導(dǎo)語(yǔ)：導(dǎo)管并發(fā)癥防控護(hù)理措施探析論文一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】對(duì)中心靜脈導(dǎo)管置管的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行綜述，以更好地指導(dǎo)臨床護(hù)理工作。通過(guò)閱讀相關(guān)護(hù)理文獻(xiàn)，結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐，對(duì)導(dǎo)管留置時(shí)間、穿刺處換藥、封管液的使用、封管的方法、并發(fā)癥的預(yù)防進(jìn)行循證分析，并提出導(dǎo)管留置期間的護(hù)理要求。中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間的長(zhǎng)短，與護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān)，加強(qiáng)導(dǎo)管的護(hù)理是預(yù)防導(dǎo)管并發(fā)癥的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】中心靜脈；置管；護(hù)理進(jìn)展；重癥監(jiān)護(hù)室

一、中心靜脈導(dǎo)管留置問(wèn)題

1.1導(dǎo)管留置時(shí)間以中心靜脈導(dǎo)管作胸腔閉式引流，留置時(shí)間平均為3d。置管引流心包積液留置時(shí)間可為5~36d。雙腔導(dǎo)管建立血液凈化臨時(shí)血管通路留置時(shí)間平均為（35±8）d。頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈置管留置時(shí)間一般為0.5~1個(gè)月。由于股靜脈置管容易受排泄物的污染感染率高，所以股靜脈置管留置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以不超過(guò)72h為宜。雷娜[6]認(rèn)為對(duì)于治療期較長(zhǎng)且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的患者，應(yīng)盡量延長(zhǎng)深靜脈留置時(shí)間，只要導(dǎo)管留置期間無(wú)并發(fā)癥不影響留置不必?fù)Q管。導(dǎo)管留置時(shí)間的長(zhǎng)短與護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān)。若置管1個(gè)月后，無(wú)明顯感染征象，要做針眼處及管液的細(xì)菌培養(yǎng)，若有細(xì)菌產(chǎn)生立即拔出導(dǎo)管。

1.2穿刺處換藥有效的局部皮膚消毒可降低感染率，臨床上多采用0.5%碘伏作為皮膚消毒液。黃新武等報(bào)道碘伏能持續(xù)滅菌，防止細(xì)菌經(jīng)皮下隧道入血。熊劍秋等的臨床研究顯示：中心靜脈置管部位更換敷料間隔時(shí)間與感染率有密切關(guān)系，建議72h更換1次敷料，在ICU可24h更換1次。但有滲血及敷料污染應(yīng)及時(shí)換藥；患者出汗多、敷料松動(dòng)須及時(shí)換藥?？刹捎?M型消毒薄膜固定留置導(dǎo)管，換藥1次/周。

1.3肝素封管液的配置教材中肝素封管液每毫升生理鹽水含肝素10~100U。鄧華瓊等研究提示125.0U/ml肝素鹽水封管是留置輸液的最佳濃度。肝素液配置應(yīng)根據(jù)不同的病情配置不同的濃度，如體外循環(huán)術(shù)后患者肝素液濃度要低，而血液高凝狀態(tài)可較高，有人主張對(duì)高凝患者用抗凝液（含肝素250U/ml）15~20ml封管效果較好。有出血傾向的患者禁用肝素鹽水封管，而應(yīng)用生理鹽水q8h封管1次。對(duì)于凝血機(jī)制正常者使用肝素鹽水封管是安全的，肝素液濃度越大，封管保留天數(shù)越長(zhǎng)。

1.4封管方法正確的封管可以延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間。目前臨床上多采用正壓封管，即邊推封管液邊退針頭的方法封管，每次注入封管液3~5ml，但此方法封管常有堵管的現(xiàn)象。張家榮等通過(guò)分組觀察指出，由于肝素帽橡膠密度極強(qiáng)，退針時(shí)容易將針頭一下退出套管外，達(dá)不到正壓封管的目的。研究認(rèn)為只將針頭斜面刺入套管針內(nèi)均勻推注封管液，又不會(huì)引起負(fù)壓封管，且保留時(shí)間延長(zhǎng)。曲瑤等認(rèn)為緩慢推注封管液，可使靜脈內(nèi)壓力與套管針內(nèi)壓力易于趨向平衡，使回流至套管針內(nèi)的血量減少，抗凝作用得到加強(qiáng)。外周插入中心導(dǎo)管如用可來(lái)福接頭應(yīng)采用正壓脈沖式封管技術(shù)。

二、并發(fā)癥的預(yù)防

2.1感染的預(yù)防Raad等一項(xiàng)隨機(jī)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，插管中術(shù)者的口罩、帽子、手套、手術(shù)衣及大單等的嚴(yán)格無(wú)菌能明顯減少中心靜脈插管感染的發(fā)生率。蔡學(xué)聯(lián)[20]研究結(jié)果表明，導(dǎo)管型號(hào)、置管部位與血液感染具有相關(guān)性，使用單腔導(dǎo)管患者相關(guān)性血液感染發(fā)生率明顯低于雙腔導(dǎo)管。頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈置管患者相關(guān)性血液感染明顯低于股靜脈置管患者。因此無(wú)特殊需要選擇中心靜脈單腔導(dǎo)管；條件許可盡量不行股靜脈置管。楊繼軍等認(rèn)為導(dǎo)管的連接裝置可導(dǎo)致0.4%的污染機(jī)會(huì)，增加連接裝置，污染幾率將成倍增加。因此對(duì)導(dǎo)管的操作應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，加強(qiáng)消毒加強(qiáng)各連接裝置的安全管理。關(guān)于抗感染導(dǎo)管與非抗感染導(dǎo)管的應(yīng)用，黎漸英等研究發(fā)現(xiàn)抗感染導(dǎo)管和非抗感染導(dǎo)管間無(wú)明顯差異，說(shuō)明深靜脈置管相關(guān)感染的預(yù)防重點(diǎn)在于日常的護(hù)理及正確的無(wú)菌操作。

2.2堵管的預(yù)防置管時(shí)間越長(zhǎng)，堵管的可能性越大。堵管最常見(jiàn)的原因是導(dǎo)管頂端的小血栓形成，防止血液反流可預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。如輸液時(shí)速度不要太慢，一般以30~40滴/分為宜。韓中秀認(rèn)為輸液速度過(guò)慢會(huì)使導(dǎo)管內(nèi)壓力低于靜脈壓，血液發(fā)生反流，凝血過(guò)程被激活，加上導(dǎo)管內(nèi)缺乏纖溶物質(zhì)，最終在導(dǎo)管形成小的血栓。患者下床活動(dòng)或外出檢查，輸液瓶?jī)?nèi)液體平面不能太低；咳嗽、吸痰刺激、患者煩躁等使靜脈壓增高，血液回流到導(dǎo)管內(nèi)，甚至回到三通和延長(zhǎng)管內(nèi)，應(yīng)將回流的血液及時(shí)沖入血管內(nèi)。間斷測(cè)量中心靜脈壓（CVP）時(shí)，每次測(cè)量時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，測(cè)好CVP后需及時(shí)將三通開(kāi)關(guān)打開(kāi)保持補(bǔ)液通暢。持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CVP時(shí)，由于壓力換能器與肝素液相連，換能器可緩慢控制肝素液滴入，一般不會(huì)回血致導(dǎo)管堵塞，但如靜脈壓力高者，可人為定時(shí)擠捏換能器開(kāi)關(guān)用肝素液沖洗管道。在推注不同藥物之間用生理鹽水充分沖管，防藥物配伍禁忌導(dǎo)致沉淀物而堵塞；每次輸液前回抽血液，了解導(dǎo)管通暢程度。

2.3預(yù)防空氣栓塞的發(fā)生中心靜脈在吸氣時(shí)常呈負(fù)壓狀態(tài)，在穿刺置管過(guò)程中應(yīng)囑患者避免深呼吸和咳嗽。當(dāng)導(dǎo)管直接插入中心靜脈后，如液體滴完容易造成空氣栓塞，因此輸液管必須有一段低于床沿水平以確保安全。輸液裝置連接必須緊密，防脫落后造成空氣栓塞。在更換接頭、注射器或進(jìn)行插管時(shí)，均應(yīng)囑患者呼氣或處于呼氣后的屏氣狀態(tài)下，迅速交換接頭或插入導(dǎo)管，以免吸入空氣。輸液結(jié)束前應(yīng)及時(shí)更換液體或及時(shí)封管。

2.4預(yù)防皮下血腫的發(fā)生吳在德提出在中心靜脈置管穿刺成功后，均應(yīng)局部加壓15min以上是防止皮下血腫形成的關(guān)鍵。拔管后局部加壓15min以上，如穿刺處仍出血，再次壓迫，重新開(kāi)始計(jì)時(shí)15min以上。長(zhǎng)時(shí)間穿刺處壓迫應(yīng)為30min。血濾雙腔導(dǎo)管穿刺處壓迫0.5~1h。

三、導(dǎo)管留置期間的護(hù)理要求

中心靜脈導(dǎo)管置管成功后，在護(hù)囑單中詳細(xì)記錄導(dǎo)管留置時(shí)間和導(dǎo)管插入的深度。每次換藥后在敷料上注明換藥日期。這樣便于動(dòng)態(tài)觀察導(dǎo)管護(hù)理的情況。

3.1認(rèn)真交接班交接導(dǎo)管置入的深度，可通過(guò)觀察導(dǎo)管外露部分的長(zhǎng)度，判斷導(dǎo)管在血管內(nèi)的長(zhǎng)度，并與護(hù)囑單中記錄內(nèi)容對(duì)照，評(píng)估導(dǎo)管有無(wú)脫出，并在接科記錄和交班記錄中如實(shí)記錄。交接導(dǎo)管是否通暢，可通過(guò)回抽血液或檢查液體點(diǎn)滴速度。交接穿刺處有無(wú)紅、腫、熱、痛，有無(wú)滲血、污染等。檢查導(dǎo)管連接裝置有無(wú)松動(dòng)、脫落、打折、牽拉及回血等。

3.2防止意外情況發(fā)生煩躁患者適當(dāng)約束四肢防自行拔管。如果是股靜脈置管，由于不易暴露，在不需要快速補(bǔ)液的情況下必須在導(dǎo)管末端接上肝素帽，以防導(dǎo)管連接處脫落、牽拉及回血。肝素帽原則上每周更換1次，如脫開(kāi)、有回血及可疑污染應(yīng)及時(shí)更換。公務(wù)員之家

3.3嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)凡接觸中心靜脈導(dǎo)管輸液、注藥、封管時(shí)必須嚴(yán)格堅(jiān)持洗手。經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行輸液、注藥、測(cè)壓等操作時(shí)必須對(duì)導(dǎo)管接頭處消毒，操作結(jié)束后，接頭處必須用無(wú)菌紗布包裹，以防細(xì)菌從銜接處侵入。經(jīng)深靜脈導(dǎo)管輸血結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)沖管，并立即更換輸血器。定時(shí)更換輸液導(dǎo)管系統(tǒng)，輸液器每24h應(yīng)更換1次，更換時(shí)各連接處要常規(guī)消毒。一旦出現(xiàn)空氣栓塞，立即置患者于左側(cè)臥位，頭部低置以使空氣不能進(jìn)入肺動(dòng)脈，進(jìn)入的少量空氣一般在30min左右可被吸收。

3.4用于引流胸腔和心包積液導(dǎo)管護(hù)理與靜脈置管一樣，接頭處保持清潔防污染；周?chē)つw消毒，3M貼每周換2次，每日更換引流袋，抽液或持續(xù)引流、注入化療藥物后，用生理鹽水沖洗，再用肝素液封管。

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