隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋面的逐步擴大，參保人員結構更為復雜，尤其是隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，參保人員異地居住、就業(yè)范圍廣、流動性大，使醫(yī)療保險基金在醫(yī)療領域面臨欺詐的風險也越來越大。防范醫(yī)療欺詐問題，是研究社會醫(yī)療保險的重要課題之一。本文總結了市近兩年來查處醫(yī)療欺詐行為的情況，并結合實際提出了相應的防范對策。

一、市查處醫(yī)療欺詐行為的基本情況

社會醫(yī)療保險中的醫(yī)療欺詐行為是指違反醫(yī)療保險管理法規(guī)和政策，采用虛構事實、隱瞞真相以及其他方法，向醫(yī)保基金管理機構騙取醫(yī)保基金或醫(yī)保待遇的行為。

市近兩年來共查處了15起嚴重醫(yī)療欺詐案例，違規(guī)金額近80萬元。其中“掛床”住院8例；向醫(yī)保部門傳輸虛假數(shù)據(jù)3例；冒名頂替住院2例；虛開住院票據(jù)1例；偽造病歷等相關材料的1例。此外，以采取“分解住院”方式騙取醫(yī)?；鸬挠薪?00人次；還有一些欺詐行為因金額小、行為方式較為瑣碎，未統(tǒng)計在內(nèi)。

從查處情況來看，醫(yī)療保險中的醫(yī)療欺詐行為存在以下特點：一是實施欺詐的行為人較為復雜，既有參保人，也有醫(yī)療機構，還有用人單位。在利益趨同的條件下，往往參保人與醫(yī)療機構人員共同合謀欺詐，以達到非法獲利的目的。在欺詐過程中，醫(yī)療機構工作人員的作用十分明顯，即使參保個人想實施欺詐，往往也要得到醫(yī)療機構工作人員的支持、縱容和配合。二是欺詐種類繁多。從參保個人來看，使用的方式主要有：冒用他人醫(yī)療保險證、卡就醫(yī)；異地就醫(yī)人員偽造或虛開醫(yī)療票據(jù)回來報銷；“掛床”住院就醫(yī)；要求醫(yī)院開具本人不必要的診療項目或藥品，由他人代作或代用等。從醫(yī)療機構來看，使用的方式主要有：偽造、變造以及提供虛假病歷、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費票據(jù)；使用醫(yī)療保險基金支付應由參保人自費的醫(yī)療費用，較為嚴重的是將非醫(yī)保支付病種（如車禍、工傷、打架斗毆等）改為醫(yī)保支付病種；向參保人提供不必要的或過度的醫(yī)療服務。三是對異地醫(yī)療欺詐調(diào)查的成本高、取證難。根據(jù)市對異地就醫(yī)檢查的情況，外地檢查每人每天的成本平均在300元左右（含各種交通費），受經(jīng)費情況限制，一年也難以組織幾次檢查；在檢查中，獲得外地醫(yī)療機構的密切配合也較為困難。尤其是一些退休異地安置人員居住范圍廣泛，即使在審核中一些報銷單據(jù)明顯存在疑問，也無法進行調(diào)查核實。四是對欺詐行為的處理困難。一種情況是無法處理，往往一個城市中存在1～2家處于壟斷地位的大醫(yī)院，對其處理涉及到方方面面的關系，很難觸及到其根本利益。另一種情況是無權處理，對外地違規(guī)醫(yī)院缺乏地區(qū)間的協(xié)查合作機制，只能對實施欺詐的參保人簡單拒付了事，對違規(guī)醫(yī)院無計可施，無疑助長了一些醫(yī)院對異地患者的違規(guī)行為。

二、對醫(yī)療欺詐行為的防范對策

摘要：防范醫(yī)療欺詐問題，是研究社會醫(yī)療保險的重要課題之一。本文總結了**市近兩年來查處醫(yī)療欺詐行為的情況，結合實際提出了防范對策。

關鍵詞：社會醫(yī)療保險；醫(yī)療欺詐

隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋面的逐步擴大，參保人員結構更為復雜，尤其是隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，參保人員異地居住、就業(yè)范圍廣、流動性大，使醫(yī)療保險基金在醫(yī)療領域面臨欺詐的風險也越來越大。防范醫(yī)療欺詐問題，是研究社會醫(yī)療保險的重要課題之一。本文總結了**市近兩年來查處醫(yī)療欺詐行為的情況，并結合實際提出了相應的防范對策。

一、**市查處醫(yī)療欺詐行為的基本情況

社會醫(yī)療保險中的醫(yī)療欺詐行為是指違反醫(yī)療保險管理法規(guī)和政策，采用虛構事實、隱瞞真相以及其他方法，向醫(yī)?；鸸芾頇C構騙取醫(yī)保基金或醫(yī)保待遇的行為。

**市近兩年來共查處了15起嚴重醫(yī)療欺詐案例，違規(guī)金額近80萬元。其中“掛床”住院8例；向醫(yī)保部門傳輸虛假數(shù)據(jù)3例；冒名頂替住院2例；虛開住院票據(jù)1例；偽造病歷等相關材料的1例。此外，以采取“分解住院”方式騙取醫(yī)保基金的有近200人次；還有一些欺詐行為因金額小、行為方式較為瑣碎，未統(tǒng)計在內(nèi)。

為進一步整頓和規(guī)范醫(yī)療保險基金運行秩序，嚴厲打擊騙取醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為，切實保障基金安全完整，維護公民合法權益，促進社會誠信和法治建設，根據(jù)《XX市集中開展醫(yī)療保險反欺詐專項行動方案》及相關法律法規(guī)，結合XX實際，制定本專項行動方案。

一、工作目標

通過專項行動，建立部門聯(lián)動機制，加大醫(yī)療保險反欺詐工作力度，形成高壓態(tài)勢，達到宣傳法律法規(guī)、強化監(jiān)督管理、打擊和震懾欺詐違法犯罪行為、促進社會誠信和法治建設的目的。同時，進一步規(guī)范定點機構的醫(yī)療服務行為及參保人員的就醫(yī)配藥行為，增強醫(yī)患雙方遵守醫(yī)保政策的自覺性，健全更加完善的醫(yī)保運行和監(jiān)管體系，打造全方位的陽光監(jiān)管平臺，保障醫(yī)?；鸢踩\行。

二、重點任務

（一）全面復查窗口報銷的大額票據(jù)。對2014年度以來窗口經(jīng)辦的單次大金額（1萬元及以上）及單人高頻次（同一參保人全年報銷4次及以上）的報銷票據(jù)作為重點，進行票據(jù)復查，并與就診醫(yī)院核實，確保報銷票據(jù)真實可靠。如發(fā)現(xiàn)騙保、套保行為的向前追溯至所有報銷票據(jù)。

（二）檢查定點醫(yī)療機構。檢查是否存在留存參保人員醫(yī)?？?，冒名就診，串換藥品，掛床住院，分解收費，重復收費或利用醫(yī)?？ǚ欠ㄖ\利等行為。實地抽查面不低于本縣定點醫(yī)療機構數(shù)量的三分之二。

摘要：文章從醫(yī)療欺詐案件發(fā)生的源頭動機出發(fā)，基于舞弊角度通過醫(yī)療報銷主體的健康水平、收入水平、醫(yī)療費用、醫(yī)療機構以及個人信用等具體數(shù)據(jù)構建一個醫(yī)療信用評級的醫(yī)療保險反欺詐預警模型，通過對醫(yī)療報銷主體的綜合醫(yī)療及信用情況進行評價，有效地對醫(yī)療主體醫(yī)療報銷行為進行事前分析，從源頭進行分析和監(jiān)督，可以有效預防醫(yī)療主體的醫(yī)療保險欺詐行為，降低醫(yī)療保險欺詐案件發(fā)生的概率。

關鍵詞：舞弊理論;醫(yī)療保險;反欺詐預警

一、引言

據(jù)報道，近年來我國醫(yī)療保險欺詐案件發(fā)生次數(shù)呈上升趨勢，且隨著醫(yī)療卡和異地支付結算方式的不斷發(fā)展，醫(yī)療保險詐騙案件發(fā)生的頻率不斷增加，且呈現(xiàn)出團伙作案，數(shù)額巨大，范圍更廣的趨勢，醫(yī)療詐騙案件頻頻引得人民關注。醫(yī)療是民生之本，因此加強此方面的整治已經(jīng)刻不容緩?；诖耍疚膹尼t(yī)療欺詐案件發(fā)生的源頭動機出發(fā)，在當前互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)充分發(fā)展的背景下，基于舞弊角度通過醫(yī)療報銷主體的健康水平、收入水平、醫(yī)療費用、醫(yī)療機構以及個人信用等具體數(shù)據(jù)構建一個醫(yī)療信用評級的醫(yī)療保險反欺詐預警模型，通過對醫(yī)療報銷主體的綜合醫(yī)療及信用情況進行評價，有效地對醫(yī)療主體醫(yī)療報銷行為進行事前分析，從源頭進行分析和監(jiān)督，可以有效預防醫(yī)療主體的醫(yī)療保險欺詐行為，降低醫(yī)療保險欺詐案件發(fā)生的概率。

二、基于舞弊理論的醫(yī)保欺詐行為動因分析

“舞弊”是指單位或個人為了謀求相應的利益而有意采取欺騙等違法違規(guī)行為。本文分析，舞弊行為的產(chǎn)生主要有三個動因，即：壓力（誘惑）、機會和逃避，當外部存在舞弊誘惑且存在舞弊的機會，擁有逃避借口后，主體人員便容易產(chǎn)生舞弊行為。（一）醫(yī)保欺詐行為分析。（1）醫(yī)?；颊叩倪`規(guī)和欺詐行為。醫(yī)療患者的醫(yī)療保險欺詐行為主要有：違規(guī)使用他人醫(yī)療保險卡進行保險報銷、醫(yī)療卡外借；違規(guī)使用超出醫(yī)療保險范圍的服務或產(chǎn)品；異地就診人員開出虛假的醫(yī)療報銷單等。（2）醫(yī)保機構如藥店等的違規(guī)和欺詐行為。主要行為有：提供虛假的醫(yī)療單、病例、醫(yī)療報銷單等；構造各種虛假的醫(yī)療證明文件；向就醫(yī)人員提供過度醫(yī)療服務，將非醫(yī)保病種更改為醫(yī)保范圍內(nèi)支付的病種。（3）醫(yī)保機構和醫(yī)保患者的合謀違規(guī)和欺詐行為等。主要指的是等醫(yī)保機構和患者為了牟利而虛假捏造各種醫(yī)療報銷單、藥品報銷單、住院報銷單等。（4）其他不法分子借助醫(yī)療手段詐騙行為。主要指的是部分不法分子假冒醫(yī)療患者或者醫(yī)療機構的名義，非法捏造各種虛構的醫(yī)療信息，假借醫(yī)療卡故障、信息修改或者捏造虛假就醫(yī)信息要求醫(yī)療卡持有者提供相關的證明信息要求受騙者轉(zhuǎn)賬從而盜取醫(yī)療卡持有者的銀行賬戶金額的手段行為。一般這些詐騙分子為團伙作案。對我國的各項醫(yī)療保險報銷流程及規(guī)定較為熟悉，因此能夠鉆報銷制度的空子來為自己謀取不法利益。（二）醫(yī)保欺詐成因分析。（1）壓力（誘惑）動因。當前我國醫(yī)療保險市場發(fā)展不完善，水平較發(fā)達國家相比仍有較大的差距，且各地的保險繳費以及補貼標準沒有統(tǒng)一的標準，并隨著城鄉(xiāng)發(fā)展、地域水平以及收入水平發(fā)展的不同，其差別化更加明顯。這種明顯的差別化發(fā)展不僅帶來了社會的不公平，更為保險欺詐滋生創(chuàng)造了溫床[1]。且由于發(fā)展的差別，伴隨著監(jiān)管的復雜和困難，由于不同地域和不同機構醫(yī)療保險收費及補貼的差別，使得當前我國缺乏統(tǒng)一的監(jiān)管標準，給保險欺詐監(jiān)管帶來了極大的困難。同時由于醫(yī)療信息發(fā)展的不完善，我國還未構建一個完善的醫(yī)療信息數(shù)據(jù)庫，其造成了區(qū)域及不同機構之間的信息出現(xiàn)壁壘，無法及時自由地流通，也為監(jiān)管帶來了困難。（2）機會動因。由于醫(yī)療保險基金支付屬于第三方支付，即醫(yī)療患者和醫(yī)療機構都不參與醫(yī)療的核算及支付，由醫(yī)療保險基金機構進行支付結算，但這種支付又建立在醫(yī)療機構和患者的行為結果之上?；谶@種特殊性，醫(yī)療機構和醫(yī)療患者都會產(chǎn)生“過度”對醫(yī)療進行使用的動機。這種無成本的活動會促使醫(yī)療機構和醫(yī)療患者都面對這極大的誘惑，或產(chǎn)生對醫(yī)療保險進行欺詐獲利的“道德風險”。尤其在監(jiān)管不完善的情況下，這種概率會進一步提高[2]。首先，第三方機構的支付方式會讓醫(yī)療參與者和成本隔離，產(chǎn)生濫用醫(yī)療的情況，造成社會成本提高；其次，醫(yī)療參與雙方的利益關系會促使其趨向于合作牟利；最后，由于醫(yī)療保險費用屬于事后支付，會讓醫(yī)療提供者在醫(yī)療過程出現(xiàn)過度醫(yī)療的情況。（3）借口動因。當前的醫(yī)療反欺詐工作程序繁瑣，首先醫(yī)療詐騙需要先通過對醫(yī)療主體的信息數(shù)據(jù)進行識別篩選，從中篩選出有詐騙行為的對象，然后對其進行進一步地確認，確認后在對違法分子和違法行為進行約談、警告，針對其違法行為采取?？?、罰款等具體的處罰措施。這些過程都存在著可趁之機，為違規(guī)者進行醫(yī)保詐騙提供了良好的借口。第一，醫(yī)療保險較為抽象復雜，在所有的保險分類中，監(jiān)管最為困難，且當前的醫(yī)療法律法規(guī)規(guī)定僅僅在參考各級政府機構的相關規(guī)范文件上，沒有進入深入的研究，構建完善管理和處罰體系，導致監(jiān)管混亂，操作困難，且處罰力度不強，無法發(fā)揮醫(yī)療保險法律的規(guī)范作用；第二，當前我國醫(yī)療機構以利益最大化為目標，并未很好的處理醫(yī)患之間的利益沖突問題，醫(yī)患之間利益糾葛較為復雜。所以在患者就醫(yī)過程中，醫(yī)療機構為了自己的利益，極大地會出現(xiàn)在醫(yī)療用藥、住院等方面的不合理之處，這種情況則會加大醫(yī)療保險及基金的負擔；同時由于醫(yī)療患者缺乏相關專業(yè)知識，很容易受到醫(yī)療機構的誘導，主動使用非必要的醫(yī)療產(chǎn)品，進行一些非必要的手術；同時患者自己也存在盲目過度使用醫(yī)療資源的情況，如一些小病也非要住院治療、非要使用昂貴的不必須醫(yī)療儀器或設備、追求高價藥品等情況，這都在不同程度上加大了我國醫(yī)療保險機構及基金機構的壓力。最后，醫(yī)療保險監(jiān)管審查建設的缺位，當前我國醫(yī)療保險監(jiān)管水平發(fā)展較低，急需醫(yī)療保險報銷各個環(huán)節(jié)加強監(jiān)管，但由于缺乏先關醫(yī)保知識完備、流程熟悉、操作順暢的專業(yè)人員，使得醫(yī)療稽核建設遠遠落后于醫(yī)療保險行業(yè)地發(fā)展水平。

摘要：防范醫(yī)療欺詐問題，是研究社會醫(yī)療保險的重要課題之一。本文總結了**市近兩年來查處醫(yī)療欺詐行為的情況，結合實際提出了防范對策。

關鍵詞：社會醫(yī)療保險；醫(yī)療欺詐

隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋面的逐步擴大，參保人員結構更為復雜，尤其是隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，參保人員異地居住、就業(yè)范圍廣、流動性大，使醫(yī)療保險基金在醫(yī)療領域面臨欺詐的風險也越來越大。防范醫(yī)療欺詐問題，是研究社會醫(yī)療保險的重要課題之一。本文總結了**市近兩年來查處醫(yī)療欺詐行為的情況，并結合實際提出了相應的防范對策。

一、**市查處醫(yī)療欺詐行為的基本情況

社會醫(yī)療保險中的醫(yī)療欺詐行為是指違反醫(yī)療保險管理法規(guī)和政策，采用虛構事實、隱瞞真相以及其他方法，向醫(yī)?；鸸芾頇C構騙取醫(yī)保基金或醫(yī)保待遇的行為。

**市近兩年來共查處了15起嚴重醫(yī)療欺詐案例，違規(guī)金額近80萬元。其中“掛床”住院8例；向醫(yī)保部門傳輸虛假數(shù)據(jù)3例；冒名頂替住院2例；虛開住院票據(jù)1例；偽造病歷等相關材料的1例。此外，以采取“分解住院”方式騙取醫(yī)?；鸬挠薪?00人次；還有一些欺詐行為因金額小、行為方式較為瑣碎，未統(tǒng)計在內(nèi)。

摘要：防范醫(yī)療欺詐問題，是研究社會醫(yī)療保險的重要課題之一。本文總結了承德市近兩年來查處醫(yī)療欺詐行為的情況，結合實際提出了防范對策。

關鍵詞：社會醫(yī)療保險；醫(yī)療欺詐

隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋面的逐步擴大，參保人員結構更為復雜，尤其是隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，參保人員異地居住、就業(yè)范圍廣、流動性大，使醫(yī)療保險基金在醫(yī)療領域面臨欺詐的風險也越來越大。防范醫(yī)療欺詐問題，是研究社會醫(yī)療保險的重要課題之一。本文總結了承德市近兩年來查處醫(yī)療欺詐行為的情況，并結合實際提出了相應的防范對策。

一、承德市查處醫(yī)療欺詐行為的基本情況

社會醫(yī)療保險中的醫(yī)療欺詐行為是指違反醫(yī)療保險管理法規(guī)和政策，采用虛構事實、隱瞞真相以及其他方法，向醫(yī)?；鸸芾頇C構騙取醫(yī)?；鸹蜥t(yī)保待遇的行為。

承德市近兩年來共查處了15起嚴重醫(yī)療欺詐案例，違規(guī)金額近80萬元。其中“掛床”住院8例；向醫(yī)保部門傳輸虛假數(shù)據(jù)3例；冒名頂替住院2例；虛開住院票據(jù)1例；偽造病歷等相關材料的1例。此外，以采取“分解住院”方式騙取醫(yī)保基金的有近200人次；還有一些欺詐行為因金額小、行為方式較為瑣碎，未統(tǒng)計在內(nèi)。

【摘要】自2000年零售藥店被納入醫(yī)保定點范疇開始，留存、盜刷、冒名購藥等醫(yī)保欺詐的現(xiàn)象一直存在并呈增長趨勢。本文通過分析現(xiàn)有醫(yī)保反欺詐制度及其存在的問題，意圖從立法的完善、監(jiān)管方式多元化、參與主體多元化、定點藥店自查自檢方面完善我國定點藥店醫(yī)保欺詐的監(jiān)管制度。

【關鍵詞】定點藥店；醫(yī)保欺詐；法律監(jiān)管

如今定點藥店存在許多（醫(yī)?？ㄆ墼p）問題，如虛記、多記藥品，冒名購藥，將非藥品、日用品等納入醫(yī)保卡消費范圍等，嚴重損害了醫(yī)?；鸢踩?，沖擊著醫(yī)療保障制度的運行秩序。因此，對于定點藥店實施醫(yī)保欺詐行為的監(jiān)管刻不容緩。

一、我國定點藥店醫(yī)保欺詐的監(jiān)管現(xiàn)狀

（一）法律規(guī)范現(xiàn)狀。1．國家立法層面。目前關于醫(yī)保欺詐的立法有《中華人民共和國社會保險法》，第八十七條規(guī)定了定點醫(yī)療機構實施欺詐行為應責令退回騙取的保險金，處兩倍以上五倍以下罰款，解除服務協(xié)議的處罰。2019年4月15日，國家醫(yī)療保障局就《國家醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例（征求意見稿）》公開征求意見，其中明確了政府與部門的責任，規(guī)范參保人和醫(yī)療機構的行為及后果，并對監(jiān)管方式和監(jiān)管內(nèi)容進行了明確。2014年人大常委會通過了關于《中華人民共和國刑法》第266條的解釋，明確了以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財物的行為，醫(yī)保欺詐行為就此入刑。2．地方性立法層面，醫(yī)保欺詐現(xiàn)象頻繁發(fā)生，很多地方都開展了醫(yī)保反欺詐地方立法活動。2019年5月，吉林省了關于印發(fā)《吉林省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）》的通知，旨在鼓勵社會力量舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為，加大對醫(yī)保欺詐的打擊力度，貴州、山西等地也了舉報獎勵的實施細則，并建立起全省醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)控全覆蓋系統(tǒng)，對使用醫(yī)保卡消費過程進行全程監(jiān)督。云南省衛(wèi)生廳、財政廳、公安廳等聯(lián)合了《云南省醫(yī)療保險反欺詐管理辦法》，其中明確了醫(yī)保欺詐的范圍，提出了打擊欺詐騙取行為的具體辦法，將醫(yī)療保險反欺詐工作經(jīng)費和舉報獎勵經(jīng)費通過部門計算從反欺詐罰沒收入當中統(tǒng)籌安排。按照國家醫(yī)保局打擊欺詐騙保，豐富監(jiān)管方式，切實維護基金安全的要求，天津市利用飛行檢查的方式，與公安部門，衛(wèi)生部門合作開展突擊檢查，取得顯著成果。（二）實踐現(xiàn)狀。信息技術方面對于醫(yī)保欺詐的監(jiān)管也起到了重要作用。目前實踐中的辦法如遠程監(jiān)控，建有統(tǒng)一的監(jiān)控中心，在定點藥店前端建立遠程監(jiān)控，對參保人刷卡結算的過程實施在線監(jiān)控，并不定時拍照捕捉畫面，有專門的行政人員定時進行檢查，這種辦法有效降低了醫(yī)保欺詐行為的發(fā)生率。電子社?？ㄗ鳛橐环N信息化辦法正在小范圍內(nèi)開展，電子社?？ㄊ怯扇珖绫？ㄆ脚_統(tǒng)一發(fā)放，統(tǒng)一進行管理的非實體社保卡。2018年4月22日，人力資源社會保障部宣布簽發(fā)第一張電子社?？ǎ饲昂贾菸錆h等城市已進行先行先試。參保人只需要把社?？ń壎ㄔ谥Ц秾毶希诙c藥店消費時出示付款碼就可以從基金中自動扣款。這種方式使交易透明化，藥店留存參保人醫(yī)保卡盜刷的行為將被限制，目前電子社保卡已經(jīng)在山東省飛速普及。

二、我國定點藥店醫(yī)保欺詐監(jiān)管的困境

摘要：防范醫(yī)療欺詐問題，是研究社會醫(yī)療保險的重要課題之一。本文總結了承德市近兩年來查處醫(yī)療欺詐行為的情況，結合實際提出了防范對策。

關鍵詞：社會醫(yī)療保險；醫(yī)療欺詐

隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋面的逐步擴大，參保人員結構更為復雜，尤其是隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，參保人員異地居住、就業(yè)范圍廣、流動性大，使醫(yī)療保險基金在醫(yī)療領域面臨欺詐的風險也越來越大。防范醫(yī)療欺詐問題，是研究社會醫(yī)療保險的重要課題之一。本文總結了承德市近兩年來查處醫(yī)療欺詐行為的情況，并結合實際提出了相應的防范對策。

一、承德市查處醫(yī)療欺詐行為的基本情況

社會醫(yī)療保險中的醫(yī)療欺詐行為是指違反醫(yī)療保險管理法規(guī)和政策，采用虛構事實、隱瞞真相以及其他方法，向醫(yī)保基金管理機構騙取醫(yī)?；鸹蜥t(yī)保待遇的行為。

承德市近兩年來共查處了15起嚴重醫(yī)療欺詐案例，違規(guī)金額近80萬元。其中“掛床”住院8例；向醫(yī)保部門傳輸虛假數(shù)據(jù)3例；冒名頂替住院2例；虛開住院票據(jù)1例；偽造病歷等相關材料的1例。此外，以采取“分解住院”方式騙取醫(yī)保基金的有近200人次；還有一些欺詐行為因金額小、行為方式較為瑣碎，未統(tǒng)計在內(nèi)。

摘要：防范醫(yī)療欺詐問題，是研究社會醫(yī)療保險的重要課題之一。本文總結了**市近兩年來查處醫(yī)療欺詐行為的情況，結合實際提出了防范對策。

關鍵詞：社會醫(yī)療保險；醫(yī)療欺詐

隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋面的逐步擴大，參保人員結構更為復雜，尤其是隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，參保人員異地居住、就業(yè)范圍廣、流動性大，使醫(yī)療保險基金在醫(yī)療領域面臨欺詐的風險也越來越大。防范醫(yī)療欺詐問題，是研究社會醫(yī)療保險的重要課題之一。本文總結了**市近兩年來查處醫(yī)療欺詐行為的情況，并結合實際提出了相應的防范對策。

一、**市查處醫(yī)療欺詐行為的基本情況

社會醫(yī)療保險中的醫(yī)療欺詐行為是指違反醫(yī)療保險管理法規(guī)和政策，采用虛構事實、隱瞞真相以及其他方法，向醫(yī)?；鸸芾頇C構騙取醫(yī)保基金或醫(yī)保待遇的行為。

**市近兩年來共查處了15起嚴重醫(yī)療欺詐案例，違規(guī)金額近80萬元。其中“掛床”住院8例；向醫(yī)保部門傳輸虛假數(shù)據(jù)3例；冒名頂替住院2例；虛開住院票據(jù)1例；偽造病歷等相關材料的1例。此外，以采取“分解住院”方式騙取醫(yī)?；鸬挠薪?00人次；還有一些欺詐行為因金額小、行為方式較為瑣碎，未統(tǒng)計在內(nèi)。

摘要:目的基于SPO模型，構建了醫(yī)療保險反欺詐效果評價指標體系，運用該體系對三個樣本地區(qū)醫(yī)保反欺詐效果進行實證評價。方法運用專家咨詢法對指標體系進行篩選，運用層次分析法確定出各項指標的權重。結果構建出的醫(yī)保反欺詐效果評價指標體系包括3個一級指標、7個二級指標以及38個三級指標。隨后實證評價發(fā)現(xiàn)，樣本地區(qū)的醫(yī)保反欺詐效果逐年上升，但存在一些問題。結論從醫(yī)保反欺詐隊伍建設、定點醫(yī)療機構反欺詐培訓、面向群眾醫(yī)保反欺詐宣教等方面入手，積極解決現(xiàn)存問題，以提高醫(yī)保反欺詐效果。

關鍵詞:SPO模型;社會醫(yī)療保險;反欺詐效果;評價指標體系

近年來，我國加強了社會醫(yī)療保險反欺詐(以下簡稱“醫(yī)保反欺詐”)工作，對欺詐騙保行為保持高壓打擊態(tài)勢。據(jù)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報顯示，2020年全國各地查處違法、違規(guī)、違約機構40.07萬家，查處參保人員2.61萬人，追回醫(yī)?；?23.11億元。從短期來看，隨著查處機構、個人以及追回基金的增加，醫(yī)保反欺詐取得了一定的成效。但是從長期來看，僅依靠查處機構、個人數(shù)量等指標無法充分體現(xiàn)醫(yī)保反欺詐的效果。此外，全國各地目前尚缺少一套醫(yī)保反欺詐效果評價指標體系，無法準確評價醫(yī)保反欺詐的效果。基于此，本研究試圖構建一套科學的、全面的醫(yī)保反欺詐效果評價指標體系，以期能夠成為評價醫(yī)保反欺詐效果的工具，為規(guī)范醫(yī)保反欺詐工作提供支持。

1理論依據(jù)

SPO模型(結構－過程－結果模型)自1966年由Donabedian提出后，主要用于醫(yī)療服務質(zhì)量評價［1］。大部分學者利用結構、過程、結果三個維度進行醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量評價［2］、護理質(zhì)量評價［3］等，還有部分學者將其用于監(jiān)管效果評價，例如食品安全監(jiān)管效果評價［4］。由于食品安全監(jiān)管效果評價與醫(yī)保反欺詐效果評價在監(jiān)管方面存在一定相似性，SPO模型用于食品安全監(jiān)管效果評價對本研究有一定借鑒意義。SPO模型中的結構維度可以全面地反映出醫(yī)保反欺詐的要素構成框架，涵蓋醫(yī)保反欺詐的各種參與要素;過程維度可以從時間角度體現(xiàn)醫(yī)保反欺詐工作的各個階段情況;結果維度是結構與過程的綜合體現(xiàn)，可以反映醫(yī)保反欺詐工作是否達到預期目標。依據(jù)SPO模型，將醫(yī)保反欺詐效果評價指標體系初步擬定為3個一級指標、6個二級指標、36個三級指標。

2指標體系構建