導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)保智能審核工作總結(jié)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

2020年醫(yī)療保險辦公室主要的工作任務(wù)是運用DRGs醫(yī)保支付方式，規(guī)范臨床診療行為，控制醫(yī)療費用的不合理增長。以合理的價格，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，保障醫(yī)療服務(wù)健康持續(xù)發(fā)展。在院領(lǐng)導(dǎo)班子的支持和高度重視下，通過各臨床科室科主任、護(hù)士長的共同努力，把控好每個環(huán)節(jié)的醫(yī)保制度落實。統(tǒng)計截止至2020年11月，共接診醫(yī)保患者****人次，醫(yī)療費用**億元，醫(yī)保報銷金額**億，較上一年度接診患者人次減少**％。現(xiàn)將醫(yī)保工作完成情況做如下的匯總：

（一）指標(biāo)完成情況

1、“最多跑一次”改革相關(guān)日間服務(wù)的指標(biāo)。自2020年6月開始，在全院范圍內(nèi)推廣日間手術(shù)，按每月進(jìn)行數(shù)據(jù)上報。自2020年6月1日至12月18日，日間手術(shù)共開展***例，每月占比均達(dá)標(biāo)。自2020年11月開始，在全院推行日間化療，統(tǒng)計截止2020年12月18日共計***例日間化療患者。11月日間化療開展率已達(dá)標(biāo)。

2、DRGs日常工作及科室運行分析。截止統(tǒng)計至2020年11月，共完成43場DRGs科室專題分析會。2020年度截止至11月，共累計上傳DRGs病歷******本，上傳率達(dá)100％。每月均在醫(yī)保局規(guī)定的反饋時限內(nèi)，將各科初分組發(fā)放至科室醫(yī)生OA內(nèi)，有問題的分組及時與我科反饋交流，合理的調(diào)整建議我科在時限內(nèi)予以上傳反饋。截止統(tǒng)計至2020年11月，共反饋DRGs病歷約****本?？剖腋鶕?jù)2019年的年終清算的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，對去年整年DRGs有虧損的科室進(jìn)行有針對性的數(shù)據(jù)分析，旨在總結(jié)經(jīng)驗。將科室可盈利分組多收，虧損分組羅列后予以重點剖析從而減少整個科室的DRGs虧損。

3、日常醫(yī)保智能審核工作及物價工作。2019年下半年及2020年上半年因衢州市醫(yī)保局系統(tǒng)切換而暫停。自2020年9月開始，智能審核系統(tǒng)恢復(fù)，醫(yī)保辦根據(jù)日常反饋的數(shù)據(jù)進(jìn)行逐條審核，將共性問題予以集中反饋臨床，將個別問題以點對點的方式逐個輔導(dǎo)。截止至2020年11月反饋數(shù)據(jù)，違規(guī)條數(shù)已從之前的*****千余條下降至現(xiàn)在的***百余條。之后從2021年起，醫(yī)保辦會聯(lián)合護(hù)理部，將智能審核的相應(yīng)違規(guī)規(guī)則納入護(hù)理質(zhì)量考核，讓臨床收費更加規(guī)范。我科還承擔(dān)了物價的相應(yīng)工作職能，本年共新增物價***條。按照物價相應(yīng)規(guī)定，在2020年9月大型物價調(diào)價后予以更新上墻物價公示牌，此次物價調(diào)價項目涉及11大類1183小項，于2020年9月1日前順利調(diào)整并執(zhí)行到位。本年度開展物價相應(yīng)物價培訓(xùn)4場，培訓(xùn)會的主要內(nèi)容是將智能審核反饋的共性問題集中再次強調(diào)。

4、日常外傷上報及特殊病門診辦理。統(tǒng)計截止至12月23日，累計上報外傷病人****人次。協(xié)助參保患者在浙里辦APP辦理特殊病門診約****人次。避免了病人及家屬醫(yī)院醫(yī)保兩地往返奔波，落實“最多跑一次”改革。

（二）具體工作舉措

1、根據(jù)DRGs反饋數(shù)據(jù)，我科室制定兩項質(zhì)量管理指標(biāo)用于考核臨床DRGs的實際運行情況。指標(biāo)一：正常病例的入組率。考核指標(biāo)的目的是規(guī)范臨床診療，避免有大范圍的異常病歷出現(xiàn)。指標(biāo)二：正常病歷的差額占科室醫(yī)?；鹬С龅恼急??？己酥笜?biāo)的目的是為了在DRGs支付的指導(dǎo)下，控制各分組的醫(yī)療總費用。在年終清算時可以盡可能的不造成扣款。因考核數(shù)據(jù)來源于醫(yī)保局，故以上兩項指標(biāo)出具結(jié)果的時間會延后兩個月，現(xiàn)已考核至本年度10月?？己私Y(jié)果如下：

2020年1-10月正常病例入組率指標(biāo)

科室

1月得分

2月得分

3月得分

4月得分

5月得分

6月得分

7月得分

8月得分

9月得分

10月得分

分院老年病區(qū)

50

50

50

50

50

50

50

50

50

50

心內(nèi)科

30

50

50

50

50

50

50

50

腎內(nèi)科

10

30

50

50

10

50

50

50

30

50

重癥醫(yī)學(xué)科

50

30

10

50

10

10

50

50

呼吸內(nèi)科

10

50

50

30

10

10

10

10

30

消化內(nèi)科

10

50

50

50

50

50

50

50

50

神經(jīng)內(nèi)科

30

50

50

50

50

50

50

50

50

內(nèi)分泌科

50

50

50

50

50

50

50

50

50

50

兒科

50

50

10

50

50

10

50

30

50

50

放療科

50

10

50

50

50

50

50

50

50

50

腫瘤內(nèi)科

30

10

10

30

50

30

10

血液病科

50

50

50

50

50

50

50

50

康復(fù)醫(yī)學(xué)科

50

50

50

50

50

50

50

50

肝膽外科

30

10

10

10

10

30

50

30

30

骨一科（胡、王）

30

50

30

50

30

30

50

50

骨二科（管、楊）

30

30

50

10

50

30

結(jié)直腸科

10

10

50

50

50

50

50

50

50

50

神經(jīng)外科

50

50

50

50

30

甲乳外科

30

30

50

50

泌尿外科

30

50

50

50

心胸外科

10

50

50

50

50

50

婦科

不考核

不考核

不考核

不考核

不考核

不考核

不考核

不考核

不考核

不考核

產(chǎn)科

不考核

不考核

不考核

不考核

不考核

不考核

不考核

不考核

不考核

不考核

眼科

50

不考核

10

10

不考核

不考核

不考核

不考核

50

耳鼻喉科

30

50

50

50

50

50

50

50

50

50

2020年1-10月基金占比指標(biāo)

科室

1月得分

2月得分

3月得分

4月得分

5月得分

6月得分

7月得分

8月得分

9月得分

10月得分

分院老年病區(qū)

50

50

50

50

50

50

50

50

50

50

心內(nèi)科

50

50

50

50

50

50

50

50

腎內(nèi)科

50

50

50

50

50

50

10

50

50

重癥醫(yī)學(xué)科

50

50

50

50

50

50

50

50

50

50

呼吸內(nèi)科

50

50

50

50

50

50

50

50

50

50

消化內(nèi)科

50

50

50

50

50

50

50

50

50

50

神經(jīng)內(nèi)科

50

50

50

50

50

50

50

50

30

內(nèi)分泌科

50

50

50

50

50

50

10

50

50

50

兒科

50

50

50

50

50

50

50

50

30

放療科

50

50

50

50

50

50

50

50

10

腫瘤內(nèi)科

50

50

50

30

30

血液病科

50

50

50

50

50

50

50

50

50

50

康復(fù)醫(yī)學(xué)科

10

50

50

50

50

50

肝膽外科

50

50

50

50

50

50

50

50

50

50

骨一科（胡、王）

50

50

50

50

50

50

50

50

50

50

骨二科（管、楊）

50

50

50

50

50

50

50

50

50

50

結(jié)直腸科

50

50

50

50

50

50

50

50

50

神經(jīng)外科

50

50

50

50

50

50

50

50

甲乳外科

50

50

50

50

50

50

50

50

50

50

泌尿外科

50

50

50

50

50

50

10

50

50

50

心胸外科

50

50

50

50

50

50

50

50

10

50

婦科

不考核

不考核

不考核

不考核

不考核

不考核

不考核

不考核

不考核

不考核

產(chǎn)科

不考核

不考核

不考核

不考核

不考核

不考核

不考核

不考核

不考核

不考核

眼科

50

不考核

50

50

不考核

不考核

不考核

不考核

30

耳鼻喉科

50

50

50

50

50

50

50

50

50

以上數(shù)據(jù)表明，指標(biāo)初期，各科室得分情況還是不太理想的。經(jīng)過醫(yī)保辦與臨床科室的多次溝通與存在的問題分析后，指標(biāo)得分情況大為好轉(zhuǎn)并趨于穩(wěn)定。明年將根據(jù)省級DRGs分組，優(yōu)化指標(biāo)后繼續(xù)考核臨床。

2、根據(jù)科室每月DRGs分組反饋數(shù)據(jù)，醫(yī)保辦工作人員專人對?？浦饌€輔導(dǎo)，將平日分組中常見的問題或容易造成分組虧損的情況盡早告知科主任及主管醫(yī)師，可以讓臨床科室及早的意識到并主動規(guī)避。但因我院病人結(jié)構(gòu)等多方面原因，致使較多虧損病組至今無法找到DRGs平衡點，可能造成部分科室虧損。

3、科室員工工作分配細(xì)致化。醫(yī)保辦現(xiàn)有全職工作人員六名，在2020年下半年，科室對所有工作做了系統(tǒng)性梳理，配合醫(yī)院即將創(chuàng)建等級醫(yī)院及醫(yī)共體改革做好人員工作分工。衢州市醫(yī)保局對醫(yī)院醫(yī)保的管理也是日趨嚴(yán)格，故科室內(nèi)部進(jìn)行了此次細(xì)致化的工作分配。遵從將大模塊工作分配到人，細(xì)致性工作追蹤到點的原則，將醫(yī)保辦所有的工作進(jìn)行了落實。利于科室管理者按照時間節(jié)點實時獲取醫(yī)保辦的工作成效，也同時為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)做好醫(yī)保管理的風(fēng)向標(biāo)。

（三）存在主要問題

1、2020年衢州市醫(yī)保局根據(jù)國家醫(yī)保局的要求，先后組織進(jìn)行了兩次公立醫(yī)院的自查自糾行動。2020年年底，分別再次組織了醫(yī)?；饘ｍ棛z查和DRGs績效評估檢查。飛行檢查的結(jié)果雖是行業(yè)共性問題，我科也根據(jù)這些問題以點帶面的對我院所有的收費項目進(jìn)行了梳理，發(fā)現(xiàn)還是存在很多收費問題的。但是這些醫(yī)保辦至今也無法明確是否可以繼續(xù)進(jìn)行。2、DRGs績效評估檢查主要集中在檢查病例的書寫內(nèi)涵上，因醫(yī)保推行DRGs支付方式較早，故而臨床上多存在“以錢定組”的現(xiàn)象，有可能導(dǎo)致病歷內(nèi)容與實際分組不符的情況。下一步醫(yī)保辦會利用好DRGs管理委員會的權(quán)責(zé)，將涉及科室醫(yī)務(wù)科、質(zhì)量管理科、病案室、績效辦納入共同管理好醫(yī)院病歷質(zhì)量DRG，從而促使醫(yī)保辦DRGs的平穩(wěn)運行。

二、2021年工作計劃