導(dǎo)語：醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理及對我國的啟示一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】隨著我國醫(yī)療保障覆蓋面的擴(kuò)大，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門存在的問題日益凸顯，如管理不規(guī)范、工作事務(wù)繁多、工作人員配備不足、職業(yè)發(fā)展受限等。以典型地區(qū)德國、法國、日本及我國臺灣地區(qū)為例，探究在社會保險(xiǎn)制度的模式下醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度如何運(yùn)行，對我國大陸地區(qū)新醫(yī)改政策背景下醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的發(fā)展具有一定啟示。

【關(guān)鍵詞】社會醫(yī)療保險(xiǎn)；典型地區(qū)；醫(yī)院醫(yī)保管理

我國在建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度之時要求建立專門的醫(yī)院醫(yī)保管理部門，醫(yī)院醫(yī)保管理部門的設(shè)立是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入要求之一，也就是說，醫(yī)院醫(yī)保管理隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革應(yīng)運(yùn)而生。據(jù)社會保障公報(bào)顯示，2005—2015年間我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)所覆蓋的人群由1．38億增長到2．89億，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)所覆蓋的人群由0增長到3．77億，新農(nóng)合所覆蓋人群由1．79億增長到6．7億人口。隨著醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大，醫(yī)?；鹑諠u擴(kuò)大，醫(yī)保已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入的重要部分。醫(yī)療服務(wù)提供者與購買者之間必然需要潤滑劑，醫(yī)保管理部門就需要發(fā)揮銜接、橋梁的作用。但目前醫(yī)院醫(yī)保管理上仍存在許多特殊問題，如管理工作不規(guī)范、工作內(nèi)容冗雜、工作人員升遷機(jī)會較少、工作積極性低［1］。目前，醫(yī)院醫(yī)保管理尚未形成完整的學(xué)科體系，現(xiàn)有研究多從醫(yī)院內(nèi)部管理出發(fā)研究其存在的問題，很少從醫(yī)療服務(wù)體制的角度來分析。本研究以實(shí)行社會保險(xiǎn)制度的典型地區(qū)德國、法國、日本和我國臺灣地區(qū)為例，比較不同體制下的醫(yī)院醫(yī)保管理制度，對我國大陸地區(qū)醫(yī)院醫(yī)保管理制度的發(fā)展具有一定啟示。

1醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的典型地區(qū)經(jīng)驗(yàn)

1．1德國。德國推行社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式，一方面國家通過政策、法律進(jìn)行總體的宏觀調(diào)控使醫(yī)療資源能夠公平、合理地進(jìn)行配置，讓居民享有更好的衛(wèi)生服務(wù)；另一方面，市場有法定保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和私人保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，國家以強(qiáng)制性的方式要求職工購買法定醫(yī)療保險(xiǎn)，這部分人通過合同方式與法定保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂合同，而私人保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則根據(jù)自身意愿來進(jìn)行選擇［2］，這種強(qiáng)制性的保險(xiǎn)制度模式使得其覆蓋了99．8％的德國人口。經(jīng)過歷史的演變，德國目前有7類法定醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，無統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，無論是法定保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還是私人保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，患者都可自由選擇投?；稹５聡尼t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是非營利性的，其運(yùn)作模式是垂直管理，自我籌集并管理基金，設(shè)有管理委員會和董事會，有獨(dú)立的財(cái)權(quán)和人事權(quán)利，與政府其他開支項(xiàng)區(qū)分開，管理委員會由投保人和企業(yè)雇主代表組成，可投票協(xié)商任免董事會成員，董事會則負(fù)責(zé)組織日常事務(wù)。其還加入了醫(yī)療保險(xiǎn)公司協(xié)會進(jìn)行行業(yè)自律，受到聯(lián)邦醫(yī)保局、醫(yī)師協(xié)會等監(jiān)管。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)生、醫(yī)院以及被保險(xiǎn)人都各自簽訂了合同［3］，以保證醫(yī)生服務(wù)價值能夠充分體現(xiàn)以及投保人能享有公平、有效的基本醫(yī)療服務(wù)。1．2法國。法國推行全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，主要由基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)及私人保險(xiǎn)制度三部分組成，覆蓋了法國絕大多數(shù)人口［4］。投保者持有社會保險(xiǎn)卡到事先簽約的主治醫(yī)生處看病，如有需要再轉(zhuǎn)診到國家公共醫(yī)療系統(tǒng)里的醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。大部分的公立、私立醫(yī)院都是協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其區(qū)別主要在于患者就診時疾病報(bào)銷的比例。法國醫(yī)保主管機(jī)構(gòu)是法國社會醫(yī)療保險(xiǎn)局，主要負(fù)責(zé)統(tǒng)一協(xié)定醫(yī)療服務(wù)的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保基金的管理是由非營利性的基金會進(jìn)行統(tǒng)一管理，采取理事會的管理模式，理事會包括投保人、委員會代表，基金會的管理費(fèi)是從保險(xiǎn)基金中按一定比例進(jìn)行撥付。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源主要包括單位、雇員以及國家稅收，其通過社會保險(xiǎn)和家庭補(bǔ)助征收聯(lián)合會下地方的征收聯(lián)盟進(jìn)行統(tǒng)一征收，各基層基金委員會再根據(jù)上報(bào)申請將保費(fèi)匯入投保人的賬戶中。保險(xiǎn)基金收支兩條線，互相制約，受到立法機(jī)關(guān)、社會醫(yī)療保險(xiǎn)局的監(jiān)管。1．3日本。日本實(shí)行全民保險(xiǎn)制度，具有強(qiáng)制性，其主要分為三類：健康保險(xiǎn)、國民健康保險(xiǎn)以及老人保健。健康保險(xiǎn)的投保對象為企業(yè)雇員，其又分為政府主管和工會主管，政府主管的投保人多數(shù)為中小企業(yè)的雇員，工會主管的則是大企業(yè)或同行業(yè)多數(shù)企業(yè)組成的工會組織進(jìn)行管理。國民健康保險(xiǎn)面向的投保對象是農(nóng)民和自營個體戶。參與全民保險(xiǎn)制度的投保人只需支付20％～30％的醫(yī)療費(fèi)用［5］。老人保健則是針對國家日益老齡化的趨勢所設(shè)立，由個人、國家及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同負(fù)擔(dān)，個人所負(fù)擔(dān)的費(fèi)用不超過10％。日本的全民保險(xiǎn)福利性高，除了日常的醫(yī)療費(fèi)用外，其產(chǎn)生的額外費(fèi)用如伙食費(fèi)、探視的慰問費(fèi)也一并支付。醫(yī)?；鹬杏赏侗Ｈ死U納的保險(xiǎn)費(fèi)和稅收組成。日本的醫(yī)療保險(xiǎn)主管機(jī)構(gòu)是勞動厚生省，其負(fù)責(zé)政策的制定、監(jiān)督及管理，醫(yī)療保險(xiǎn)管理實(shí)行行會管理，由投保人、企業(yè)單位代表組成，具有獨(dú)立性，負(fù)責(zé)日常的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其按照勞動厚生省制定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療服務(wù)提供者支付費(fèi)用，受到基金會和團(tuán)體聯(lián)合會的監(jiān)管。1．4中國臺灣地區(qū)。我國臺灣實(shí)行全民健康保險(xiǎn)制度，屬于強(qiáng)制性社會保險(xiǎn)，以政府主導(dǎo)、運(yùn)行，覆蓋率達(dá)99％的臺灣人口，投保人均享有公平的基本衛(wèi)生服務(wù)，可使用健康保險(xiǎn)IC卡到任意1家特約醫(yī)療院享受醫(yī)療服務(wù)［6］，在就診時根據(jù)投保人職業(yè)身份繳納掛號費(fèi)及部分需負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，而不以所患疾病區(qū)別繳納費(fèi)用，持有“新希望卡”的弱勢群體則只需繳納掛號費(fèi)，部分負(fù)擔(dān)費(fèi)用可全免或減低［7］。臺灣醫(yī)保的主管機(jī)構(gòu)是衛(wèi)生署，下設(shè)4個平行組織，下屬的中央健康保險(xiǎn)局負(fù)責(zé)日常的醫(yī)?；鸬倪\(yùn)作以及其他日常業(yè)務(wù)，它受監(jiān)理委員會的監(jiān)管。投保人統(tǒng)一將保費(fèi)交至中央健康保險(xiǎn)局，費(fèi)用協(xié)定委員會與醫(yī)療服務(wù)提供者根據(jù)其費(fèi)用申報(bào)情況與其協(xié)商并支付、分配醫(yī)?；?，醫(yī)療服務(wù)提供一方根據(jù)患者就診記錄向健保局申請給付費(fèi)用，健保局則根據(jù)服務(wù)方申請費(fèi)用與事先劃定的費(fèi)用總額進(jìn)行對比，如果申請費(fèi)用低于給定的費(fèi)用則全額支付，否則按比例給付，爭議審議委員會負(fù)責(zé)解決中央健康保險(xiǎn)局與投保人、醫(yī)療服務(wù)提供者之間出現(xiàn)的爭議。

2對完善我國大陸地區(qū)醫(yī)院醫(yī)保的啟示

我國醫(yī)院醫(yī)保管理部門的目前功能定位主要有貫徹醫(yī)保政策［8］、與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的合作和溝通［9］、收費(fèi)信息系統(tǒng)維護(hù)、有關(guān)醫(yī)保事務(wù)的聯(lián)絡(luò)［10］、醫(yī)保業(yè)務(wù)的核查和考核以及協(xié)助醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策。現(xiàn)存問題包括：①醫(yī)保管理工作仍不規(guī)范，無統(tǒng)一的政策制度，導(dǎo)致醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對政策解讀有不同規(guī)定，醫(yī)保工作較為混亂［11］；②醫(yī)院醫(yī)保管理部門工作內(nèi)容冗雜且工作量大，不僅需要向參保人員、醫(yī)務(wù)人員解釋醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用、政策等問題，還要解決其存在的矛盾與分歧；③由于在傳統(tǒng)的醫(yī)院管理中，臨床醫(yī)學(xué)仍是核心，所以對醫(yī)院醫(yī)保重視不夠，常由醫(yī)學(xué)專業(yè)人員擔(dān)任醫(yī)保辦主任，以解決高年資醫(yī)生的職務(wù)問題，有著管理、財(cái)務(wù)、信息等學(xué)科背景的非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員往往充當(dāng)著輔助人員的角色，升遷機(jī)會較少，導(dǎo)致工作積極性低［1］。根據(jù)上述不同國家和地區(qū)的醫(yī)院醫(yī)保管理模式比較，對完善我國目前醫(yī)院醫(yī)保管理制度具有一定的啟示。見表1。2．1統(tǒng)一政策制度，探索新的管理模式。法國醫(yī)院醫(yī)保管理分為三級管理，分別是全國、大區(qū)及省級機(jī)構(gòu)，全國負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的立法管理，而大區(qū)一級則負(fù)責(zé)與醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)簽署相關(guān)報(bào)銷費(fèi)用的協(xié)定，省一級則負(fù)責(zé)具體事務(wù)的管理，如報(bào)銷費(fèi)用、發(fā)放補(bǔ)助金等。我國臺灣地區(qū)則是根據(jù)醫(yī)保的具體內(nèi)容由4個不同的平行組織進(jìn)行管理，醫(yī)保中國社會醫(yī)學(xué)雜志2020年10月第37卷第5期ChineseJournalofSocialMedicine，October2020，Vol．37，No．5964管理工作內(nèi)容分工明確，權(quán)責(zé)劃分清晰，能更好地規(guī)范管理內(nèi)容和管理機(jī)構(gòu)，各個機(jī)構(gòu)也能互相制約、互相監(jiān)督。目前，雖然我國統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本已實(shí)現(xiàn)地市級統(tǒng)籌，但仍需實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一政策制度，以避免多個醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有多個制度規(guī)定，造成醫(yī)保工作的混亂。加之醫(yī)院醫(yī)保管理部門工作事務(wù)繁多、冗雜，對此，建議醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理可實(shí)行分級管理，由國家統(tǒng)一調(diào)控。在醫(yī)保局最新的《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》中已明確提出，鼓勵按照分級管理思路探索省級統(tǒng)籌模式。根據(jù)工作內(nèi)容劃分部門并逐步擴(kuò)大統(tǒng)籌范圍，統(tǒng)一政策制度，出臺統(tǒng)一的醫(yī)保政策解讀，規(guī)范醫(yī)保管理工作，減輕醫(yī)院醫(yī)保的負(fù)擔(dān)以及化解政策多樣化所帶來的矛盾。2．2落實(shí)公立醫(yī)院管辦分離，提高醫(yī)院醫(yī)保管理地位。在德國、法國、日本，醫(yī)療服務(wù)提供一方與政府都是可以進(jìn)行協(xié)商的不同主體，契約關(guān)系使得兩者可通過平等協(xié)商確定醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等事項(xiàng)。國務(wù)院辦公廳于2017年的《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》雖已提出要建立健全醫(yī)院治理體系，明確政府對公立醫(yī)院的舉辦及監(jiān)管功能，但目前，我國公立醫(yī)院管辦不分的現(xiàn)象仍普遍存在，公立醫(yī)院作為衛(wèi)生部門的附屬機(jī)構(gòu)，缺乏獨(dú)立決策權(quán)和法人的自主權(quán)，忽視了市場的作用，不重視醫(yī)保所能發(fā)揮的經(jīng)濟(jì)杠桿作用，導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)保管理地位較低。醫(yī)院醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的重要組成部分，絕大部分醫(yī)院卻僅在醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)和物價科或醫(yī)院管理科等下掛“醫(yī)保辦”［1］，較少參與醫(yī)院管理的決策。因此，建議從醫(yī)院管理體制下手，真正實(shí)現(xiàn)所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)的分離，激發(fā)醫(yī)院管理的主動性和創(chuàng)新性，使公立醫(yī)院重視市場以及醫(yī)保所能發(fā)揮的作用，從而提高醫(yī)院醫(yī)保的管理地位。2．3提供專業(yè)化培訓(xùn)，提高醫(yī)保人才專業(yè)化素養(yǎng)。法國設(shè)有專門學(xué)校、機(jī)構(gòu)，根據(jù)專業(yè)劃分為醫(yī)保人才提供初級、高級的強(qiáng)制性培訓(xùn)，培訓(xùn)對象有醫(yī)療專家、行政骨干以及醫(yī)保機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)等。我國臺灣地區(qū)則積極引進(jìn)專家學(xué)者使管理機(jī)構(gòu)充滿活力，保持科學(xué)性。而我國大陸地區(qū)由于臨床醫(yī)學(xué)仍是核心，許多管理層的職務(wù)都是由醫(yī)學(xué)專業(yè)人員轉(zhuǎn)崗擔(dān)任，但醫(yī)院醫(yī)保管理作為一項(xiàng)專業(yè)化的工作，需要有管理、財(cái)務(wù)、信息等多重學(xué)科背景的專業(yè)人員完成［12］。提高醫(yī)保人才專業(yè)化素養(yǎng)，可以使其更好地承擔(dān)醫(yī)保管理的職責(zé)。因此，建議完善大專院校醫(yī)保專業(yè)人才的培養(yǎng)制度，一方面將基金運(yùn)營管理、公共管理學(xué)、數(shù)據(jù)管理等課程設(shè)為必修課，另一方面對現(xiàn)有醫(yī)保管理部門的人員要提供完整的專業(yè)化培訓(xùn)，提高他們的專業(yè)能力，以更好地承擔(dān)醫(yī)保管理工作。2．4加強(qiáng)醫(yī)保信息化服務(wù)建設(shè)，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。在法國及我國臺灣地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)體系中，投保人憑著社會保險(xiǎn)卡、IC卡便可以完成結(jié)算支付業(yè)務(wù)，投保人可以在規(guī)定的所有醫(yī)院享受醫(yī)保待遇，這一完善的信息化服務(wù)除了可以改善就醫(yī)體驗(yàn)外，還加強(qiáng)了對醫(yī)療費(fèi)用支出的監(jiān)管力度。鑒于我國目前仍未建立完善的異地服務(wù)和結(jié)算體系，使得醫(yī)院醫(yī)保部門需要應(yīng)付不同地區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，工作內(nèi)容繁瑣，容易造成矛盾。因此，建立一套完善的全國醫(yī)保信息化服務(wù)系統(tǒng)尤為重要，將醫(yī)保申請、費(fèi)用結(jié)算、支付保費(fèi)的流程信息化，使參保者在異地就醫(yī)中能得到完善的醫(yī)保保障以及更好的就醫(yī)體驗(yàn)［13］。2．5探索第三方醫(yī)保外包服務(wù)模式，提高醫(yī)保管理工作效率。在德國、法國、日本，醫(yī)院經(jīng)辦機(jī)構(gòu)更多是一個獨(dú)立的非營利性的機(jī)構(gòu)或組織，其自身就有著人事權(quán)和財(cái)務(wù)權(quán)，一般由投保者、雇主等代表組成的董事會統(tǒng)一負(fù)責(zé)管理，一方面有獨(dú)立的開支管理，可以降低政府的事務(wù)支出［3］；另一方面與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、政府是3個不同的主體，可以提高機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率。目前，我國醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍主要以行政管理模式運(yùn)行，不重視實(shí)際工作效率而拘于形式化，醫(yī)院醫(yī)保部門僵硬的設(shè)置方式使得政府支出增加，服務(wù)精神缺失?，F(xiàn)已有醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索類似上述地區(qū)的第三方外包服務(wù)，第三方主要由專業(yè)衛(wèi)生信息人才進(jìn)行運(yùn)作和管理，作為輔助一方幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善醫(yī)院內(nèi)部評價系統(tǒng)，從而更好地提供醫(yī)療服務(wù)。我國不同規(guī)模的醫(yī)療服務(wù)提供一方對于醫(yī)保管理服務(wù)的外包有著不同需求，大醫(yī)院可能會需要專業(yè)的信息審核機(jī)制，規(guī)模較小的醫(yī)院將相關(guān)醫(yī)保管理服務(wù)外包出去可減少醫(yī)院自身的事務(wù)性支出。但第三方的醫(yī)保服務(wù)模式仍在發(fā)展初期，其良好發(fā)展還需要配套的法律及相關(guān)監(jiān)管措施，除了要受到政府部門的法律監(jiān)管，還可加入雇主、投保者、醫(yī)療服務(wù)提供者所選代表或諸如聯(lián)合會的團(tuán)體監(jiān)管，以保證醫(yī)?；鸬牧己眠\(yùn)作。

綜上所述，本文根據(jù)典型地區(qū)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度運(yùn)行模式，針對目前我國醫(yī)院醫(yī)保管理中存在的問題，如醫(yī)保管理不規(guī)范、工作內(nèi)容繁多、醫(yī)院醫(yī)保管理部門地位低、管理人員專業(yè)不匹配等問題，對完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度提出以下啟示及建議：統(tǒng)一政策制度、提高醫(yī)院醫(yī)保管理地位、提高管理人員的專業(yè)素養(yǎng)、加強(qiáng)醫(yī)保信息化的建設(shè)以及探索第三方醫(yī)保外包服務(wù)模式。

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作者:趙雁婷 王婕 何敏媚 單位:北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院