導(dǎo)語(yǔ)：定點(diǎn)藥店醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐法律監(jiān)管分析一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】自2000年零售藥店被納入醫(yī)保定點(diǎn)范疇開(kāi)始，留存、盜刷、冒名購(gòu)藥等醫(yī)保欺詐的現(xiàn)象一直存在并呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。本文通過(guò)分析現(xiàn)有醫(yī)保反欺詐制度及其存在的問(wèn)題，意圖從立法的完善、監(jiān)管方式多元化、參與主體多元化、定點(diǎn)藥店自查自檢方面完善我國(guó)定點(diǎn)藥店醫(yī)保欺詐的監(jiān)管制度。

【關(guān)鍵詞】定點(diǎn)藥店；醫(yī)保欺詐；法律監(jiān)管

如今定點(diǎn)藥店存在許多（醫(yī)?？ㄆ墼p）問(wèn)題，如虛記、多記藥品，冒名購(gòu)藥，將非藥品、日用品等納入醫(yī)保卡消費(fèi)范圍等，嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)保基金安全，沖擊著醫(yī)療保障制度的運(yùn)行秩序。因此，對(duì)于定點(diǎn)藥店實(shí)施醫(yī)保欺詐行為的監(jiān)管刻不容緩。

一、我國(guó)定點(diǎn)藥店醫(yī)保欺詐的監(jiān)管現(xiàn)狀

（一）法律規(guī)范現(xiàn)狀。1．國(guó)家立法層面。目前關(guān)于醫(yī)保欺詐的立法有《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，第八十七條規(guī)定了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施欺詐行為應(yīng)責(zé)令退回騙取的保險(xiǎn)金，處兩倍以上五倍以下罰款，解除服務(wù)協(xié)議的處罰。2019年4月15日，國(guó)家醫(yī)療保障局就《國(guó)家醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例（征求意見(jiàn)稿）》公開(kāi)征求意見(jiàn)，其中明確了政府與部門的責(zé)任，規(guī)范參保人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為及后果，并對(duì)監(jiān)管方式和監(jiān)管內(nèi)容進(jìn)行了明確。2014年人大常委會(huì)通過(guò)了關(guān)于《中華人民共和國(guó)刑法》第266條的解釋，明確了以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為，醫(yī)保欺詐行為就此入刑。2．地方性立法層面，醫(yī)保欺詐現(xiàn)象頻繁發(fā)生，很多地方都開(kāi)展了醫(yī)保反欺詐地方立法活動(dòng)。2019年5月，吉林省了關(guān)于印發(fā)《吉林省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則（試行）》的通知，旨在鼓勵(lì)社會(huì)力量舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為，加大對(duì)醫(yī)保欺詐的打擊力度，貴州、山西等地也了舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的實(shí)施細(xì)則，并建立起全省醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控全覆蓋系統(tǒng)，對(duì)使用醫(yī)保卡消費(fèi)過(guò)程進(jìn)行全程監(jiān)督。云南省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳、公安廳等聯(lián)合了《云南省醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐管理辦法》，其中明確了醫(yī)保欺詐的范圍，提出了打擊欺詐騙取行為的具體辦法，將醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐工作經(jīng)費(fèi)和舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)通過(guò)部門計(jì)算從反欺詐罰沒(méi)收入當(dāng)中統(tǒng)籌安排。按照國(guó)家醫(yī)保局打擊欺詐騙保，豐富監(jiān)管方式，切實(shí)維護(hù)基金安全的要求，天津市利用飛行檢查的方式，與公安部門，衛(wèi)生部門合作開(kāi)展突擊檢查，取得顯著成果。（二）實(shí)踐現(xiàn)狀。信息技術(shù)方面對(duì)于醫(yī)保欺詐的監(jiān)管也起到了重要作用。目前實(shí)踐中的辦法如遠(yuǎn)程監(jiān)控，建有統(tǒng)一的監(jiān)控中心，在定點(diǎn)藥店前端建立遠(yuǎn)程監(jiān)控，對(duì)參保人刷卡結(jié)算的過(guò)程實(shí)施在線監(jiān)控，并不定時(shí)拍照捕捉畫面，有專門的行政人員定時(shí)進(jìn)行檢查，這種辦法有效降低了醫(yī)保欺詐行為的發(fā)生率。電子社?？ㄗ鳛橐环N信息化辦法正在小范圍內(nèi)開(kāi)展，電子社?？ㄊ怯扇珖?guó)社?？ㄆ脚_(tái)統(tǒng)一發(fā)放，統(tǒng)一進(jìn)行管理的非實(shí)體社保卡。2018年4月22日，人力資源社會(huì)保障部宣布簽發(fā)第一張電子社?？ǎ饲昂贾菸錆h等城市已進(jìn)行先行先試。參保人只需要把社保卡綁定在支付寶上，在定點(diǎn)藥店消費(fèi)時(shí)出示付款碼就可以從基金中自動(dòng)扣款。這種方式使交易透明化，藥店留存參保人醫(yī)?？ūI刷的行為將被限制，目前電子社?？ㄒ呀?jīng)在山東省飛速普及。

二、我國(guó)定點(diǎn)藥店醫(yī)保欺詐監(jiān)管的困境

我國(guó)對(duì)于定點(diǎn)藥店醫(yī)保欺詐的監(jiān)管起步較晚，通過(guò)分析現(xiàn)有的情況發(fā)現(xiàn)我國(guó)定點(diǎn)藥店醫(yī)保欺詐的監(jiān)管存在以下幾個(gè)問(wèn)題。（一）懲罰力度小，監(jiān)督管理力度不夠。監(jiān)管體系不夠完善，手段不夠豐富，監(jiān)管力度小，很多定點(diǎn)藥店醫(yī)保欺詐金額巨大次數(shù)較多，但是監(jiān)管部門不能做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施欺詐行為的處罰力度不夠，僅責(zé)令退回保險(xiǎn)金，處騙取金額2-5倍的罰款并解除服務(wù)協(xié)議，懲罰力度小，不能切實(shí)有效遏制欺詐騙取行為。盡管醫(yī)保的欺詐騙取行為已經(jīng)入刑，但沒(méi)有一個(gè)明確的標(biāo)準(zhǔn)，在行刑對(duì)接這一方面還是不夠完善，實(shí)踐中涉及到具體的行為難以進(jìn)行法律適用。（二）專業(yè)性較差，監(jiān)管結(jié)構(gòu)單一，缺乏外部力量。在對(duì)定點(diǎn)藥店進(jìn)行監(jiān)管的過(guò)程中，往往相關(guān)的執(zhí)政人員都缺乏醫(yī)藥健康相關(guān)方面的知識(shí)，專業(yè)性不強(qiáng)且存在服務(wù)意識(shí)差的現(xiàn)象。2018年，打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)席卷全國(guó)，定點(diǎn)藥店加強(qiáng)了醫(yī)?？ㄏM(fèi)的監(jiān)管，限制消費(fèi)范圍，一些服務(wù)意識(shí)差的地區(qū)為了方便監(jiān)管直接規(guī)定不允許刷卡和嚴(yán)控非藥品銷售，不僅損害了藥店的利益也損害了廣大參保人的利益。監(jiān)管的主體方面，目前主要的監(jiān)管力量是行政部門，相對(duì)來(lái)說(shuō)比較單一，缺乏外部力量。定點(diǎn)藥店數(shù)目繁多，實(shí)施醫(yī)保醫(yī)保欺詐的手段多樣，隱蔽性強(qiáng)，行政部門不能做到投入足夠的人力物力支持監(jiān)管的工作，這就容易造成監(jiān)管工作不到位，無(wú)法切實(shí)有效的保障醫(yī)?；鸢踩?。（三）相關(guān)法律法規(guī)不夠健全。關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的欺詐騙取行為沒(méi)有形成一個(gè)獨(dú)立的法律體系。立法本身具有滯后性，不能做到與時(shí)俱進(jìn)，而現(xiàn)有的醫(yī)保反欺詐制度不可操作性較強(qiáng)。已有法律規(guī)定了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取社會(huì)保障基金支出行為的懲罰性措施，但規(guī)定的比較模糊，如何解釋“騙取的其他手段”，在具體的事實(shí)認(rèn)定時(shí)怎樣界定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為是否屬于騙取的其他手段？對(duì)于“騙取”沒(méi)有一個(gè)明確清晰的界限，實(shí)踐中缺乏可操作性。

三、提高定點(diǎn)藥店醫(yī)保欺詐監(jiān)管水平的建議

防范欺詐騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，維護(hù)基金安全，是提高我國(guó)社會(huì)保障水平的重要一環(huán)。近年來(lái)，我國(guó)出臺(tái)了很多政策辦法，地方也應(yīng)要求結(jié)合本地實(shí)際情況做出了一些行動(dòng)，對(duì)醫(yī)保反欺詐也進(jìn)行了許多的理論研究。但是維護(hù)醫(yī)保基金安全是一場(chǎng)持久戰(zhàn)，國(guó)家政策在不斷完善，許多不法行為也越來(lái)越隱蔽，這就要求我們有多樣化的監(jiān)管方式。（一）建立合理有效的長(zhǎng)效機(jī)制，出臺(tái)系統(tǒng)化法律。我國(guó)已經(jīng)存在很多對(duì)于醫(yī)保反欺詐的條例方法，但是缺少一套系統(tǒng)化的法律，目前只是零散地規(guī)定在各套其他法律體系中。醫(yī)保欺詐不再是個(gè)別現(xiàn)象，欺詐行為已經(jīng)嚴(yán)重危及了基金安全。行政部門可以通過(guò)飛行檢查等方式查出違規(guī)行為，但缺少專門的強(qiáng)制性法律約束，建立一套專門的系統(tǒng)化法律是必要的。（二）引入多方力量，參與監(jiān)管的主體多元化。目前主要是行政部門在進(jìn)行監(jiān)管，往往很多行政人員缺少醫(yī)藥知識(shí)，實(shí)施欺詐的行為專業(yè)性較強(qiáng)，這就給監(jiān)管工作增加了難度?？梢耘囵B(yǎng)具有醫(yī)藥知識(shí)的行政人員，既有醫(yī)藥背景，又有行政人員的身份，會(huì)使監(jiān)管工作更加有效。還有一種方式就是聯(lián)合執(zhí)法，不僅僅有行政部門參與，要使其他力量參與到這項(xiàng)工作中來(lái)，建議部門聯(lián)合行動(dòng)要有司法部門的參與，提高監(jiān)管行動(dòng)的強(qiáng)制力，彌補(bǔ)立法上行刑對(duì)接不足的缺陷。明確并充分發(fā)揮各行為主體、各利益相關(guān)方法定職能，實(shí)現(xiàn)各司其職、各取所長(zhǎng)。（三）充分利用大數(shù)據(jù)監(jiān)控技術(shù)。信息技術(shù)已經(jīng)是定點(diǎn)藥店監(jiān)管中一個(gè)很重要的環(huán)節(jié)，通過(guò)安裝“電子眼”等方式彌補(bǔ)監(jiān)管人員過(guò)少的缺陷。北京市醫(yī)療保障局計(jì)劃在遠(yuǎn)程監(jiān)控的基礎(chǔ)上探索人臉識(shí)別技術(shù)提取特征建立模型AI監(jiān)控，通過(guò)大數(shù)據(jù)平臺(tái)建立信息互聯(lián)互通。在日后的定點(diǎn)藥店監(jiān)管工作中，充分利用大數(shù)據(jù)，信息技術(shù)的使用也將起著舉足輕重的作用。（四）鼓勵(lì)定點(diǎn)藥店自查自檢。定點(diǎn)藥店的欺詐行為不能完全依靠監(jiān)管，監(jiān)管并非萬(wàn)能的，監(jiān)管體系建設(shè)十足完善也總有不到位的現(xiàn)象，目前的反欺詐措施以事后懲罰為主，更重要的是側(cè)重事前預(yù)防。主要還是要加強(qiáng)誠(chéng)信體系建設(shè)，自身規(guī)范自身，才是維護(hù)醫(yī)保基金最根本的辦法，當(dāng)前定點(diǎn)藥店面臨的不僅是國(guó)家的考驗(yàn)也面臨社會(huì)各方力量的考驗(yàn)，嚴(yán)峻的形勢(shì)之下，定點(diǎn)藥店合規(guī)經(jīng)營(yíng)勢(shì)不可逆。

四、總結(jié)

醫(yī)保欺詐現(xiàn)象的發(fā)生究其根本原因就是利益的驅(qū)使，從事前預(yù)防到事后追責(zé)的鏈條每一個(gè)環(huán)節(jié)都要進(jìn)行細(xì)化。對(duì)醫(yī)保欺詐行為進(jìn)行嚴(yán)厲打擊，完善相關(guān)立法，提高監(jiān)管水平，是維護(hù)社會(huì)醫(yī)療保障基金安全的迫切要求。

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作者:張超越 茍開(kāi)勛 單位:長(zhǎng)春工業(yè)大學(xué)公共管理學(xué)院