導(dǎo)語：醫(yī)療保險反欺詐預(yù)警機制設(shè)計分析一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：文章從醫(yī)療欺詐案件發(fā)生的源頭動機出發(fā)，基于舞弊角度通過醫(yī)療報銷主體的健康水平、收入水平、醫(yī)療費用、醫(yī)療機構(gòu)以及個人信用等具體數(shù)據(jù)構(gòu)建一個醫(yī)療信用評級的醫(yī)療保險反欺詐預(yù)警模型，通過對醫(yī)療報銷主體的綜合醫(yī)療及信用情況進(jìn)行評價，有效地對醫(yī)療主體醫(yī)療報銷行為進(jìn)行事前分析，從源頭進(jìn)行分析和監(jiān)督，可以有效預(yù)防醫(yī)療主體的醫(yī)療保險欺詐行為，降低醫(yī)療保險欺詐案件發(fā)生的概率。

關(guān)鍵詞：舞弊理論;醫(yī)療保險;反欺詐預(yù)警

一、引言

據(jù)報道，近年來我國醫(yī)療保險欺詐案件發(fā)生次數(shù)呈上升趨勢，且隨著醫(yī)療卡和異地支付結(jié)算方式的不斷發(fā)展，醫(yī)療保險詐騙案件發(fā)生的頻率不斷增加，且呈現(xiàn)出團伙作案，數(shù)額巨大，范圍更廣的趨勢，醫(yī)療詐騙案件頻頻引得人民關(guān)注。醫(yī)療是民生之本，因此加強此方面的整治已經(jīng)刻不容緩?；诖?，本文從醫(yī)療欺詐案件發(fā)生的源頭動機出發(fā)，在當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)充分發(fā)展的背景下，基于舞弊角度通過醫(yī)療報銷主體的健康水平、收入水平、醫(yī)療費用、醫(yī)療機構(gòu)以及個人信用等具體數(shù)據(jù)構(gòu)建一個醫(yī)療信用評級的醫(yī)療保險反欺詐預(yù)警模型，通過對醫(yī)療報銷主體的綜合醫(yī)療及信用情況進(jìn)行評價，有效地對醫(yī)療主體醫(yī)療報銷行為進(jìn)行事前分析，從源頭進(jìn)行分析和監(jiān)督，可以有效預(yù)防醫(yī)療主體的醫(yī)療保險欺詐行為，降低醫(yī)療保險欺詐案件發(fā)生的概率。

二、基于舞弊理論的醫(yī)保欺詐行為動因分析

“舞弊”是指單位或個人為了謀求相應(yīng)的利益而有意采取欺騙等違法違規(guī)行為。本文分析，舞弊行為的產(chǎn)生主要有三個動因，即：壓力（誘惑）、機會和逃避，當(dāng)外部存在舞弊誘惑且存在舞弊的機會，擁有逃避借口后，主體人員便容易產(chǎn)生舞弊行為。（一）醫(yī)保欺詐行為分析。（1）醫(yī)?；颊叩倪`規(guī)和欺詐行為。醫(yī)療患者的醫(yī)療保險欺詐行為主要有：違規(guī)使用他人醫(yī)療保險卡進(jìn)行保險報銷、醫(yī)療卡外借；違規(guī)使用超出醫(yī)療保險范圍的服務(wù)或產(chǎn)品；異地就診人員開出虛假的醫(yī)療報銷單等。（2）醫(yī)保機構(gòu)如藥店等的違規(guī)和欺詐行為。主要行為有：提供虛假的醫(yī)療單、病例、醫(yī)療報銷單等；構(gòu)造各種虛假的醫(yī)療證明文件；向就醫(yī)人員提供過度醫(yī)療服務(wù)，將非醫(yī)保病種更改為醫(yī)保范圍內(nèi)支付的病種。（3）醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)保患者的合謀違規(guī)和欺詐行為等。主要指的是等醫(yī)保機構(gòu)和患者為了牟利而虛假捏造各種醫(yī)療報銷單、藥品報銷單、住院報銷單等。（4）其他不法分子借助醫(yī)療手段詐騙行為。主要指的是部分不法分子假冒醫(yī)療患者或者醫(yī)療機構(gòu)的名義，非法捏造各種虛構(gòu)的醫(yī)療信息，假借醫(yī)療卡故障、信息修改或者捏造虛假就醫(yī)信息要求醫(yī)療卡持有者提供相關(guān)的證明信息要求受騙者轉(zhuǎn)賬從而盜取醫(yī)療卡持有者的銀行賬戶金額的手段行為。一般這些詐騙分子為團伙作案。對我國的各項醫(yī)療保險報銷流程及規(guī)定較為熟悉，因此能夠鉆報銷制度的空子來為自己謀取不法利益。（二）醫(yī)保欺詐成因分析。（1）壓力（誘惑）動因。當(dāng)前我國醫(yī)療保險市場發(fā)展不完善，水平較發(fā)達(dá)國家相比仍有較大的差距，且各地的保險繳費以及補貼標(biāo)準(zhǔn)沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，并隨著城鄉(xiāng)發(fā)展、地域水平以及收入水平發(fā)展的不同，其差別化更加明顯。這種明顯的差別化發(fā)展不僅帶來了社會的不公平，更為保險欺詐滋生創(chuàng)造了溫床[1]。且由于發(fā)展的差別，伴隨著監(jiān)管的復(fù)雜和困難，由于不同地域和不同機構(gòu)醫(yī)療保險收費及補貼的差別，使得當(dāng)前我國缺乏統(tǒng)一的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，給保險欺詐監(jiān)管帶來了極大的困難。同時由于醫(yī)療信息發(fā)展的不完善，我國還未構(gòu)建一個完善的醫(yī)療信息數(shù)據(jù)庫，其造成了區(qū)域及不同機構(gòu)之間的信息出現(xiàn)壁壘，無法及時自由地流通，也為監(jiān)管帶來了困難。（2）機會動因。由于醫(yī)療保險基金支付屬于第三方支付，即醫(yī)療患者和醫(yī)療機構(gòu)都不參與醫(yī)療的核算及支付，由醫(yī)療保險基金機構(gòu)進(jìn)行支付結(jié)算，但這種支付又建立在醫(yī)療機構(gòu)和患者的行為結(jié)果之上。基于這種特殊性，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療患者都會產(chǎn)生“過度”對醫(yī)療進(jìn)行使用的動機。這種無成本的活動會促使醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療患者都面對這極大的誘惑，或產(chǎn)生對醫(yī)療保險進(jìn)行欺詐獲利的“道德風(fēng)險”。尤其在監(jiān)管不完善的情況下，這種概率會進(jìn)一步提高[2]。首先，第三方機構(gòu)的支付方式會讓醫(yī)療參與者和成本隔離，產(chǎn)生濫用醫(yī)療的情況，造成社會成本提高；其次，醫(yī)療參與雙方的利益關(guān)系會促使其趨向于合作牟利；最后，由于醫(yī)療保險費用屬于事后支付，會讓醫(yī)療提供者在醫(yī)療過程出現(xiàn)過度醫(yī)療的情況。（3）借口動因。當(dāng)前的醫(yī)療反欺詐工作程序繁瑣，首先醫(yī)療詐騙需要先通過對醫(yī)療主體的信息數(shù)據(jù)進(jìn)行識別篩選，從中篩選出有詐騙行為的對象，然后對其進(jìn)行進(jìn)一步地確認(rèn)，確認(rèn)后在對違法分子和違法行為進(jìn)行約談、警告，針對其違法行為采取停卡、罰款等具體的處罰措施。這些過程都存在著可趁之機，為違規(guī)者進(jìn)行醫(yī)保詐騙提供了良好的借口。第一，醫(yī)療保險較為抽象復(fù)雜，在所有的保險分類中，監(jiān)管最為困難，且當(dāng)前的醫(yī)療法律法規(guī)規(guī)定僅僅在參考各級政府機構(gòu)的相關(guān)規(guī)范文件上，沒有進(jìn)入深入的研究，構(gòu)建完善管理和處罰體系，導(dǎo)致監(jiān)管混亂，操作困難，且處罰力度不強，無法發(fā)揮醫(yī)療保險法律的規(guī)范作用；第二，當(dāng)前我國醫(yī)療機構(gòu)以利益最大化為目標(biāo)，并未很好的處理醫(yī)患之間的利益沖突問題，醫(yī)患之間利益糾葛較為復(fù)雜。所以在患者就醫(yī)過程中，醫(yī)療機構(gòu)為了自己的利益，極大地會出現(xiàn)在醫(yī)療用藥、住院等方面的不合理之處，這種情況則會加大醫(yī)療保險及基金的負(fù)擔(dān)；同時由于醫(yī)療患者缺乏相關(guān)專業(yè)知識，很容易受到醫(yī)療機構(gòu)的誘導(dǎo)，主動使用非必要的醫(yī)療產(chǎn)品，進(jìn)行一些非必要的手術(shù)；同時患者自己也存在盲目過度使用醫(yī)療資源的情況，如一些小病也非要住院治療、非要使用昂貴的不必須醫(yī)療儀器或設(shè)備、追求高價藥品等情況，這都在不同程度上加大了我國醫(yī)療保險機構(gòu)及基金機構(gòu)的壓力。最后，醫(yī)療保險監(jiān)管審查建設(shè)的缺位，當(dāng)前我國醫(yī)療保險監(jiān)管水平發(fā)展較低，急需醫(yī)療保險報銷各個環(huán)節(jié)加強監(jiān)管，但由于缺乏先關(guān)醫(yī)保知識完備、流程熟悉、操作順暢的專業(yè)人員，使得醫(yī)療稽核建設(shè)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于醫(yī)療保險行業(yè)地發(fā)展水平。

三、基于舞弊理論的醫(yī)保反欺詐預(yù)警模型構(gòu)建

通過運用舞弊理論對我國醫(yī)療保險欺詐行為動因分析可知，醫(yī)保欺詐行為的發(fā)生雖然表現(xiàn)為不同的形式，但歸根到底還是個人的醫(yī)保欺詐行為出現(xiàn)了問題?；诖?，本文依據(jù)舞弊理論，按照大數(shù)據(jù)整合的思路，從對壓力、機會、借口視角出發(fā)，構(gòu)建對個人醫(yī)保欺詐行為的反欺詐預(yù)警模型。從壓力角度來看，個人健康程度和生活狀況是個人從事醫(yī)保欺詐的重要誘因，通過對個人日常健康地變化和生活狀況進(jìn)行健康，能夠?qū)€人的醫(yī)療行為進(jìn)行準(zhǔn)確地預(yù)測，以便作出正確的醫(yī)保報銷審批。制度上漏洞為個人進(jìn)行醫(yī)保欺詐提供了機會和借口，本文通過對醫(yī)療機構(gòu)的行為預(yù)測，采納家庭醫(yī)生地建議，運用個人信用等數(shù)據(jù)，從而達(dá)到堵住制度漏洞的目的，達(dá)到對個人醫(yī)保行為的準(zhǔn)確預(yù)測。本文構(gòu)建的預(yù)警模型主要針對個人健康狀況、個人醫(yī)療費變化情況、就醫(yī)機構(gòu)誠信水平、家庭醫(yī)生建議以及個人征信狀況等。（一）基本假設(shè)。假設(shè)1：健康狀況是進(jìn)行醫(yī)保報銷評價的首要條件；且醫(yī)保報銷水平隨著健康狀況的好壞也會發(fā)生改變，若患者健康水平高，則需要的醫(yī)療費用越低；患者健康水平越低，則醫(yī)療費用越高假設(shè)2：若在三年中，個人醫(yī)療支出水平較為穩(wěn)定，并未發(fā)生異常波動情況，則這個人進(jìn)行醫(yī)療詐騙的可能性較?。蝗魝€人近三年的醫(yī)保支出出現(xiàn)異常波動，則說明這個人出現(xiàn)醫(yī)療詐騙傾向較高假設(shè)3：醫(yī)療機構(gòu)信用水平高，則發(fā)生醫(yī)保詐騙的概率越低，醫(yī)療機構(gòu)的信用水平越高，則越不容易發(fā)生醫(yī)療保險詐騙情況，因此通過對醫(yī)療機構(gòu)信用水平的評價可以很好地進(jìn)行預(yù)防假設(shè)4：家庭醫(yī)生對患者能夠提供一對一的更加詳細(xì)的醫(yī)療很短，進(jìn)行針對性的醫(yī)療救治互動，能夠?qū)颊哌M(jìn)行更加精準(zhǔn)的健康判斷。因此家庭醫(yī)生針對個人所提供的個人健康狀況評價和就醫(yī)狀況具有更加精準(zhǔn)的認(rèn)知假設(shè)5：個人信用水平對其發(fā)生醫(yī)療詐騙的可能性有重大影響。個人征信水平越高，則發(fā)生詐騙的可能性越低；個人征信水平越低，則越有可能進(jìn)行醫(yī)療保險詐騙（二）指標(biāo)選擇。（1）選擇原則。一是要堅持科學(xué)性。構(gòu)建醫(yī)療保險欺詐模型必須科學(xué)規(guī)范，能夠識別和反映欺詐行為之間的內(nèi)在動因及其聯(lián)系，公正客觀的體現(xiàn)醫(yī)療主體進(jìn)行醫(yī)療詐騙行為的風(fēng)險，因此必須從科學(xué)客觀事實出發(fā)，否則會出現(xiàn)風(fēng)險識別的誤差，嚴(yán)重影響醫(yī)保詐騙的評價和預(yù)測。二是要做到系統(tǒng)全面。欺詐活動并不出現(xiàn)在單一環(huán)節(jié)，它是一個系統(tǒng)的、綜合性的活動，在就醫(yī)、開藥、住院等一系列活動中都會有所涉及，因此不能僅僅考慮單一環(huán)節(jié)，要從整個醫(yī)療體系及醫(yī)療保險運轉(zhuǎn)的整個流程出發(fā)，構(gòu)建各指標(biāo)相互聯(lián)系的風(fēng)險分析體系，有效地對各個環(huán)節(jié)風(fēng)險進(jìn)行動態(tài)化、全面性分析。三是應(yīng)具備穩(wěn)定可靠的數(shù)據(jù)構(gòu)建科學(xué)的指標(biāo)體系，其模型操作的關(guān)鍵在于真實、準(zhǔn)確、方便獲取的數(shù)據(jù)來源基礎(chǔ)之上。很多時候，模型構(gòu)建完善后，由于缺乏相應(yīng)的數(shù)據(jù)，使得模型的實際操作困難，無法運用到日常實踐活動中，那么，模型的構(gòu)建也失去了意義。四是應(yīng)方具備實踐操作性。但是其可操作性也是關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，操作應(yīng)具備簡單易懂，操作便利等特點，因此在進(jìn)行指標(biāo)選擇時應(yīng)選擇那些代表性強，反應(yīng)準(zhǔn)確的衡量指標(biāo)。五是要注重時效性。構(gòu)建醫(yī)療保險欺詐分析模型選取的指標(biāo)具備一定的超前性，能夠良好地識別和預(yù)測風(fēng)險地發(fā)生，提前對這些風(fēng)險進(jìn)行預(yù)警防范，為稽核人員提供調(diào)查研究的時間，有效減少風(fēng)險發(fā)生的概率。（2）指標(biāo)體系。通過對上文風(fēng)險識別體系的研究及其指標(biāo)選取原則，為更好地體現(xiàn)準(zhǔn)確性、可靠性、完全性及可得性，本文在構(gòu)建醫(yī)療保險反欺詐模型時綜合考慮了以下指標(biāo)的選取。并將其指標(biāo)分為二個層次體系，其中第一級指標(biāo)主要由5指標(biāo)構(gòu)建起來，在一級指標(biāo)的5個指標(biāo)中共下設(shè)22個二級指標(biāo)進(jìn)行衡量，其各級指標(biāo)構(gòu)建及其含義詳細(xì)情況如表1所示。（3）指標(biāo)處理。由于各指標(biāo)之間出現(xiàn)多重共線性，影響分析結(jié)果。為消除指標(biāo)間多重共線的影響，本文首先運用聚類分析的方法將所選取的指標(biāo)進(jìn)行分類，篩選出更加精簡和更具代表性的指標(biāo)進(jìn)行下一階段地評價。同時各指標(biāo)的采集和評價標(biāo)準(zhǔn)不同，如果直接進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的統(tǒng)一分析，其分析結(jié)果將會出現(xiàn)極大地偏差，因此本文首先將采集的數(shù)據(jù)采用0-1標(biāo)準(zhǔn)化處理方法進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。且根據(jù)處理后的樣本數(shù)據(jù)特征可知，數(shù)據(jù)一般都服從標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布，因此進(jìn)入下一階段過程。數(shù)據(jù)具體處理方法如式（1）所示：Xij=（Xij-minXij）/（MaxXj-MinXj）Yij=（Yij-minYij）/（MaxYj-MinYj）（1）聚類分析法由于具有良好的數(shù)據(jù)挖掘和分類作用，因此廣泛的應(yīng)用于各種領(lǐng)域的數(shù)據(jù)處理中，如在統(tǒng)計學(xué)中經(jīng)常被用來預(yù)處理數(shù)據(jù)。目前最為常見的聚類數(shù)據(jù)處理方法為K-means處理法，它主要是通過構(gòu)建K個集群并設(shè)定其對應(yīng)的對象，然后借用循環(huán)技術(shù)將其對象在K個集群進(jìn)行自由移動的方法。除了這個方法外，還有R聚類分析法和Q聚類分析法，這兩種分析法指的是通過構(gòu)建不同的層次來對各數(shù)據(jù)集合進(jìn)行分類劃分的方法。本文根據(jù)獲得的數(shù)據(jù)，分析其數(shù)據(jù)的分布特征，從中篩選出最具代表性和準(zhǔn)確性的衡量指標(biāo)進(jìn)行下一階段地分析。具體操作過程為：首先進(jìn)行聚類分析，聚類分析完成之后，進(jìn)行各類指標(biāo)相關(guān)性指數(shù)的均值計算，計算完成之后，選取其中較大值作為衡量指標(biāo)，具體計算如公式2所示，其中，K為對應(yīng)指標(biāo)層的個數(shù)，r2ij為對應(yīng)的各指標(biāo)層其他相關(guān)系數(shù)進(jìn)行平方之后的值。R2i=∑j≠1r2ijk-1，i，j=1，...，k（2）（三）預(yù)警綜合值的計算方法。本文基于BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)分析思路進(jìn)行醫(yī)療保險反詐騙模型地構(gòu)建，使用該方法的主要優(yōu)點是其具有良好的適用性，BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的存儲構(gòu)架具有較強的特殊性，這使得它能夠在不同系統(tǒng)中具有良好的適應(yīng)能力和較高的錯誤容忍性，但是其也存在著以下幾點弊端：在研究領(lǐng)域較為復(fù)雜的情況下，若簡單的將所有可能產(chǎn)生的結(jié)果看作是輸入因素投入作用的結(jié)果，則無法分析其各影響因素見復(fù)雜的關(guān)系，不僅會降低模型分析的準(zhǔn)確性，使模型分析起來更為復(fù)雜難懂。且通常情況下，完善的模型，面面俱到地分析和完備的數(shù)據(jù)只存在理想之中，現(xiàn)實情況下很難達(dá)到這種條件，針對模型進(jìn)行簡化分析才能夠做出相對簡便的操作，并做出有力的判斷。因此，本文首先采用主成分法對論文前端模型進(jìn)行處理。首先，在變量的選擇上進(jìn)行篩檢，根據(jù)上文提到的聚類分析法將最重要、最具代表性的關(guān)鍵變量篩選出來，可以大大地減少數(shù)據(jù)量；其次，對整個模型的風(fēng)險水平進(jìn)行估算，采取的估算方法為主成分分析法，同時將估算出的風(fēng)險水平導(dǎo)入到其構(gòu)建的BP網(wǎng)絡(luò)中去。但是在風(fēng)險估算過程中，僅憑這些簡單的計算方式難以準(zhǔn)確估計模型的風(fēng)險敞口，本文還要進(jìn)一步進(jìn)行以下幾個步驟：（1）計算Cronbach’sa信度系數(shù)，運用spss軟件計算出系數(shù)后，若系數(shù)大于0.6，則表明所選取的數(shù)據(jù)是可靠的。然后再分別進(jìn)行Bartlett球體檢驗和KMO檢驗，這步驟主要是用來驗證主成分分析法是否使用于此模型。若Bartlett球體計算得出的系數(shù)低于0.5，則說明此分析方法適用性較好；若KMO檢驗結(jié)果低于0.5則表明此分析方法不適用，則需要考慮其他的分析方法。（2）確定主成分。通過分析變量數(shù)據(jù)來找尋其中的交互關(guān)系，并根據(jù)其交互關(guān)系來確定成分因子。在本文中主要采用因子負(fù)荷分析法來確定模型中的綜合成分因子。綜合成分因子地確定主要根據(jù)變量的特征值，當(dāng)特征值大于1時，即可確定所選擇的成分因子為綜合成分因子。（3）正交處理。獲取公共成分因子在模型中更具解釋性，因此將所獲得矩陣進(jìn)行正交處理來求得公共成分因子。（4）確定主成分的得分。確定主成分得分有助于對變量和因子之間的相互關(guān)系進(jìn)行理解，一般計算主成分得分方法主要有最小二乘法和極大似人估計法，采用湯姆生法和巴特萊特法來計算。（5）評估風(fēng)險。根據(jù)，∑單個因子的方差貢獻(xiàn)率因子單方差貢獻(xiàn)率×單個因子得分，根據(jù)此公式計算得出的值就是風(fēng)險評估值（四）預(yù)警模型構(gòu)建。在預(yù)警模型的構(gòu)建方面，本文采用了BackPropagation（BP）神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)方法來構(gòu)建欺詐預(yù)警模型。BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)主要有各個神經(jīng)元構(gòu)成整個模型的基點，并將各個神經(jīng)元以網(wǎng)狀連接起來，形成相互聯(lián)系，相互作用的系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)。它的優(yōu)點在于：一是BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的存儲構(gòu)架具有較強的特殊性，這使得它能夠在不同系統(tǒng)中具有良好的適應(yīng)能力和較高的錯誤容忍性，因此可以克服數(shù)據(jù)缺失、出現(xiàn)誤差等缺點；二是經(jīng)濟領(lǐng)域的各個風(fēng)險更為復(fù)雜。這些風(fēng)險地產(chǎn)生是由各個因素相互作用，相互干擾而產(chǎn)生的，并非簡單的線性關(guān)系，因此構(gòu)建的風(fēng)險預(yù)警模型能夠體現(xiàn)其復(fù)雜性。三是該模型操作簡便，可以通過輸入數(shù)據(jù)的簡便操作實現(xiàn)模擬大腦運行學(xué)習(xí)的功能，可以更好地達(dá)到研究效果。本文構(gòu)建的基于BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的欺詐預(yù)警模型主要分為三個層次。經(jīng)過指標(biāo)篩選后，主要有輸入層、隱含層和輸出層（即風(fēng)險警示程度，可以分為無警、微警、輕警、中警、重警）。為對本預(yù)警模型進(jìn)行測試，可以在測試集輸入訓(xùn)練好的BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，得到Y(jié)1，即預(yù)測的綜合風(fēng)險值，然后對測試集采取相同的方法進(jìn)行處理，則可得到Y(jié)2，即實際綜合風(fēng)險值。如果計算得出Y1=Y2，則表明所設(shè)定模型的精確度能夠滿足驗證要求，如果Y1屹Y2，則表明模型的精確度需要進(jìn)一步提升。具體操作過程如圖1所示。（五）劃分綜合預(yù)警值。在整個模型中，最重要的即風(fēng)險程度地劃分。則需要確定各個風(fēng)險區(qū)間所占的權(quán)重，風(fēng)險權(quán)重的設(shè)置需要能夠準(zhǔn)確反映各種風(fēng)險水平，且并根據(jù)各級風(fēng)險水平的劃分確定相應(yīng)處置措施，并對所設(shè)置的風(fēng)險敞口進(jìn)行更加細(xì)致的處理。同時，本文為了便于理解分析，將計算出的對應(yīng)風(fēng)險值擴大了100倍，同時根據(jù)其取值范圍劃分了不同的風(fēng)險水平，具體內(nèi)容如表2所示：根據(jù)構(gòu)建的個人醫(yī)療保險反欺詐模型可知，本文主要針對個人醫(yī)療保險報銷的五個方面進(jìn)行分析測評，其中包括對個人健康狀況地測評，但是要實現(xiàn)對每個醫(yī)保用戶的健康狀況跟蹤記錄是非常困難的，這需要醫(yī)療機構(gòu)首先將各居民的健康數(shù)據(jù)搜集出來，進(jìn)行健康水平測試，且在以后的過程中進(jìn)行跟蹤記錄，是一個持續(xù)復(fù)雜的工作。同時分析個人近三年來的整體醫(yī)療費用支出變動情況來分析個人進(jìn)行醫(yī)保詐騙的可能性，做出提前預(yù)警。根據(jù)個人醫(yī)療支出水平較為穩(wěn)定和異常波動情況進(jìn)行分析比對，預(yù)防其出現(xiàn)騙保動機。同時醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)療保險參與者之一，其信用水平不容忽視，要加強對其的資質(zhì)審查和信用評價。當(dāng)前的家庭醫(yī)生也占我國醫(yī)療發(fā)展中的一環(huán)，因此家庭醫(yī)生針對個人所提供的個人健康狀況評價和就醫(yī)狀況具有更加精準(zhǔn)的認(rèn)知。所以在進(jìn)行醫(yī)療詐騙預(yù)防體系構(gòu)建中應(yīng)參考家庭醫(yī)生的建議。個人的信用水平。個人信用水平對其發(fā)生醫(yī)療詐騙的可能性有重大影響，因此要加強對個人征信評價建設(shè)。

四、基于舞弊理論的醫(yī)保反欺詐預(yù)警保障機制

（一）建立定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)測預(yù)警機制。構(gòu)建醫(yī)療欺詐監(jiān)測管理系統(tǒng)，通過將患者就診、用藥、手術(shù)、住院等數(shù)據(jù)資料公開并建立起專門的數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行跟蹤記錄，以便對異常就診情況進(jìn)行及時識別和管理。不僅要對患者的就診情況加強監(jiān)督，對醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員提供的服務(wù)情況也應(yīng)該納入整個系統(tǒng)中，將其進(jìn)行記錄，并作為參考，同時納入醫(yī)院的考核指標(biāo)中?；緳z測指標(biāo)應(yīng)包括就醫(yī)人數(shù)、就醫(yī)次數(shù)、住院天數(shù)、藥品消耗數(shù)、日住院費、轉(zhuǎn)院次數(shù)、大型設(shè)備使用次數(shù)等，并對這些數(shù)據(jù)根據(jù)地區(qū)和機構(gòu)的不同設(shè)置不同的警示指標(biāo)，在出現(xiàn)異常情況時要加強監(jiān)控。同時上述指標(biāo)要按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行日、月、季度進(jìn)行按期披露，不規(guī)范的情況要及時改進(jìn)。另外，設(shè)置警示指標(biāo)值時可以參考VAR或TVAR值的設(shè)置，要跟據(jù)省、市、縣以及不同機構(gòu)的情況設(shè)置分級指標(biāo)，并對各風(fēng)險預(yù)警情況作出具體的標(biāo)示，如劃分“無警”、“中警”等不同警示指標(biāo)，并利用設(shè)定的風(fēng)險警示模型計算出各地區(qū)和各機構(gòu)的VAR或TVAR值，并進(jìn)行相對應(yīng)的風(fēng)險警示情況預(yù)警，同時采取相應(yīng)的應(yīng)對措施。（二）利用技術(shù)手段遏制各種違規(guī)現(xiàn)象。充分利用現(xiàn)代技術(shù)來遏制就醫(yī)和申請醫(yī)療保險中存在的違規(guī)情況。要求使用新農(nóng)合報銷的患者進(jìn)行病情和醫(yī)療情況的在線申報及審核，要求醫(yī)療機構(gòu)及時輸入當(dāng)天的就醫(yī)接診和醫(yī)療用品消耗情況，每天對醫(yī)療機構(gòu)上傳的就診和相關(guān)使用醫(yī)療用品使用情況進(jìn)行清點審核，對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評價等。通過這種技術(shù)結(jié)合的手段，對醫(yī)療發(fā)生的過程進(jìn)行實時監(jiān)測，可以有效預(yù)防其發(fā)生不規(guī)范的可能。同時充分發(fā)揮醫(yī)療保險院代表和家庭醫(yī)生的監(jiān)管作用。新農(nóng)合醫(yī)療保險駐院代表和家庭醫(yī)生要根據(jù)病人的住院情況和醫(yī)療情況進(jìn)行及時的審查和監(jiān)督，對于病人在就診、用藥和住院期間發(fā)生的不合規(guī)情況要及時的向醫(yī)院及其監(jiān)管機構(gòu)提出來，并要求其作出整改。（三）強化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和信用評價機制。要加快構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)完善和評價體系，加強對醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力、服務(wù)水平及后續(xù)服務(wù)提供能力的評價考核和監(jiān)督管理機制。成立醫(yī)療服務(wù)評價監(jiān)督委員會或醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評審委員會，通過組建專家團隊，對醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員提供的服務(wù)進(jìn)行專業(yè)監(jiān)察評審，對其不正確、不規(guī)范的行為提出并責(zé)令其整改。并針對其違規(guī)情況采取相應(yīng)的處罰措施：對存在違規(guī)或欺詐的醫(yī)療機構(gòu)可取消醫(yī)療報銷資格；對存在違規(guī)或欺詐的醫(yī)務(wù)人員可吊銷其行醫(yī)資格并處以停職等處分；對進(jìn)行醫(yī)療欺詐的患者可以停用其醫(yī)?？ǖ染唧w措施。同時加強構(gòu)建機構(gòu)及個人的征信體系，并將其信用水平納入整個社會的征信體系中，若其信用水平降低對其社會信譽產(chǎn)生影響，通過完善整個社會的征信體系，降低醫(yī)保詐騙的風(fēng)險。（四）構(gòu)建社會誠信。完善的社會信用體系是構(gòu)建和諧的社會環(huán)境，防范醫(yī)療保險詐騙發(fā)生的重要前提。通過對個人、醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行信用評級并制定相應(yīng)的信用評價和分析管理系統(tǒng)，則可有效的降低醫(yī)療詐騙發(fā)生的概率。當(dāng)個人、醫(yī)生或醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生違規(guī)現(xiàn)象時，可以下調(diào)其應(yīng)用等級，對存在違規(guī)或欺詐的醫(yī)務(wù)人員可吊銷其行醫(yī)資格并處以停職等處分，并處以扣除相應(yīng)工資、影響其進(jìn)行評職稱等活動的進(jìn)行；對進(jìn)行醫(yī)療欺詐的患者可以停用其醫(yī)?？ǎ⒆坊仄渌\取的不正當(dāng)所得等具體措施。且對信用等級較低的患者、醫(yī)生或者醫(yī)療機構(gòu)要加強監(jiān)督，對其醫(yī)療行為要重點進(jìn)行關(guān)注。

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［2］林源.新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險欺詐風(fēng)險管理研究［D］.湖南大學(xué)，2014.

作者:牛秀粉單位:河南經(jīng)貿(mào)職業(yè)學(xué)院會計學(xué)院