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篇1

分級護(hù)理［2］是根據(jù)對病人病情的輕、重、緩、急及病人自理能力的評估（以及醫(yī)生所開的醫(yī)囑），給予不同級別的護(hù)理（并做出標(biāo)識：特級護(hù)理紅三角，一級護(hù)理藍(lán)三角，二三級不做標(biāo)識）。

1特級護(hù)理

1．1適用對象：病人病情危重，需隨時觀察，以便進(jìn)行搶救。如嚴(yán)重的創(chuàng)傷、復(fù)雜疑難的大手術(shù)后、器官移植、大面積灼傷，以及某些嚴(yán)重的內(nèi)科疾患等。

1．2護(hù)理內(nèi)容：①安排專人24h護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。②制訂護(hù)理計劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及護(hù)理措施，及時準(zhǔn)確客觀完整逐項填寫特別護(hù)理記錄單（危重病人護(hù)理記錄單）。③備好急救所需藥品和用物，隨時準(zhǔn)備急救。④做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。

1．3自護(hù)理論的應(yīng)用：當(dāng)病人完全喪失自護(hù)能力不能滿足治療性自理需求時，應(yīng)給病人實施完全性補(bǔ)償系統(tǒng)，以滿足病人在氧氣、水、營養(yǎng)、排泄、個體衛(wèi)生、活動及感官刺激等各方面的需求。

2一級護(hù)理

2．1適用對象：病人病情危重，需絕對臥床休息及生活不能完全自理的病人或生活部分自理，但病情隨時發(fā)生變化的病人。如各種大手術(shù)后、休克、昏迷、癱瘓、高熱、大出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)兒等。

2．2護(hù)理內(nèi)容：①每15～30min巡視病人一次，觀察病情及生命體征的變化。②制定護(hù)理計劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及護(hù)理措施，及時準(zhǔn)確填寫特別護(hù)理記錄。③備好急救所需藥品和用物，隨時準(zhǔn)備急救④做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。

2．3自護(hù)理論的應(yīng)用：當(dāng)病人自護(hù)能力絕對受限不能滿足治療性自理需求時，應(yīng)給病人實施完全性補(bǔ)償系統(tǒng)，以滿足病人在氧氣、水、營養(yǎng)、排泄、個體衛(wèi)生、活動及感官刺激等各方面的需求。

3二級護(hù)理

3．1適用對象：病人病情較重，生活不能完全自理（生活部分自理）。如大手術(shù)后病情穩(wěn)定者，以及年老體弱、慢性病不宜多活動者、幼兒等。

3．2護(hù)理內(nèi)容：①每1～2h巡視病人一次，觀察病情。②采取相應(yīng)的護(hù)理措施，按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。③給予必要的生活及心理協(xié)助，滿足病人身心需要，指導(dǎo)病人提高其自護(hù)能力，促進(jìn)身心健康。④做好一般的護(hù)理記錄。

3．3自護(hù)理論的應(yīng)用：當(dāng)病人的自理能力部分滿足治療性自理需求時，可發(fā)揮部分補(bǔ)償系統(tǒng)的作用，護(hù)士和病人共同承擔(dān)病人的自理活動，根據(jù)不同程度分為以護(hù)士輔助完成自護(hù)需求為主（如按醫(yī)囑給予及時準(zhǔn)確的藥物治療，進(jìn)行傷口和引流管的護(hù)理）和以病人完成自護(hù)需求為主（如協(xié)助和指導(dǎo)病人早期正確進(jìn)行肢體活動和功能鍛煉、合理飲食、充足休息和睡眠等）。病人活動包括調(diào)整自護(hù)能力、滿足自護(hù)需求、接受護(hù)士的幫助。護(hù)士的活動包括為病人實施一些自護(hù)活動、代償病人自護(hù)方面的不足、根據(jù)病人需要予以幫助、調(diào)整病人的自護(hù)能力。

4三級護(hù)理

4．1適用對象：病人病情較輕，生活能基本自理。如一般慢性病，疾病恢復(fù)期及選擇手術(shù)前的準(zhǔn)備階段等。

4．2護(hù)理內(nèi)容：①每日巡視病人2次，觀察病情。②按護(hù)理常規(guī)護(hù)理，在護(hù)理人員的指導(dǎo)下進(jìn)行自我護(hù)理。③給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，滿足病人身心需要。④做好一般的護(hù)理記錄。

4．3自護(hù)理論的應(yīng)用：當(dāng)病人有能力滿足治療性自理需求，但需要健康指導(dǎo)時，護(hù)理人員應(yīng)使用教育-支持系統(tǒng)來滿足病人的需要，在護(hù)士的指導(dǎo)下，病人通過學(xué)習(xí)與疾病康復(fù)有關(guān)的知識技能，改變生活方式完成自護(hù)活動。護(hù)士活動包括調(diào)整及完善病人的自護(hù)能力，提供支持和指導(dǎo)，幫助病人獲得知識和技能，提高自護(hù)能力。

5奧瑞姆自護(hù)模式的先進(jìn)性

5．1賦予整體護(hù)理新的哲學(xué)理念和實踐特征：在實施整體護(hù)理的過程中，運(yùn)用奧瑞姆自理理論對病人進(jìn)行評估，準(zhǔn)確找出病人及家屬的自理缺陷，提出針對性的護(hù)理措施，并且隨著病人病情的變化和自理能力的改變，用奧瑞姆自理理論的三種護(hù)理系統(tǒng)提供不同程度的幫助，尤其是部分補(bǔ)償系統(tǒng)和輔助教育系統(tǒng)，引導(dǎo)病人和家屬參與到護(hù)理中來，成為維護(hù)和恢復(fù)健康的主體，充分調(diào)動了病人和家屬的積極性，發(fā)掘自理能力，促進(jìn)了病人疾病的康復(fù)，在較大程度上實現(xiàn)了自我護(hù)理，體現(xiàn)了病人的自我價值，提高了病人的生存質(zhì)量，減輕了病人對家庭及社會的負(fù)擔(dān)，拓寬了整體護(hù)理的實踐內(nèi)容，構(gòu)成了整體護(hù)理獨(dú)特的哲學(xué)理念和實踐特征［3］。5．2以奧瑞姆自理學(xué)說指導(dǎo)護(hù)理與傳統(tǒng)的分級護(hù)理相比較具有較強(qiáng)的針對性，奧瑞姆自理學(xué)說以自我照顧為中心，最終目標(biāo)是使個體擔(dān)負(fù)起自我照顧的責(zé)任，對傷殘老年病人尤為實用。通過護(hù)患共同商討制定針對性、可行性的護(hù)理計劃，有利于實現(xiàn)共同護(hù)理目標(biāo)、體現(xiàn)以人為本的護(hù)理理念。而以傳統(tǒng)的分級護(hù)理方式實施護(hù)理，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑的護(hù)理級別，按分級護(hù)理的內(nèi)容去完成護(hù)理活動在實施中對部分病人缺乏針對性，過分強(qiáng)調(diào)替代式護(hù)理，強(qiáng)化了病人的角色，病人和家屬習(xí)慣被動的接受護(hù)理，助長了對護(hù)理工作的依賴，不利于功能恢復(fù)［4］。

5．3體現(xiàn)了護(hù)士的價值：奧瑞姆自理理論使護(hù)士由簡單、重復(fù)的技術(shù)操作者變成健康保健的宣傳者，擴(kuò)大了護(hù)士在治療預(yù)防和保健中的作用，提高了護(hù)士在維持健康中的地位，豐富了護(hù)士的職業(yè)內(nèi)涵，把更多的時間留給病人，不僅提高了護(hù)理質(zhì)量，而且密切了護(hù)患關(guān)系。通過對病人的幫助指導(dǎo)與教育，訓(xùn)練其恢復(fù)正常的自理能力，更加體現(xiàn)護(hù)士的價值，同時激勵護(hù)士對護(hù)理工作的研究、思考和探索，提高護(hù)士的業(yè)務(wù)水平［5］。

6奧瑞姆自護(hù)模式的局限性

在實際應(yīng)用奧瑞姆自護(hù)模式對病人進(jìn)行護(hù)理前首先要求護(hù)士要結(jié)合護(hù)理工作的實踐深刻學(xué)習(xí)、領(lǐng)會自護(hù)模式的內(nèi)涵，為了合理正確應(yīng)用理論對護(hù)士提出了較高的專業(yè)要求［6］。奧瑞姆自護(hù)模式應(yīng)用過程非常繁雜，不僅要求護(hù)士具有一定水平，即具有扎實的專業(yè)知識水平，還要具備人文、社會、心理學(xué)知識及護(hù)患溝通知識及技巧，敏銳的洞察力，豐富的臨床工作經(jīng)驗，還需要護(hù)士具有高度的責(zé)任感，既要充分滿足病人的自護(hù)需求，又要充分把握好自己的責(zé)任，以免影響病人的康復(fù)甚至發(fā)生不必要的醫(yī)療事故，目前情況下該理論是否適合我國國情，有待進(jìn)一步探討。

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篇2

論文摘要:分析分級護(hù)理制度在劃分依據(jù)、護(hù)理內(nèi)容及實施過程中存在的缺陷和不良影響,總結(jié)針對缺陷采取的各項對策,并在此基礎(chǔ)上探討改進(jìn)分級護(hù)理制度的方法,以期進(jìn)一步提高分級護(hù)理質(zhì)量。

分級護(hù)理制度為護(hù)理人員實施標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理提供了指南,對提高我國的護(hù)理水平起到了積極而巨大的作用[1]。但是,隨著護(hù)理學(xué)的發(fā)展,現(xiàn)代護(hù)理理論不斷滲透到護(hù)理實踐中,目前的分級標(biāo)準(zhǔn)已不能完全適應(yīng)臨床護(hù)理工作的發(fā)展要求。筆者就其存在的缺陷和不良影響及其對策綜述如下。

1分級護(hù)理制度存在的缺陷

1.1分級護(hù)理制度的劃分依據(jù)不足

1.1.1劃分依據(jù)不夠充分分級護(hù)理總的分級標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)疾病的輕重來劃分的[1],并且自分級護(hù)理制度制定以來從未發(fā)生過變化,是劃分護(hù)理等級的根本依據(jù)。但是,隨著疾病種類的增多,患者病情變化較大,而且在“以病人為中心”的整體護(hù)理模式下,僅以病情為依據(jù)確定護(hù)理級別顯得很不全面。王淑琴等[2]認(rèn)為以病情為依據(jù)的護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn),雖能體現(xiàn)患者的部分需要,反映護(hù)理工作量,但不能有側(cè)重地解決患者日常生活自理缺陷項目,缺乏個體針對性,浪費(fèi)人力、時間等護(hù)理資源。也有學(xué)者提出護(hù)理等級的確定應(yīng)以患者在院期間的病情為依據(jù),并與其對護(hù)理工作的需求相適應(yīng)[3],即可將患者的自理能力等列入劃分的參考指標(biāo),但是在目前醫(yī)院護(hù)理人力資源普遍配備不足的條件下,對患者自理能力大小尚缺乏準(zhǔn)確評價的依據(jù)。

1.1.2劃分標(biāo)準(zhǔn)不夠客觀護(hù)理等級由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式?jīng)Q定,護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑實施相應(yīng)的護(hù)理。而在醫(yī)療專業(yè)課程中并沒有設(shè)置分級護(hù)理制度的相關(guān)內(nèi)容,臨床醫(yī)生對護(hù)理等級劃分依據(jù)的認(rèn)識、了解程度有限[4]。王淑琴等[2]對某軍隊三級甲等醫(yī)院63名住院醫(yī)生分級護(hù)理制度相關(guān)知識的調(diào)查顯示,住院醫(yī)生在校期間僅有31.75%接受過分級護(hù)理的相關(guān)知識教育,68.25%是在臨床實踐中逐漸了解;對分級護(hù)理依據(jù)完全了解者占20.63%,部分了解者占79.37%;對各護(hù)理等級的具體要求了解者僅為12.70%,部分了解者為86.51%。因此,醫(yī)生在確定患者護(hù)理級別時,往往根據(jù)主觀或經(jīng)驗判斷分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn),隨意性較大,使得護(hù)理等級的劃分缺乏統(tǒng)一客觀的標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.3劃分范圍與臨床存在差異《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》中明確將病情危重,需絕對臥床休息的患者劃分為一級護(hù)理;將病情較重,生活不能自理者劃分為二級護(hù)理[5]。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn),其劃分范圍與臨床存在很大差異,例如三級醫(yī)院、二級醫(yī)院甚至一級醫(yī)院之間等級不同,所開展的手術(shù)種類、難度和方法不同,但是所有手術(shù)后的患者護(hù)理級別幾乎相同,都是一級護(hù)理[6];有些醫(yī)院會根據(jù)護(hù)理人員人力多少決定患者的護(hù)理級別,人力資源缺乏時對有些病情相對穩(wěn)定而自理能力較差的患者給予較低的護(hù)理級別。另外,《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》、《護(hù)理概論》中均明確規(guī)定,一級護(hù)理15~30min巡視患者1次,二級護(hù)理1~2h巡視1次,三級護(hù)理每日至少巡視2次[5,7]。其中一、二級護(hù)理臨床落實率低。隨著一級護(hù)理患者增多、護(hù)士工作量增大、患者需求增高等原因[8-9],對一級護(hù)理患者15~30min巡視1次難以保證,尤其在夜間,護(hù)理人員較少而有急危重癥患者需要集中救治時往往不能做到對其他患者按時巡視;而部分病情不穩(wěn)定的患者有可能需要隨時巡視,15~30min巡視顯然又不能滿足其需要。以上現(xiàn)象提示護(hù)理管理者需要對一級護(hù)理的劃分范圍及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行重新探討。

1.2分級護(hù)理制度的內(nèi)容不夠完整將《護(hù)理常規(guī)》(1983年河北醫(yī)學(xué)院主編)與《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》(1998年中國人民總后勤部主編,4版)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)[3],分級護(hù)理制度制定以來,其內(nèi)容從病情依據(jù)到臨床護(hù)理要點(diǎn),一直沒有做過重大修改,其護(hù)理內(nèi)容及要求不明確。雖然對各護(hù)理等級的巡視時間和個別基礎(chǔ)護(hù)理項目規(guī)定了較明確的執(zhí)行次數(shù),但是大部分是指導(dǎo)性原則,如特、一級護(hù)理中均有“做好基礎(chǔ)護(hù)理,嚴(yán)防并發(fā)癥”;一、二、三級護(hù)理中均有“滿足患者身心需要”,這樣的要求太籠統(tǒng),可操作性不強(qiáng),一定程度上使分級護(hù)理各等級之間只存在文字不同而無措施的區(qū)別[2]。另外也缺乏明確的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量要求,導(dǎo)致護(hù)士按分級護(hù)理制度對患者進(jìn)行護(hù)理時隨意性較大。畢慧敏等[10]通過分析護(hù)理人員對分級護(hù)理的認(rèn)知情況,認(rèn)為護(hù)士對分級護(hù)理制度不明確,執(zhí)行時會在巡視時間、病情觀察、提供護(hù)理范圍等方面產(chǎn)生偏差,不能按級別實施護(hù)理。

2分級護(hù)理制度缺陷產(chǎn)生的負(fù)面影響

2.1從護(hù)士和護(hù)理專業(yè)的角度魯梅麗等[11]認(rèn)為護(hù)理人員缺編,一級護(hù)理巡視時間不能達(dá)標(biāo)是導(dǎo)致分級護(hù)理不到位的主要因素之一。護(hù)理人力資源不足在一定范圍內(nèi)已經(jīng)造成了負(fù)面影響,包括患者死亡率增加,手術(shù)后負(fù)面事件的發(fā)生,毆打護(hù)理人員現(xiàn)象增多,患者意外、交叉感染的發(fā)生率增加等[12-14];它已成為阻礙我國護(hù)理學(xué)科發(fā)展的瓶頸,嚴(yán)重影響護(hù)理質(zhì)量的提高,阻礙分級護(hù)理制度的真正落實[15]。而醫(yī)囑護(hù)理級別的不確定性,執(zhí)行過程的隨意性又造成護(hù)士人力資源更加浪費(fèi),畢慧敏等[16]的調(diào)查顯示,醫(yī)囑二級、三級護(hù)理中18.58%完全依賴或部分依賴的患者得不到相應(yīng)的護(hù)理,而不需要一級護(hù)理但是有醫(yī)囑者占64.41%。造成一方面護(hù)理人力資源嚴(yán)重不足,另一方面護(hù)理人力資源又被不合理的大量占用的局面,這導(dǎo)致護(hù)理人員的工作壓力增大,護(hù)理人員流失率和周轉(zhuǎn)率增高,最終將不利于護(hù)理專業(yè)的發(fā)展。另外,隨著醫(yī)療市場的開放,護(hù)理工作量也相應(yīng)增加,體現(xiàn)護(hù)理人員勞動價值的方法之一,就是護(hù)理工作以分級護(hù)理的形式被社會承認(rèn),各地區(qū)物價部門明確規(guī)定了分級護(hù)理的內(nèi)容及價格;但是因為此價格不甚合理,不能完全體現(xiàn)護(hù)士的勞動價值,而且受到來自社會、患者及家屬的干擾,為了少交護(hù)理費(fèi)而降低護(hù)理等級,使護(hù)理人員的勞動價值沒有得到充分的肯定[17]。

2.2從患者的角度臨床實際工作中,部分醫(yī)囑上的護(hù)理級別與患者的實際需求相差較大,如對許多生活能完全自理的血液病患者,除了需要加強(qiáng)觀察并發(fā)癥外,護(hù)理上沒有更多的要求,而醫(yī)生常根據(jù)其病情潛在的危險性醫(yī)囑為一級護(hù)理;相反,有些病情相對穩(wěn)定而自理能力較差的偏癱患者則醫(yī)囑為三級護(hù)理[18];而且,分級護(hù)理執(zhí)行不當(dāng)還可能造成患者出現(xiàn)意外,或患者依據(jù)護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為自己沒有得到相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)而引發(fā)醫(yī)療糾紛。

3對策

3.1護(hù)理級別的劃分方面

3.1.1補(bǔ)充劃分依據(jù)楊潔[19]對比中日兩國的分級護(hù)理制度,認(rèn)為分級護(hù)理中病情觀察和生活護(hù)理是護(hù)理工作的2個不同方面,應(yīng)分而述之;畢慧敏等[16]認(rèn)為可以將生活自理能力(ADL)作為分級護(hù)理制度的補(bǔ)充,因為不同ADL等級患者的護(hù)理時間呈顯著的遞進(jìn)關(guān)系,根據(jù)ADL等級計算護(hù)理工作量有很好的代表性,根據(jù)ADL制訂護(hù)理級別及相應(yīng)的基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理標(biāo)準(zhǔn),具有可行性[20];王淑琴等[2]也提出將標(biāo)準(zhǔn)分級護(hù)理制度與Barthel指數(shù)分級法(用來評定ADL)相結(jié)合,用于對患者護(hù)理等級與ADL的判斷,以充分體現(xiàn)患者的護(hù)理需求。而傅亞力等[21]提出應(yīng)將系統(tǒng)化整體護(hù)理與分級護(hù)理有機(jī)結(jié)合起來,使分級護(hù)理按照護(hù)理程序進(jìn)行;魏道琳等[22]提出將自理模式運(yùn)用于分級護(hù)理管理過程中,以體現(xiàn)以人為本的護(hù)理思想。鑒于其它地區(qū)的護(hù)理狀況,筆者認(rèn)為香港的分級護(hù)理制度標(biāo)準(zhǔn)比較客觀、詳盡,涵蓋了患者心理、ADL、治療情況、病情、觀察等方面的內(nèi)容,原則性和操作性均強(qiáng),既有利于保證護(hù)理質(zhì)量,又避免引起護(hù)患糾紛。

3.1.2明確護(hù)理級別的確定者護(hù)理作為一個獨(dú)立專業(yè),患者的護(hù)理計劃應(yīng)該由護(hù)理人員依據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行制定,但分級護(hù)理制度將決定患者護(hù)理的權(quán)力授予了原本職責(zé)為負(fù)責(zé)患者疾病診斷和治療的醫(yī)生,因而削弱了護(hù)理專業(yè)的自[1],也不利于護(hù)理學(xué)科的發(fā)展,更不能滿足患者對護(hù)理服務(wù)的需求。有人建議,護(hù)理級別應(yīng)由有中級職稱的護(hù)士通過護(hù)理程序來確定、實施并評價,以避免醫(yī)囑護(hù)理所存在的缺陷[16];也有人認(rèn)為由護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士以護(hù)囑的形式下達(dá)分級護(hù)理的等級比較合適[17,23]。但是也有觀點(diǎn)認(rèn)為護(hù)士下達(dá)護(hù)囑,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛責(zé)任全部由護(hù)士承擔(dān),故護(hù)理等級由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達(dá)比較合適[8]。針對上述情況,建議觀察級別和護(hù)理級別分別處理,由醫(yī)生根據(jù)患者病情輕重緩急確定病情觀察級別,規(guī)定護(hù)士巡視病房和測量生命體征的時間等;由護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的ADL分級,結(jié)合病情、心理等綜合因素確定護(hù)理級別,規(guī)定護(hù)理內(nèi)容,使護(hù)理更有針對性,同時體現(xiàn)護(hù)理工作的主動性。

3.2完善分級護(hù)理的內(nèi)容及要求針對分級護(hù)理中的巡視時間,朱宣等[6]建議一級護(hù)理1~2h巡視1次,二級護(hù)理2~4h巡視1次,三級護(hù)理每日巡視4次。而特殊病情變化或生命體征不穩(wěn)定的患者予以特級護(hù)理,應(yīng)該密切監(jiān)護(hù)、隨時巡視。對分級護(hù)理中基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)有具體可操作的標(biāo)準(zhǔn),《護(hù)理常規(guī)》中已有了對口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理及生活護(hù)理的明確具體要求[24],可操作性強(qiáng),可以借鑒使用;除此之外還應(yīng)補(bǔ)充完善護(hù)理程序和健康教育的內(nèi)容,魏暢[25]通過對住院患者護(hù)理服務(wù)需求調(diào)查及專家咨詢,確定了軍隊三級甲等醫(yī)院的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容,建立了包括各護(hù)理等級服務(wù)項目、項目執(zhí)行頻次、執(zhí)行人員資質(zhì)在內(nèi)的軍隊分級護(hù)理服務(wù)體系,其內(nèi)容及要求較現(xiàn)有分級護(hù)理要求有較大改進(jìn)。[

3.3強(qiáng)化管理,提高分級護(hù)理質(zhì)量分級護(hù)理的真正落實,依賴于護(hù)理人員的合理配置,增加護(hù)理人員的投入,其經(jīng)濟(jì)保障應(yīng)來自政府的財政補(bǔ)貼、護(hù)理收費(fèi)的合理增加[16]。在制定醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時,應(yīng)重新審視護(hù)士的勞動價值,以不同等級護(hù)理服務(wù)工作量為依據(jù),綜合病情觀察級別和護(hù)理分級調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),合理收費(fèi)。當(dāng)護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到護(hù)士勞動價格與價值的平衡時,一切因收費(fèi)問題引發(fā)的影響護(hù)理質(zhì)量的因素會得到合理解決[8]。為了提升服務(wù)質(zhì)量,醫(yī)院可實行分級護(hù)理公示制,使患者了解分級護(hù)理內(nèi)容,發(fā)揮對護(hù)理工作評價者的作用,以此來規(guī)范、促進(jìn)護(hù)士的護(hù)理行為[11]。周榮慧[26]通過醫(yī)院實施等級護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)公示法,體會到公式護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),既可以使患者了解其應(yīng)享受的基本的護(hù)理服務(wù),也使護(hù)士有責(zé)任感,自覺、自律地完成工作,同時使護(hù)士意識到觀察患者病情變化和記錄護(hù)理措施的重要性,從另一個側(cè)面推動了護(hù)理專業(yè)的發(fā)展。席延榮等[27]通過總結(jié)實施一級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)公示制的經(jīng)驗,認(rèn)為該做法提高了護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度。另外,可以運(yùn)用PDCA循環(huán)管理方法質(zhì)控分級護(hù)理,也可以通過成立質(zhì)量管理小組或通過上級護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查等方式,以保證護(hù)理質(zhì)量落實。

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篇3

關(guān)鍵詞：供暖分戶計量計量收費(fèi)收繳模式

1.引言

在供熱行業(yè)推廣和應(yīng)用“分戶計量、分室調(diào)溫”技術(shù)，可以促使用戶按需合理用熱，節(jié)約能源，并按實際用熱量繳納熱費(fèi)，避免了吃“大鍋飯”現(xiàn)象和由此引起的矛盾，也為熱費(fèi)的收繳管理帶來了方便。但是熱費(fèi)的收繳并不能簡單地按熱表讀數(shù)乘以熱價計算，還要考慮戶間傳熱、公攤熱量等因素影響，以建立公平合理的收費(fèi)機(jī)制。本文提出一種考慮上述因素的熱費(fèi)收繳模式，供參考。

2.戶間傳熱

住宅供暖分戶計量收費(fèi)的基礎(chǔ)是各戶用熱量的準(zhǔn)確計量，采用適宜計量的供暖系統(tǒng)和足夠精度的熱表，問題基本上得到了解決。但實際情況比較復(fù)雜，可歸結(jié)為以下三種情況：

2.1標(biāo)準(zhǔn)用戶

標(biāo)準(zhǔn)用戶是指在供暖期實際用熱天數(shù)d≥d0(當(dāng)?shù)毓┡鞌?shù))的用戶,實際用熱量q1i可用各戶熱表上的讀數(shù)q1i′表示，q1i′為熱費(fèi)收繳的主要依據(jù)。

2.2不供暖用戶

不供暖用戶是指在供暖期不居住也不用熱,實際用熱天數(shù)d=0的用戶,因熱表相對讀數(shù)q1i′=0,不能按“表”計量收費(fèi).此時應(yīng)計算由相鄰各戶傳入的熱量(即戶間傳熱)[1],作為收繳熱費(fèi)的依據(jù)。

對戶間傳熱,考慮其傳熱特性,按穩(wěn)定傳熱方式只計算圍護(hù)結(jié)構(gòu)基本耗熱量，文獻(xiàn)[2]給出了按不供暖用戶（房間）室內(nèi)空氣溫度tb或按溫差修正系數(shù)α計算得熱量的方法，但使用上不夠方便。

實際上，標(biāo)準(zhǔn)用戶和不供暖用戶，若結(jié)構(gòu)、面積、樓層和朝向均相同即邊界條件相同，二者差異僅在于tn或Δt即（tn－tw）的不同。設(shè)不供暖用戶室內(nèi)空氣溫度為tb，當(dāng)傳熱邊界條件相同時，若室溫相等認(rèn)為供暖效果相同，則可把不供暖用戶的用熱量表示為同類型標(biāo)準(zhǔn)用戶用熱量的函數(shù)，即

q1i=ξq1i′（1）

式中q1i——不供暖用戶的計算熱量；

q1i′——同類型標(biāo)準(zhǔn)用戶的熱表讀數(shù)；

ξ——熱效系數(shù)，表示供暖效果與同類型標(biāo)準(zhǔn)用戶的接近程度，0≤ξ≤1。

由圍護(hù)結(jié)構(gòu)基本耗熱量計算公式可導(dǎo)出

ξ=Δt/Δt0=（tb－tw）/（tn－tw）（2）

經(jīng)實測確定Tb后，用（1）、（2）式可算出不供暖用戶由鄰戶傳入的熱量。表1為根據(jù)tn=18℃，tw=-5℃和不同tb計算的ξ值

表1熱效系數(shù)表tb181614121086420-5

ΔT（℃）232119171513119750

ξ10.910.830.740.650.570.480.39.0300.220

2.3部分供暖用戶

部分供暖用戶是指在供暖期某些天不居住、不用熱的用戶。實際用熱天數(shù)0＜d＜90%d0，熱表讀數(shù)q1i′≠0，介于以上兩種情況之間。用熱量既要計入熱表讀數(shù)，又要計算鄰室傳入的熱量，可表示為

①長安大學(xué)環(huán)境工程學(xué)院。郵編：710061FEL：029-2377329

q1i=q1i′＋ξ(q1i′－q1i″)（3）

式中q1i′為第i個部分供暖用戶的熱表讀數(shù)，q1i″為同類型標(biāo)準(zhǔn)用戶的熱表讀數(shù)，ξ(q1i′－q1i″)為扣除q1i′后應(yīng)計算的由鄰室傳入的熱量。

2.4用熱量一般公式

以上三種情況，無論用熱天數(shù)多少及熱表讀數(shù)大小，均可用（3）式表示用熱量，即q1i=q1i′＋ξ(q1i′－q1i″)（3）

式中q1i′——本戶熱表讀數(shù)，GJ；

q1i″——同類型標(biāo)準(zhǔn)用戶的熱表讀數(shù)，GJ，當(dāng)各戶q1i″不同時取平均值。

ξ——熱效系數(shù)。

由上式知，對標(biāo)準(zhǔn)用戶，若(q1i′－q1i″)≈0，則可忽略式中第二項（當(dāng)該值較大時不得忽略），q1i=q1i′；對不供暖用戶，q1i′=0，q1i=ξq1i″；對部分供暖用戶，q1i′及ξ(q1i′－q1i″)均不為0，q1i=q1i′＋ξ(q1i′－q1i″)。

3.熱量分配

3.1鄰室傳熱量

某一用戶從鄰室獲得的熱量是由相鄰各用戶共同負(fù)擔(dān)的，并計在了鄰戶的熱表讀數(shù)之中，顯然，這部分熱費(fèi)不應(yīng)當(dāng)由“供熱方”負(fù)擔(dān)，而應(yīng)由“受熱方”支付。根據(jù)圖1分析，幾種典型用戶向其它用戶的傳熱情況見表2。

外墻左戶中戶右戶外墻頂層

左戶頂層

中戶頂層

右戶

中間層

左戶中間層

中戶中間層

右戶

底層

左戶底層

中戶底層

右戶

平面簡圖立面簡圖

圖1傳熱狀態(tài)分析

表2向受熱用戶傳熱狀態(tài)表受熱用戶位置可能的傳熱戶數(shù)N熱流方向

上下左右前后

中戶頂層3－±±±－－

中間層4±±±±－－

底層3±－±±－－

左戶頂層2－±－±－－

中間層3±±－±－－

底層2±－－±－－

注：（1）+表示得熱，－表示失熱；（2）右戶與左戶對稱

因此各類用戶凡是有向鄰戶傳熱的，均應(yīng)從q1i′中扣除所占份額，例如n分之一q1i′或ξ(q1i′－q1i″)?？紤]到熱流方向，傳熱面積和圍護(hù)結(jié)構(gòu)的不同，進(jìn)行必要修正后，向不供暖用戶傳熱應(yīng)扣減：

（q1i）A=（mKAεkξq1i″/n）A（4）

向部分用戶傳熱應(yīng)扣減（q1i）B=[mKAεkξ(q1i′-q1i″)/n]B（5）

式中（q1i）A、（q1i）B——第i戶應(yīng)扣減的向不供暖用戶和向部分供暖用戶的傳熱量；

m、n——分別為第i戶的得熱戶數(shù)及共同向某一用戶傳熱的戶數(shù)；

KA——傳熱面積修正系數(shù)，與各向傳熱面積有關(guān)，KA=Fi/Fp（Fi、Fp分別為第i戶臨室的傳熱面積和各戶總傳熱面積的平均值）；

εk——傳熱修正系數(shù)，與各向圍護(hù)結(jié)構(gòu)傳熱系數(shù)K值有關(guān)，εk=Ki/Kp（Ki、Kp分別為第i戶通過圍護(hù)結(jié)構(gòu)向鄰室的傳熱系數(shù)和各戶傳熱的平均值）。

綜合式（3），（4）和式（5），有

q1i=q1i′+ξ(q1i′－q1i″)－[（q1i）A+（q1i）B]（6）

顯然，不供暖用戶和部分供暖用戶通常是由鄰戶得熱的，一般不扣減后兩項。式（6）即為計算各戶用熱量的一般公式。

3.2公攤熱量

一般地，建筑物總表熱量大于各分表熱量的代數(shù)和，這是因為實際存在著公用面積的耗熱量及管道散熱損失，設(shè)其值為Q2，Q2應(yīng)由樓內(nèi)全體住戶負(fù)擔(dān)并按建筑分?jǐn)?，即Q2=∑q2i=∑(Q2/A)Ai（7）

令qA=Q2/A,qA為面積公攤指標(biāo)(GJ/m2),則

Q2=∑q2i=qA·Ai（8）

式中A、Ai分別為總建筑面積和各戶建筑面積（m2）。

4.熱費(fèi)收繳模式

4.1各戶應(yīng)繳熱費(fèi)的熱量

qi=q1i+q2i=q1i′+ξ(q1i′－q1i″)－[（q1i）A+（q1i）B]+qAAi（9）

4.2各戶應(yīng)繳熱費(fèi)

Fi=qf·qi（10）

式中qf——熱價（元/GJ）。其它符號意義同上。

4.3總熱費(fèi)

由熱平衡總表熱量=∑分表熱量+∑分?jǐn)偀崃?/p>

即Q=Q1+Q2=∑q1i+∑q2i（11）

總熱費(fèi)Fi=qf·Q=∑Fi=∑qf·qi（12）

5.應(yīng)用舉例

西安市某四層住宅（見圖2）共12戶，建筑面積均為86m2,其中202為不供暖用戶，301為部分供暖用戶，其它為標(biāo)準(zhǔn)用戶。已知總表熱量為411GJ，各分戶熱表讀數(shù)（見表3），經(jīng)實測不供暖用戶室內(nèi)空氣溫度tB=5℃，西安地區(qū)熱價20元/GJ，供暖期101天，求各戶應(yīng)繳熱費(fèi)和每m2每月熱價。

各戶供暖狀態(tài)見表3，計算取KA和εK=1（過程略），結(jié)果見表4。從本例看，總熱費(fèi)=20×411=8220元，各戶熱費(fèi)=8220/12=6851.17元，不供暖用戶（202）應(yīng)繳熱費(fèi)為平均熱費(fèi)的56.13%，占總熱費(fèi)的4.86%，小于平均百分?jǐn)?shù)1/12=8.33%。部分供暖用戶（301）應(yīng)繳熱費(fèi)為平均熱費(fèi)的86.67%，占總熱費(fèi)的7.22%，略小于平均百分?jǐn)?shù)（8.33%）。

表3各戶供暖狀態(tài)表樓層

戶名

供暖狀態(tài)

熱表讀數(shù)（GJ）

戶間傳熱

一層101標(biāo)準(zhǔn)29.7無

102標(biāo)準(zhǔn)35.9-經(jīng)樓板向上

103標(biāo)準(zhǔn)30.4無

二層201標(biāo)準(zhǔn)30.8-經(jīng)樓板向上和側(cè)墻向左

202不供暖0+上下左右

203標(biāo)準(zhǔn)31.9-經(jīng)側(cè)墻向左

三層301部分供暖17.6+上下右

302標(biāo)準(zhǔn)29.6-經(jīng)樓板向下和側(cè)墻向左

303標(biāo)準(zhǔn)32.4無

四層401標(biāo)準(zhǔn)36.7-經(jīng)樓板向下

402標(biāo)準(zhǔn)30.2無

403標(biāo)準(zhǔn)32.8無

外墻左戶中戶右戶外墻401402403

301302303

201202203

101102103

平面簡圖立面簡圖

圖2例題用圖

表4各戶應(yīng)繳熱費(fèi)表樓層戶名熱表讀數(shù)計算熱量分?jǐn)偀崃坷U費(fèi)熱量熱價應(yīng)繳熱費(fèi)單價

q1i′q1iq2iqiqfFiq0

GJGJGJGJGJ/元元元/月m2

一層10129.729.76.3536.05207212.49

10235.929.2335.67713.42.46

10330.430.436.757352.54

二層20130.826.0132.36647.22.24

202012.8819.23384.61.33

20331.928.4234.77695.42.40

三層30117.623.3429.69593.82.05

30229.624.6430.99619.82.14

30332.432.438.757752.68

四層40136.734.7941.14822.82.84

40230.230.236.557312.52

40332.832.839.157832.70

∑

12

335

334.9

76.2

411.1

8222

平均2.37

6.結(jié)語

6.1標(biāo)準(zhǔn)用戶的用熱量以熱表計量，非標(biāo)準(zhǔn)用戶熱表未計入的用熱量按等效法計算。

6.2各戶繳費(fèi)的熱量，應(yīng)計入公攤熱量并相應(yīng)增減戶間傳熱量。

6.3文中方法有待于在實踐中進(jìn)一步總結(jié)、完善和簡化。

6.4本文未考慮朝向、樓層等對熱計量的影響。

參考文獻(xiàn)

篇4

1.1國外對分級護(hù)理的相關(guān)研究20世紀(jì)50年代以來,國外護(hù)理專家以病人護(hù)理需要為依據(jù),提出了病人分類系統(tǒng)(patientclassificationsystems,PCSs)根據(jù)病人每天所需要的護(hù)理時數(shù)(nursinghoursperpatientday,NHPPD),量化護(hù)理活動并劃分護(hù)理等級,達(dá)到觀察護(hù)理人力需求并指導(dǎo)護(hù)理人力配置的目的[1]。例如美國將護(hù)理程序運(yùn)用到護(hù)士排班和護(hù)士每班工作之中,護(hù)理部每天2次分別根據(jù)病人病情輕重分Ⅳ級,并將每項護(hù)理操作規(guī)程所需時間輸入電腦經(jīng)過計算從而得出每班所需護(hù)士數(shù),根據(jù)各級護(hù)理人員的工作能力和病人的要求分配分管護(hù)士,真正做到人員落實,有效的保證了分級護(hù)理質(zhì)量的落實;1954年萊特將病人按病情分為十分緊急、中度及輕度3等級,后又有人對此修改,根據(jù)病人對護(hù)理的需求量將病人分為3類以上[3]。隨著醫(yī)學(xué)模式的改變,系統(tǒng)化整體護(hù)理模式的廣泛開展,以人為本的護(hù)理理念滲透到護(hù)理活動的細(xì)微之處,體現(xiàn)人性化管理及人文關(guān)懷的特點(diǎn)。日本分級護(hù)理從患者的生活自由度分1,2,3,4四級;從需觀察的程度分A、B、C三度。這兩個方面組合為12級。如:A1,B2……[3]。德國的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)則根據(jù)老人身體各系統(tǒng)功能狀態(tài)、生活自理能力及社會交往能力等定出護(hù)理級別,分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級和Ⅲ級以上護(hù)理。每一護(hù)理級別都有相同的基本護(hù)理內(nèi)容,包括基礎(chǔ)護(hù)理、精神心理護(hù)理、運(yùn)動與康復(fù)[4]。新加坡老人院對老人的護(hù)理包括:功能鍛煉、生活護(hù)理、醫(yī)療護(hù)理及心理護(hù)理[5]。

1.2國內(nèi)分級護(hù)理的制定我國的分級護(hù)理工作模式始于1956年,由張開秀等前輩倡導(dǎo)而成,一直沿用至今,成為我國護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的內(nèi)容和醫(yī)院評審的項目指標(biāo)之一,其分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理等四個等級[6]。具體的制定方法和護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3分級護(hù)理(1)特級護(hù)理。適用對象:病人病情危重,需隨時觀察,以便進(jìn)行搶救。如嚴(yán)重創(chuàng)傷、復(fù)雜疑難的大手術(shù)后、器官移植、大面積灼傷,以及某些嚴(yán)重的內(nèi)科疾患等。護(hù)理內(nèi)容:①安排專人24h護(hù)理,嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。②制定護(hù)理措施,及時準(zhǔn)確逐項填寫特別護(hù)理記錄。③備好急救所需藥品和用物。④做好基礎(chǔ)護(hù)理,嚴(yán)防并發(fā)癥,確保病人安全。(2)一級護(hù)理。適用對象:病人病情危重,需要臥床休息,如各種大手術(shù)后、休克、昏迷、癱瘓、高熱、大出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)兒等。護(hù)理內(nèi)容:①每15~30min巡視病人1次,觀察病情及生命體征變化。②制定基礎(chǔ)計劃,嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及護(hù)理措施,及時準(zhǔn)確填寫特別護(hù)理記錄。③做好基礎(chǔ)護(hù)理,嚴(yán)防并發(fā)癥,滿足病人身心需要。(3)二級護(hù)理。適用對象:病人病情較重,生活不能自理,如大手術(shù)后病情穩(wěn)定者,以及年老體弱、慢性病不宜多活動者、幼兒等。護(hù)理內(nèi)容:①每1~2h巡視病人1次,觀察病情。②按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。③給予必要的生活及心理協(xié)助,滿足病人身心需要。(3)三級護(hù)理。適用對象:病人病情較輕,生活能基本自理,如一般慢性病、疾病恢復(fù)期及選擇手術(shù)前的準(zhǔn)備階段等。護(hù)理內(nèi)容:①每日巡視病人2次,觀察病情。②按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。③給予衛(wèi)生保健指導(dǎo),督促病人遵守院規(guī),滿足病人身心需要。

2國內(nèi)分級護(hù)理的局限性

2.1劃分等級的依據(jù)與適應(yīng)范圍的不一致性國內(nèi)醫(yī)院的護(hù)理等級由醫(yī)生開具醫(yī)囑的形式確立,而目前與醫(yī)療有關(guān)的教科書及規(guī)范還沒有關(guān)于護(hù)理等級劃分的依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)[8]。醫(yī)生在接受教育時沒有學(xué)過分級護(hù)理的有關(guān)內(nèi)容,對其缺乏了解,界定分級護(hù)理時主觀因素多于客觀依據(jù)[9],臨床醫(yī)生主要從疾病的角度去確定護(hù)理級別,而不同的醫(yī)生對分級護(hù)理的認(rèn)識不一致,掌握的尺度也不一致,造成護(hù)理等級缺乏客觀性、嚴(yán)謹(jǐn)性。

2.2分級護(hù)理的劃分醫(yī)護(hù)脫節(jié),影響分級護(hù)理制度的落實執(zhí)行分級護(hù)理強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào),而臨床上常常出現(xiàn)在實施分級護(hù)理時醫(yī)護(hù)脫節(jié)。如醫(yī)生開具護(hù)理等級時缺乏與護(hù)士溝通,部分醫(yī)生不客觀分析病情,不加區(qū)別草率開具一級護(hù)理,筆者做的相關(guān)統(tǒng)計提示約有26.5%的患者醫(yī)生醫(yī)囑一級護(hù)理至出院。而面對眾多的一級護(hù)理,額外增加了護(hù)士的勞動強(qiáng)度,護(hù)士無法按要求15~

30min巡視1次,更不可能對所有一級護(hù)理病人按要求每天填寫護(hù)理記錄單,或造成每天給病人書寫的護(hù)理記錄前后無變化,內(nèi)容空洞、貧乏[10]。其結(jié)果是:一級護(hù)理流于形式,而使一些真正需要一級護(hù)理的病人護(hù)理措施不到位,影響護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,直接影響病人的切身利益及對護(hù)理服務(wù)的滿意度。

2.3分級護(hù)理內(nèi)容的不切實際難以落實如分級護(hù)理在巡視病人的時間上規(guī)定過細(xì)[11]。一級護(hù)理要求15~30min巡視1次,在目前的護(hù)理人員配置上是很難實現(xiàn)的。國內(nèi)目前的普通病房,一般設(shè)置40~50張病床,有的病房有近半數(shù)的一級護(hù)理病人,每巡視一次病房,都不止花上15min;而有的需嚴(yán)密觀察病情的病人,巡視間隔間要求更短,以做到更及時發(fā)現(xiàn)病情變化;另外,夜間過于頻繁的巡視也會影響病人休息。因此,顯然在巡視時間上死板規(guī)定是不切實際的。而在三級護(hù)理的病人,要求每日巡視兩次也是不夠的,如對于外科術(shù)前待手術(shù)病人,應(yīng)根據(jù)其具體情況加強(qiáng)巡視和溝通,做好術(shù)前的心理護(hù)理及健康宣教,減輕病人的焦慮,使其積極配合手術(shù)治療很重要。筆者認(rèn)為分級護(hù)理的內(nèi)容有待改進(jìn)。

2.4分級護(hù)理劃分不當(dāng)易引發(fā)護(hù)理糾紛分級護(hù)理劃分不當(dāng),造成護(hù)士執(zhí)行時會在巡視時間、病情觀察、提供護(hù)理范圍等方面產(chǎn)生偏差,不能按級別實施護(hù)理,一旦發(fā)生意外,引發(fā)護(hù)理糾紛時,護(hù)士很難舉證表明自己無過失[12];由于分級護(hù)理的劃分依據(jù)缺乏量化的客觀指標(biāo),以及在護(hù)理內(nèi)容上的不夠明確,易導(dǎo)致一些維權(quán)意識強(qiáng)的患者,如在某些?？?病人的意識長期昏迷,而病情穩(wěn)定,留院做進(jìn)一步康復(fù)治療的患者,醫(yī)生通常開具一級護(hù)理,家屬往往會對巡視的時間及病情觀察等護(hù)理活動提出質(zhì)疑,認(rèn)為護(hù)理措施不到位而引發(fā)護(hù)理糾紛。也有部分病人認(rèn)為只要生活能自理,就不應(yīng)該收取護(hù)理費(fèi),普遍認(rèn)為應(yīng)按護(hù)理時數(shù)或具體的護(hù)理操作項目收費(fèi)更客觀合理。

2.5分級護(hù)理內(nèi)容不夠完善隨著以人的健康為中心的護(hù)理模式的實施,等級護(hù)理的內(nèi)涵不斷加深、外延不斷擴(kuò)大,對護(hù)理專業(yè)人員的服務(wù)提出了更高的質(zhì)量要求。而目前的分級護(hù)理仍局限于病情的觀察和生活護(hù)理,顯然有待改善。

3展望與設(shè)想

3.1護(hù)士制定護(hù)理等級標(biāo)準(zhǔn),促進(jìn)護(hù)理措施的落實分級護(hù)理是護(hù)士為病人提供服務(wù)的依據(jù),應(yīng)由護(hù)士通過護(hù)理評估來確定,并以護(hù)囑的形式下達(dá)分級護(hù)理等級比較合適,如香港醫(yī)院的護(hù)理級別由護(hù)士確定,分為四級,Ⅰ級護(hù)理要求最低,Ⅳ級護(hù)理要求最高,護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)涵蓋了患者心理、ADL、治療情況、病情、觀察等方面的內(nèi)容,原則性和操作性均強(qiáng),既有利于保證護(hù)理質(zhì)量,又避免引起護(hù)患糾紛[11,12],值得我們借鑒。[3.2加強(qiáng)醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào),共同制定制度在目前護(hù)士嚴(yán)重缺編的情況下,魯梅麗等[14]考慮將病情護(hù)理級別與生活護(hù)理級別分別開具,由醫(yī)生根據(jù)患者病情輕重緩急確定病情觀察級別,并對護(hù)理內(nèi)容細(xì)化,由護(hù)士完成各項觀察內(nèi)容及護(hù)理技術(shù)操作;而由護(hù)士開具的生活護(hù)理級別由從陪護(hù)公司請來的陪護(hù)人員協(xié)助護(hù)士完成,如為病人洗臉、洗腳、洗手、擦澡、更單、協(xié)助大小便等,使護(hù)士有更多的時間、精力去護(hù)理病人、觀察病情及時落實護(hù)理措施,保證基礎(chǔ)護(hù)理落實到崗,服務(wù)到人。

3.3公示分級護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn),規(guī)范護(hù)士行為,提高護(hù)理質(zhì)量為滿足患者需求及適應(yīng)當(dāng)前形勢,開展護(hù)理級別公示制[15,16],向社會公示各級別護(hù)理常規(guī)要求,由患者監(jiān)督和評價護(hù)理質(zhì)量,進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理行為,對提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,更好地滿足病人的身心需求,有很好的促進(jìn)作用,但全面推行等級護(hù)理服務(wù)公示也存在難點(diǎn)[15]。

3.4合理配置人力資源,保障等級護(hù)理服務(wù)質(zhì)量合理配置人力資源是保障一級護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵,Aiken等[17]的研究結(jié)果顯示,護(hù)患之間的比例與外科病人的死亡率以及護(hù)理人員的辭職情況高度相關(guān)。張玲娟等[18]對等級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)操作時間與實際操作時間的進(jìn)行測量分析發(fā)現(xiàn),目前臨床護(hù)理人員編制不足,工作超負(fù)荷,為了完成各項護(hù)理工作,護(hù)理人員不得不加快操作速度。簡化操作流程,這實際上對真正提高護(hù)理質(zhì)量是無益的。這和Feldstein[19]研究護(hù)理操作時間并不是越短越好,每一項護(hù)理操作應(yīng)規(guī)定一定的標(biāo)準(zhǔn)時間范圍,若片面追求效率,降低成本,勢必造成護(hù)理質(zhì)量的滑坡。因此,應(yīng)根據(jù)不同病區(qū)、不同病種、不同護(hù)理等級合理配置人員,才能真正保障等級護(hù)理的服務(wù)質(zhì)量。

綜上所述,目前我國的分級護(hù)理實施與先進(jìn)國家相比存在一定的差距,并且在臨床的實踐中出現(xiàn)了諸多不足之處,能否通過護(hù)士長帶領(lǐng)護(hù)士與主管醫(yī)生溝通交流,改革及完善護(hù)理等級的劃分,如將分級護(hù)理的病人分類劃分更詳細(xì),相應(yīng)的護(hù)理措施更具體化,使護(hù)理質(zhì)量得到真正提高,讓病人更滿意,并更合理

的利用人力資源,值得護(hù)理管理者探討和研究。

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篇5

作為國際經(jīng)濟(jì)法的基本原則之一，公平互利原則不公可以指引國際經(jīng)濟(jì)法律關(guān)系主體如何正確地適用規(guī)則，而且在沒有相應(yīng)的法律規(guī)則時，可以代替規(guī)則來作為國際經(jīng)濟(jì)交往的準(zhǔn)則，并且可以有把握地應(yīng)付沒有現(xiàn)成規(guī)則可適用的新情況，具有靈活性。

公平互利原則貫穿于調(diào)整國際經(jīng)濟(jì)關(guān)系的法律規(guī)范始終，體現(xiàn)著國際經(jīng)濟(jì)法的基本精神和價值取向，是國際經(jīng)濟(jì)法基本原則的基本判斷標(biāo)準(zhǔn)。因為不可能有一種強(qiáng)制力作為后盾，只能用一種公平互利的原則來衡量國際經(jīng)濟(jì)關(guān)系的公正性，與國內(nèi)法相比較，它的作用較為完整地體現(xiàn)在對守法的指導(dǎo)上。

來源:（）在現(xiàn)實中，許多經(jīng)濟(jì)大國為了一己之利，要么在創(chuàng)制國際經(jīng)濟(jì)法律文件的過程中作損人利已的規(guī)定，要么對國際經(jīng)濟(jì)法律文件中的有些條款作合乎已身的解釋。由于國家經(jīng)濟(jì)實力的差距，許多發(fā)展中國家有時在創(chuàng)制中吃虧有時在事后的補(bǔ)救中吃虧。因而，在現(xiàn)階段，堅持公平互利的原則，使大國在“理”上有屈，促使其考慮發(fā)展中國家的利益。發(fā)展中國家在參與國際經(jīng)濟(jì)法律文件的制定和修改中，也要充分利用這一原則，維護(hù)自己的現(xiàn)實利益和長遠(yuǎn)利益。

一、從公平互利原則與國際經(jīng)濟(jì)法的其他基本原則的關(guān)系來說

國際經(jīng)濟(jì)法有一系列的基本原則，其中經(jīng)濟(jì)原則是基礎(chǔ)原則，還有全球合作原則，有約必守原則。公平互利原則與經(jīng)濟(jì)原則是密切相關(guān)的，二者是不可分離的，決不能割裂對待。經(jīng)濟(jì)原則是基礎(chǔ)，離開這個基礎(chǔ)，就無公平互利可言；另一方面，也只有實行真正的公平互利原則，才能保證國家的經(jīng)濟(jì)獨(dú)立和完整。現(xiàn)實中，許多借平等，而實行表面上的平等地，使許多經(jīng)來源:（）濟(jì)弱國都難以實現(xiàn)真正的經(jīng)濟(jì)，因而現(xiàn)實中正確堅持公平互利原則十分必要。對于全球合作，和有約必守，都是要在公平的前提下，才能實行的，不然，在吃虧中合作，守不公平的約，都是不合理的。

從公平互利原則在國際經(jīng)濟(jì)法中存在的意義和作用上說首先，作為國際社會的成員，雙贏是最為理想的，最大利益是每個國家都追求的，不吃虧是各個國家的底線?；ダ拇嬖冢『檬菫榱藙?chuàng)造一個雙贏的環(huán)境；而公平的存在，則是對于不吃虧這一底線的保障。所以，公平互利原則在現(xiàn)實中，對于在雙邊中的國際經(jīng)濟(jì)具有的吸引力，對于雙方的整體發(fā)展乃至各方的發(fā)展都是有得而無害的，對于國際經(jīng)濟(jì)的發(fā)展有重要的意義。

其次，公平互利的原則對于原有的經(jīng)濟(jì)實力相當(dāng)、國際地位基本平等的國家，具有落實和鞏固原有的平等關(guān)系的作用；對于原來經(jīng)濟(jì)實力懸殊、國際地位不平等的國家，具有糾正原有的不平等關(guān)系，確立實質(zhì)平等互利的關(guān)系的作用。

最后，公平互利原則貫穿于國際經(jīng)濟(jì)法的各個領(lǐng)域，在國際貿(mào)易、投資、稅收、金融等方面，公平互利原則不但可以促進(jìn)它們規(guī)模的擴(kuò)大，而且對于它們的良性發(fā)展亦有重要的作用和意義。

二、從公平互利原則實踐效果上說

在國際經(jīng)濟(jì)關(guān)系中，公平互利原則的最好實踐，莫過于在國際貿(mào)易中發(fā)展中國家斗爭得來的普遍優(yōu)惠制。雖然實行普遍優(yōu)惠待遇制度尚未規(guī)定在國際條約中，被認(rèn)為是根據(jù)發(fā)達(dá)國家“自行選擇”而實行的一種臨時措施。不過，由于該制度已有許多發(fā)達(dá)國家付諸實踐并在一些重要的國際文件中得到反映，我們不妨認(rèn)為該制度已成為國際慣例。

當(dāng)然，目前普惠制僅僅是在稅收上的待遇，隨著關(guān)稅的一再降低，普惠制對發(fā)展中國家的意義將越來越小，發(fā)展中國家應(yīng)爭取更多的非關(guān)稅方面的“普惠制”，關(guān)稅與貿(mào)易總協(xié)定中第四部分已體現(xiàn)了這一點(diǎn)。目前最為迫切的，是將這些優(yōu)惠措施穩(wěn)定下來，并進(jìn)一步的明確具體化，將這些優(yōu)惠落在實來源:（）處。

普遍優(yōu)惠制的實行，把從表面的平等，真正的落實到實質(zhì)的公平層面上，對于發(fā)展中國家的平等發(fā)展有了一定的作用。不過，從上面也可以看出，就是普遍優(yōu)惠制也有一些問題，因而，堅持公平互利的原則，在國際經(jīng)濟(jì)的實踐中，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步加強(qiáng)，從而，在更多的層面上實現(xiàn)公平互利。

三、從我國的國情上來說

在我國有關(guān)國際經(jīng)濟(jì)法律文件中，公平互利原則基本都是立法和司法的指導(dǎo)思想，中國現(xiàn)今正處于改革開放的重要階段，國際經(jīng)濟(jì)交往是對外開放的重要方面。

我國是國際社會最早提出并推行平等互利原則的國家之一。2004年4月剛修訂的《對外貿(mào)易法》第五條規(guī)定：“中華人民共和國根據(jù)平等互利的原則，促進(jìn)和發(fā)展同其他國家和地區(qū)的貿(mào)易關(guān)系，締結(jié)或者參加關(guān)稅同盟協(xié)定、自由貿(mào)易區(qū)協(xié)定等區(qū)域經(jīng)濟(jì)貿(mào)易協(xié)定，參加區(qū)域經(jīng)濟(jì)組織。”2001年修訂的《中外合資經(jīng)營企業(yè)法》第一條規(guī)定：“中華人民共和國為了擴(kuò)大國際經(jīng)濟(jì)合作和技術(shù)交流，允許外國公司、企業(yè)和其它經(jīng)濟(jì)組織或個人(以下簡稱外國合營者)，按照平等互利的原則，經(jīng)中國政府批準(zhǔn)，在中華人民共和國境內(nèi)，同中國的公司、企業(yè)或其它經(jīng)濟(jì)組織(以下簡稱中國合營者)共同舉辦合營企業(yè)?！薄瓏野压交ダ瓌t作為對外經(jīng)濟(jì)交往法律的基本原則，由此可見，在現(xiàn)階段，堅持公平互利原則在國內(nèi)立法中的指導(dǎo)地位。

四、從公平互利的宗旨來說

在國際經(jīng)濟(jì)交往中強(qiáng)調(diào)公平互利和平等，究其主要宗旨，在于樹立和貫徹新的平等觀。

對于經(jīng)濟(jì)實力相當(dāng)?shù)耐悋艺f來，公平互利落實于原有平等關(guān)系的維持；對于經(jīng)濟(jì)實力懸殊的不同類國家說來，公平互利落實于原有形式平等關(guān)系或虛假平等關(guān)系的糾正以及新的實質(zhì)平等關(guān)系的創(chuàng)設(shè)。就應(yīng)當(dāng)讓經(jīng)濟(jì)上貧弱落后的發(fā)展中國家有權(quán)單方面享受特殊優(yōu)惠待遇。

篇6

論文摘要:目的了解住院醫(yī)師對患者分級護(hù)理相關(guān)內(nèi)容的掌握程度,為臨床護(hù)理提供較為客觀、準(zhǔn)確的護(hù)理等級評定方法。方法對63名住院醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查;對188例住院患者分別按醫(yī)囑護(hù)理分級、標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級及Barthel指數(shù)分級法,進(jìn)行一、二、三級護(hù)理登記與評分,并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。結(jié)果住院醫(yī)師對各護(hù)理級別的內(nèi)容及要求掌握不確切;醫(yī)囑護(hù)理分級與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級、Barthel指數(shù)分級的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),住院醫(yī)師多用慣性思維提出護(hù)理級別,影響護(hù)士規(guī)范化的護(hù)理行為。結(jié)論住院醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對分級護(hù)理內(nèi)容的學(xué)習(xí),提高對分級護(hù)理等級判斷的準(zhǔn)確性;同時應(yīng)補(bǔ)充完善標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級的內(nèi)容,以人為本,確定患者對護(hù)理服務(wù)的依賴程度,突出個體差異與針對性,提高護(hù)理服務(wù)的效果及滿意度。

軍隊醫(yī)院住院患者的分級護(hù)理等級,是由醫(yī)師根據(jù)《中國人民醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》[1](以下簡稱《常規(guī)》)中的分級護(hù)理制度,結(jié)合患者的具體病情,以醫(yī)囑形式下達(dá),護(hù)理等級設(shè)特級、一、二、三級護(hù)理并分別設(shè)統(tǒng)一標(biāo)記,由護(hù)士根據(jù)護(hù)理等級所對應(yīng)的臨床護(hù)理要求為患者提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)。為了解軍隊醫(yī)院患者的各項護(hù)理服務(wù)要求與患者的護(hù)理等級、護(hù)士所付出的勞動強(qiáng)度、時間以及護(hù)理服務(wù)的效果是否一致,分級護(hù)理與“以人為本”護(hù)理服務(wù)是否相適應(yīng),我們對某軍隊醫(yī)院住院醫(yī)師對分級護(hù)理制度相關(guān)內(nèi)容的認(rèn)知程度進(jìn)行了調(diào)查,對3個護(hù)理等級的患者進(jìn)行了日常生活活動能力評估,并進(jìn)行量化分析,旨在為臨床護(hù)理服務(wù)提供較為準(zhǔn)確、客觀的護(hù)理等級評定方法,以滿足患者的需求為目標(biāo),提供全面、系統(tǒng)的臨床護(hù)理服務(wù)。

1對象與方法

1.1對象

選取某軍隊三級甲等醫(yī)院11個病區(qū),包括創(chuàng)傷骨科中心、內(nèi)分泌兒科、消化神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、五官科、婦產(chǎn)科、心胸普通外科、干部科、心血管呼吸內(nèi)科、腫瘤科、泌尿外科,發(fā)放調(diào)查表71份,收回有效問卷63份,其中男性46名,女性17名,年齡24~59歲,平均年齡(38.03±9.99)歲。文化程度:大專1名,本科51名,碩士11名。職稱:醫(yī)師19人,主治醫(yī)師25人,副主任及主任醫(yī)師19人。工作年限1~35年,平均(16.62±11.28)年。同時選取以上11個病區(qū)的住院患者(≤6歲的患者、ICU及特級護(hù)理的患者除外)共188例,男性118例,女性70例,年齡7~86歲,平均年齡(41.98±15.06)歲。

1.2方法

1.2.1問卷調(diào)查

采用自行設(shè)計的住院患者分級護(hù)理內(nèi)容認(rèn)知調(diào)查表,共17項分3個等級,對63名住院醫(yī)師知曉《常規(guī)》中分級護(hù)理制度的相關(guān)知識進(jìn)行調(diào)查,問卷信度為0.79,效度為0.80。

1.2.2護(hù)理級別的評定方法

首先由1名中級職稱以上的護(hù)師和醫(yī)師共同對以上11個臨床科室當(dāng)日、次日2d內(nèi)按醫(yī)囑確定為一、二、三級護(hù)理的患者(包括新入、手術(shù)及病情變化改變護(hù)理等級的患者)進(jìn)行逐個登記(醫(yī)囑護(hù)理等級);其次,根據(jù)《常規(guī)》中的護(hù)理分級依據(jù),評估實際需要的護(hù)理級別(標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理等級);再根據(jù)Barthel指數(shù)分級法[2],進(jìn)行3等級10大項日常生活活動能力評估,按Barthel指數(shù)進(jìn)行記分。

1.3評定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《常規(guī)》中分級護(hù)理制度及Barthel指數(shù)分級法判定護(hù)理等級。一級:重癥、大手術(shù)后需嚴(yán)格臥床休息,或有意識障礙的患者,生活上依賴較明顯或完全依賴需一級護(hù)理或Barthel指數(shù)記分≤40分者;二級:病情較重或重病恢復(fù)期,有功能障礙,年老體弱,生活不能完全自理的患者,生活上稍依賴,需二級護(hù)理或Barthel指數(shù)記分41~60分者;三級:病情較輕或康復(fù)期的患者,在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下自理生活或Barthel指數(shù)記分>60分者。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,采用多獨(dú)立樣本的K-W檢驗。

2結(jié)果

2.1醫(yī)師對分級護(hù)理內(nèi)容認(rèn)知情況(見表1)

被調(diào)查的63名住院醫(yī)師在校期間接受護(hù)理等級教育者僅有20人,占31.75%。

對188例住院患者分別按3種護(hù)理級別方法判定等級后,進(jìn)行各組間兩兩比較,結(jié)果顯示:醫(yī)囑護(hù)理分級與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,2=56.484,P<0.01;標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級與Barthel指數(shù)分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義,2=0.525,P>0.05;醫(yī)囑護(hù)理分級與Barthel指數(shù)分級差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,2=83.859,P<0.01。

3討論

3.1分級護(hù)理制度是進(jìn)行護(hù)理活動的重要依據(jù)

分級護(hù)理是護(hù)理工作一項重要的管理制度,是確定臨床護(hù)理人員編制、合理安排護(hù)士人力資源的重要依據(jù)[3]?！冻Ｒ?guī)》中的分級護(hù)理制度明確規(guī)定了各護(hù)理級別的病情依據(jù)與臨床護(hù)理要求,它能反映護(hù)理工作量的多少、患者病情的輕重緩急及其護(hù)理要求。隨著社會的變遷與進(jìn)步,人們對享受高品質(zhì)和保護(hù)其個人權(quán)益的服務(wù)要求越來越高,對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來講,醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的高低制約著醫(yī)院的發(fā)展和競爭力,而護(hù)理工作的獨(dú)特性使得護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的滿意率在醫(yī)院整體服務(wù)滿意率中占據(jù)很大的比重[4]。因此,落實分級護(hù)理制度是規(guī)范指導(dǎo)臨床護(hù)理工作和提高護(hù)理服務(wù)滿意率的有力保證。

3.2提高醫(yī)師對分級護(hù)理等級判斷的準(zhǔn)確性,是落實分級護(hù)理質(zhì)量的有力保證

以醫(yī)囑形式下達(dá)的分級護(hù)理,護(hù)士根據(jù)護(hù)理等級為患者提供不同的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容,但當(dāng)護(hù)理級別與該患者病情有所差異時,護(hù)士也只能機(jī)械地去執(zhí)行醫(yī)囑。調(diào)查資料顯示:住院醫(yī)師在校期間僅有31.75%接受過分級護(hù)理的相關(guān)知識,其余68.25%在后期工作實踐中逐漸了解,提示住院醫(yī)師在校期間并未全面系統(tǒng)地學(xué)習(xí)其內(nèi)容;對分級護(hù)理依據(jù)即病情依據(jù)完全了解者為20.63%,部分了解者為79.37%;對各護(hù)理等級的具體要求了解者為12.70%,部分了解者為86.51%?！冻Ｒ?guī)》中規(guī)定一級護(hù)理的患者應(yīng)絕對臥床,生活上完全依賴護(hù)理即完全由護(hù)士護(hù)理,但醫(yī)囑護(hù)理分級中完全依賴護(hù)理者只有3.17%,部分依賴護(hù)理者為76.19%,不依賴護(hù)理即讓一級護(hù)理患者自理生活者為20.63%。在188例患者中,被醫(yī)囑護(hù)理分級確定為三級護(hù)理者為0,被標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級與Barthel指數(shù)分級確定為三級護(hù)理者分別占25.53%和26.60%;醫(yī)囑護(hù)理級別與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理級別和Barthel指數(shù)分級法差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。說明醫(yī)師對各護(hù)理級別的實施及要求掌握不確切,從疾病診斷及醫(yī)療的角度出發(fā),醫(yī)囑護(hù)理級別的不確定性,不但造成護(hù)士人力資源的浪費(fèi),還會出現(xiàn)護(hù)理收費(fèi)的不合理,影響護(hù)士規(guī)范化的護(hù)理行為和分級護(hù)理質(zhì)量落實[5],醫(yī)師多用慣性思維提出護(hù)理級別,與以患者為中心、以滿足患者的需求為目標(biāo)的現(xiàn)代護(hù)理模式不相適應(yīng)。因此,醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對分級護(hù)理內(nèi)容的學(xué)習(xí),提高對分級護(hù)理等級判斷的準(zhǔn)確性。

3.3補(bǔ)充完善標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級內(nèi)容,充分體現(xiàn)以人為本的護(hù)理理念

受傳統(tǒng)觀念的影響,臨床護(hù)理工作處于從屬地位,護(hù)理人員在某些可以作出專業(yè)獨(dú)立行為的情況下,放棄自己的專業(yè)權(quán)利,未能意識到自我的能力和專業(yè)上的自[6]。調(diào)查顯示:以病情為依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級,雖能體現(xiàn)患者實際需要,反映護(hù)理工作量,為患者提供滿意的服務(wù),但不能有側(cè)重地解決患者日常生活自理缺陷項目,缺乏個體針對性,浪費(fèi)人力、時間等護(hù)理資源,應(yīng)補(bǔ)充并完善其內(nèi)容。Barthel指數(shù)分級法是美國康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用的評估方法,評定簡單,可信度及靈敏度高,主要用于監(jiān)測治療前后患者獨(dú)立生活功能的變化,體現(xiàn)需要的護(hù)理程度,但未包括醫(yī)囑所含有的大量治療工作[2]。本組資料中,標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級與Barthel指數(shù)記分法無顯著性差異(P>0.05),說明以上兩組級別護(hù)理評估方法均能反映患者對護(hù)理的依賴程度。分級護(hù)理等級存在的差異性,由評估者對分級護(hù)理內(nèi)容認(rèn)知程度不同所致,兩者判斷方法應(yīng)互為補(bǔ)充和完善,以充分體現(xiàn)患者的護(hù)理需求。因此,在患者入院時、手術(shù)前后或病情變化時,用Barthel指數(shù)記分法對其生活自理缺陷項目進(jìn)行全面評估,確定對護(hù)理服務(wù)的依賴程度,突出個體差異與針對性,量化護(hù)理服務(wù)內(nèi)容,不斷反饋信息,及時更新護(hù)理側(cè)重點(diǎn),用最小的勞動強(qiáng)度、最少的服務(wù)時間達(dá)到最有效的護(hù)理,體現(xiàn)護(hù)理學(xué)科的獨(dú)立性,規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為,提高患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度。

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篇7

1分級護(hù)理制定的方法和標(biāo)準(zhǔn)

1.1國外對分級護(hù)理的相關(guān)研究20世紀(jì)50年代以來,國外護(hù)理專家以病人護(hù)理需要為依據(jù),提出了病人分類系統(tǒng)(patientclassificationsystems,PCSs)根據(jù)病人每天所需要的護(hù)理時數(shù)(nursinghoursperpatientday,NHPPD),量化護(hù)理活動并劃分護(hù)理等級,達(dá)到觀察護(hù)理人力需求并指導(dǎo)護(hù)理人力配置的目的[1]。例如美國將護(hù)理程序運(yùn)用到護(hù)士排班和護(hù)士每班工作之中,護(hù)理部每天2次分別根據(jù)病人病情輕重分Ⅳ級,并將每項護(hù)理操作規(guī)程所需時間輸入電腦經(jīng)過計算從而得出每班所需護(hù)士數(shù),根據(jù)各級護(hù)理人員的工作能力和病人的要求分配分管護(hù)士,真正做到人員落實,有效的保證了分級護(hù)理質(zhì)量的落實;1954年萊特將病人按病情分為十分緊急、中度及輕度3等級,后又有人對此修改,根據(jù)病人對護(hù)理的需求量將病人分為3類以上[3]。隨著醫(yī)學(xué)模式的改變,系統(tǒng)化整體護(hù)理模式的廣泛開展,以人為本的護(hù)理理念滲透到護(hù)理活動的細(xì)微之處,體現(xiàn)人性化管理及人文關(guān)懷的特點(diǎn)。日本分級護(hù)理從患者的生活自由度分1,2,3,4四級;從需觀察的程度分A、B、C三度。這兩個方面組合為12級。如:A1,B2……[3]。德國的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)則根據(jù)老人身體各系統(tǒng)功能狀態(tài)、生活自理能力及社會交往能力等定出護(hù)理級別,分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級和Ⅲ級以上護(hù)理。每一護(hù)理級別都有相同的基本護(hù)理內(nèi)容,包括基礎(chǔ)護(hù)理、精神心理護(hù)理、運(yùn)動與康復(fù)[4]。新加坡老人院對老人的護(hù)理包括:功能鍛煉、生活護(hù)理、醫(yī)療護(hù)理及心理護(hù)理[5]。

1.2國內(nèi)分級護(hù)理的制定我國的分級護(hù)理工作模式始于1956年,由張開秀等前輩倡導(dǎo)而成,一直沿用至今,成為我國護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的內(nèi)容和醫(yī)院評審的項目指標(biāo)之一,其分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理等四個等級[6]。具體的制定方法和護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3分級護(hù)理(1)特級護(hù)理。適用對象:病人病情危重,需隨時觀察,以便進(jìn)行搶救。如嚴(yán)重創(chuàng)傷、復(fù)雜疑難的大手術(shù)后、器官移植、大面積灼傷,以及某些嚴(yán)重的內(nèi)科疾患等。護(hù)理內(nèi)容:①安排專人24h護(hù)理,嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。②制定護(hù)理措施,及時準(zhǔn)確逐項填寫特別護(hù)理記錄。③備好急救所需藥品和用物。④做好基礎(chǔ)護(hù)理,嚴(yán)防并發(fā)癥,確保病人安全。(2)一級護(hù)理。適用對象:病人病情危重,需要臥床休息,如各種大手術(shù)后、休克、昏迷、癱瘓、高熱、大出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)兒等。護(hù)理內(nèi)容:①每15~30min巡視病人1次,觀察病情及生命體征變化。②制定基礎(chǔ)計劃,嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及護(hù)理措施,及時準(zhǔn)確填寫特別護(hù)理記錄。③做好基礎(chǔ)護(hù)理,嚴(yán)防并發(fā)癥,滿足病人身心需要。(3)二級護(hù)理。適用對象:病人病情較重,生活不能自理,如大手術(shù)后病情穩(wěn)定者,以及年老體弱、慢性病不宜多活動者、幼兒等。護(hù)理內(nèi)容:①每1~2h巡視病人1次,觀察病情。②按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。③給予必要的生活及心理協(xié)助,滿足病人身心需要。(3)三級護(hù)理。適用對象:病人病情較輕,生活能基本自理,如一般慢性病、疾病恢復(fù)期及選擇手術(shù)前的準(zhǔn)備階段等。護(hù)理內(nèi)容:①每日巡視病人2次,觀察病情。②按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。③給予衛(wèi)生保健指導(dǎo),督促病人遵守院規(guī),滿足病人身心需要。

2國內(nèi)分級護(hù)理的局限性

2.1劃分等級的依據(jù)與適應(yīng)范圍的不一致性國內(nèi)醫(yī)院的護(hù)理等級由醫(yī)生開具醫(yī)囑的形式確立,而目前與醫(yī)療有關(guān)的教科書及規(guī)范還沒有關(guān)于護(hù)理等級劃分的依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)[8]。醫(yī)生在接受教育時沒有學(xué)過分級護(hù)理的有關(guān)內(nèi)容,對其缺乏了解,界定分級護(hù)理時主觀因素多于客觀依據(jù)[9],臨床醫(yī)生主要從疾病的角度去確定護(hù)理級別,而不同的醫(yī)生對分級護(hù)理的認(rèn)識不一致,掌握的尺度也不一致,造成護(hù)理等級缺乏客觀性、嚴(yán)謹(jǐn)性。

2.2分級護(hù)理的劃分醫(yī)護(hù)脫節(jié),影響分級護(hù)理制度的落實執(zhí)行分級護(hù)理強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào),而臨床上常常出現(xiàn)在實施分級護(hù)理時醫(yī)護(hù)脫節(jié)。如醫(yī)生開具護(hù)理等級時缺乏與護(hù)士溝通,部分醫(yī)生不客觀分析病情,不加區(qū)別草率開具一級護(hù)理,筆者做的相關(guān)統(tǒng)計提示約有26.5%的患者醫(yī)生醫(yī)囑一級護(hù)理至出院。而面對眾多的一級護(hù)理,額外增加了護(hù)士的勞動強(qiáng)度,護(hù)士無法按要求15~30min巡視1次,更不可能對所有一級護(hù)理病人按要求每天填寫護(hù)理記錄單,或造成每天給病人書寫的護(hù)理記錄前后無變化,內(nèi)容空洞、貧乏[10]。其結(jié)果是:一級護(hù)理流于形式,而使一些真正需要一級護(hù)理的病人護(hù)理措施不到位,影響護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,直接影響病人的切身利益及對護(hù)理服務(wù)的滿意度。

2.3分級護(hù)理內(nèi)容的不切實際難以落實如分級護(hù)理在巡視病人的時間上規(guī)定過細(xì)[11]。一級護(hù)理要求15~30min巡視1次,在目前的護(hù)理人員配置上是很難實現(xiàn)的。國內(nèi)目前的普通病房,一般設(shè)置40~50張病床,有的病房有近半數(shù)的一級護(hù)理病人,每巡視一次病房,都不止花上15min;而有的需嚴(yán)密觀察病情的病人,巡視間隔間要求更短,以做到更及時發(fā)現(xiàn)病情變化;另外,夜間過于頻繁的巡視也會影響病人休息。因此,顯然在巡視時間上死板規(guī)定是不切實際的。而在三級護(hù)理的病人,要求每日巡視兩次也是不夠的,如對于外科術(shù)前待手術(shù)病人,應(yīng)根據(jù)其具體情況加強(qiáng)巡視和溝通,做好術(shù)前的心理護(hù)理及健康宣教,減輕病人的焦慮,使其積極配合手術(shù)治療很重要。筆者認(rèn)為分級護(hù)理的內(nèi)容有待改進(jìn)。

2.4分級護(hù)理劃分不當(dāng)易引發(fā)護(hù)理糾紛分級護(hù)理劃分不當(dāng),造成護(hù)士執(zhí)行時會在巡視時間、病情觀察、提供護(hù)理范圍等方面產(chǎn)生偏差,不能按級別實施護(hù)理,一旦發(fā)生意外,引發(fā)護(hù)理糾紛時,護(hù)士很難舉證表明自己無過失[12];由于分級護(hù)理的劃分依據(jù)缺乏量化的客觀指標(biāo),以及在護(hù)理內(nèi)容上的不夠明確,易導(dǎo)致一些維權(quán)意識強(qiáng)的患者,如在某些?？?病人的意識長期昏迷,而病情穩(wěn)定,留院做進(jìn)一步康復(fù)治療的患者,醫(yī)生通常開具一級護(hù)理,家屬往往會對巡視的時間及病情觀察等護(hù)理活動提出質(zhì)疑,認(rèn)為護(hù)理措施不到位而引發(fā)護(hù)理糾紛。也有部分病人認(rèn)為只要生活能自理,就不應(yīng)該收取護(hù)理費(fèi),普遍認(rèn)為應(yīng)按護(hù)理時數(shù)或具體的護(hù)理操作項目收費(fèi)更客觀合理。

2.5分級護(hù)理內(nèi)容不夠完善隨著以人的健康為中心的護(hù)理模式的實施,等級護(hù)理的內(nèi)涵不斷加深、外延不斷擴(kuò)大,對護(hù)理專業(yè)人員的服務(wù)提出了更高的質(zhì)量要求。而目前的分級護(hù)理仍局限于病情的觀察和生活護(hù)理,顯然有待改善。

3展望與設(shè)想

3.1護(hù)士制定護(hù)理等級標(biāo)準(zhǔn),促進(jìn)護(hù)理措施的落實分級護(hù)理是護(hù)士為病人提供服務(wù)的依據(jù),應(yīng)由護(hù)士通過護(hù)理評估來確定,并以護(hù)囑的形式下達(dá)分級護(hù)理等級比較合適,如香港醫(yī)院的護(hù)理級別由護(hù)士確定,分為四級,Ⅰ級護(hù)理要求最低,Ⅳ級護(hù)理要求最高,護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)涵蓋了患者心理、ADL、治療情況、病情、觀察等方面的內(nèi)容,原則性和操作性均強(qiáng),既有利于保證護(hù)理質(zhì)量,又避免引起護(hù)患糾紛[11,12],值得我們借鑒。[

3.2加強(qiáng)醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào),共同制定制度在目前護(hù)士嚴(yán)重缺編的情況下,魯梅麗等[14]考慮將病情護(hù)理級別與生活護(hù)理級別分別開具,由醫(yī)生根據(jù)患者病情輕重緩急確定病情觀察級別,并對護(hù)理內(nèi)容細(xì)化,由護(hù)士完成各項觀察內(nèi)容及護(hù)理技術(shù)操作;而由護(hù)士開具的生活護(hù)理級別由從陪護(hù)公司請來的陪護(hù)人員協(xié)助護(hù)士完成,如為病人洗臉、洗腳、洗手、擦澡、更單、協(xié)助大小便等,使護(hù)士有更多的時間、精力去護(hù)理病人、觀察病情及時落實護(hù)理措施,保證基礎(chǔ)護(hù)理落實到崗,服務(wù)到人。

3.3公示分級護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn),規(guī)范護(hù)士行為,提高護(hù)理質(zhì)量為滿足患者需求及適應(yīng)當(dāng)前形勢,開展護(hù)理級別公示制[15,16],向社會公示各級別護(hù)理常規(guī)要求,由患者監(jiān)督和評價護(hù)理質(zhì)量,進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理行為,對提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,更好地滿足病人的身心需求,有很好的促進(jìn)作用,但全面推行等級護(hù)理服務(wù)公示也存在難點(diǎn)[15]。

3.4合理配置人力資源,保障等級護(hù)理服務(wù)質(zhì)量合理配置人力資源是保障一級護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵,Aiken等[17]的研究結(jié)果顯示,護(hù)患之間的比例與外科病人的死亡率以及護(hù)理人員的辭職情況高度相關(guān)。張玲娟等[18]對等級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)操作時間與實際操作時間的進(jìn)行測量分析發(fā)現(xiàn),目前臨床護(hù)理人員編制不足,工作超負(fù)荷,為了完成各項護(hù)理工作,護(hù)理人員不得不加快操作速度。簡化操作流程,這實際上對真正提高護(hù)理質(zhì)量是無益的。這和Feldstein[19]研究護(hù)理操作時間并不是越短越好,每一項護(hù)理操作應(yīng)規(guī)定一定的標(biāo)準(zhǔn)時間范圍,若片面追求效率,降低成本,勢必造成護(hù)理質(zhì)量的滑坡。因此,應(yīng)根據(jù)不同病區(qū)、不同病種、不同護(hù)理等級合理配置人員,才能真正保障等級護(hù)理的服務(wù)質(zhì)量。

綜上所述,目前我國的分級護(hù)理實施與先進(jìn)國家相比存在一定的差距,并且在臨床的實踐中出現(xiàn)了諸多不足之處,能否通過護(hù)士長帶領(lǐng)護(hù)士與主管醫(yī)生溝通交流,改革及完善護(hù)理等級的劃分,如將分級護(hù)理的病人分類劃分更詳細(xì),相應(yīng)的護(hù)理措施更具體化,使護(hù)理質(zhì)量得到真正提高,讓病人更滿意,并更合理的利用人力資源,值得護(hù)理管理者探討和研究。

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篇8

1.調(diào)查資料及方法

240例重癥均是我院2014年每月護(hù)理質(zhì)量檢查中內(nèi)、外、婦、兒4大科系特護(hù)、I級護(hù)理的病人。質(zhì)檢材料來自院級質(zhì)控組檢查考評記錄。質(zhì)控組的檢查內(nèi)容包括環(huán)境、患者情況、基礎(chǔ)護(hù)理、責(zé)任護(hù)士服務(wù)質(zhì)量、護(hù)理計劃、護(hù)理記錄。重癥護(hù)理質(zhì)量檢查內(nèi)容的22項中，其中有1項不符合護(hù)理工作質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的要求的，即作為不合格項目。每例重癥病人護(hù)理中的合格項目達(dá)90%以上的，評為合格，合格項目為80%以上為基本合格，79%以下為不合格。

2.結(jié)果與分析

240例重癥護(hù)理質(zhì)量單項合格率95%以上有15項，85%以上有4項，85%以下有3項；240例重癥護(hù)理質(zhì)量合格率為72.9%，基本合格率21.9%，不合格率5.2%。

3.重癥護(hù)理總體質(zhì)量控制

3.1堅持層層負(fù)責(zé)制：從調(diào)查結(jié)果來看，我院重癥護(hù)理質(zhì)量較好。多年來，由于護(hù)理部堅持抓重癥的護(hù)理質(zhì)量，堅持層層負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)院級護(hù)理質(zhì)控組對重癥管理的力度，做到每月抽癥2次，每天夜間抽查1次。護(hù)理部制定重癥報告、檢查制度，要求病區(qū)護(hù)士長每天早交班時檢癥護(hù)理質(zhì)量，并向科護(hù)士長報告，科護(hù)士長再次檢癥護(hù)理質(zhì)量后報告護(hù)理部。護(hù)理部每天派專人根據(jù)重癥報告單，深入病房檢查考評重癥護(hù)理質(zhì)量，分別評定合格、基本合格、不合格等，并有考評記錄，每月將考評結(jié)果總結(jié)、反饋給各科室，并作為護(hù)理工作獎勵、最佳護(hù)理單位評比條件之一。由于采取了一整套控制重癥護(hù)理質(zhì)量的措施，因此240例重癥總體護(hù)理質(zhì)量的基本合格率控制在94.8%，無并發(fā)癥發(fā)生。

3.2實行整體護(hù)理：我院實施責(zé)任制護(hù)理，并逐步普及到全院各病區(qū)。由責(zé)任護(hù)士制定重癥病人的護(hù)理計劃，并按護(hù)理計劃中的護(hù)理診斷，制定出相應(yīng)的護(hù)理措施。責(zé)任護(hù)士每天向輔助護(hù)士及夜班護(hù)士依照護(hù)理計劃內(nèi)容進(jìn)行床前交班，并及時準(zhǔn)確地記錄重癥病人病情。護(hù)士長、護(hù)理部檢癥護(hù)理質(zhì)量時，均以護(hù)理計劃中提出的護(hù)理措施是否落實為重點(diǎn)，使得各項重癥護(hù)理措施都能落實在病人身上，從而提高了重癥整體護(hù)理質(zhì)量。由于責(zé)任護(hù)士非常了解病人的病情發(fā)展及治療過程，因此在護(hù)理和搶救重癥病人中能積極主動地配合醫(yī)生，夜班護(hù)士也能及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生及時準(zhǔn)確地診斷和搶救治療重癥病人爭取了時間。

4.重癥護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量控制存在的問題

4.1生活護(hù)理不到位：從調(diào)查結(jié)果來看，重癥護(hù)理質(zhì)量單項合格率最低的為五包服務(wù)（包送水、送飯、送藥、送大小便器、服務(wù)到床頭），其次為三短六潔（三短指胡須、頭發(fā)、指甲短；六潔指口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰、床鋪潔凈）。這些均是重癥病人最需要的基礎(chǔ)服務(wù)，它不僅是防止并發(fā)癥發(fā)生的有效措施，而且是重癥護(hù)理重要環(huán)節(jié)之一。但是，目前護(hù)士往往依靠家屬，一些基礎(chǔ)護(hù)理工作讓家屬完成。再加上社會上對護(hù)理工作的偏見，使得一些護(hù)士不愿做基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理工作。

4.2責(zé)任護(hù)士職責(zé)不到位：本次調(diào)查的護(hù)理診斷準(zhǔn)確合格率較低，這說明責(zé)任護(hù)士提出的護(hù)理診斷與重癥病人的病情之間有差距。由于責(zé)任護(hù)士深入病房了解病情不夠，?？评碚撍捷^低，因此，不能結(jié)合重癥病人病情變化，提出正確護(hù)理計劃。而且，由于責(zé)任護(hù)士在重癥護(hù)理記錄中缺乏獨(dú)立分析和判斷病情的能力，往往記錄簡單的生活護(hù)理情況較多，忽略一些?？萍膊∽兓挠^察與記錄，使護(hù)理記錄缺乏準(zhǔn)確性。

5.討論

篇9

關(guān)鍵詞：商業(yè)秘密；商業(yè)秘密保護(hù)；競業(yè)禁止

一、商業(yè)秘密的概念、特征

在我國，《反不正當(dāng)競爭法》第10條規(guī)定：”商業(yè)秘密，是指不為公眾所知悉，能為權(quán)利人帶來經(jīng)濟(jì)利益，具有實用性并經(jīng)權(quán)利人采取保密措施的技術(shù)信息和經(jīng)營信息“。通過以上可以看出各國雖然對商業(yè)秘密的概念表述不完全相同，但對其基本屬性方面規(guī)定大體一致。即具有以下幾個法律特征：

（1）秘密性。即不被公眾所知悉。商業(yè)秘密首先必須是處于秘密狀態(tài)的信息，不特定人不可能從公開的渠道所獲悉，不為公眾所知悉，這是商業(yè)秘密的首要構(gòu)成要件和核心特征。

（2）價值性。即能夠給權(quán)利人帶來現(xiàn)實的或預(yù)期的、潛在的經(jīng)濟(jì)利益,使得商業(yè)秘密的權(quán)利人因掌握商業(yè)秘密而保持競爭優(yōu)勢。

（3）實用性。即具有現(xiàn)實的或者潛在的使用價值。就是說商業(yè)秘密必須是一種現(xiàn)在或者將來能夠應(yīng)用于生產(chǎn)經(jīng)營或者對生產(chǎn)經(jīng)營有用的具體的技術(shù)方案和經(jīng)營策略。

（4）管理性。須經(jīng)權(quán)利人采取保密措施。

上述四個法律特征，是商業(yè)秘密缺一不可的構(gòu)成要件。缺少其中任何一個都會喪失商業(yè)秘密的所有權(quán)利。

二、商業(yè)秘密的性質(zhì)

商業(yè)秘密的法律性質(zhì)，又稱商業(yè)秘密的權(quán)屬性質(zhì)，指的是商業(yè)秘密是否是一種權(quán)利，是一種什么樣的權(quán)利。對這一問題的認(rèn)識歷來眾說紛紜，至今尚無定論。主要有以下幾種說法。

（1）無形財產(chǎn)論。這一觀點(diǎn)認(rèn)為，商業(yè)秘密是無形財產(chǎn)，它既不同于有形財產(chǎn)，又不屬于知識產(chǎn)權(quán)范疇。我國有學(xué)者持這一觀點(diǎn)。

（2）財產(chǎn)論。英美法院在司法實踐中承認(rèn)商業(yè)秘密是一種財產(chǎn)權(quán)，曾多次判定商業(yè)秘密的持有人從轉(zhuǎn)讓該項商業(yè)秘密的合同中所取得的使用報酬，按財產(chǎn)所得納稅。

（3）債權(quán)說。這種觀點(diǎn)將商業(yè)秘密視為一種債權(quán)，認(rèn)為當(dāng)事人圍繞商業(yè)秘密建立的是一種保密關(guān)系，負(fù)有保密義務(wù)的人如果違反保密義務(wù)就應(yīng)當(dāng)向商業(yè)秘密所有人承擔(dān)法律責(zé)任。

筆者認(rèn)為商業(yè)秘密是一種既具有無形資產(chǎn)的性質(zhì)，也有別于傳統(tǒng)的知識產(chǎn)權(quán)的特殊知識產(chǎn)權(quán)。

2.1商業(yè)秘密財產(chǎn)性具有無形財產(chǎn)權(quán)的性質(zhì)

商業(yè)秘密是技術(shù)信息和經(jīng)營信息，是人類智力活動的產(chǎn)物，具有無形財產(chǎn)權(quán)的性質(zhì)，即商業(yè)秘密權(quán)利人享有包括占有、使用、收益和處分在內(nèi)的完整權(quán)利。

商業(yè)秘密能給權(quán)利人帶來經(jīng)濟(jì)利益。作為一種智力成果，商業(yè)秘密具有明顯的財產(chǎn)價值，它能夠為權(quán)利人帶來實際的或潛在經(jīng)濟(jì)利益和競爭優(yōu)勢。商業(yè)秘密一旦被他人非法竊取或公開，會直接給權(quán)利人造成經(jīng)濟(jì)上的損失。另外，商業(yè)秘密還可以作為標(biāo)的進(jìn)行轉(zhuǎn)讓。

2.2商業(yè)秘密是一種特殊的知識產(chǎn)權(quán)

（1）商業(yè)秘密是知識產(chǎn)權(quán)。

知識產(chǎn)權(quán)是人們對其腦力勞動所創(chuàng)造的智力成果依法享有的專有權(quán)利。知識產(chǎn)權(quán)的本質(zhì)屬性在于：知識產(chǎn)權(quán)的客體是具有創(chuàng)造性無形的智力成果。商業(yè)秘密與專利、商標(biāo)權(quán)、著作權(quán)等傳統(tǒng)的知識產(chǎn)權(quán)有相同之外，即都是人類智力活動的產(chǎn)物，其標(biāo)的都是智力成果，都是無體的，都能夠產(chǎn)生和創(chuàng)造出經(jīng)濟(jì)價值。

（2）商業(yè)秘密又與專利、商標(biāo)、著作權(quán)等傳統(tǒng)的知識產(chǎn)權(quán)有不同之處，是一種特殊的知識產(chǎn)權(quán)知識產(chǎn)權(quán)具有時間性，但商業(yè)秘密沒有時間限制，存續(xù)時間取決于權(quán)利人的保密狀況，法律無法預(yù)先決定；只要未曾泄密，就由權(quán)利人享有，受法律保護(hù)。

因此，商業(yè)秘密是一種特殊的知識產(chǎn)權(quán)。

三、現(xiàn)行法律對商業(yè)秘密的保護(hù)

盡管我國商業(yè)秘密立法起步較晚，但速度很快，至今已基本建立了商業(yè)秘密的法律保護(hù)制度，為企業(yè)保護(hù)商業(yè)秘密提供了法律保障。

3.1《反不正當(dāng)競爭法》對商業(yè)秘密的保護(hù)

1993年9月2日通過的《中華人民共和國反不正當(dāng)競爭法》是目前保護(hù)商業(yè)秘密最具有操作手段的法律。該法對商業(yè)秘密的范圍和侵犯商業(yè)秘密的表現(xiàn)形式都作了較完整的界定。

我國1993年的《反不正當(dāng)競爭法》將商業(yè)秘密法律保護(hù)的范圍規(guī)定為技術(shù)信息和經(jīng)營信息。技術(shù)信息秘密，是指產(chǎn)品在生產(chǎn)、制造過程中的技術(shù)訣竅或秘密技術(shù)、非專利成果、專有技術(shù)。實踐中，這種技術(shù)信息的范圍很廣泛，諸如各種產(chǎn)品的生產(chǎn)方案、產(chǎn)品設(shè)計、工藝流程、配方、質(zhì)量控制和管理方面的技術(shù)知識等。只要這種技術(shù)信息未公開，能給權(quán)利人帶來經(jīng)濟(jì)利益，并且采取了保密措施均應(yīng)屬技術(shù)秘密。經(jīng)營信息秘密，是指未公開的與生產(chǎn)經(jīng)營、銷售有關(guān)的保密資料、情報、計劃、方案、方法、程序、客戶名單、進(jìn)貨渠道、銷售網(wǎng)絡(luò)、產(chǎn)品價格等。

《反不正當(dāng)競爭法》第10條第1款規(guī)定：”經(jīng)營者不得采用下列手段侵犯商業(yè)秘密：第一，以盜竊、利誘、脅迫或者其它不正當(dāng)手段獲取權(quán)利人的商業(yè)秘密；第二，披露、使用或者允許他人使用以前項手段獲取權(quán)利人的商業(yè)秘密；第三，違反約定或者違反權(quán)利人有關(guān)保守商業(yè)秘密的要求，披露、使用或者允許他人使用其所掌握的商業(yè)秘密。此外，“第三人明知或者應(yīng)知存在上述違法行為，而獲取、使用或者披露他人的商業(yè)秘密的，視為侵犯商業(yè)秘密?！?/p>

3.2《勞動法》對商業(yè)秘密的保護(hù)

當(dāng)前我國在人員流動中侵犯商業(yè)秘密的現(xiàn)象較為普遍，主要是“跳槽”者將原單位的商業(yè)秘密作為重新?lián)駱I(yè)的砝碼。為此于1994年7月5日頒布的《勞動法》第22條和第102條對此作了明確的規(guī)定，將保守用人單位的商業(yè)秘密作為勞動合同條款之一。事實上就是由法律直接規(guī)定了合理競業(yè)禁止制度。所謂競業(yè)禁止是指在勞動關(guān)系中或曾經(jīng)存在的勞動關(guān)系中，勞動者負(fù)有保護(hù)用人單位的商業(yè)秘密，不得兼職從事與用人單位相同或者類似業(yè)務(wù)的競爭。競業(yè)禁止作為一項禁止性規(guī)則，其主要的價值是保護(hù)商業(yè)秘密。

3.3《中華人民共和國刑法》對商業(yè)秘密的保護(hù)

1997年3月14日修定的《中華人民共和國刑法》第219條的規(guī)定，侵犯商業(yè)秘密給權(quán)利人（企業(yè)）造成重大損失的，處三年以下有期徒刑，并處罰金和單處罰金，造成特別嚴(yán)重后果的，處三年以上七年以下有期徒刑并處罰金。

3.4《中華人民共和國民法通則》對商業(yè)秘密的保護(hù)

《民法通則》第118條關(guān)于侵害其他科技成果的應(yīng)承擔(dān)的民事責(zé)任的規(guī)定。

3.5《律師法》對商業(yè)秘密的保護(hù)

《律師法》第33條規(guī)定：律師應(yīng)當(dāng)保守在執(zhí)業(yè)活動中知悉的國家秘密和當(dāng)事人的商業(yè)秘密，不得泄露當(dāng)事人的隱私。由此可見，我國上述單行法律，均從不同側(cè)面對商業(yè)秘密保護(hù)作了有關(guān)規(guī)定。

四、完善我國商業(yè)秘密立法的建議

4.1我國現(xiàn)行商業(yè)秘密保護(hù)法存在的問題

我國雖已建立了以《反不正當(dāng)競爭法》為標(biāo)志的商業(yè)秘密保護(hù)法律體系，但《反不正當(dāng)競爭法》和與之配套的法律還存在一些不完善之處。主要存在的問題有：

（1）侵犯商業(yè)秘密的主體范圍狹窄。

《反不正當(dāng)競爭法》只規(guī)定侵犯商業(yè)秘密的主體限于“經(jīng)營者”，對于非經(jīng)營者侵犯商業(yè)秘密的行為，不屬該法調(diào)整的范圍，實際上員工恰恰是侵害商業(yè)秘密的最主要主體，主體范圍狹窄，不能有效地保護(hù)商業(yè)秘密。

（2）缺乏懲罰性賠償金制度。

《反不正當(dāng)競爭法》規(guī)定的賠償損失為“侵權(quán)期間因侵權(quán)所獲得的利潤”，而不是以被侵權(quán)人所遭受的損失為依據(jù)。損失應(yīng)當(dāng)包括權(quán)利人開發(fā)商業(yè)秘密的成本，因被侵權(quán)造成的利潤的減少，調(diào)查侵權(quán)人的侵權(quán)行為所支付的合理費(fèi)用，為訴訟付出的合理費(fèi)用。這遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于侵權(quán)人在侵權(quán)期間所獲得的利潤。

（3）商業(yè)秘密的權(quán)屬性質(zhì)不明確。

商業(yè)秘密是何種權(quán)屬？我國現(xiàn)行法律沒有明確定位。

（4）缺乏程序法的保障。

商業(yè)秘密主要靠權(quán)利人采取有效的保密措施維護(hù)其權(quán)利。商業(yè)秘密一旦公開，權(quán)利人則喪失其占有。如何保證商業(yè)秘密在訴訟中不致二度傷害，如舉證責(zé)任問題，商業(yè)秘密的保密審理、保全等基本制度均缺乏明確的規(guī)定。

4.2完善我國商業(yè)秘密保護(hù)立法的建議

（1）增設(shè)懲罰性賠償責(zé)任。

關(guān)于行為人實施侵權(quán)行為的賠償責(zé)任問題。《反不正當(dāng)競爭法》第20條規(guī)定不論侵權(quán)行為人主觀過錯程度、侵權(quán)情節(jié)如何，侵權(quán)人均只承擔(dān)賠償損失的責(zé)任。這是單一的補(bǔ)償性賠償金制度。在商業(yè)秘密立法方面世界各國多采用補(bǔ)償性賠償金與懲罰性賠償金相結(jié)合的制度。在補(bǔ)償性懲罰金制度下，加害人的賠償責(zé)任范圍，只限于補(bǔ)償受害者所受到的實際損失。在懲罰性賠償金制度下，加害人除賠償受害方的實際損失外還要對其實施處罰，向受害人支付懲罰性賠償金。其積極作用在于它大大加重了對過錯加害人的經(jīng)濟(jì)制裁，使加害方體會到實施商業(yè)秘密的侵權(quán)成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其所得的經(jīng)濟(jì)效益，從而增強(qiáng)其在競爭中嚴(yán)格按市場標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行商業(yè)活動的自覺性，盡可能減少侵權(quán)糾紛。

（2）完善相關(guān)配套法律。

在《民事訴訟法》中增加以下條款：（1）對涉及商業(yè)秘密的證據(jù)，不得在公開開庭時出示；參加訴訟的人員對訴訟中了解到的商業(yè)秘密負(fù)有保密義務(wù)，不得擴(kuò)大知悉范圍。（2）關(guān)于商業(yè)秘密保全問題可規(guī)定：在商業(yè)秘密侵權(quán)行為將給權(quán)利人造成不可挽回?fù)p失的緊急情勢下，權(quán)利人應(yīng)采取查封、扣押商業(yè)秘密附著物、頒布禁令、禁止侵權(quán)人披露、使用商業(yè)秘密等保全措施，并在前或后向人民法院提出保全申請，但權(quán)利人須為此提供擔(dān)保。

在《勞動法》中規(guī)定，員工不得在同類企業(yè)兼職，離職后也不得在合同限制的時間和地域范圍內(nèi)使用原企業(yè)的商業(yè)秘密從事競爭性業(yè)務(wù)活動。

（3）明確商業(yè)秘密的權(quán)屬性質(zhì)。

綜前所述，把商業(yè)秘密作為一種知識產(chǎn)權(quán)、一種民事權(quán)利來保護(hù)。

除通過立法來保護(hù)商業(yè)秘密外，筆者還認(rèn)為作為企業(yè)而言也要提高其自身保護(hù)商業(yè)秘密的意識。商業(yè)秘密的保護(hù)問題雖為一些企業(yè)所重視，但許多企事業(yè)單位仍沒有將這個問題擺到重要的位置上去。尤其是在保密措施方面很薄弱。要加強(qiáng)宣傳力度，指導(dǎo)企業(yè)規(guī)范商業(yè)秘密的保護(hù)措施。

參考文獻(xiàn)：

［1］李春華，王合新.論我國商業(yè)秘密的立法完善［J］.河北法學(xué)，2006，（2）.

［2］閆慧峰.我國對商業(yè)秘密保護(hù)的法律規(guī)定［J］.經(jīng)濟(jì)與法，2001，（12）.

篇10

論文關(guān)鍵詞：項目管理；薪酬；制度

湖南省工業(yè)設(shè)備安裝有限公司(以下簡稱公司)創(chuàng)建于1958年，屬國有大型綜合施工企業(yè)，公司主要從事機(jī)電安裝、房屋建筑、市政工程的施工，在全國各地有20多家分支機(jī)構(gòu)，公司組織架構(gòu)自下而上由項目部、分公司、總公司構(gòu)成。從湖南省工業(yè)設(shè)備安裝有限公司項目薪酬設(shè)置情況看，對職位和級別的高低比較重視，而對技術(shù)要素、勞動要素參與分配的重視程度不夠，且較難兌現(xiàn)。對普通員工，尤其是項目經(jīng)營者和核心骨干的長期激勵缺乏必要的措施和方法，沒有建立利益共享的機(jī)制，很難使員工為企業(yè)長遠(yuǎn)利益著想。

一存在的問題分析

1、薪酬缺乏競爭性

薪酬是企業(yè)對它的員工給企業(yè)所做的貢獻(xiàn)，包括他們實現(xiàn)的績效，付出的努力、時間、知識、技能、經(jīng)驗和創(chuàng)造的相應(yīng)回報。薪酬的一個最基本原則就是對內(nèi)具有公平性、對外具有競爭性。從內(nèi)部公平性來看，薪酬結(jié)構(gòu)的設(shè)置還沒有擺脫計劃經(jīng)濟(jì)的薪酬模式，基本上還是崗位技能工資制度。項目經(jīng)營者的薪酬與項目普通職工的平均收入差距遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國內(nèi)其它同行標(biāo)準(zhǔn)(一般在3倍左右，而國內(nèi)其它同行一般在5倍左右)。核心員工、關(guān)鍵員工與普通員工的薪酬差距較小(基本沒什么差距)，激勵作用很小。項目作業(yè)的工作場所一般都在離城鎮(zhèn)較遠(yuǎn)的地方，工期緊，經(jīng)常存在節(jié)假日加班情況。由于生活環(huán)境條件差，可自由支配的時間少等原因，使得職工的相對可支配收入顯得更少。

2、沒有充分考慮項目環(huán)境的差別，對項目完成前后的薪酬銜接考慮不充分

施工項目管理的一個大特點(diǎn)就是工作環(huán)境差別大(包括自然環(huán)境、人文環(huán)境和項目本身)。有的項目在城鎮(zhèn)，無論物業(yè)生活條件或者精神生活條件，相對來說較好，有的項目在偏遠(yuǎn)的山區(qū)，交通不便利，甚至不通水，不通電，條件極其不好。所以勞動環(huán)境差別相當(dāng)大。另外，對項目本身來說，項目工程量有大有小，工期有長有短，對項目作業(yè)者，尤其是經(jīng)營者來說，完成一個項目所付出的努力是很不同的。

施工項目一般在開工的前后期工作任務(wù)小，而在中期工作任務(wù)大。所以項目薪酬的設(shè)置應(yīng)考慮工作本身的階段性特點(diǎn)。固有的薪酬結(jié)構(gòu)對項目完成前后的薪酬銜接考慮不充分，一旦薪酬標(biāo)準(zhǔn)定下，從項目開始到結(jié)束都是這一個標(biāo)準(zhǔn)，降低了薪酬的激勵作用。

3、部分崗位工資水平與市場價位脫節(jié)

目前該公司項目薪酬結(jié)構(gòu)在工資水平方面，表現(xiàn)出“一高一低”的現(xiàn)象：即低級職位是領(lǐng)先型。一般職位的員工工資收入水平高于勞動力市場價位。而中高級職位是落后型。關(guān)鍵、重要職位員工的工資水平普遍低于勞動力市場價位。如圖1所示(人民幣元／月)

4、項目經(jīng)營者和專業(yè)技術(shù)人員的薪酬起不到激勵作用

項目經(jīng)理在項目施工過程中的地位是不可替代的，項目經(jīng)理個人綜合素質(zhì)的高低、決策能力的大小、約束和激勵機(jī)制是否有效，將直接決定項目的質(zhì)量、安全、進(jìn)度及成本的大小、好壞，甚至影響到整個企業(yè)的信譽(yù)和效益。不能把經(jīng)營者等同于一般的員工或管理者。

按照薪酬理論責(zé)權(quán)對等的原則，應(yīng)對項目經(jīng)理實行有別于其他人員的薪酬制度，體現(xiàn)出薪酬的激勵性。但我們從前面企業(yè)對項目的薪酬分配方案中可以看出，項目經(jīng)理的薪酬設(shè)計并沒有完全與項目經(jīng)理的貢獻(xiàn)大小和所應(yīng)承擔(dān)的風(fēng)險對應(yīng)，這主要體現(xiàn)在項目經(jīng)理的年薪總額太低，只有普通員工的2．5—3．5倍，顯然與項目經(jīng)理的貢獻(xiàn)不成比例。雖然，公司對項目經(jīng)理的工資設(shè)置依據(jù)了項目的大小來制定標(biāo)準(zhǔn)，但是工資標(biāo)準(zhǔn)制定的來源是在控制工資總量的前提下，這只是體現(xiàn)出了一種控制功能而非激勵功能。

5分配方式仍然比較單一，收入差距過小，不能完全反映個人能力

崗薪工資制的分配方式重點(diǎn)突出崗位勞動要素的作用，而在對項目人員不同性質(zhì)崗位的薪酬設(shè)置時，對于操作崗、管理崗、專業(yè)人員采取了基本統(tǒng)一的薪酬設(shè)計模式。結(jié)構(gòu)基本相同，形式單一。公司的工資曲線是趨于平滑的，關(guān)鍵崗位和普通崗位、優(yōu)秀員工與普通員工之間的薪酬差異小于工作本身的差異。它是引起關(guān)鍵勞動崗位、優(yōu)秀員工不滿和沒有積極性的原因之一。

6．薪酬設(shè)計及運(yùn)作中缺乏溝通．導(dǎo)致結(jié)果公平與程序性公平問題并存

公司對項目薪酬制度的制定或薪酬制度的改革措施主要依據(jù)其上級的薪酬分配政策，除效益工資外，項目部自主制定的權(quán)限相當(dāng)有限，大多數(shù)只是被動執(zhí)行而已。而對于效益工資的分配政策的出臺更多的是單位領(lǐng)導(dǎo)和薪酬管理部門的事，而普通員工包括基層管理者只能被動地接受既定的方案，沒有發(fā)言權(quán)，也不能對薪酬政策有任何實質(zhì)性的影響，造成了基層員工對于企業(yè)薪酬制度的不了解、不理解。

二、問題存在的原因分析

1、沒有建立起真正意義上的現(xiàn)代企業(yè)制度

薪酬制度作為整個企業(yè)管理制度中的一環(huán)，它既是企業(yè)制度的一個組成部分，同時也不可避免的受到企業(yè)其它制度的影響。要建立起科學(xué)合理的現(xiàn)代企業(yè)薪酬管理制度，要求企業(yè)管理制度在各個方面都具有科學(xué)性和先進(jìn)性。就該公司來說，還沒有建立起完整的現(xiàn)代企業(yè)管理制度。

2、人力資源管理理念不夠先進(jìn)

公司同其他許多企業(yè)一樣，雖然在理論上認(rèn)識到“人”的重要性，但在實際管理過程中并不真正重視。在薪酬設(shè)計方面，更多的是沿用了計劃經(jīng)濟(jì)體制下的工資設(shè)置理念，既把薪酬簡單的看成一種勞動所得和保障因素，沒有意識到薪酬可以作為一種激勵因素。尤其是沒有把企業(yè)的重要人才，如一線的高層管理人員和專業(yè)技術(shù)人員當(dāng)作資本來看待。具體體現(xiàn)在薪酬的設(shè)計存在著“平衡”的思想，各個崗位薪酬設(shè)置的高低也缺乏真正的論證，更沒有職工的參與。

許多員工，尤其是對企業(yè)薪酬分配起決定性作用的人員對薪酬的理解仍然停留在按勞取酬，不能夠理解和接受重要崗位管理人員和專業(yè)技術(shù)人員的薪酬能根據(jù)實際作用的大小提高到合理的水平，這給薪酬改革帶來了巨大的阻力，有些很好的方案制定了也不能很好實施。這樣的結(jié)果使一些貢獻(xiàn)比較大的員工、核心員工失去了積極性。

另外，該公司的薪酬管理整體上仍然是“粗放”管理，已經(jīng)不適合競爭越來越激烈的建筑市場，應(yīng)該根據(jù)具體情況，引進(jìn)一些現(xiàn)代薪酬的管理理念和方法。

3、沒有建立一套完整的項目薪酬分配體系．

一個工程項目一般需設(shè)各種崗位十多個，每個崗位的勞動強(qiáng)度，復(fù)雜性及責(zé)任大小各有不同，而該企業(yè)對這些項目普通員工崗位的工資界定只是泛泛的一個標(biāo)準(zhǔn)，比如高于70元／天等等，而沒有真正的對這些不同的崗位進(jìn)行評估而作出比較切合實際，且能起到激勵作用的工資標(biāo)準(zhǔn)。造成很大一部分勞動強(qiáng)度大，責(zé)任重的崗位無人問津，而一些簡單的工作崗位卻人滿為患。

當(dāng)然，要對這些崗位設(shè)計出科學(xué)合理的薪酬分配體系并且用于實踐是有很大挑戰(zhàn)性的系統(tǒng)工程。只有通過不斷的研究和探索才能使薪酬制度逐漸趨于合理。

4、忽視項目本身的環(huán)境差別對薪酬的影響

公司每年完成的施工產(chǎn)值都在28個億左右，大大小小的項目部一般在200個左右，這些項目部又分布在祖國的大江南北，各個項目的自然環(huán)境千差萬別。有的在繁華的市區(qū)，有的就在崇山峻嶺之間，有的甚至在偏遠(yuǎn)地區(qū)之中。環(huán)境的不同，造成同一種工作崗位完成同樣的工作所付出的勞動也有所不同。所以，項目崗位工資的設(shè)置也應(yīng)該考慮環(huán)境因素的差別。