導(dǎo)語(yǔ)：分級(jí)護(hù)理制度實(shí)施對(duì)策論文一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

論文關(guān)鍵詞:分級(jí)護(hù)理護(hù)理級(jí)別護(hù)理記錄

論文摘要:分級(jí)護(hù)理制度在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)為護(hù)理人員實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理提供了一個(gè)很好的指南,但分級(jí)護(hù)理實(shí)施中存在的隱患也不容忽視。在目前醫(yī)療環(huán)境下,應(yīng)依法施護(hù),完善危重護(hù)理記錄單,并將整體護(hù)理理念融入分級(jí)護(hù)理制度,使分級(jí)護(hù)理記錄能滿足舉證倒置的要求。

衛(wèi)生部在1982年制定的《醫(yī)院工作制度》中明確規(guī)定,分級(jí)護(hù)理是一項(xiàng)基本的護(hù)理工作制度,患者入院后,應(yīng)根據(jù)病情決定護(hù)理分級(jí)。該制度為護(hù)理人員實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理提供了一個(gè)很好的指南,也使分級(jí)護(hù)理制度成為我國(guó)護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的內(nèi)容之一。但護(hù)理級(jí)別的正確性一直受到護(hù)理人員的質(zhì)疑,在舉證責(zé)任倒置的今天,分級(jí)護(hù)理執(zhí)行中存在著不少隱患。本文旨在分析分級(jí)護(hù)理執(zhí)行中存在的隱患并提出對(duì)策,希望與護(hù)理同行探討。

1隱患問(wèn)題分析

1.1護(hù)理級(jí)別與病情不符實(shí)施分級(jí)護(hù)理的目的是為了突出重點(diǎn),有的放矢地進(jìn)行護(hù)理,有利于提高護(hù)理質(zhì)量。但由于醫(yī)生較少了解分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容,對(duì)其指征掌握不清,常根據(jù)患者病情潛在的危險(xiǎn)性決定護(hù)理的級(jí)別,與以患者為中心、以滿足患者的需求為目標(biāo)的現(xiàn)代護(hù)理模式不相適應(yīng)。如:對(duì)有些病情相對(duì)穩(wěn)定而自理能力較差的偏癱患者往往開具二級(jí)護(hù)理,導(dǎo)致護(hù)理級(jí)別與患者的實(shí)際需求相差較大。另外,年輕醫(yī)生認(rèn)為把患者病情說(shuō)重一些,護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑下得高一些,護(hù)士能更重視一些,或者從經(jīng)濟(jì)利益的角度將護(hù)理級(jí)別提高;而一些高年資醫(yī)生“藝高膽大”,為了自己少記病程錄,往往將護(hù)理級(jí)別降低,如昏迷患者(已氣管切開)、晚期腫瘤(終末期)患者等給予二級(jí)護(hù)理。如果按護(hù)理級(jí)別落實(shí)護(hù)理措施,勢(shì)必造成巡視不到位、觀察不及時(shí),延誤患者的搶救,或者導(dǎo)致護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2未及時(shí)更改護(hù)理級(jí)別理論上,醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的病情變化調(diào)整護(hù)理級(jí)別;但臨床實(shí)際中,醫(yī)生卻往往不能及時(shí)、合理地進(jìn)行調(diào)整,尤其是節(jié)假日、夜間,由于值班醫(yī)生不是經(jīng)管醫(yī)生,只處理當(dāng)時(shí)的變化而不調(diào)整護(hù)理級(jí)別。如:婦產(chǎn)科醫(yī)生往往將妊娠分娩視為一個(gè)正常生理過(guò)程,順產(chǎn)的產(chǎn)婦予以二級(jí)護(hù)理;但分娩會(huì)受到許多因素影響,在產(chǎn)婦宮縮乏力予以靜脈滴注催產(chǎn)素時(shí)應(yīng)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。又如:夜間,患者頻發(fā)室性早搏時(shí),值班醫(yī)生予以利多卡因100mg靜脈推注而未調(diào)整護(hù)理級(jí)別。如果按原來(lái)的護(hù)理級(jí)別巡視而未及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化,患方往往會(huì)指責(zé)醫(yī)生、護(hù)士對(duì)患者病情未引起重視,缺乏預(yù)見性。

1.3分級(jí)護(hù)理中部分操作項(xiàng)目不明確

1.3.1每次巡視是否都必須觀察生命體征一級(jí)護(hù)理規(guī)定:嚴(yán)密觀察病情變化,每30min巡視1次。但是否每次巡視都必須要觀察生命體征?每30min測(cè)量1次生命體征對(duì)于植物狀態(tài)的患者、晚期腫瘤(惡病質(zhì))患者有無(wú)必要?反之,如果在巡視患者時(shí)只詢問(wèn)患者的主訴,由于患者所能感受到的大多是疾病比較明顯的刺激因素,都帶有明顯的主觀因素,同時(shí)也受患者表達(dá)能力的限制;況且部分一級(jí)護(hù)理的患者處于昏迷狀態(tài),無(wú)法獲得患者主訴。事實(shí)上,護(hù)士應(yīng)動(dòng)態(tài)、系統(tǒng)地觀察患者的病情變化,在于發(fā)現(xiàn)患者的潛在變化,不受患者自我感受的局限。此外,在目前護(hù)士嚴(yán)重缺編的情況下,尤其是夜班每30min巡視、測(cè)量1次生命體征并不現(xiàn)實(shí),也嚴(yán)重影響患者的休息。但在醫(yī)療糾紛中,若缺少相關(guān)記錄,往往會(huì)受到患方的指責(zé):“嚴(yán)密觀察病情變化,連生命體征都沒(méi)有觀察,你觀察些什么?”

1.3.2每次巡視是否都應(yīng)有記錄如果護(hù)士巡視后無(wú)記錄,那么在醫(yī)療糾紛或訴訟中,如何證明已經(jīng)按分級(jí)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)巡視患者?如果護(hù)士在平時(shí)工作中每次巡視都有記錄,就目前護(hù)士與床位比例較低的情況下,護(hù)士難以完成如此大的記錄工作,尤其是夜班護(hù)士。目前,臨床上仍延續(xù)以往的習(xí)慣,有心電監(jiān)護(hù)的患者在危重護(hù)理記錄單上每小時(shí)記錄1次呼吸、血壓、心率、意識(shí)等;無(wú)心電監(jiān)護(hù)的患者,根據(jù)醫(yī)囑測(cè)血壓并記錄,但對(duì)于病情觀察、采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果評(píng)價(jià)在危重護(hù)理記錄中少記、漏記或未記錄的現(xiàn)象較普遍;下班前在一般護(hù)理記錄單上書寫交班內(nèi)容,由于重復(fù)記錄,很容易出現(xiàn)失誤而造成自相矛盾。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,不能滿足舉證的需要。因此,如何完善護(hù)理記錄,使護(hù)理記錄在醫(yī)療事故鑒定及醫(yī)療訴訟中發(fā)揮應(yīng)有的作用——證明護(hù)理活動(dòng)的科學(xué)、合理、正確,一直困惑著臨床護(hù)理工作者。

2對(duì)策

2.1加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員教育盡管劉貴真等[1]、霍麗杰[2]認(rèn)為,由護(hù)士確定護(hù)理級(jí)別更符合其專業(yè)要求,是護(hù)理學(xué)科發(fā)展的一種趨勢(shì)。但在目前醫(yī)療環(huán)境下,在醫(yī)事法律、法規(guī)、部門規(guī)章沒(méi)有明確規(guī)定由護(hù)士確定護(hù)理級(jí)別的情況下,更應(yīng)該強(qiáng)調(diào)依法行醫(yī),依法施護(hù)。首先,加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員教育,將分級(jí)護(hù)理制度的相關(guān)內(nèi)容在《質(zhì)管專輯》、醫(yī)院《質(zhì)量管理專輯》上刊出,將其作為低年資醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的內(nèi)容之一,提高對(duì)分級(jí)護(hù)理等級(jí)判斷的準(zhǔn)確性;加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的溝通,使護(hù)理級(jí)別更能符合病情及患者對(duì)護(hù)理的需求;在歸檔病歷、現(xiàn)病歷的檢查中,將護(hù)理級(jí)別與病情的相符作為考核醫(yī)囑正確性的指標(biāo)。

2.2完善危重護(hù)理記錄內(nèi)容護(hù)理記錄分為一般護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。一般護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的記錄;危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。因此,在危重護(hù)理記錄單以外再書寫一般護(hù)理記錄已無(wú)必要,既可以使護(hù)理人員從繁瑣的重復(fù)記錄中解脫出來(lái),又可以減少重復(fù)記錄的失誤。同時(shí),完善危重護(hù)理的記錄內(nèi)容,增加翻身、口腔護(hù)理、?？朴^察、護(hù)理措施及效果等內(nèi)容,強(qiáng)調(diào)按護(hù)理等級(jí)巡視患者,并規(guī)定各種患者記錄時(shí)間的最低頻次,以便發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)能滿足舉證要求。

2.3將整體護(hù)理理念融入分級(jí)護(hù)理中劉義蘭[3]認(rèn)為隨著整體護(hù)理理念的引入,護(hù)理分級(jí)制度已經(jīng)相對(duì)落后而不能滿足患者的需求,因而應(yīng)退出歷史的舞臺(tái)。但分級(jí)護(hù)理與整體護(hù)理并不矛盾或?qū)α?張紹蘭[4]認(rèn)為“護(hù)理記錄”與整體護(hù)理病歷內(nèi)容一致,不管書寫整體護(hù)理病歷還是“護(hù)理記錄”,都必須在現(xiàn)代護(hù)理觀指導(dǎo)下完成。護(hù)理人員應(yīng)充分理解整體護(hù)理的精髓,在分級(jí)護(hù)理中融入整體護(hù)理的理念,用科學(xué)的護(hù)理方法對(duì)患者實(shí)施全面、整體的護(hù)理,滿足患者身心兩方面的需求,體現(xiàn)以“病人為中心”的服務(wù)意識(shí)。

2.4提高護(hù)理人員的整體素質(zhì)護(hù)理人員應(yīng)適應(yīng)新形勢(shì)下對(duì)醫(yī)療護(hù)理的要求,不斷充實(shí)和提高自己的專業(yè)水平,提高觀察和判斷能力,善于從患者的主訴和體征中捕捉到病情發(fā)展的趨勢(shì),及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱匿的危險(xiǎn)信號(hào),明確疾病的觀察重點(diǎn)。應(yīng)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn),使護(hù)理記錄滿足客觀性、真實(shí)性、正確性、及時(shí)性的要求,適時(shí)記錄疾病轉(zhuǎn)歸中特征性的指標(biāo)和心理活動(dòng),為患者提供科學(xué)、合理、正確的護(hù)理。

2.5重視護(hù)理記錄書寫的法律屬性護(hù)理管理者應(yīng)嚴(yán)格質(zhì)控管理,層層把關(guān),重視環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查,并將檢點(diǎn)放在護(hù)士能否及時(shí)、準(zhǔn)確地觀察病情,護(hù)理措施是否科學(xué)、合理、正確、具有針對(duì)性,護(hù)理效果評(píng)價(jià)是否客觀等質(zhì)量?jī)?nèi)涵上?？梢砸詡€(gè)案形式,分析護(hù)理記錄中存在的缺陷和潛在的法律問(wèn)題,教育護(hù)士從法律角度審視護(hù)理記錄的重要性,減少糾紛隱患。

[參考文獻(xiàn)]

[1]劉貴真,吳瑜.如何確定分級(jí)護(hù)理級(jí)別的討論與設(shè)想[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2005,2(1):37.

[2]霍麗杰.分級(jí)護(hù)理執(zhí)行過(guò)程中存在的問(wèn)題及對(duì)策[J].解放軍護(hù)理雜志,2003,20(1):77-78.

[3]劉義蘭.對(duì)分級(jí)護(hù)理制的商榷[J].護(hù)理學(xué)雜志,2006,21(23):44-45.

[4]張紹蘭.護(hù)理記錄取代整體護(hù)理病歷的探討[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2004,20(2):73.