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摘要：醫(yī)療保險是社會保險的重要組成部分。上海鐵路局醫(yī)療保險體系是在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，由上海鐵路局社保處建立的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險和工會建立的“三不讓”助醫(yī)共同組成的。醫(yī)療保險涉及到廣大職工的切身利益，關(guān)系著企業(yè)的安全、穩(wěn)定和發(fā)展。本文就上海鐵路局醫(yī)療保險體系具體情況進(jìn)行分析研究，為完善我局醫(yī)療保險體系提供建議，同時給其他鐵路企業(yè)和行業(yè)提供借鑒。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；鐵路企業(yè)；保險體系

一、上海鐵路局企業(yè)醫(yī)療保險體系現(xiàn)狀

1.上海鐵路局企業(yè)醫(yī)療保險體系的形成和發(fā)展。2005年1月，上海鐵路局職工基本醫(yī)療保險體制改革全面完成，全局職工基本醫(yī)療保險分別在十七個地市參保，并由原五個鐵路分局分別制定政策，建立與之相配套的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，補(bǔ)助對象涵蓋了在職職工，退休職工和職工供養(yǎng)的直系親屬等。通過2009年和2015年兩次修改，對上海鐵路局企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險進(jìn)行完善，實(shí)行全局統(tǒng)一管理，并提高了在職職工的醫(yī)療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和部分統(tǒng)籌地區(qū)退休人員的醫(yī)療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。2006年，經(jīng)九屆一次職代會審議通過，上海鐵路局工會下發(fā)《上海鐵路局落實(shí)“三不讓”承諾管理辦法》（上鐵工會保字[2006]10號），明確了職工在享受國家基本醫(yī)療保險和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，通過工會建立的職工互助合作保障，得到及時有效地補(bǔ)償。路局工會在2008年至2015年多次對“三不讓”助醫(yī)政策進(jìn)行修改完善，同時加強(qiáng)與企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療在流程上進(jìn)行合并簡化，實(shí)行統(tǒng)一管理，簡化申報程序，給職工報銷提供便利。通過多年的不斷完善，上海鐵路局基本形成了由國家基本醫(yī)療保險、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險和工會“三不讓”助醫(yī)的多層次、多形式的職工醫(yī)療保險體系。2.上海鐵路局醫(yī)療保險體系的優(yōu)點(diǎn)。一是基本解決了職工患病的就醫(yī)問題。對于門診，職工可以在統(tǒng)籌地區(qū)所有的醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)治療；對于職工患病的住院治療，雖然暫時還不能在所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，但鐵路規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不但數(shù)量眾多，醫(yī)療水平也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地相對先進(jìn)的。同時，鐵路社保部門仍在繼續(xù)努力，繼續(xù)增加鐵路定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量。這些政策和措施，對于解決鐵路地區(qū)“點(diǎn)多線長”、職工居住分散，定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量有限且資源相對不足而產(chǎn)生的矛盾，具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。二是基本解決了職工看不起病的問題。通過城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，可以解決職工在基本醫(yī)療的問題；企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險對于屬于基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)的藥品，實(shí)行二次補(bǔ)助，減輕了職工的負(fù)擔(dān)；剩余部分超過1500元的，不足10000元部分，工會助醫(yī)給予50%的補(bǔ)助，超過10000元以上部分給予80%補(bǔ)助，而且上不封頂；住院時發(fā)生的不在醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用和其他自費(fèi)費(fèi)用，以及大病門診的自費(fèi)費(fèi)用，也都在工會助醫(yī)的補(bǔ)助范圍內(nèi)。同時，對于規(guī)定的大病病種，工會還根據(jù)病種類型給予5000或10000元一次性病種補(bǔ)助。通過這三個層次的醫(yī)療保險體系，基本解決了職工看不起病的問題，尤其對于患有大病的職工，可以在很大程度上減輕職工的負(fù)擔(dān)，使得職工看得起病，確保職工不會因病返貧，解決了職工的后顧之憂，對穩(wěn)定鐵路職工隊(duì)伍具有重要的意義。三是減輕了職工治療費(fèi)用的資金壓力問題。根據(jù)國家的政策，基本醫(yī)療保險在全國基本實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，職工不必再墊付巨額的住院費(fèi)用。尤其對于異地住院的職工，極大地減輕了墊付醫(yī)療費(fèi)用的資金壓力，同時也加強(qiáng)了異地住院的監(jiān)管。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險和工會“三不讓”通過采取一體化的職工補(bǔ)助信息系統(tǒng)，通過直接和省市醫(yī)保辦進(jìn)行數(shù)據(jù)對接等技術(shù)手段，簡化了職工報銷的手續(xù)，縮短了報銷時間，減輕了職工墊付醫(yī)療費(fèi)的壓力；同時，各站段工會建立起醫(yī)療保險金周轉(zhuǎn)制度，通過提供醫(yī)療周轉(zhuǎn)金，預(yù)支給職工部分報銷款，緩解了職工報銷期間的就醫(yī)墊付資金問題，解決了職工的實(shí)際困難。3.上海鐵路局醫(yī)療保險政策存在不足。上海鐵路局醫(yī)療保險體系是在各參保地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，路局社保處、路局工會分別制定政策并管理的。由于基本醫(yī)療保險是屬地參保，牽涉到三省一市的人社部門，而各參保地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡，導(dǎo)致醫(yī)療資源和醫(yī)保待遇差異較大，往往越是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，醫(yī)療資源越豐富，醫(yī)保待遇也越高。面對眾多地區(qū)的不同基本醫(yī)療保險待遇政策，由路局社保處和路局工會分別制定的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險政策和“三不讓”助醫(yī)政策，很難有機(jī)的結(jié)合在一起，存在各自為政的現(xiàn)象。比如按照工會“三不讓”助醫(yī)規(guī)定，“醫(yī)療補(bǔ)助范圍：主要指職工在參保地的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，經(jīng)基本醫(yī)療保險結(jié)算和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險補(bǔ)助后，個人負(fù)擔(dān)的符合‘三不讓’醫(yī)療補(bǔ)助規(guī)定的費(fèi)用”（上海鐵路局關(guān)于印發(fā)<上海鐵路局“三不讓”幫扶救助工作管理辦法>的通知》（上鐵會發(fā)[2015]85號）附件《上海鐵路局“三不讓”幫扶救助工作管理辦法》第六章第二十三條）。對安徽統(tǒng)籌地區(qū)來說，因尚未對門診實(shí)行基本醫(yī)療保險結(jié)算，嚴(yán)格意義上所有門診費(fèi)用都不在工會“三不讓”助醫(yī)補(bǔ)助范圍內(nèi)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療則明確規(guī)定未實(shí)行基本醫(yī)療結(jié)算地區(qū)暫用原政策，因此基本上所有符合規(guī)定的門診費(fèi)用在企業(yè)補(bǔ)醫(yī)政策規(guī)定的補(bǔ)助范圍內(nèi)。實(shí)際操作中，安徽統(tǒng)籌地區(qū)在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診，視為經(jīng)過基本醫(yī)療保險結(jié)算，在經(jīng)過企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險補(bǔ)助后可以在“三不讓”助醫(yī)中補(bǔ)助。這雖然解決了安徽統(tǒng)籌地區(qū)職工大部分醫(yī)療門診報銷問題，但是對于患有重大疾病職工，尤其是需要轉(zhuǎn)診到異地就醫(yī)時，如果遇到床位緊張且病情緊急時，一旦在門診治療，工會是不予補(bǔ)助的。這一政策未考慮到安徽統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險的政策和管理水平，也沒有考慮到企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險可以補(bǔ)助異地門診的實(shí)際情況，導(dǎo)致路局內(nèi)各部門之間的政策不一致，事實(shí)上造成最需要救助的大病反而得不到救助，有違“三不讓”助醫(yī)理念。4.上海鐵路局醫(yī)療保險經(jīng)辦人員的執(zhí)行力存在不足。對于基層站段，往往由人勞科醫(yī)保經(jīng)辦人員負(fù)責(zé)基本醫(yī)保和補(bǔ)充醫(yī)保，黨群辦工會經(jīng)辦人員負(fù)責(zé)工會“三不讓”助醫(yī)。經(jīng)辦人員隸屬不同部門，溝通協(xié)調(diào)存在困難，醫(yī)保管理工作的及時性和有效性受到影響。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療政策、企業(yè)補(bǔ)醫(yī)政策與工會“三不讓”助醫(yī)的政策有差異，而醫(yī)保經(jīng)辦人員不熟悉工會“三不讓”助醫(yī)政策，工會經(jīng)辦人員不熟悉基本醫(yī)療保險和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保政策，尤其是遇到政策調(diào)整時，企業(yè)補(bǔ)醫(yī)政策調(diào)整只傳達(dá)至醫(yī)保經(jīng)辦人員，工會“三不讓”助醫(yī)政策只傳達(dá)至工會經(jīng)辦人員，缺乏有效溝通與交流，難以及時知曉和掌握政策變化情況，可能會影響到職工的待遇，容易引產(chǎn)生矛盾。

二、完善鐵路企業(yè)醫(yī)療保險體系的建議

1.完善各項(xiàng)醫(yī)療保險政策。第一，要站在全局的高度，從整體上制定政策。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險政策和工會“三不讓”助醫(yī)政策，一定要在各地市基本醫(yī)療保險政策的基礎(chǔ)上，站在全局的高度，從整體上制定。要充分考慮到各個統(tǒng)籌地區(qū)的實(shí)際醫(yī)療狀況，結(jié)合自身能力，制定出有公平、有效率、符合實(shí)際的政策，用細(xì)致的政策銜接三個層次的醫(yī)療保險體系，使各項(xiàng)政策有機(jī)的結(jié)合在一起，重點(diǎn)保障患大病職工的醫(yī)療費(fèi)用。第二，要積極與安徽省人社廳協(xié)調(diào)，爭取盡快實(shí)現(xiàn)安徽統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險的門診結(jié)算。目前，對于安徽統(tǒng)籌地區(qū)，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險政策是沿用原有規(guī)定的。工會“三不讓”助醫(yī)無此規(guī)定，從而導(dǎo)致醫(yī)療補(bǔ)助范圍的差異。如果安徽統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險的門診結(jié)算，那么這一差異也就不存在了，安徽地區(qū)職工的利益也可以得到保障。又或者，在安徽統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險門診結(jié)算之前，要制定符合實(shí)際的暫行規(guī)定，維護(hù)職工合法權(quán)益?！叭蛔尅敝t(yī)政策的目的是為了保障重病職工看得起病，對大病的保障使其最重要的目標(biāo)，也是鐵路企業(yè)制度優(yōu)越性的體現(xiàn)。2.增強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦人員的執(zhí)行力。一是要加大對醫(yī)保經(jīng)辦人員和工會經(jīng)辦人員的培訓(xùn)。通過舉辦培訓(xùn)班等形式，對醫(yī)保經(jīng)辦人員進(jìn)行培訓(xùn)，同時嚴(yán)格考核，使得醫(yī)保經(jīng)辦人員和工會經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)水平可以迅速得到提高。二是要合理設(shè)置培訓(xùn)課程。對于醫(yī)保經(jīng)辦人員培訓(xùn)，要設(shè)置工會“三不讓”助醫(yī)政策的課程；同樣，對工會經(jīng)辦人員的培訓(xùn)，也要設(shè)置基本醫(yī)療保險和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險政策的課程。必須讓醫(yī)保經(jīng)辦人員和工會經(jīng)辦人員都了解相關(guān)的醫(yī)保政策，才能保障醫(yī)保政策的準(zhǔn)確執(zhí)行。三是加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦人員和工會經(jīng)辦人員的交流?？梢酝ㄟ^加強(qiáng)日常溝通，定期舉辦地區(qū)協(xié)調(diào)會等形式，加強(qiáng)醫(yī)療經(jīng)辦人員和工會經(jīng)辦人員的交流，及時了解到醫(yī)保政策和工會助醫(yī)政策，統(tǒng)一宣傳口徑，避免因政策變化宣傳不及時甚至宣傳錯誤，避免問題和矛盾。四是規(guī)范報銷手續(xù)和程序，嚴(yán)格執(zhí)行政策，符合政策規(guī)定時，及時上報；遇到不符合政策規(guī)定的情況時，要堅(jiān)決執(zhí)行政策，杜絕好人主義。五是優(yōu)化職工醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助信息系統(tǒng)。要定期對系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)，尤其是遇到政策調(diào)整時，更要及時維護(hù)信息系統(tǒng)，修復(fù)信息系統(tǒng)中的漏洞，避免因系統(tǒng)漏洞而導(dǎo)致政策執(zhí)行不利。醫(yī)療保險關(guān)系著每一個職工切身利益。完善鐵路企業(yè)醫(yī)療保險體系，可以切實(shí)維護(hù)鐵路職工的合法權(quán)益，有利于鐵路企業(yè)吸引和留住人才，保持鐵路職工隊(duì)伍的和諧穩(wěn)定，提高企業(yè)的核心競爭力。同時，完善鐵路企業(yè)醫(yī)療保險體系，也是鐵路企業(yè)文化的內(nèi)在要求，是鐵路企業(yè)實(shí)現(xiàn)安全、穩(wěn)定和發(fā)展的必要保障。

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作者:盧佩翔 單位:上海鐵路局蚌埠職工培訓(xùn)基地