略意義。

    2.1醫(yī)保監(jiān)管形勢(shì)的復(fù)雜性

    隨著基本醫(yī)保全民覆蓋目標(biāo)的實(shí)現(xiàn),就醫(yī)人次的空前增加,醫(yī)?；鹗罩б?guī)模的不斷增大,基金支付風(fēng)險(xiǎn)在不斷加大,發(fā)生的違法、違規(guī)、違理、違德的就醫(yī)診療行為的概率也在相應(yīng)升高,醫(yī)保監(jiān)管肩負(fù)著行政執(zhí)法和業(yè)務(wù)監(jiān)督兩方面的職能。違法行為。主要表現(xiàn)是欺詐騙保。醫(yī)保監(jiān)督檢查所既要面對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療賬目等騙保問題,還要面對(duì)需求方騙取醫(yī)保藥品販賣的騙保問題,同時(shí)還要應(yīng)對(duì)更為復(fù)雜的供需雙方合謀騙保等問題。近年來,上海市破獲并移送司法部門的較大刑事騙保案件就達(dá)47起,查實(shí)的各類欺詐騙保行為不計(jì)其數(shù)。違規(guī)行為。主要包括違反醫(yī)保規(guī)定或與之相關(guān)的衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等規(guī)定。如未按醫(yī)保支付規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用,違反衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門行政許可范圍的規(guī)定,違反醫(yī)政規(guī)定和物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等。違理行為。主要指不合理的行為,包括過度醫(yī)療和限制醫(yī)療等損害醫(yī)保基金和參保人員利益的行為。過度醫(yī)療行為表現(xiàn)為小病大治,重復(fù)用藥、套餐式檢查、超指征住院等。限制性醫(yī)療行為則表現(xiàn)為限量配藥、限制住院天數(shù)、讓病人自費(fèi)承擔(dān)醫(yī)保應(yīng)支付的費(fèi)用或使用不必要的自費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目等。這些不合理行為非常普遍,直接導(dǎo)致參保人員看病貴、看病難。違德行為。醫(yī)療服務(wù)和就醫(yī)行為中的道德風(fēng)險(xiǎn)越來越高,有些道德風(fēng)險(xiǎn)已觸犯法律,受到應(yīng)有的法律制裁,而有些道德風(fēng)險(xiǎn)盡管沒有構(gòu)成犯罪,但因其發(fā)生率高,對(duì)醫(yī)?；鸬那治g是相當(dāng)嚴(yán)重的。與重大違法行為相比,道德風(fēng)險(xiǎn)更具隱蔽性,給醫(yī)保監(jiān)管增加了難度。

    2.2醫(yī)保監(jiān)管任務(wù)的繁重性

    參保對(duì)象翻倍增加,2001年全市參保人員約700萬,2011年達(dá)到近1600萬,是初期的2.3倍;定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不斷增多,2001年全市約500家,2011年達(dá)到1050家(1443個(gè)醫(yī)保結(jié)算點(diǎn)),執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)近6萬人;醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用逐年遞增,2001年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用166億元,2011年達(dá)到400多億元。上述因素都對(duì)醫(yī)保監(jiān)管工作提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

    2.3醫(yī)保監(jiān)管工作的新要求

    隨著醫(yī)保改革的不斷推進(jìn),醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)得到普遍重視,從國家到地方,對(duì)醫(yī)保監(jiān)管提出了新的要求。國務(wù)院辦公廳在《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》中強(qiáng)調(diào)“加強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管,完善監(jiān)控管理機(jī)制,逐步建立醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng),逐步將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管”。這里的“實(shí)時(shí)”是指不可間斷、不可事后,這里的“延伸”是指監(jiān)管要“落地”、要細(xì)化,顯然都是高要求。市政府提出的監(jiān)管目標(biāo)更高,2011年開始實(shí)施的《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》對(duì)醫(yī)保監(jiān)管體系、監(jiān)督檢查執(zhí)法程序等事項(xiàng)作出了明確規(guī)定,提出實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管工作法制化、規(guī)范化的新要求。

    3醫(yī)保監(jiān)管體系亟需理順

    根據(jù)國家和上海市政府對(duì)醫(yī)保監(jiān)管提出的新要求,完善上海市醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)需要首先理順幾方面關(guān)系。

    3.1醫(yī)保部門與衛(wèi)生計(jì)生部門的關(guān)系

    醫(yī)保與衛(wèi)生計(jì)生部門都涉及到對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管,但監(jiān)管的側(cè)重點(diǎn)不同,是一個(gè)體系的兩個(gè)方面。衛(wèi)生計(jì)生部門重點(diǎn)監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)的安全和質(zhì)量,而醫(yī)保部門則是在此基礎(chǔ)上更加關(guān)注醫(yī)?；鸬陌踩秃侠硎褂?、對(duì)參?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)質(zhì)量。兩者應(yīng)加強(qiáng)合作,建立起聯(lián)合執(zhí)法的工作機(jī)制。

    3.2醫(yī)保行政部門與醫(yī)保監(jiān)督檢查隊(duì)伍的關(guān)系

    社會(huì)保險(xiǎn)法已經(jīng)明確社會(huì)保險(xiǎn)行政部門是行政執(zhí)法主體。上海市機(jī)構(gòu)歸并成立市人社局后,設(shè)立定點(diǎn)醫(yī)藥監(jiān)管處,專門承擔(dān)醫(yī)保監(jiān)管職能?！渡虾Ｊ谢踞t(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》進(jìn)一步明確市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所受市人社局委托,具體實(shí)施醫(yī)保監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作,從而形成政事分離的行政執(zhí)法體制,兩者之間是委托執(zhí)法關(guān)系。

    3.3醫(yī)保監(jiān)督檢查隊(duì)伍與勞動(dòng)監(jiān)察隊(duì)伍的關(guān)系

    我國行政執(zhí)法隊(duì)伍歸并通常根據(jù)執(zhí)法內(nèi)容與調(diào)整的關(guān)系所對(duì)應(yīng)的法律而定。人社部門對(duì)應(yīng)兩大支柱法律——?jiǎng)趧?dòng)法和社會(huì)保險(xiǎn)法,設(shè)立了兩支監(jiān)管隊(duì)伍——?jiǎng)趧?dòng)監(jiān)察總隊(duì)和醫(yī)保監(jiān)督檢查所。二者監(jiān)管領(lǐng)域和對(duì)象截然不同,醫(yī)保監(jiān)管對(duì)象是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師,而勞動(dòng)監(jiān)察對(duì)象則是用人單位,不適宜合并執(zhí)法。

    3.4醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法隊(duì)伍與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的關(guān)系

    我國醫(yī)保實(shí)施初期,一直存在“重經(jīng)辦、輕監(jiān)管”的問題,許多地方的醫(yī)保監(jiān)管由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)兼任。實(shí)踐證明,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)兼任監(jiān)管工作存在兩方面欠缺:一是不具備行政執(zhí)法的監(jiān)督檢查權(quán)和行政處罰權(quán);二是社會(huì)保險(xiǎn)法授予經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的方式,對(duì)象限于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),不包括參保人員,且對(duì)違約行為的處理方式有限。因此,設(shè)立專職醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍,能夠克服經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管模式和機(jī)制的不足,增強(qiáng)威懾力。

    3.5市級(jí)監(jiān)管與區(qū)縣級(jí)監(jiān)管的關(guān)系

    上海市醫(yī)?；馂槭屑?jí)統(tǒng)籌,按照“一級(jí)基金同級(jí)管理”原則,一般可以只設(shè)市級(jí)監(jiān)管機(jī)構(gòu)或設(shè)立若干分支機(jī)構(gòu)實(shí)行垂直管理。但是,隨著上海市醫(yī)保支付制度改革的深入,醫(yī)?；鹂傤~預(yù)付方式在客觀上已經(jīng)形成一級(jí)基金二級(jí)分配模式,即一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“總控”指標(biāo)由各區(qū)縣分配。因此,應(yīng)加強(qiáng)區(qū)縣醫(yī)保監(jiān)管職能。綜上所述,醫(yī)保監(jiān)管既復(fù)雜又特殊,不但應(yīng)當(dāng)自成體系,建立專職監(jiān)管隊(duì)伍,實(shí)行政事分離和分級(jí)監(jiān)管體制,而且應(yīng)該與衛(wèi)生等相關(guān)部門建立聯(lián)合執(zhí)法的長效機(jī)制。

    4完善醫(yī)保監(jiān)管的思路及政策建議

    4.1做好頂層設(shè)計(jì)

    宏觀層面上,需要建立一個(gè)醫(yī)?；鸨O(jiān)督委員會(huì),統(tǒng)籌衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)、審計(jì)、公安等相關(guān)監(jiān)管資源,協(xié)助加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管,特別是要在醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍和衛(wèi)生監(jiān)管隊(duì)伍之間建立起緊密合作的長效協(xié)作機(jī)制,共同應(yīng)對(duì)復(fù)雜的醫(yī)療市場(chǎng)和醫(yī)療行為。微觀層面上,上海市人社局(醫(yī)保辦)作為醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門,其內(nèi)設(shè)的定點(diǎn)醫(yī)藥監(jiān)管處行使全市醫(yī)保監(jiān)管職能,市醫(yī)保監(jiān)督檢查所受市人社局(醫(yī)保辦)委托,負(fù)責(zé)重大騙保案件的調(diào)查取證以及全市醫(yī)保監(jiān)督檢查的業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作,重點(diǎn)承擔(dān)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)監(jiān)督;區(qū)縣人社局(醫(yī)保辦)負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)保監(jiān)管和行政執(zhí)法工作。

    4.2做實(shí)區(qū)縣醫(yī)保辦

    監(jiān)督是管理的派生功能,監(jiān)管目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)需要一個(gè)完整的管理體系。區(qū)縣醫(yī)保辦承擔(dān)著區(qū)域內(nèi)醫(yī)保管理和行政執(zhí)法工作,做實(shí)區(qū)縣醫(yī)保辦是加強(qiáng)和完善上海市醫(yī)保監(jiān)管體系的當(dāng)務(wù)之急。目前,區(qū)縣醫(yī)保辦普遍存在編制不足或編制不到位現(xiàn)象,這將嚴(yán)重制約醫(yī)保監(jiān)管工作的開展,下一步應(yīng)當(dāng)明確區(qū)縣醫(yī)保辦職能,下設(shè)業(yè)務(wù)管理科和監(jiān)督管理科,并保證監(jiān)督管理科的人員配置至少5-7人。

篇7

    開展大病保險(xiǎn)是完善多層次醫(yī)療保障體系的重要舉措,標(biāo)志著我國醫(yī)療保障體系建設(shè)從實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)”向解決“因病致貧、返貧”問題上邁出了關(guān)鍵性的一步。在《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》和《關(guān)于規(guī)范開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》文件出臺(tái)之后,各省市區(qū)開始著手制訂相關(guān)政策。本文試分析大病保險(xiǎn)在推行過程中的影響因素。

    (一)統(tǒng)籌層次和統(tǒng)籌范圍

    各省直轄市現(xiàn)已開始進(jìn)行階段性的實(shí)施落實(shí),部分縣市進(jìn)行試點(diǎn),由于經(jīng)濟(jì)財(cái)政和醫(yī)療消費(fèi)的差異,全國統(tǒng)籌在未來一個(gè)時(shí)期內(nèi)不會(huì)實(shí)現(xiàn)。從統(tǒng)籌范圍來看,有兩條路線:一條線是城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的一體化,另一條是城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民兩個(gè)系統(tǒng),現(xiàn)階段主要是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)。

    (二)大病保險(xiǎn)資金的可持續(xù)性

    大病保險(xiǎn)作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品,資金的充足提供是存在的必要條件。筆者認(rèn)為以下幾個(gè)因素會(huì)對(duì)保險(xiǎn)資金造成影響:1、老齡化:老齡化數(shù)量與老年人患重疾病的機(jī)率、看病費(fèi)用剛性增長等因素導(dǎo)致醫(yī)療資金支出的急速增長,未來還會(huì)持續(xù)增長。2、基本醫(yī)保資金的結(jié)余:由于各地區(qū)實(shí)行醫(yī)保時(shí)間或長或短,經(jīng)濟(jì)水平不均衡,參保人員數(shù)量和醫(yī)療水平消費(fèi)的差異,醫(yī)?；鹩袩o結(jié)余,結(jié)余多少,對(duì)大病保險(xiǎn)的持續(xù)開展來說也是個(gè)考驗(yàn)。3、財(cái)政補(bǔ)貼:各級(jí)政府的財(cái)政收入與可承擔(dān)能力的不平衡,導(dǎo)致地方醫(yī)療報(bào)銷待遇支付的高低不一?，F(xiàn)在各項(xiàng)基層服務(wù)設(shè)施的興建占用了大量的財(cái)政投入,對(duì)于這一塊突然多出的“燙手山芋”政府是否愿意支付,愿意給多少又怎樣分,也是個(gè)棘手問題。4、提高籌資:在地方結(jié)余不足或沒有結(jié)余的情況下,籌資渠道之一就是提高參保人員的繳費(fèi)額,而參保人的意愿、經(jīng)濟(jì)支付能力、繳費(fèi)的額度標(biāo)準(zhǔn)、是否增加參保人負(fù)擔(dān)等因素需要謹(jǐn)慎考慮。5、統(tǒng)籌資源:《指導(dǎo)意見》中指出在本地區(qū)資金不充裕的狀況下,可以從其他地區(qū)調(diào)撥。因此在事關(guān)各地區(qū)的財(cái)政和經(jīng)濟(jì)利益情況下,資源共享或利益相讓變成了不可能。

    (三)起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例的科學(xué)量定

    大病保險(xiǎn)中“大病”是經(jīng)濟(jì)概念,因此各地區(qū)要以居民醫(yī)療消費(fèi)水平、經(jīng)濟(jì)承受能力、財(cái)政狀況為考量基礎(chǔ),在大病補(bǔ)償情況統(tǒng)計(jì)分析下,如何客觀、科學(xué)、精確地設(shè)定支付標(biāo)準(zhǔn)存在很大困難。

    (四)政府、保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)藥企業(yè)在大病保險(xiǎn)鏈條中的關(guān)系

    醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司、醫(yī)藥企業(yè)、政府的錯(cuò)綜復(fù)雜關(guān)系,需要謹(jǐn)慎妥當(dāng)處理。如若不當(dāng),會(huì)出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)、逆向選擇等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)缺陷。因此需要建立專業(yè)化的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制,確保保險(xiǎn)產(chǎn)品與服務(wù)的匹配度,醫(yī)保與商保機(jī)構(gòu)流程的銜接。

    (五)即時(shí)結(jié)算、轉(zhuǎn)移結(jié)算效度

    我國城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和大規(guī)模流動(dòng)人口的存在,造成醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的復(fù)雜化。所以要合理確定各項(xiàng)制度的保障范圍和水平,盡快實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的“一站式”即時(shí)結(jié)算和異地結(jié)算服務(wù),最大程度方便參保人。

    二、政策的公平、效率

    《指導(dǎo)意見》原則上指出,不設(shè)最高支付額上限,換句話說就是多花多報(bào)銷,這樣一來就會(huì)引發(fā)“馬太效應(yīng)”,造成“窮人補(bǔ)貼富人”的現(xiàn)象,因此如何保證在實(shí)施過程中讓民眾體會(huì)到相對(duì)公平的保險(xiǎn)福利,達(dá)到預(yù)計(jì)的理想效果是擺在面前的的難題。

篇8

關(guān)鍵詞：縣級(jí)醫(yī)院 財(cái)務(wù)水平 經(jīng)濟(jì)能力

一、縣級(jí)醫(yī)院財(cái)務(wù)存在的問題

（一）縣級(jí)醫(yī)院財(cái)務(wù)存在的風(fēng)險(xiǎn)

財(cái)務(wù)管理存在的風(fēng)險(xiǎn)可以劃分為用資風(fēng)險(xiǎn)、壞賬風(fēng)險(xiǎn)。用資風(fēng)險(xiǎn)是指縣級(jí)醫(yī)院在資金使用上存在風(fēng)險(xiǎn)。比如醫(yī)院欠缺有效的管理規(guī)章制度，就容易造成一系列惡果，比如在工資結(jié)構(gòu)上不合理，占用過量資金；在醫(yī)療器械采購上缺少管理機(jī)制，容易造成現(xiàn)象的滋生和資金上的不合理利用；設(shè)備維護(hù)上因?yàn)橹贫壬系膯栴}造成設(shè)備維護(hù)不到位，影響器械的正常使用，甚至危及到病人的生命。

壞賬風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)院因?yàn)榛颊咴斐舍t(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用的欠賬而帶來的損失。例如：縣級(jí)醫(yī)院的患者有相當(dāng)一部份是農(nóng)村醫(yī)保，相對(duì)來說自負(fù)比例較城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保要高，有些農(nóng)村經(jīng)濟(jì)條件不好的，遇到大病住院一段時(shí)間后費(fèi)用實(shí)在是承擔(dān)不起，出院手續(xù)也不辦就悄悄離院，而醫(yī)院在病人住院期間，倚著救人為本的原則，在病人費(fèi)用欠著的情況下也不得不給病人醫(yī)治，還有就是農(nóng)民工，他們這些弱勢(shì)群體，沒有醫(yī)保，來院看病，他沒錢，那你醫(yī)院是救死扶傷的呀，能不搶救嗎，等等原因，都會(huì)造成醫(yī)療欠款，使得壞賬風(fēng)險(xiǎn)增加?！?/p>

（二）縣級(jí)醫(yī)院會(huì)計(jì)工作發(fā)現(xiàn)的問題

很多縣級(jí)醫(yī)院的財(cái)務(wù)工作中，有很多這樣那樣的問題，使得醫(yī)院財(cái)務(wù)賬目格外混亂，查看以及整理變得十分困難。同時(shí)核算混亂，甚至連會(huì)計(jì)本人都鬧不清到底有多少資金往來。

同時(shí)醫(yī)院對(duì)會(huì)計(jì)的內(nèi)部監(jiān)督幾乎是無效。很多縣級(jí)醫(yī)院財(cái)務(wù)人員因?yàn)槿藬?shù)問題，很多工作財(cái)務(wù)工作全部交給一個(gè)人，財(cái)務(wù)互相監(jiān)督的財(cái)務(wù)政策就變成一紙空文，這也滋生了大量、挪用公款、甚至貪污的惡性事件頻發(fā)。而在財(cái)務(wù)工作方法上，很多縣級(jí)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理水平還停留在上世紀(jì)80年代的水平，還在使用記賬、算賬、報(bào)賬最原始的工作方法上，并沒有利用當(dāng)今比較先進(jìn)的財(cái)務(wù)管理辦法，歸根結(jié)底還是財(cái)務(wù)人員不善于學(xué)習(xí)、不鉆研業(yè)務(wù)的原因。此外，因?yàn)槿鄙俸侠碛行У脑紤{證，或者故意在填寫原始憑證時(shí)不規(guī)范和具體，這就造成了大量的漏洞，一些不法分子利用此漏洞進(jìn)行犯罪行為，利用原始憑證的漏洞篡改成合法的收支，這樣就造成了大量資產(chǎn)的流失，這樣是非常嚴(yán)重的錯(cuò)誤。

在諸多問題中，很多縣級(jí)醫(yī)院因?yàn)闆]有完善合理的財(cái)務(wù)監(jiān)控機(jī)制，而且財(cái)務(wù)崗位設(shè)置缺乏合理性和業(yè)務(wù)交叉的嚴(yán)重，又使得崗位職責(zé)和原則性無從談起，也起不到相互制約、相互監(jiān)督的作用。這就致使在實(shí)際工作時(shí)，財(cái)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平嚴(yán)重欠缺，并且造成了相當(dāng)大的隱患。

財(cái)務(wù)的問題中還包括原始憑證不齊全；經(jīng)手人簽字欠缺，裝訂不整齊的現(xiàn)象，這也是責(zé)任意識(shí)的缺乏。

最后是財(cái)務(wù)對(duì)賬程序不規(guī)范，對(duì)賬不及時(shí)，報(bào)表、賬單銜接不上。同時(shí)，很多縣級(jí)醫(yī)院沒有存放財(cái)務(wù)資料的檔案室，這也意味著很多財(cái)務(wù)檔案沒有整理，說明財(cái)務(wù)人員的管理和責(zé)任心有欠缺。

（三）財(cái)務(wù)資金管理存在漏洞

很多縣級(jí)醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員的崗位職責(zé)并沒有嚴(yán)格進(jìn)行分離，很多出納在工作方法上存在很多原則性錯(cuò)誤，比如對(duì)現(xiàn)金記賬不是日清日結(jié)，也很少對(duì)庫存現(xiàn)金進(jìn)行盤點(diǎn)。而縣級(jí)醫(yī)院對(duì)財(cái)務(wù)人員也缺少必要的監(jiān)督管理，出現(xiàn)了很多比如大額開支用現(xiàn)金支付、使用白條抵賬等現(xiàn)象嚴(yán)重。

（四）財(cái)務(wù)管理制度缺乏透明度

因?yàn)槿狈Ρ匾谋O(jiān)督機(jī)制，就滋生了很多腐敗現(xiàn)象，很多縣級(jí)醫(yī)院把大量的管理費(fèi)用當(dāng)成招待費(fèi)，公款吃喝現(xiàn)象十分普及，社會(huì)影響相當(dāng)惡劣。把本已有限的資金白白浪費(fèi)，這不但違反了國家提倡的節(jié)約、勤儉做事的原則，更嚴(yán)重的是沒有真正落實(shí)為人民服務(wù)的宗旨，對(duì)醫(yī)院的自身形象帶來了負(fù)面的影響。

二、加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)能力的對(duì)策

（一）嚴(yán)格實(shí)行預(yù)算管理機(jī)制

隨著我國社會(huì)的快速發(fā)展，人口的不斷增長，患病人數(shù)的不斷增多，這對(duì)基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了巨大的機(jī)遇和考驗(yàn)，同時(shí)面臨考驗(yàn)的還有醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理水平。就當(dāng)前的縣級(jí)醫(yī)院的實(shí)際情況，財(cái)務(wù)部門要做的工作還有很多，要針對(duì)當(dāng)前形勢(shì)做好醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算工作，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)人員的培養(yǎng)以及學(xué)習(xí)，提高財(cái)務(wù)預(yù)算能力，提高財(cái)務(wù)管理水平。

預(yù)算編制是縣級(jí)醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展目標(biāo)的業(yè)務(wù)收支計(jì)劃，實(shí)行全面預(yù)算管理要遵循相關(guān)政策，提高預(yù)算管理的整體水平。醫(yī)院的管理者要重視全面預(yù)算，一切收入支出必須全部納入預(yù)算管理，并定期分析預(yù)算執(zhí)行情況；對(duì)于投資項(xiàng)目要事先立項(xiàng)，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)性收益性評(píng)估；要建立一套科學(xué)、完整、有效的內(nèi)部財(cái)務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)，保障醫(yī)院財(cái)務(wù)活動(dòng)的高效運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院收益的最大化。

（二）財(cái)務(wù)公開

縣級(jí)醫(yī)院需要對(duì)職工公開醫(yī)院重大決策、重要人事任免、重大項(xiàng)目安排及大額度資金使用情。同時(shí)要對(duì)崗位設(shè)置、崗位評(píng)聘、解聘、辭聘程序，薪酬體系以及投訴信箱、電話；進(jìn)行公開，便于職工對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)進(jìn)行監(jiān)督。

（三）提高藥品采購的管理水平

縣級(jí)醫(yī)院每年購進(jìn)的藥品以及醫(yī)療設(shè)備和消耗品，所占支出占醫(yī)院財(cái)務(wù)支出的50%左右。而藥品價(jià)格和醫(yī)療設(shè)備的價(jià)格，直接決定著藥品和醫(yī)療設(shè)備的采購成本。對(duì)醫(yī)療設(shè)備管理水平也要相應(yīng)提高。因此，合理的使用資金，最大幅度的降低采購成本是增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益的有效辦法。

參考文獻(xiàn)：

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關(guān)鍵詞：新會(huì)計(jì)制度 醫(yī)院財(cái)務(wù) 措施。

一、引言

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入、新會(huì)計(jì)制度的實(shí)施，我國公立醫(yī)院面臨的宏觀經(jīng)濟(jì)環(huán)境、內(nèi)部管理?xiàng)l件與環(huán)境均發(fā)生了明顯的變化，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)也更加復(fù)雜化。新的環(huán)境對(duì)醫(yī)院會(huì)計(jì)工作提出了更高要求，例如：要求醫(yī)院實(shí)現(xiàn)籌資渠道的多元化、經(jīng)營模式的多樣化、醫(yī)院管理的專業(yè)化發(fā)展等。我國自1999年實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)成本的降低、服務(wù)質(zhì)量的提升、服務(wù)效率的提高、付費(fèi)方式的轉(zhuǎn)變提出了新的要求。新醫(yī)保改革、藥品流通體制的改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的三聯(lián)動(dòng)使得我國公立醫(yī)院在短短的十年之間發(fā)生了巨大變化，很多新情況、新問題、新形勢(shì)使得公立醫(yī)院面臨的考驗(yàn)和挑戰(zhàn)逐漸加劇。這些要求使得存在于舊制度中的一些問題逐漸凸顯出來，與現(xiàn)實(shí)之間的不適應(yīng)不完善嚴(yán)重阻礙著醫(yī)院的發(fā)展。因此，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的改革勢(shì)在必行、不可回避。

二、新會(huì)計(jì)制度對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)工作改革的要求

（一）新會(huì)計(jì)制度對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的要求

隨著新醫(yī)改方案的出臺(tái)、實(shí)施，新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度的頒布與實(shí)施，更加明確了我國公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理改革的新動(dòng)向，財(cái)務(wù)制度的完善、預(yù)算管理程序的規(guī)范化等都是新會(huì)計(jì)制度對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作提出的要求。其中，預(yù)算管理問題顯得尤為重要。醫(yī)院的預(yù)算管理主要包括收入與支出的預(yù)算，它主要是根據(jù)醫(yī)院的自身實(shí)際情況，在國家相關(guān)規(guī)定的要求下制定的。預(yù)算管理的嚴(yán)格約束對(duì)醫(yī)院的益處十分明顯。在醫(yī)院內(nèi)部，預(yù)算管理能夠進(jìn)一步確保醫(yī)院的收支平衡，要求醫(yī)院能夠嚴(yán)格遵守國家衛(wèi)生政策及相關(guān)規(guī)定，并有效地防范各種財(cái)務(wù)危機(jī)與風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，從而實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步提升醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平的目的。對(duì)于醫(yī)院外部環(huán)境而言，預(yù)算管理的嚴(yán)格實(shí)施能夠使政府的相關(guān)部門更好的對(duì)醫(yī)院的收支情況進(jìn)行監(jiān)控，有效評(píng)估醫(yī)院的成本支出。在新會(huì)計(jì)制度中，要求醫(yī)院必須加強(qiáng)全面預(yù)算管理，將所有款項(xiàng)全部納入到醫(yī)院的預(yù)算管理中，這說明，預(yù)算管理不僅僅是一種預(yù)期，更是科學(xué)引導(dǎo)醫(yī)院發(fā)展經(jīng)營的一種有效手段。

（二）新會(huì)計(jì)制度對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)成本的要求

成本管理是醫(yī)院在一定的成本核算方法的指導(dǎo)下，以降低醫(yī)院的醫(yī)療成本為主要目的，對(duì)醫(yī)院的各項(xiàng)成本支出進(jìn)行科學(xué)的分析，并根據(jù)分析結(jié)果對(duì)成本費(fèi)用支出中的可控制部分進(jìn)行控制與管理的一種管理活動(dòng)。成本管理作為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理活動(dòng)中的基礎(chǔ)，主要是由成本核算、成本分析、成本控制三方面的內(nèi)容構(gòu)成的。有效、科學(xué)、規(guī)范的成本控制與管理將大大提高公立醫(yī)院掌握資源的能力、加強(qiáng)醫(yī)院資金成本的節(jié)約、幫助醫(yī)院更好地利用各項(xiàng)資金。例如：對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的控制，能夠有效去除醫(yī)藥行業(yè)內(nèi)部的惡習(xí)，徹底打破以藥養(yǎng)醫(yī)的傳統(tǒng)醫(yī)療模式，能夠有效的提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平、避免過量醫(yī)療的發(fā)生，能夠有效的化解醫(yī)患關(guān)系緊張的矛盾、為提高醫(yī)院的自身服務(wù)水平奠定基礎(chǔ)。再例如：隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)院還應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療成本的監(jiān)督，對(duì)于那些增加過快的、不正常的支出一定要進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)控，徹底查處為了盲目地追求醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益的增加而為患者做的無用的、重復(fù)的檢查，徹底解決老百姓看病難、看病貴的問題。

（三）新會(huì)計(jì)制度對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理的要求

隨著公立醫(yī)院逐漸走向市場(chǎng)化，其面對(duì)的各種風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加，但是，醫(yī)院如果加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的管理，這些風(fēng)險(xiǎn)也是可以合理規(guī)避、有效防范的。 因此，加強(qiáng)內(nèi)部控制、提高財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，建立科學(xué)、完善的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制將有效地幫助醫(yī)院規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

三、醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作中存在的問題分析

（一）預(yù)算管理存在的問題

目前，我國很多公立醫(yī)院對(duì)財(cái)務(wù)預(yù)算的認(rèn)識(shí)不足，缺乏應(yīng)有的重視。就連醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員、領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)都認(rèn)為預(yù)算管理就是簡單地財(cái)務(wù)預(yù)算，并根據(jù)上一年度的預(yù)算指標(biāo)簡單地進(jìn)行加減后得出下一年度的財(cái)務(wù)預(yù)算。這也就導(dǎo)致很多公立醫(yī)院長期以來一直都沒有將自身的實(shí)際與醫(yī)院的發(fā)展情況融合在一起考慮。例如：在預(yù)算中并未結(jié)合醫(yī)院近年來的就診患者人數(shù)的變化與發(fā)展趨勢(shì)、未來醫(yī)療市場(chǎng)的行情變化、醫(yī)院不同科室的整體發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)院整體基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備的更新等信息進(jìn)行科學(xué)的、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆治雠c評(píng)估?；谏鲜鲆蛩氐拇嬖?，很多公立醫(yī)院的預(yù)算執(zhí)行力差，執(zhí)行效果不明顯，很多應(yīng)考慮在預(yù)算范圍內(nèi)的項(xiàng)目并未編制到預(yù)算中。

（二）在成本費(fèi)用管理上存在的問題

公立醫(yī)院成本中的醫(yī)療成本包括：固定成本、人力資源成本、藥品成本、其他成本。而患者在就診過程中，醫(yī)生會(huì)根據(jù)病人的情況開一些同類藥物中價(jià)格較高的藥品，還有的醫(yī)生會(huì)推薦病人做一些輔的檢查。雖然國家相關(guān)規(guī)定已經(jīng)對(duì)這種開高價(jià)藥的行為明令禁止，但是有些醫(yī)院仍然我行我素，這也就導(dǎo)致了老百姓看病貴問題不能及時(shí)解決。而新會(huì)計(jì)制度的實(shí)施將從醫(yī)院內(nèi)生力上徹底解決這一問題。

篇10

本文以宜興市靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀為切入點(diǎn)，就靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)難點(diǎn)及解決辦法等方面作了一些積極的思考和探討。

【關(guān)鍵詞】

靈活就業(yè)人員;公平性;社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)

隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和國家政治經(jīng)濟(jì)改革的不斷深入，經(jīng)濟(jì)所有制形式日趨靈活，職工就業(yè)形式日趨多樣化，這就導(dǎo)致了靈活就業(yè)人員的大量增加，這樣的情況在個(gè)體經(jīng)濟(jì)和第三產(chǎn)業(yè)蓬勃發(fā)展的東南沿海地區(qū)體現(xiàn)的尤為明顯。所謂靈活就業(yè)人員，就是指因?yàn)楦鞣N原因從國有、集體企業(yè)下崗、離崗、失業(yè)的原企業(yè)職工、個(gè)體從業(yè)人員、自由職業(yè)者以及進(jìn)城務(wù)工人員等組成的群體。

因?yàn)榇蟛糠朱`活就業(yè)人員都是青壯年勞動(dòng)力，大量的靈活就業(yè)人員游離在醫(yī)保體系之外，一方面容易造成參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員的年齡結(jié)構(gòu)不合理，加重財(cái)政、參保單位負(fù)擔(dān)，另一方面也加大了人員本身的就醫(yī)成本。因此，吸納靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)一直是醫(yī)療保險(xiǎn)工作的重點(diǎn)。

有鑒于此，我們對(duì)江蘇省宜興市的靈活就業(yè)人員參加醫(yī)保的情況作了一些調(diào)查，以期從局部地區(qū)的現(xiàn)象，總結(jié)出一些可供全局參考的經(jīng)驗(yàn)。

一、宜興市靈活就業(yè)人員參加醫(yī)保的現(xiàn)狀

根據(jù)我們的調(diào)查結(jié)果顯示，自2003年起，宜興市已開始制定靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策，到2013年6月底，宜興市已有近10萬靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有9.5萬人簽訂了委托銀行繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的協(xié)議。但其整體水平呈現(xiàn)廣覆蓋，低水平的特點(diǎn)。

（一）廣覆蓋

啟動(dòng)之初，靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍僅限于已經(jīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并與單位解除勞動(dòng)合同關(guān)系的失業(yè)人員及國企下崗職工中以靈活方式再就業(yè)的人員，隨著政策的不斷完善，目前，已將參保范圍擴(kuò)大到國有、集團(tuán)企業(yè)下崗、離崗、失業(yè)的職工、個(gè)體從業(yè)人員、自由職業(yè)者和進(jìn)城務(wù)工人員。

（二）低水平

參保人員以社會(huì)保險(xiǎn)最低繳費(fèi)基數(shù)作為本人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)比例與企業(yè)職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的比例相同，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例為6%，但是周邊地區(qū)都在11%左右，江陰為11%，無錫市區(qū)為11.2%，這樣低的籌資水平在地區(qū)對(duì)比中形成了一片洼地。只能說，這是一種過渡期的籌資標(biāo)準(zhǔn)，按社會(huì)基數(shù)的6%繳費(fèi)，只能說是一種準(zhǔn)基本醫(yī)保。這樣的情況只是“低水平”的表現(xiàn)之一;二是門診個(gè)人帳戶記入額度少，個(gè)人賬戶也僅是周邊統(tǒng)籌區(qū)的一半多一點(diǎn);三是沒有實(shí)施慢性病補(bǔ)貼，在以靈活就業(yè)形式參保的人中有一部分是患有慢性疾病需要長期吃藥，但是政府并沒有任何形式的慢性疾病補(bǔ)貼;四是住院起付標(biāo)準(zhǔn)高，一、二、三級(jí)醫(yī)院的住院門檻分別為500、1000、1500元，都高于周邊，且對(duì)特殊病人需要年度內(nèi)反復(fù)住院治療的沒有優(yōu)惠措施;五是年度內(nèi)統(tǒng)籌金最高支付限額低，靈活就業(yè)人員年度統(tǒng)籌金最高支付限額3萬元，大病救助金最高支付限額10萬，兩項(xiàng)累計(jì)13萬，這已低于宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保15萬/年?人的水平，比周邊縣市的靈活就業(yè)人員醫(yī)保更低一半左右。

二、靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)存在的主要問題

（一）政策管理方面

由于靈活就業(yè)人員具有分散度高、流動(dòng)性大、就業(yè)不穩(wěn)定、繳費(fèi)能力想對(duì)較弱等特點(diǎn)，不但對(duì)醫(yī)保政策的制定提出了新的課題，更對(duì)就醫(yī)管理、用藥管理、社會(huì)化服務(wù)和基礎(chǔ)工作提出了更高的要求。如異地流動(dòng)的靈活就業(yè)人員，醫(yī)保關(guān)系如何轉(zhuǎn)移，靈活就業(yè)人員參保后，如何加強(qiáng)醫(yī)療管理等等。如宜興市已經(jīng)發(fā)現(xiàn)外地的重特大疾病患者通過戶口轉(zhuǎn)移方式，以靈活就業(yè)人員身份在本市參保的問題，給本市的醫(yī)?；饚砹藳_擊。

（二）政策宣貫方面

許多參保對(duì)象對(duì)現(xiàn)行醫(yī)保政策并不了解，臨時(shí)參保，生病后才想起參保的現(xiàn)象很普遍。甚至于我們?cè)陔S機(jī)采訪調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，只有17%的受訪對(duì)象知道享受醫(yī)保統(tǒng)籌待遇有6個(gè)月的等待期。靈活就業(yè)人員群體的自身特點(diǎn)，決定了通常采用的政策宣傳方法難以起到預(yù)期的效果。我們的政策宣貫工作有待開辟更好，更切合實(shí)際的途徑。

（三）基金平衡方面

靈活就業(yè)人員參保給基金帶來的風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)在四個(gè)方面：一是參保的投機(jī)性。年輕時(shí)不愿參保，年齡大了才參保;沒病時(shí)不愿參保，生了病（或潛伏疾?。┎艆⒈！６菨撛诘睦U費(fèi)不連續(xù)性。醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的長期刑和連續(xù)性，使得部分未發(fā)生疾病的靈活就業(yè)人員，尤其是年齡較輕的群體，極易產(chǎn)生“不劃算”的心理，從而導(dǎo)致中途斷繳保費(fèi)。三是帶病參保。盡管在參保的政策上設(shè)立了等待期，但是對(duì)于糖尿病、腎透析以及器官移植手術(shù)后的抗排異治療等大病人員，很難防治一些人帶病參保等投機(jī)行為的發(fā)生。四是政策傾斜帶來的風(fēng)險(xiǎn)。為吸引靈活就業(yè)人員參保，目前，宜興市出臺(tái)的政策對(duì)失業(yè)人員、破產(chǎn)（改制）企業(yè)退休人員及其他社會(huì)弱勢(shì)群體的參保和繳費(fèi)限制等方面都給予了大量的照顧和傾斜，這部分人群以較少的保費(fèi)取得了終身的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，隨著老齡人口比例的逐年上升和醫(yī)療需求、醫(yī)療消費(fèi)的與日俱增，給醫(yī)保基金帶來了相當(dāng)大的風(fēng)險(xiǎn)。

三、針對(duì)宜興市靈活就業(yè)人員參保的現(xiàn)狀，政府及社保局會(huì)采取的措施

（一）不斷擴(kuò)面，大量吸納靈活就業(yè)人員參保

按照社會(huì)保險(xiǎn)的“大數(shù)法則”，醫(yī)保的“盤子”越大，風(fēng)險(xiǎn)越分散。因此，盡量擴(kuò)大參保人數(shù)，特別是吸納年齡較輕的群體參保，逐年改善參保人群年齡結(jié)構(gòu)顯得尤為重要。

（二）完善政策，保證繳費(fèi)的連續(xù)性

對(duì)能夠連續(xù)繳費(fèi)的參保個(gè)人，政策上應(yīng)當(dāng)給予適當(dāng)?shù)墓膭?lì);對(duì)不能連續(xù)繳費(fèi)的參保個(gè)人，政策上應(yīng)當(dāng)給予必要的限制或處罰。同時(shí)，為吸引年齡較輕的靈活就業(yè)人員參保，可以通過自選費(fèi)率或者調(diào)整繳費(fèi)年齡限制等方式予以傾斜。

（三）加強(qiáng)管理，確保新制度的平穩(wěn)運(yùn)行

首先要嚴(yán)把費(fèi)用審核結(jié)算關(guān)。對(duì)違反醫(yī)保規(guī)定的，嚴(yán)格按規(guī)定予以處罰。對(duì)惡意騙取醫(yī)保基金的，不但要通過媒體進(jìn)行曝光，情節(jié)嚴(yán)重的還要依法追究其責(zé)任。其次要做好有關(guān)信息管理工作。建立完整的個(gè)人基礎(chǔ)檔案資料，做好個(gè)人繳費(fèi)記錄。及時(shí)根據(jù)參保人就業(yè)形式的變化，調(diào)整或更改個(gè)人信息，并做好相應(yīng)的醫(yī)保關(guān)系的變更服務(wù)。第三要建立完善的定期統(tǒng)計(jì)分析制度。對(duì)靈活就業(yè)人員的參保人數(shù)、年齡結(jié)構(gòu)、基金征繳率、基金支付等情況進(jìn)行定期分析，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)采取相應(yīng)對(duì)策。

參考文獻(xiàn)：

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[2]吳傳儉.進(jìn)城務(wù)工人員就業(yè)集中地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)研究，上海三聯(lián)書店，2012