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【摘要】分析人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中、術(shù)后發(fā)生假體周?chē)钦鄣脑?，探討其預(yù)防措施和治療方法。［方法］自1995年7月～2006年8月，共640例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，其中18例發(fā)生假體周?chē)钦?，術(shù)中骨折11例（股骨距骨折7例，假體柄下端骨折4例），術(shù)后骨折7例（假體柄下端、遠(yuǎn)端骨折），男12例，女6例，年齡51～79歲，平均68歲，按照髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后骨折的AAOS分型：Ⅰ型1例，Ⅱ型4例，Ⅲ型4例，Ⅳa型4例，Ⅳb型2例，V型1例，Ⅵ型2例，其中術(shù)中假體周?chē)钦?1例有10例予立即內(nèi)固定，1例（Ⅱ型）股骨距劈裂骨折無(wú)明顯移位未做內(nèi)固定，僅延遲下地負(fù)重時(shí)間；術(shù)后假體周?chē)钦?例有4例在兩周內(nèi)行手術(shù)內(nèi)固定，2例合并假體松動(dòng)而采用全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)，1例（Ⅵ型）假體遠(yuǎn)端骨折因身體原因無(wú)法手術(shù)而采取保守治療予以骨牽引4周后改石膏外固定。［結(jié)果］術(shù)后平均隨訪時(shí)間15.2個(gè)月（6～38個(gè)月），15例患者骨折均達(dá)到骨性愈合，2例發(fā)生骨折延遲愈合，保守治療的1例患者術(shù)后6個(gè)月拍X線片示骨折畸形愈合，術(shù)后8個(gè)月因內(nèi)科疾病死亡。Harris評(píng)分平均80分（67～92分）。［結(jié)論］術(shù)中暴力、股骨髓腔發(fā)育異常、假體型號(hào)過(guò)大、骨質(zhì)疏松是術(shù)中假體周?chē)钦郯l(fā)生的主要原因，骨溶解、假體松動(dòng)、骨質(zhì)疏松加外傷是術(shù)后發(fā)生假體周?chē)钦鄣闹饕?，根?jù)不同分型采用不同的治療方法以促進(jìn)骨折愈合，穩(wěn)定假體，減少臥床時(shí)間和并發(fā)癥（尤其對(duì)高齡患者更為重要），盡早恢復(fù)功能。

【關(guān)鍵詞】髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥骨折

Abstract：［Objective］Toanalyzethecausesofperioperativeperiprotheticfracturewithhiparthroplastyanddiscussthepreventionandtreatmentofthefracture.［Method］18of640THRcasesoccurredfemoralfracturefromJuly1995toAugust2006,11withintraoperativefractureand7withpostoperativefracture,12wereand6female,themeanage68years(range:51to79years).AccordingtoAAOS’standard,18casesweredividedinto6types:1ofItype，6ofIItype，4ofIIItype，4ofIVatype，2ofIVbtype，1ofVtypeand2ofVItype.10of11casesofintraoprativefracturewereoperatedimmediatelywithinternalfixation,andoneofIItypewastreatedwithconservativemethod.4of7casesofpostoperativefracturewereoperatedwithopenreductionandinternalfixationintwoweeks，2caseswithloosenstemwereoperatedbyrevisionhip，andoneofVtypewastreatedwithconservativemethodbecauseofotherdisease.［Result］Themeanfollowedupperioidwere15.2months(rang:6to42months),15fracturesunited，2delayedunitedand1deadafter8monthspostoperatively.Theaveragescoreswere80accordingtoHarris’standard(range:67to92).［Conclusion］Violence、abnormaloffemurcannal、osteoprosisandbiggerprothesisarethemaincausesofintraoperativelyperi-protheticfemurfractureafterTHA,andloosening、osteoperosisandoutsideinjuryarethemaincausesofpostoperativelyperiprotheticfemoralfracture,differenttreatmentshouldbeusedaccordingtothedifferenttypes.

Keywords：hiporthroplasty;complication;fracture

隨著人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)開(kāi)展的越來(lái)越多，臨床上發(fā)生假體周?chē)钦鄣幕颊叩臄?shù)量也越來(lái)越多，多數(shù)由于術(shù)中暴力等手術(shù)操作不規(guī)范或骨質(zhì)疏松、骨溶解所導(dǎo)致，由于髖關(guān)節(jié)置換的多為高齡患者，治療不當(dāng)長(zhǎng)期臥床給患者帶來(lái)極大的痛苦，甚至于死亡，治療較為棘手。作者總結(jié)了自1995年7月～2006年8月總共640例人工髖關(guān)節(jié)置換患者，對(duì)其中發(fā)生假體周?chē)钦鄣?8例患者進(jìn)行了隨訪，對(duì)其發(fā)生的原因、治療和預(yù)防進(jìn)行分析研究。

1一般資料

本院自1995年7月～2006年8月總共640例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，其中有18例發(fā)生假體周?chē)钦郏ǔ醮沃脫Q12例，翻修術(shù)6例）：術(shù)中骨折11例（61%）包括股骨距劈裂骨折7例，假體柄下端股骨螺旋骨折3例，假體柄遠(yuǎn)端穿出股骨皮質(zhì)1例，術(shù)后骨折7例（39%）包括假體柄下端、遠(yuǎn)端骨折，骨折時(shí)間平均為術(shù)后6.8個(gè)月（2～42個(gè)月）。原發(fā)疾病為：股骨頸骨折10例，股骨頭壞死5例，先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良2例，強(qiáng)直性脊柱炎1例。采用全生物固定假體6例，全骨水泥型固定假體9例，雜交型（水泥柄生物臼）固定3例。男12例，女6例，平均年齡68歲（51～79歲），按照髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后骨折的AAOS分型Ⅰ型1例，Ⅱ型6例，Ⅲ型4例，Ⅳa型4例，Ⅳb型2例，V型1例，Ⅵ型2例，其中術(shù)中假體周?chē)钦?1例有10例予立即內(nèi)固定，1例（Ⅱ型）股骨距劈裂骨折無(wú)明顯移位未做內(nèi)固定，僅延遲下地負(fù)重時(shí)間；術(shù)后假體周?chē)钦?例有4例立即手術(shù)內(nèi)固定，2例合并假體松動(dòng)而采用全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)，1例（Ⅵ型）假體遠(yuǎn)端骨折因身體原因無(wú)法手術(shù)而采取保守治療予以骨牽引4周后改石膏外固定。

2假體周?chē)钦鄣姆中?/p>

根據(jù)髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后骨折的AAOS分型［1］：Ⅰ型骨折近端到轉(zhuǎn)子間線；Ⅱ型垂直劈裂骨折，不延伸至小轉(zhuǎn)子以下部分；Ⅲ型垂直或螺旋型劈裂骨折，延伸至小轉(zhuǎn)子以下部分；Ⅳ型骨折位于假體股骨部分的尖部a.螺旋型；b.橫斷或短斜型。V型為嚴(yán)重粉碎的Ⅲ型或Ⅳ型；Ⅵ型為骨折在假體以外。本組中Ⅰ型1例，Ⅱ型6例，Ⅲ型4例，Ⅳa型4例，Ⅳb型2例，V型1例，Ⅵ型2例。

3治療方法

3.1保守治療

AAOS分型Ⅱ型1例因術(shù)中假體選擇較大（德國(guó)Link公司RibbedHA噴涂生物柄）致股骨距劈裂但無(wú)明顯移位，未做內(nèi)固定，推遲下地負(fù)重時(shí)間1個(gè)月，Ⅵ型1例患者為術(shù)后2月因摔傷致股骨遠(yuǎn)端骨折，因經(jīng)濟(jì)原因行骨牽引4周后改石膏固定。

3.2手術(shù)治療

3.2.1髓內(nèi)固定改換用長(zhǎng)柄假體穿過(guò)骨折線以達(dá)到髓腔內(nèi)固定。本組中有1例患者在術(shù)后2年8個(gè)月發(fā)生假體周?chē)钦郏á笮停钦矍皟H有影像學(xué)假體松動(dòng)表現(xiàn)（柄旁明顯透亮帶出現(xiàn)）而無(wú)明顯疼痛癥狀，翻修選用德國(guó)Link公司SP-Ⅱ加長(zhǎng)水泥柄（170mm）直接固定。

3.2.2髓外固定使用鋼板或捆綁帶、鋼絲結(jié)合植骨對(duì)股骨進(jìn)行固定。本組中有14患者采用該方法治療，Ⅰ型1例，Ⅱ型5例，Ⅲ型3例，Ⅳa型3例，Ⅳb型2例，V型1例，Ⅵ型1例。根據(jù)骨折分型不同對(duì)Ⅱ型、Ⅲ型骨折采用捆綁帶、鋼絲加植骨治療，對(duì)于Ⅳa型、Ⅳb型、V型、Ⅵ型采用鋼板加鋼絲或捆綁帶、植骨內(nèi)固定（圖1～3）。

圖1a術(shù)后Ⅳa型骨折圖1b鋼板固定術(shù)后圖2a術(shù)中Ⅳb型骨折圖2b鋼板固定術(shù)后圖2c3個(gè)月后骨折愈合圖3a術(shù)后V型粉碎骨折圖3b立即固定術(shù)后圖3c6個(gè)月后骨折愈合

3.2.3二者聯(lián)合應(yīng)用本組中有1例患者在術(shù)后3年6個(gè)月發(fā)生假體周?chē)钦郏á鬭型），骨折前有股骨粗隆部明顯的骨溶解、假體松動(dòng)的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，翻修選用臺(tái)灣聯(lián)合公司帶大粗隆骨水泥柄（長(zhǎng)204mm）加捆綁帶固定。

4結(jié)果

術(shù)后平均隨訪時(shí)間15.2個(gè)月（6～38個(gè)月），分組進(jìn)行總結(jié)：

4.1保守治療組未做固定處理1例（Ⅱ型）

患者術(shù)后X線片看不到骨折線，推遲負(fù)重1個(gè)月，恢復(fù)良好，Harris評(píng)分90分；另1例石膏固定患者術(shù)后6個(gè)月拍片示骨折畸形愈合，Harris評(píng)分67分（最低），術(shù)后8個(gè)月因內(nèi)科疾病死亡。

4.2手術(shù)組15例患者骨折均達(dá)到骨性愈合，2例發(fā)生骨折延遲愈合（分別于術(shù)后6個(gè)月、11個(gè)月達(dá)到骨性愈合），骨折平均愈合時(shí)間為3.9個(gè)月，Harris評(píng)分平均為82分（69～92分）。

4.3翻修組2例中Ⅲ型骨折患者翻修后1月開(kāi)始負(fù)重，3個(gè)月骨折處骨性愈合，Harris評(píng)分81分；Ⅳa型骨折患者翻修后2月開(kāi)始負(fù)重，4.5個(gè)月時(shí)骨折處達(dá)到骨性愈合，Harris評(píng)分79分。

5討論

隨著人工關(guān)節(jié)的廣泛應(yīng)用于臨床，雖然并發(fā)假體周?chē)钦鄣臋C(jī)率不高但數(shù)量還是在不斷增加，據(jù)Berry［2］報(bào)道股骨側(cè)發(fā)生假體周?chē)钦鄣臋C(jī)率為0.1%～2.1%，Lewallen和Berry等報(bào)道在31年中骨水泥固定的初次全髖置換后股骨側(cè)假體發(fā)生假體周?chē)钦鄣臋C(jī)率為0.6%；3265例骨水泥固定的全髖翻修術(shù)后發(fā)生率為2.8%,1132例非骨水泥固定的全髖翻修術(shù)后假體周?chē)钦鄣陌l(fā)生率為1.5%。根據(jù)以上這些數(shù)據(jù)預(yù)計(jì)股骨假體周?chē)钦鄣陌l(fā)生率約為1%～4%之間。

5.1假體周?chē)钦鄣姆中?/p>

假體周?chē)钦塾休^多不同的分型，不同的分型都有自己的指導(dǎo)治療作用，Whittaker等最早在1974年根據(jù)骨折部位分為3型：Ⅰ型，發(fā)生于轉(zhuǎn)子間的骨折；Ⅱ型，圍繞假體周?chē)男毙突蚵菪偷墓钦?；Ⅲ型，?fù)雜嚴(yán)重的骨折伴有遠(yuǎn)端骨折塊的分離。還有Vancouverfen的ABC分型，Mayo分型，Johansson分型，Mallory分型，Amstutz分型等［3］，作者根據(jù)骨折線的位置和類型以及粉碎程度采用髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后骨折的AAOS分型，較為詳細(xì)并對(duì)于臨床治療有較好的指導(dǎo)意義。

5.2發(fā)生假體周?chē)钦鄣脑蚍治黾邦A(yù)防

5.2.1病人因素全身因素中骨質(zhì)疏松是最常見(jiàn)的原因，如長(zhǎng)期臥床造成廢用性骨質(zhì)疏松，婦女絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，長(zhǎng)期服用激素等；局部因素如骨缺損易造成術(shù)后骨折，股骨畸形與髓腔銼、假體不匹配打入時(shí)造成骨折（本組中有2例，1例為老年女性身材矮小，髓腔較細(xì)，1例為先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者髓腔狹窄）；關(guān)節(jié)置換術(shù)后摔倒等外傷因素。

5.2.2醫(yī)源性因素（總共18例患者中有8例屬于此種情況，占44%）術(shù)中顯露不充分，判斷不清楚盲目操作易致骨折；暴力操作如關(guān)節(jié)內(nèi)黏連，強(qiáng)行脫位或安裝假體后由于頸過(guò)長(zhǎng)或截骨太少?gòu)?qiáng)行復(fù)位造成螺旋骨折（本組中Ⅳa型4例患者有2例為暴力造成術(shù)中骨折）；技術(shù)因素如擴(kuò)大髓腔時(shí)方向錯(cuò)誤導(dǎo)致假體穿出股骨皮質(zhì)或選擇過(guò)大的髓腔銼、假體強(qiáng)行打入時(shí)導(dǎo)致骨折（本組中Ⅱ型2例，Ⅲ型1例，Ⅳ型1例共有4例屬于此種情況），假體柄與髓腔內(nèi)壁的接觸面和假體在髓腔內(nèi)的占有率發(fā)生改變（如假體柄遠(yuǎn)端不在髓腔中央）導(dǎo)致局部應(yīng)力改變出現(xiàn)骨反應(yīng)，假體偏心性受力導(dǎo)致一側(cè)皮質(zhì)變薄造成術(shù)后骨折（本組中Ⅳ型骨折6例有1例發(fā)生），翻修時(shí)髓腔骨水泥清理不干凈致髓腔狹窄導(dǎo)致假體打入時(shí)造成骨折，骨質(zhì)疏松、粗隆部骨溶解強(qiáng)行打出骨水泥固定的假體時(shí)造成大粗隆骨折（本組中Ⅰ型1例屬于此種情況）。

5.2.3其他因素骨溶解、假體松動(dòng)使假體柄在髓腔內(nèi)發(fā)生微動(dòng)，局部骨皮質(zhì)由于磨損或應(yīng)力遮擋等作用變薄，成為假體周?chē)钦郯l(fā)生的潛在原因。

綜合以上原因應(yīng)重視預(yù)防措施，術(shù)前仔細(xì)測(cè)量髓腔大小估計(jì)使用假體的型號(hào)做好準(zhǔn)備，對(duì)于髓腔較細(xì)特別是矮小女性和先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者尤其重視。對(duì)于骨質(zhì)疏松患者在術(shù)中脫位、擴(kuò)髓、打出打入假體、復(fù)位時(shí)小心操作，切忌暴力。擴(kuò)大髓腔盡量暴露清楚，沿髓腔中心方向進(jìn)入，防止假體穿出髓腔并避免擴(kuò)髓過(guò)度造成髓腔皮質(zhì)變薄，擴(kuò)髓或打入假體時(shí)遇到較大的阻力時(shí)勿強(qiáng)行打入，仔細(xì)尋找原因，防止造成骨折。對(duì)于較嚴(yán)重的骨溶解、骨質(zhì)疏松患者可以預(yù)先捆扎鋼絲或捆綁帶以增強(qiáng)股骨皮質(zhì)抗扭轉(zhuǎn)應(yīng)力。翻修時(shí)對(duì)于骨水泥固定的假體打出時(shí)因水泥與假體結(jié)更為牢固，一定要先用薄鑿分離骨水泥與骨質(zhì)的間隙，強(qiáng)力打出假體會(huì)造成大粗隆部的骨折甚至帶著大粗隆一起打出，本組中有1例骨水泥固定的翻修病例造成大粗隆骨折。

5.3假體周?chē)钦鄣闹委?/p>

如何讓骨折盡快愈合、獲得假體穩(wěn)定是治療需要解決的主要問(wèn)題。對(duì)于大粗隆部的Ⅰ型骨折一般對(duì)假體的穩(wěn)定性影響不大，多發(fā)生在術(shù)中暴力打出骨水泥假體或骨長(zhǎng)入良好的生物假體時(shí)，術(shù)后極少發(fā)生，采用“8”字鋼絲捆扎或螺釘固定，局部血供豐富，愈合較為容易，本組中18例有1例（0.6%）發(fā)生Ⅰ型骨折，系翻修中打出骨水泥假體柄時(shí)造成，以“8”字鋼絲捆扎，推遲下地負(fù)重2周，效果滿意。對(duì)于Ⅱ型骨折無(wú)明顯移位的可以采用保守治療，推遲下地負(fù)重時(shí)間即可。對(duì)于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V型有劈裂移位骨折的患者應(yīng)及時(shí)采取適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定如鋼絲，捆綁帶，螺釘，鋼板等，由于髓腔內(nèi)存在假體，固定有一定的困難，單純鋼絲或捆綁帶捆扎是較為簡(jiǎn)單的方法，是捆綁帶比鋼絲有更大的接觸面積并可控制加壓，固定更為牢靠，尤其對(duì)于Ⅱ、Ⅲ型假體旁的劈裂骨折螺釘固定較為困難的更為適合，但過(guò)多的環(huán)行捆扎會(huì)影響股骨的血供，可與鋼板聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)于Ⅳ、V型假體股骨部分的尖部骨折可以采用捆綁帶或鋼板固定，有假體部分的螺釘偏心固定一側(cè)或兩側(cè)皮質(zhì)。Dennis等［4］對(duì)柄尖端發(fā)生的股骨骨折的5種內(nèi)固定方法進(jìn)行了生物力學(xué)分析，總結(jié)出兩種組合對(duì)抗壓力、側(cè)方應(yīng)力和抗扭力作用明顯提高：即鋼板近端單皮質(zhì)螺釘遠(yuǎn)端雙皮質(zhì)螺釘和鋼板近端鋼絲單皮質(zhì)螺釘遠(yuǎn)端雙皮質(zhì)螺釘。對(duì)于Ⅵ型假體遠(yuǎn)端骨折一般發(fā)生在術(shù)后由于骨質(zhì)疏松加外傷造成，采用鋼板固定較為可靠。對(duì)于假體穩(wěn)定的骨折根據(jù)不同部位來(lái)分別治療：Ⅱ、Ⅲ型即假體近端到遠(yuǎn)端的骨折因有假體的髓內(nèi)固定可以不治療或有限內(nèi)固定如鋼絲、捆綁帶；Ⅳ、V型柄尖端周?chē)墓钦鄄捎脙?nèi)固定或翻修術(shù)；Ⅵ型柄遠(yuǎn)端的骨折采用手術(shù)內(nèi)固定。對(duì)于合并假體松動(dòng)的假體周?chē)钦蹜?yīng)及時(shí)進(jìn)行翻修術(shù)，選用長(zhǎng)柄的骨水泥假體穿過(guò)骨折處起到髓內(nèi)固定的作用（最好超過(guò)遠(yuǎn)端骨折線兩倍髓腔直徑），甚至可以不用再固定骨折，本組中有1例Ⅲ型患者采用此方法，效果滿意，Harris評(píng)分88分，但斷端可能會(huì)由于水泥滲入骨折線導(dǎo)致骨折延遲愈合。Macdonald等［5］應(yīng)用長(zhǎng)柄生物固定假體治療14例股骨近端骨折患者，隨訪9年骨折愈合良好。但作者發(fā)現(xiàn)假體松動(dòng)骨折的患者多數(shù)合并骨質(zhì)疏松，所以很少采用生物固定翻修假體，對(duì)于骨溶解區(qū)和缺損區(qū)一定要植骨，采用自體骨或帶BMP的人工骨促進(jìn)骨折愈合與假體穩(wěn)定。

總之，術(shù)中暴力、股骨髓腔發(fā)育異常、假體型號(hào)過(guò)大、骨質(zhì)疏松是術(shù)中假體周?chē)钦郯l(fā)生的主要原因，骨溶解、假體松動(dòng)、骨質(zhì)疏松加外傷是術(shù)后發(fā)生假體周?chē)钦鄣闹饕颍鶕?jù)不同的分型選擇合適的治療方法，促進(jìn)骨折盡早愈合和假體穩(wěn)定，減少臥床時(shí)間和并發(fā)癥（尤其對(duì)高齡患者更為重要），提高人工關(guān)節(jié)術(shù)后的生活質(zhì)量。

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