導語：醫(yī)療欺詐行為的防范對策論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：防范醫(yī)療欺詐問題，是研究社會醫(yī)療保險的重要課題之一。本文總結(jié)了**市近兩年來查處醫(yī)療欺詐行為的情況，結(jié)合實際提出了防范對策。

關(guān)鍵詞：社會醫(yī)療保險；醫(yī)療欺詐

隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋面的逐步擴大，參保人員結(jié)構(gòu)更為復雜，尤其是隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，參保人員異地居住、就業(yè)范圍廣、流動性大，使醫(yī)療保險基金在醫(yī)療領(lǐng)域面臨欺詐的風險也越來越大。防范醫(yī)療欺詐問題，是研究社會醫(yī)療保險的重要課題之一。本文總結(jié)了**市近兩年來查處醫(yī)療欺詐行為的情況，并結(jié)合實際提出了相應(yīng)的防范對策。

一、**市查處醫(yī)療欺詐行為的基本情況

社會醫(yī)療保險中的醫(yī)療欺詐行為是指違反醫(yī)療保險管理法規(guī)和政策，采用虛構(gòu)事實、隱瞞真相以及其他方法，向醫(yī)?；鸸芾頇C構(gòu)騙取醫(yī)?；鸹蜥t(yī)保待遇的行為。

**市近兩年來共查處了15起嚴重醫(yī)療欺詐案例，違規(guī)金額近80萬元。其中“掛床”住院8例；向醫(yī)保部門傳輸虛假數(shù)據(jù)3例；冒名頂替住院2例；虛開住院票據(jù)1例；偽造病歷等相關(guān)材料的1例。此外，以采取“分解住院”方式騙取醫(yī)保基金的有近200人次；還有一些欺詐行為因金額小、行為方式較為瑣碎，未統(tǒng)計在內(nèi)。

從查處情況來看，醫(yī)療保險中的醫(yī)療欺詐行為存在以下特點：一是實施欺詐的行為人較為復雜，既有參保人，也有醫(yī)療機構(gòu)，還有用人單位。在利益趨同的條件下，往往參保人與醫(yī)療機構(gòu)人員共同合謀欺詐，以達到非法獲利的目的。在欺詐過程中，醫(yī)療機構(gòu)工作人員的作用十分明顯，即使參保個人想實施欺詐，往往也要得到醫(yī)療機構(gòu)工作人員的支持、縱容和配合。二是欺詐種類繁多。從參保個人來看，使用的方式主要有：冒用他人醫(yī)療保險證、卡就醫(yī)；異地就醫(yī)人員偽造或虛開醫(yī)療票據(jù)回來報銷；“掛床”住院就醫(yī)；要求醫(yī)院開具本人不必要的診療項目或藥品，由他人代作或代用等。從醫(yī)療機構(gòu)來看，使用的方式主要有：偽造、變造以及提供虛假病歷、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費票據(jù)；使用醫(yī)療保險基金支付應(yīng)由參保人自費的醫(yī)療費用，較為嚴重的是將非醫(yī)保支付病種（如車禍、工傷、打架斗毆等）改為醫(yī)保支付病種；向參保人提供不必要的或過度的醫(yī)療服務(wù)。三是對異地醫(yī)療欺詐調(diào)查的成本高、取證難。根據(jù)**市對異地就醫(yī)檢查的情況，外地檢查每人每天的成本平均在300元左右（含各種交通費），受經(jīng)費情況限制，一年也難以組織幾次檢查；在檢查中，獲得外地醫(yī)療機構(gòu)的密切配合也較為困難。尤其是一些退休異地安置人員居住范圍廣泛，即使在審核中一些報銷單據(jù)明顯存在疑問，也無法進行調(diào)查核實。四是對欺詐行為的處理困難。一種情況是無法處理，往往一個城市中存在1～2家處于壟斷地位的大醫(yī)院，對其處理涉及到方方面面的關(guān)系，很難觸及到其根本利益。另一種情況是無權(quán)處理，對外地違規(guī)醫(yī)院缺乏地區(qū)間的協(xié)查合作機制，只能對實施欺詐的參保人簡單拒付了事，對違規(guī)醫(yī)院無計可施，無疑助長了一些醫(yī)院對異地患者的違規(guī)行為。

二、對醫(yī)療欺詐行為的防范對策

針對上述情況，筆者根據(jù)實際提出以下防范對策：

1.多措并舉，加強對醫(yī)療欺詐行為的監(jiān)管。首先，要加強醫(yī)療保險機構(gòu)自身建設(shè)，適當增加工作經(jīng)費，保證反欺詐監(jiān)管的有效進行；充實醫(yī)療專業(yè)人才，加強對現(xiàn)有人員的業(yè)務(wù)培訓，提高識別欺詐行為的能力；及時總結(jié)工作經(jīng)驗，提高工作效率，改進監(jiān)管工作方式；加強信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，減少由于信息障礙導致的欺詐風險。其次，建立完善的管理制度。建立日常巡查、重點專查和年終考評相結(jié)合的監(jiān)管機制，完善相關(guān)的各項管理規(guī)定；進一步完善醫(yī)保協(xié)議管理，量化各種管理指標，如住院費、床日費、轉(zhuǎn)院率等，明確界定各種違規(guī)行為和處罰措施；積極探索新的醫(yī)療費用支付方式，改革現(xiàn)行的按服務(wù)項目付費辦法，對部分定點醫(yī)療機構(gòu)試行醫(yī)療費總額預付、按病種付費或復合方式付費，建立定點醫(yī)療機構(gòu)自我約束控機制。第三，加大懲罰力度。建立定點醫(yī)療機構(gòu)反醫(yī)療欺詐責任制，當出現(xiàn)欺詐行為時，要逐級追究責任。運用有效的信息傳遞渠道，將必要的信息傳播給公眾，從而為實施社會懲罰和市場懲罰創(chuàng)造條件。對醫(yī)保管理機構(gòu)難以調(diào)查取證的案件，建立公安部門、檢察院介入的工作銜接機制和相關(guān)職能部門協(xié)調(diào)配合工作的機制。

2.加強部門間合作，對醫(yī)療欺詐行為的監(jiān)管形成合力。對醫(yī)療欺詐行為的監(jiān)管，涉及到多個部門的綜合管理問題，僅僅依靠醫(yī)療保險機構(gòu)是不夠的。同一欺詐行為，往往會違反多個部門的管理規(guī)定。醫(yī)療保險機構(gòu)應(yīng)與衛(wèi)生、物價、藥監(jiān)等部門密切配合，協(xié)調(diào)聯(lián)動，堅決查處各種欺詐行為。要充分發(fā)揮各部門在各自領(lǐng)域的專家作用，提高整體反醫(yī)療詐騙能力，加大聯(lián)合處罰力度。公務(wù)員之家

3.建立醫(yī)療保險反欺詐異地協(xié)查機制。加強地區(qū)間醫(yī)療保險機構(gòu)的合作，建立協(xié)查聯(lián)動機制，是降低管理成本，提高反欺詐的有效手段。由于管理體制和客觀條件的限制，在全國范圍內(nèi)建立異地就醫(yī)協(xié)查制度目前還難以實現(xiàn)。但是，可以考慮首先在省級范圍內(nèi)建立異地就醫(yī)協(xié)查制度，統(tǒng)一管理規(guī)范和協(xié)調(diào)機制，實現(xiàn)全省范圍內(nèi)的異地就醫(yī)病人跟蹤管理。省級勞動保障部門應(yīng)負責協(xié)調(diào)解決一些實際問題，還要將異地就醫(yī)協(xié)查執(zhí)行情況作為勞動保障部門政績考核的一項重要內(nèi)容，增強各地協(xié)查的責任意識。

4.建立舉報獎勵機制，強化社會監(jiān)督。充分發(fā)揮媒體和輿論的作用，采取多種形式宣傳醫(yī)療保險有關(guān)政策，提高參保人員的責任感和法律意識。建立舉報獎勵機制，鼓勵社會組織和個人對醫(yī)療保險欺詐行為進行監(jiān)督。聘請社會特約監(jiān)督員，組織他們定期進行明察暗訪，并及時將有關(guān)信息反饋到醫(yī)療保險機構(gòu)。