導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫好一篇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關(guān)鍵詞】精細(xì)化管理；醫(yī)保；管理

目前，提升醫(yī)保質(zhì)量進(jìn)行醫(yī)保管理與精細(xì)化管理具有極大的重要性，與此同時(shí)，需規(guī)范服務(wù)行為，進(jìn)行良好的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，并不斷加快醫(yī)保信息化與信譽(yù)化的進(jìn)程。

一、明確分工，提高信息化水平

在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保管理中精細(xì)化管理的應(yīng)用程度應(yīng)不斷提高檔案管理水平。需建立嚴(yán)密的內(nèi)控管理制度，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，完善業(yè)務(wù)流程與管理制度，需進(jìn)行多項(xiàng)工作的具體安排，使各部門分工明確，規(guī)范業(yè)務(wù)檔案管理的流程，可成立一支專業(yè)且具有先進(jìn)思維的優(yōu)秀檔案管理隊(duì)伍，整理檔案，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保檔案管理的規(guī)范化、信息化與專業(yè)化，以此確保精細(xì)化管理的檔案的完整性、保密性。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行醫(yī)保管理的精細(xì)化管理過(guò)程中需不斷進(jìn)行深化醫(yī)療發(fā)展的進(jìn)程、推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理的進(jìn)度，由于我國(guó)是發(fā)展中國(guó)家，經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)國(guó)家而言仍需不斷發(fā)展，而由此就決定了在醫(yī)保管理的推進(jìn)過(guò)程中，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言有較大影響。因此，醫(yī)院在醫(yī)保管理帶來(lái)的變革下應(yīng)如何進(jìn)一步調(diào)整自身的經(jīng)營(yíng)管理模式，以提升醫(yī)院自身的服務(wù)，以進(jìn)一步探討醫(yī)院經(jīng)濟(jì)會(huì)在此新形勢(shì)下如何繼續(xù)良好發(fā)展。此外，應(yīng)督促醫(yī)生等嚴(yán)格遵守職業(yè)道德操守，杜絕不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療程序。從提高自身服務(wù)做起，以此提升醫(yī)院的綜合管理能力，如另醫(yī)生護(hù)士自身做起，提高自身品質(zhì)道德與服務(wù)質(zhì)量、不斷加強(qiáng)自身專業(yè)技術(shù)，有愛(ài)心并認(rèn)真地對(duì)待患者，從而建立優(yōu)質(zhì)的醫(yī)患關(guān)系，取得群眾信賴與依靠。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需充分利用我國(guó)的醫(yī)療事業(yè)發(fā)展多項(xiàng)醫(yī)保管理的政策。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保進(jìn)程管理中需注重對(duì)醫(yī)生社會(huì)公益道德的培養(yǎng)，精細(xì)化管理推進(jìn)進(jìn)程中，這是重要的一個(gè)因素。而醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)等管理方面，這不僅只包括醫(yī)院自身的管理問(wèn)題，此外還包括全社會(huì)的效益、群眾與患者的利益。不可否認(rèn)，注重社會(huì)公益道德、更大程度的維護(hù)社會(huì)效益的醫(yī)院具有仁心，其才可在激烈的競(jìng)爭(zhēng)中奪得患者的信任，并求得生存和發(fā)展。政府方面，需對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療管理等不斷更新規(guī)章制度。醫(yī)院自身調(diào)整好內(nèi)部?jī)r(jià)格并適時(shí)注重效益問(wèn)題，此外，承醫(yī)保的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需虛心接受社會(huì)監(jiān)督，注重醫(yī)道德關(guān)系，注重社會(huì)公益，杜絕不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為。此外，需加強(qiáng)信息系統(tǒng)的監(jiān)督，即加大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)監(jiān)督力度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題需及時(shí)解決。為群眾提供便利的服務(wù)，如在銀行交費(fèi)、在醫(yī)院藥店即可報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)等，拓寬服務(wù)范圍，進(jìn)行健康體檢、健康教育，完善服務(wù)一體化到電話、網(wǎng)絡(luò)，實(shí)行多項(xiàng)服務(wù)。

二、加強(qiáng)監(jiān)督，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為

加強(qiáng)監(jiān)管定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是提高醫(yī)保質(zhì)量的重要內(nèi)容。加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)監(jiān)督，復(fù)核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用，有問(wèn)題需立刻實(shí)地嚴(yán)查。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，需對(duì)違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行處罰。如需進(jìn)一步推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療發(fā)展進(jìn)程，我國(guó)醫(yī)療發(fā)展也正面臨著全面且深刻的政策與規(guī)章制度等方面的管理，我國(guó)醫(yī)療的發(fā)展擁有全新的發(fā)展時(shí)期，而醫(yī)保管理制度化的醫(yī)療化的發(fā)展與普及進(jìn)程應(yīng)是全社會(huì)尤其是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都需承擔(dān)的責(zé)任。醫(yī)院需以此樹(shù)立公認(rèn)的行業(yè)口碑與信譽(yù)度，維護(hù)醫(yī)院良好形象。其實(shí)施會(huì)為我國(guó)的醫(yī)療發(fā)展奠定良好的基礎(chǔ)，醫(yī)院在進(jìn)行管理進(jìn)程中，需分析具體管理方面與取得的顯著成效等的關(guān)系，對(duì)進(jìn)一步提省我國(guó)醫(yī)療化水平有愈加積極的利益。對(duì)醫(yī)療發(fā)展的推動(dòng)過(guò)程中所出現(xiàn)的一些內(nèi)容醫(yī)院需進(jìn)行進(jìn)一步地分析與總結(jié)，從而得出醫(yī)療水平的提高對(duì)提升現(xiàn)代醫(yī)療發(fā)展進(jìn)程的促進(jìn)作用。與此同時(shí)，擅于取長(zhǎng)補(bǔ)短，學(xué)習(xí)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在精細(xì)化管理方面的優(yōu)勢(shì)之處，完善自身不足，從而實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理模式的改革與完善，醫(yī)院在醫(yī)保管理帶來(lái)的變革下應(yīng)如何進(jìn)一步調(diào)整自身的經(jīng)營(yíng)管理模式，以提升醫(yī)院自身的服務(wù)能力，以進(jìn)一步探討醫(yī)院醫(yī)保問(wèn)題會(huì)在此新形勢(shì)下如何繼續(xù)良好發(fā)展。醫(yī)院對(duì)于管理的進(jìn)程實(shí)施也在逐漸受到影響。如其在不斷調(diào)整發(fā)展目標(biāo)，變革相關(guān)醫(yī)療體制，調(diào)整醫(yī)院的管理及監(jiān)管運(yùn)行監(jiān)督體系，需進(jìn)一步進(jìn)行完善，注重管理理念的培養(yǎng)，以使醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理能依據(jù)這些管理信息內(nèi)容對(duì)相關(guān)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行進(jìn)一步規(guī)劃與決策。機(jī)構(gòu)加大研究力度，以達(dá)到優(yōu)質(zhì)服務(wù)的結(jié)果。還應(yīng)充分注重人員與資源分配的問(wèn)題。應(yīng)進(jìn)行深刻分析，否則難于發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保管理中的良好作用。在管理理念方面，提高精細(xì)化管理在醫(yī)保管理中的比重。嚴(yán)密考察定崗醫(yī)師的動(dòng)態(tài)管理，主要針對(duì)其服務(wù)與責(zé)任各方面內(nèi)容，進(jìn)行參保者患者身份核查與保密制度的規(guī)范，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)范化管理，使醫(yī)院的醫(yī)保管理由原來(lái)的的粗放式轉(zhuǎn)向精細(xì)化規(guī)范管理。

總之，提高精細(xì)化管理在醫(yī)保進(jìn)程中的比重，不僅可提高醫(yī)保管理的質(zhì)量，而且可促進(jìn)醫(yī)保管理活動(dòng)的良好展開(kāi)，運(yùn)用成熟的付款等多方式，強(qiáng)化醫(yī)保中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為與服務(wù)行為和醫(yī)保費(fèi)用收取的的監(jiān)督，由此為群眾提供良好的服務(wù)，且調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理的積極性。

參考文獻(xiàn)：

篇2

在醫(yī)保醫(yī)師的準(zhǔn)入上，實(shí)行嚴(yán)格的審核與考試制度。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)所屬具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師進(jìn)行先期培訓(xùn)。經(jīng)培訓(xùn)后，符合條件的醫(yī)師由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。市縣兩級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)師組織進(jìn)行統(tǒng)一考試，考試合格的，發(fā)放醫(yī)保醫(yī)師資格證書。目前，全市共有80余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的5000余名醫(yī)師參加考試，有4865名醫(yī)師獲得醫(yī)保醫(yī)師資格。二是建立醫(yī)師數(shù)據(jù)庫(kù)和電子誠(chéng)信檔案，醫(yī)保醫(yī)師實(shí)施微機(jī)化管理。為建立統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)師數(shù)據(jù)庫(kù)和電子檔案，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為取得資格的醫(yī)保醫(yī)師統(tǒng)一進(jìn)行編碼，將其個(gè)人相關(guān)信息錄入專門開(kāi)發(fā)的醫(yī)保醫(yī)師計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，建立醫(yī)保醫(yī)師數(shù)據(jù)庫(kù)。同時(shí)為每名醫(yī)保醫(yī)師建立電子誠(chéng)信檔案，詳細(xì)記錄醫(yī)保醫(yī)師對(duì)患者診療過(guò)程中，執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策及管理規(guī)定情況。一旦這些醫(yī)師的誠(chéng)信檔案中有了違反相關(guān)規(guī)定的記錄，就會(huì)被扣分或被取消資格。未獲得醫(yī)保醫(yī)師資格的，其開(kāi)具處方所發(fā)生的費(fèi)用計(jì)算機(jī)不予確認(rèn)。三是制定考核標(biāo)準(zhǔn)，引入量化控制指標(biāo)。

考核標(biāo)準(zhǔn)是規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療行為的標(biāo)尺，是管理醫(yī)保醫(yī)師的依據(jù)，考核標(biāo)準(zhǔn)越全面、越細(xì)致，對(duì)醫(yī)師的管理就越精確、越有實(shí)效。為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的管理，聊城市根據(jù)醫(yī)保醫(yī)師管理辦法，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議和考核標(biāo)準(zhǔn)，制定了比較嚴(yán)格細(xì)致的醫(yī)保醫(yī)師考核標(biāo)準(zhǔn)，由原有的六大職責(zé)、九項(xiàng)違規(guī)細(xì)化為30余項(xiàng)考核項(xiàng)目，從入出院標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)行藥品診療及服務(wù)設(shè)施目錄、醫(yī)保綜合控制指標(biāo)執(zhí)行、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療文書管理等五個(gè)方面的執(zhí)行情況進(jìn)行明確規(guī)定，分別明確扣分分值，結(jié)合網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控與日常審核檢查情況，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行百分制考核，真正做到責(zé)任到人、獎(jiǎng)懲到人。為使考核更有針對(duì)性、更容易操作、更見(jiàn)成效，對(duì)部分考核項(xiàng)目進(jìn)行量化，引入自負(fù)比例、自費(fèi)藥品占比、藥品占總住院費(fèi)比例、大型檢查使用率、檢查費(fèi)占總醫(yī)療費(fèi)比例等量化監(jiān)控指標(biāo)，每個(gè)指標(biāo)設(shè)定上下限和扣分分值，在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中予以設(shè)定，由計(jì)算機(jī)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師自動(dòng)進(jìn)行量化考核。四是建立日常管理與考核機(jī)制，實(shí)現(xiàn)處方上傳和動(dòng)態(tài)管理。對(duì)醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行管理與考核主要通過(guò)三種方式進(jìn)行，一是對(duì)醫(yī)保醫(yī)師日常醫(yī)療費(fèi)用和病歷的審核；二是對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的日常現(xiàn)場(chǎng)巡查和專項(xiàng)檢查；三是制定舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法，受理舉報(bào)投訴。其中最有效的方式是通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療行為進(jìn)行網(wǎng)上全程監(jiān)控。醫(yī)保患者住院期間，主治醫(yī)師信息及處方通過(guò)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行上傳。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)，可以監(jiān)控到每個(gè)處方的開(kāi)具人姓名、藥品、檢查、治療項(xiàng)目等明細(xì)情況，如有異常，由稽查人員立即到現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查?；颊叱鲈簳r(shí)，由軟件對(duì)每張?zhí)幏竭M(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，計(jì)算匯總量化指標(biāo)，凡超出設(shè)定的上下限時(shí)，由軟件對(duì)該主治醫(yī)師自動(dòng)進(jìn)行扣分?？鄯诌_(dá)到一定分值，結(jié)合其他方式的考核情況，將暫停醫(yī)保醫(yī)師資格。凡被取消或暫停的醫(yī)保醫(yī)師開(kāi)具的處方及費(fèi)用，軟件不予受理。幾年來(lái)，全市暫停、取消了30余名醫(yī)師的醫(yī)保醫(yī)師資格，對(duì)其他醫(yī)師震動(dòng)很大。五是建立協(xié)議管理機(jī)制，把醫(yī)保醫(yī)師管理寫入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議。

為提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與管理的主動(dòng)性和積極性，聊城市把醫(yī)保醫(yī)師管理納入到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范圍，與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)年度考核和信用等級(jí)掛鉤。一是在處罰違規(guī)醫(yī)師的同時(shí)，相應(yīng)扣除醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核分?jǐn)?shù)，與兌付年度保證金掛鉤；2011年，因醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)處罰定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)11家，累計(jì)扣除保證金160萬(wàn)元。二是將醫(yī)保醫(yī)師管理情況作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定的條件之一，當(dāng)年有違規(guī)行為記錄的醫(yī)保醫(yī)師人數(shù)占本單位醫(yī)保醫(yī)師總數(shù)2%以上的，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)，列為重點(diǎn)監(jiān)督檢查對(duì)象。六是細(xì)化藥品、診療項(xiàng)目，實(shí)施精確化管理。將原有的幾百條診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施細(xì)化為3萬(wàn)多條，對(duì)醫(yī)保藥品按商品名進(jìn)行細(xì)分，統(tǒng)一逐個(gè)編號(hào)，逐一確定首負(fù)比例。要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)保診療項(xiàng)目、藥品與本院一一對(duì)應(yīng)，并嚴(yán)格按照統(tǒng)一編制的號(hào)碼上傳，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的費(fèi)用信息，做到對(duì)醫(yī)保醫(yī)師用藥、診療的精確化管理。通過(guò)推行一系列管理措施，聊城市醫(yī)保醫(yī)師管理取得明顯成效。醫(yī)師的醫(yī)保管理意識(shí)顯著增強(qiáng)，醫(yī)療服務(wù)行為逐步規(guī)范，有效遏制了醫(yī)療費(fèi)的快速增長(zhǎng)；2011年人均住院費(fèi)為9068元，比2010年增長(zhǎng)7%，增幅低于10%。醫(yī)保處管理效率明顯提高，既能夠全程監(jiān)控每名醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)情況，又能及時(shí)全面統(tǒng)計(jì)量化指標(biāo)情況，對(duì)違規(guī)行為及違規(guī)人實(shí)現(xiàn)精確定位與即時(shí)處理。參保人的合法權(quán)益得到有效維護(hù)，目錄內(nèi)藥品使用率由90%提高到95%，自費(fèi)藥所占比例由7%降為5%;藥品費(fèi)所占比例由51%降為46%,檢查費(fèi)所占比例由27%降為19%;參保患者個(gè)人負(fù)擔(dān)比例由以前的33%降到25%以內(nèi)。多年實(shí)踐證明，醫(yī)保醫(yī)師制度已成為深化醫(yī)保管理的重要抓手，為醫(yī)保管理向精確化發(fā)展打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

建立團(tuán)購(gòu)談判機(jī)制完善單病種結(jié)算辦法為進(jìn)一步完善細(xì)化結(jié)算辦法，聊城市探索建立與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制，細(xì)化單病種結(jié)算，降低了血液透析等病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展醫(yī)保惠民病房，以精細(xì)化管理降低醫(yī)療費(fèi)用支出。一是開(kāi)展了血液透析等病種的限額付費(fèi)。為減輕患者門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，針對(duì)血液透析等診斷明確、并發(fā)癥少、診療手段確定的一些病種，在核定治療費(fèi)、檢查費(fèi)、藥品費(fèi)等費(fèi)用后，確定一個(gè)合理的總收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，然后與多家定點(diǎn)醫(yī)院談判協(xié)商，降低醫(yī)療付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。目前，血液透析患者無(wú)論在哪一個(gè)級(jí)別的醫(yī)院做門診治療，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由每次500多元降到350元以內(nèi)；并且對(duì)每次血液透析不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，取消首負(fù)比例，參保職工血液透析費(fèi)醫(yī)保報(bào)銷比例由原來(lái)的85%提高到95%；參保居民發(fā)生的血液透析費(fèi)，未成年人報(bào)銷比例提高到75%，成年人報(bào)銷比例提高到65%,血液透析患者的醫(yī)療費(fèi)在定點(diǎn)醫(yī)院可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)即時(shí)結(jié)算。通過(guò)付費(fèi)包干，參保職工單次透析費(fèi)自負(fù)部分由100元左右降到17.5元，減負(fù)比例達(dá)80%以上。實(shí)行限額付費(fèi)的病種除血液透析外，還有闌尾炎、白內(nèi)障、子宮肌瘤等90余個(gè)單病種手術(shù)。單病種結(jié)算促進(jìn)了醫(yī)師因病施治，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，減少不合理費(fèi)用，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。二是開(kāi)展了醫(yī)?；菝癫》?。針對(duì)不需要住院但需進(jìn)行輸液治療、費(fèi)用又比較高的參保人員，開(kāi)設(shè)了醫(yī)?；菝癫》?，將急慢性支氣管炎、冠心病、腦血管病、闌尾炎保守治療、急性膽囊炎等12個(gè)病種的門診輸液醫(yī)療費(fèi)納入支付范圍。納入惠民病房的病種，醫(yī)療費(fèi)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，職工的支付比例為85%，居民為65%。通過(guò)雙向談判協(xié)商，確定了5家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展惠民病房，將惠民病房醫(yī)療費(fèi)用控制在每人次1200元以內(nèi)，醫(yī)療費(fèi)可以直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。“五定一審一監(jiān)控”加強(qiáng)對(duì)門診慢性病管理為提高門診慢性病統(tǒng)籌金的使用效率，根據(jù)門診慢性病醫(yī)療需求情況復(fù)雜的特點(diǎn)，聊城市對(duì)慢性病人的門診醫(yī)療實(shí)行“五定一審一監(jiān)控”的管理辦法?！拔宥ā笔牵阂皇嵌c(diǎn)就醫(yī)購(gòu)藥。對(duì)處于恢復(fù)期或維持期、用藥品種固定的患者，集中到一至兩家的基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥治療，在藥品種類上滿足慢性病患者的需求，在藥品價(jià)格上不高于藥店零售價(jià)格。二是定藥品品種。一種病只能用三種藥、兩種病用四種藥、三種病以上不能超過(guò)五種藥。三是定用藥量。治療用藥不得超過(guò)規(guī)定的用藥量，一般在15天左右。四是定時(shí)限。根據(jù)慢性病的特點(diǎn)和輕重，確定治療時(shí)間和療程。五是定限額。對(duì)高血壓、糖尿病等部分門診慢性病種規(guī)定年度限額，對(duì)使用量較大的25個(gè)藥品品種限定價(jià)格。每個(gè)門診慢性病人所用藥品名稱、藥品限價(jià)、年度醫(yī)療費(fèi)限額都在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中予以維護(hù)；凡是未在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中核定范圍的用藥，或者價(jià)格超過(guò)限額的，自動(dòng)按自費(fèi)處理或不允許結(jié)算?！耙粚彙笔嵌ㄆ谀陮彛瑢?shí)行動(dòng)態(tài)管理。每年6至8月份，對(duì)已審批一年以上、享受門診治療的患者，臨時(shí)指定一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面復(fù)查。對(duì)已康復(fù)的門診慢性病患者，如高血壓、冠心病等只需服用少量藥物即可穩(wěn)定病情，不再符合慢性病門診治療準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，終止享受門診治療待遇，再?gòu)?fù)發(fā)的必須重新申請(qǐng)認(rèn)定?！耙槐O(jiān)控”即加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。與門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，門診慢性病人就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，本人只支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，同時(shí)藥品消費(fèi)明細(xì)實(shí)時(shí)上傳。醫(yī)保處對(duì)上傳的信息進(jìn)行審核，監(jiān)控門診用藥品種、藥量和費(fèi)用總額，設(shè)立個(gè)人費(fèi)用臺(tái)賬，進(jìn)行跟蹤管理，做到既減輕參保人醫(yī)療費(fèi)墊付負(fù)擔(dān)，又提高醫(yī)保管理效率。

篇3

關(guān)鍵詞：規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保；管理；合理控制；醫(yī)療費(fèi)用

在社會(huì)保障制度中，醫(yī)療保險(xiǎn)制度則是一個(gè)十分重要的組成部分，同時(shí)也是關(guān)系到人們切身利益的事情[1]。然而醫(yī)院則是實(shí)施和落實(shí)醫(yī)保制度的主要載體。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要實(shí)現(xiàn)收支平衡和略有結(jié)余以及有效的控制醫(yī)療費(fèi)用支出，必須要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行合理的規(guī)范，實(shí)施嚴(yán)格的醫(yī)保管理，同時(shí)還需要提高醫(yī)療質(zhì)量和降低成本以及縮短患者的住院時(shí)間等，進(jìn)而獲得最大化的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。但是對(duì)于怎么樣去規(guī)范醫(yī)保管理，做到有效而合理地控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，則是目前醫(yī)院醫(yī)保管理所面臨的問(wèn)題，以下是詳細(xì)報(bào)道。

1 醫(yī)務(wù)人員要及時(shí)理解并掌握醫(yī)保政策

在實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度之前，患者來(lái)院就醫(yī)，其的費(fèi)用到所在的單位進(jìn)行報(bào)銷，醫(yī)生只負(fù)責(zé)看病，而不需要負(fù)責(zé)費(fèi)用等問(wèn)題。然而在醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施之后，患者來(lái)院就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用中的個(gè)人承擔(dān)部分則直接在醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算，需要醫(yī)保報(bào)銷的則由定點(diǎn)醫(yī)院每個(gè)月與醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。對(duì)于患者住院的費(fèi)用，則是采取定額結(jié)算的方式。如果醫(yī)療出現(xiàn)管理不當(dāng)使得患者出現(xiàn)重復(fù)檢查或者濫用藥物等情況，患者將會(huì)拒絕支付費(fèi)用。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行必要的培訓(xùn)，讓其的觀念進(jìn)行轉(zhuǎn)變，同時(shí)加深其對(duì)醫(yī)保政策的理解和認(rèn)識(shí)，同時(shí)要有新的費(fèi)用觀念等[2]。

2 建立和完善相關(guān)的醫(yī)保管理制度

成立相關(guān)的部門來(lái)建立和完善以及落實(shí)醫(yī)院以及相關(guān)的醫(yī)保政策和制度。由院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，其親自抓落實(shí)制度。根據(jù)我院的實(shí)際情況來(lái)制定相關(guān)的醫(yī)保管理制度，在制度制定之后，要進(jìn)行規(guī)范化的管理并落實(shí)到每個(gè)科室，同時(shí)要組織考核。

3 實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保管理的信息化

隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，計(jì)算機(jī)技術(shù)得到了飛速的發(fā)展，同時(shí)計(jì)算機(jī)在各個(gè)領(lǐng)域也得到了廣泛地應(yīng)用。此外，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷更新和完善，其在運(yùn)作模式和管理方式上也在不斷地完善。為此，醫(yī)院采用信息化管理的方式對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行管理，同時(shí)也促進(jìn)其的改革發(fā)展[3]。此外，建立和實(shí)施醫(yī)院醫(yī)保信息化管理，其能夠有效地規(guī)范醫(yī)保管理，實(shí)現(xiàn)資源共享，減少醫(yī)療費(fèi)用的支出，做到合理地控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)情況。醫(yī)療信息化管理則主要是采用計(jì)算機(jī)和相關(guān)的通訊設(shè)備，為醫(yī)院的各個(gè)部門和科室提供患者的相關(guān)診斷和治療信息，同時(shí)還會(huì)對(duì)一些行政管理信息進(jìn)行必要的收集和存儲(chǔ)以及處理等，并將有效地?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行提取，進(jìn)而滿足用戶的需求。

4 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)

對(duì)醫(yī)療質(zhì)量要進(jìn)行嚴(yán)格的管理，確保醫(yī)療的安全性，同時(shí)有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理化增長(zhǎng)，進(jìn)而能夠有效地保障醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的健康成長(zhǎng)[4]。醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格的執(zhí)行相關(guān)的診斷和治療規(guī)定，要不斷地提高自身診療能力和醫(yī)療質(zhì)量，保障患者的生命健康安全，進(jìn)而做到醫(yī)療安全。對(duì)于住院患者，要減少患者發(fā)生感染等各種并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者的康復(fù)，縮短患者的住院時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療等相關(guān)支出成本，并降低患者的住院和治療費(fèi)用。

建立起相關(guān)的反饋機(jī)制，醫(yī)保辦的工作人員要每個(gè)月向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和各個(gè)科室的主任對(duì)醫(yī)保結(jié)算信息進(jìn)行及時(shí)的反饋[5]。同時(shí)還需要對(duì)醫(yī)保結(jié)算的數(shù)據(jù)進(jìn)行及時(shí)的分析，并對(duì)一些醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保超標(biāo)嚴(yán)重的科室進(jìn)行處罰和警告，同時(shí)分析發(fā)生的原因，并制定相關(guān)的控制措施。制定相關(guān)的考評(píng)機(jī)制，根據(jù)醫(yī)保管理部門制定的考評(píng)機(jī)制，然后結(jié)合我院的實(shí)際情況來(lái)制定相關(guān)的考評(píng)機(jī)制。每個(gè)月需要對(duì)各個(gè)科室的完成情況進(jìn)行評(píng)分，并進(jìn)行匯總和總結(jié)，并召開(kāi)全院醫(yī)保管理大會(huì)，對(duì)于一些做出突出貢獻(xiàn)的科室要進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)和表彰，起到鞭策的效果。進(jìn)而促進(jìn)我院醫(yī)保管理水平的不斷提高。

目前，世界上使用十分普遍的衛(wèi)生費(fèi)用管理模式則是醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在我們國(guó)家，很多地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與相關(guān)的定點(diǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算都是采取"總量控制-定額結(jié)算-普通病種與單病種結(jié)算相結(jié)合"的結(jié)算模式[6]。也就是在患者住院和治療的總費(fèi)用中將患者自己需要支付的費(fèi)用進(jìn)行扣除，剩下的部分則由醫(yī)保部門和定點(diǎn)的醫(yī)院進(jìn)行定額結(jié)算。在醫(yī)院中，基本的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在運(yùn)行過(guò)程中，由于患者疾病的類型和病情的嚴(yán)重程度存在異同，同時(shí)在實(shí)際的臨床工作過(guò)程中，醫(yī)生的技術(shù)水平以及護(hù)理的業(yè)務(wù)技能等都存在一定的差異性，使得醫(yī)院往往會(huì)出現(xiàn)一定的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，也就是醫(yī)生出現(xiàn)濫用藥物等情況，進(jìn)而使得醫(yī)保費(fèi)用超支而由醫(yī)院承擔(dān)。然而目前則需解決的是讓參保的人員的健康得到有效地保障，同時(shí)降低醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，使得醫(yī)療保險(xiǎn)基金得到合理的使用。

總之，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度來(lái)說(shuō)，定點(diǎn)醫(yī)院則是其的主要實(shí)施載體。醫(yī)院自身的發(fā)展情況和其的醫(yī)療技術(shù)水平以及服務(wù)水平與醫(yī)院的規(guī)范、科學(xué)管理是存在十分緊密的關(guān)系。在醫(yī)院的管理工作中，醫(yī)保管理則是其中的一個(gè)十分重要的內(nèi)容，因此需要引起重視。管理工作要從醫(yī)務(wù)人員的行為等方面進(jìn)行規(guī)范，降低相關(guān)的支出成本，有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理現(xiàn)象。此外，要不斷地增強(qiáng)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療水平，同時(shí)還不斷地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)院的管理水平，實(shí)現(xiàn)最大化的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

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篇4

關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險(xiǎn);信息化管理;醫(yī)保信息管理系統(tǒng)

中圖分類號(hào):TN948.61文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1007-9599 (2010) 04-0000-01

Web-based Information Technology Costs Under Status of County Health Insurance Information Management

Cai Jingtao

(Cost of labor and Social Security Bureau,Linyi276000,China)

Abstract:The medical insurance management information is an important Social Security information content,is to strengthen the effective supervision of medical insurance fund and improve the level of macroeconomic policy-making powerful magic, is to improve healthcare management,an effective means to improve the management level is an in-depth people's convenience project.This paper analyzes the cost status of the county medical insurance information management,medical insurance information management issues and the strengthening of the existing medical insurance information management measures.

Keywords:Health insurance;Information management;Health insurance information management System

近年來(lái),隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系及其相應(yīng)制度、法規(guī)的日臻完善,其信息化的管理也在逐漸走向成熟,醫(yī)療保險(xiǎn)信息化在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的應(yīng)用日趨深入。醫(yī)保管理信息化是社會(huì)保障信息化的重要內(nèi)容,是加強(qiáng)醫(yī)?；鹩行ПO(jiān)管,提高宏觀決策水平的有力法寶,是改進(jìn)醫(yī)保管理方式,提高管理水平的有效手段,是一項(xiàng)深入民心的便民工程。搞好醫(yī)保信息管理,能有效地降低醫(yī)保成本,防止漏洞,提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理水平,使醫(yī)保管理工作走上規(guī)范化、信息化,更好地為參保職工提供優(yōu)質(zhì)服務(wù),促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和諧、健康發(fā)展。

一、我縣醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理現(xiàn)狀

從幾年前醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革到今天醫(yī)療保險(xiǎn)的全覆蓋,幾乎所有的醫(yī)療保險(xiǎn)決策管理部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都高度重視信息管理,配備專業(yè)人員,建立專門組織,配置計(jì)算機(jī)硬件,開(kāi)發(fā)實(shí)用的軟件,形成了參保登記、費(fèi)用征繳、待遇審核、費(fèi)用記錄處理、費(fèi)用結(jié)算和服務(wù)監(jiān)督等一套較為完善的醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)。我縣于2005年8月份實(shí)現(xiàn)了與市醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)聯(lián)接,成立了醫(yī)保局信息中心和醫(yī)院計(jì)算機(jī)管理中心,配備了專職的信息管理人員。全縣20家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),12家定點(diǎn)零售藥店實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保信息管理系統(tǒng)全面鋪開(kāi),參保人員就診、購(gòu)藥和住院信息由終端計(jì)算機(jī)接送到中心數(shù)據(jù)庫(kù)存儲(chǔ)、處理,其間將相關(guān)信息傳回終端,并將處理的結(jié)果告知醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和參?；颊?。2006年5月份我縣依托全市聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)保計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng),實(shí)行全市“醫(yī)保一卡通”,參保人員可持醫(yī)保證、醫(yī)保IC卡自由地在全市范圍內(nèi)任何聯(lián)網(wǎng)縣(市)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店使用個(gè)人賬戶就診和購(gòu)藥,滿足了參保人員在全市持醫(yī)保證、醫(yī)保卡暢通消費(fèi)的需要?！搬t(yī)保一卡通”的實(shí)行,大大方便了參保人員,使參保人員可以享受到更靈活更便捷更優(yōu)質(zhì)的服務(wù),能合理地引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,使定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)管理水平得到提高。我縣醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)性工作,如檔案管理、IC卡管理、繳費(fèi)管理等各項(xiàng)管理,都是由醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)來(lái)完成,使我縣醫(yī)療保險(xiǎn)工作邁向信息化管理進(jìn)程。

二、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理的對(duì)策

醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng),是基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理的樞紐,對(duì)于實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)處理信息化,加強(qiáng)基金收、支動(dòng)態(tài)監(jiān)控和分析預(yù)測(cè),對(duì)政策執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估,合理控制基本醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng),減少醫(yī)療資源浪費(fèi),加快決策科學(xué)化進(jìn)程,支持醫(yī)療保險(xiǎn)基金長(zhǎng)期安全運(yùn)行等有著極其重大的意義。

(一)領(lǐng)導(dǎo)重視,加大投入力度

醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)的建設(shè)是一項(xiàng)投資大、技術(shù)復(fù)雜的系統(tǒng)工程。在系統(tǒng)建設(shè)和實(shí)施過(guò)程中不僅涉及到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部的各個(gè)部門、人員的職責(zé)和利益,還涉及參保人員的切身利益。在進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)劃和整體運(yùn)作中,主管領(lǐng)導(dǎo)要親自主持,統(tǒng)一協(xié)調(diào)和指揮,制定整套行之有效的各項(xiàng)管理制度,確保醫(yī)保系統(tǒng)規(guī)范、有效、安全運(yùn)行。要加大對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)軟、硬件和安全管理的投入力度,可爭(zhēng)取政府投入資金、軟件投資銀行吸納資金、醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌集資金等多方籌措辦法,保證各項(xiàng)資金的及時(shí)到位,確保醫(yī)保信息管理系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)穩(wěn)定暢通。

(二)提高醫(yī)保信息工作人員的整體素質(zhì)

醫(yī)保信息化建設(shè)離不開(kāi)專業(yè)的技術(shù)人員,工程技術(shù)和維護(hù)技術(shù)隊(duì)伍是醫(yī)保計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)成敗的關(guān)鍵。信息管理工作人員強(qiáng)調(diào)的是多功能、多面手的整體素質(zhì),突出政策意識(shí),科學(xué)知識(shí),組織才能,迅速反應(yīng)能力和科學(xué)管理能力,尤其要注重既懂計(jì)算機(jī)技術(shù)又懂醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)合型人才的培養(yǎng)。這就要求信息人員不但要有強(qiáng)烈的探索性和創(chuàng)造性精神,還必須具備工作認(rèn)真踏實(shí),埋頭苦干的獻(xiàn)身精神和工作責(zé)任感。要熟練地掌握計(jì)算機(jī)技術(shù)等現(xiàn)代信息技術(shù),充分調(diào)動(dòng)信息人員的積極性和創(chuàng)造性,只有提高了信息人員的整體素質(zhì),才能把醫(yī)保信息管理做好。

(三)建立一套完善的應(yīng)急機(jī)制

醫(yī)保信息系統(tǒng)保障就醫(yī)的要求,決定了它非同一般的功能,它是廣大參保人員的健康保障線。出現(xiàn)故障,沒(méi)有一套快速反應(yīng)的應(yīng)急機(jī)制,不能及時(shí)地排除故障是萬(wàn)萬(wàn)不行的。為此要成立一支快速反應(yīng)的應(yīng)急機(jī)構(gòu),區(qū)分軟、硬件和安全系統(tǒng)等各個(gè)細(xì)小環(huán)節(jié),確立專人負(fù)責(zé),協(xié)調(diào)人、財(cái)、物等方面需求,制定一套快速反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案,做到遇事不慌,分工負(fù)責(zé),計(jì)劃周密,安排合理,確保故障能盡快排除。

(四)做好醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全防范措施

安全防范,是醫(yī)保信息系統(tǒng)安全、有效運(yùn)行的重要舉措。一是要建立軟、硬件防火墻和有效的防病毒措施,以防黑客、木馬、病毒侵入系統(tǒng)。二是確定不同管理人員的使用權(quán)限,各部門操作人員的職能不同,分配的權(quán)限也不同,如醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有檔案管理、繳費(fèi)管理等權(quán)限,定點(diǎn)機(jī)構(gòu)只能按定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議分配管理權(quán)限。三是完善醫(yī)保登入識(shí)別系統(tǒng)?，F(xiàn)行的醫(yī)保系統(tǒng)登入,只是輸入用戶名(工號(hào))、密碼即可,缺乏有效的識(shí)別和登入人員的身份驗(yàn)證,存在操作人員在各個(gè)網(wǎng)點(diǎn)都能進(jìn)行醫(yī)保登入操作,造成系統(tǒng)的安全隱患。可采取將操作人員的身份驗(yàn)證信息(如姓名、工號(hào)、身份證號(hào)、指紋等)寫入一張IC卡上,當(dāng)操作人員登入系統(tǒng)時(shí),通過(guò)IC卡刷卡識(shí)別,驗(yàn)證人員身份,方可登入系統(tǒng)。四是采取當(dāng)前用戶普遍公認(rèn)的Oracle數(shù)據(jù)庫(kù),確保數(shù)據(jù)庫(kù)具有安全級(jí)別高、查詢速度快、并發(fā)性能好、使用方便和良好在線分析功能,采用安全可靠的小型機(jī)雙機(jī)系統(tǒng),確保數(shù)據(jù)的安全穩(wěn)定;五是采用DDN等專線連接方式建立網(wǎng)絡(luò),保障網(wǎng)絡(luò)的安全運(yùn)行。

當(dāng)前,我們正處在一個(gè)信息技術(shù)飛速發(fā)展的時(shí)期,現(xiàn)代化、科學(xué)化的醫(yī)保管理向信息化管理提出了更高的要求。因此,加強(qiáng)醫(yī)保信息管理,是體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的最佳途徑,我們將沿著這條途徑,更進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保信息管理,使我縣信息管理工作日臻完善。

參考文獻(xiàn):

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【關(guān)鍵詞】醫(yī)保檔案；規(guī)范化；檔案分類

一、三明市醫(yī)保檔案的現(xiàn)狀與特點(diǎn)

自2012年以來(lái)，三明醫(yī)保事業(yè)在不斷探索中前行，通過(guò)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，醫(yī)保事業(yè)迎來(lái)了新格局。截至目前，三明市醫(yī)保基本情況如下：全市共有參保人數(shù)263.52萬(wàn)人，其中城鎮(zhèn)職工42.27萬(wàn)人，城鄉(xiāng)居民221.25萬(wàn)人，生育保險(xiǎn)參保人數(shù)22.65萬(wàn)人。2019年市中心檔案室共收集、整理、分類、歸檔各類業(yè)務(wù)檔案330卷。全市檔案從業(yè)人員均為兼職人員，共有11名，其中中級(jí)職稱3名，初級(jí)職稱1名。

（一）醫(yī)保檔案涉及人員范圍廣。醫(yī)保檔案自每個(gè)人出生之日起，伴隨其一生，因此，對(duì)個(gè)人而言，醫(yī)療保障部門檔案是否全面對(duì)參保單位和參保人員影響較大。參保種類可分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)基本待遇享受分為干部保健、門診特殊病種、住院報(bào)銷、異地就醫(yī)、異地安置、特殊用藥備案等。醫(yī)療保險(xiǎn)稽核類有現(xiàn)場(chǎng)稽核、有對(duì)手工報(bào)銷材料進(jìn)行審核、復(fù)核等等。因此，醫(yī)療保障部門的檔案在其他社會(huì)保險(xiǎn)類檔案中是與人民群眾聯(lián)系最多、利用最廣，與人民生命健康關(guān)系最密切的檔案類型。

（二）醫(yī)保檔案的組成類型多。組成醫(yī)保檔案的有醫(yī)保中心形成的文書檔案及相關(guān)的合同協(xié)議；參保人員的信息登記表、相片、身份證復(fù)印件，與單位簽訂的合同等相關(guān)材料；住院患者報(bào)銷的各種發(fā)票、住院清單、疾病證明書等相關(guān)憑證；醫(yī)院、藥店、診所等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的開(kāi)通申請(qǐng)書、信息變更表、賬目沖銷報(bào)告等相關(guān)附件；生育保險(xiǎn)參保人員的信息登記及待遇申請(qǐng)表等相關(guān)資料；駐醫(yī)院服務(wù)站辦理業(yè)務(wù)時(shí)收集的新生兒登記表、門診特殊病種登記表、特殊用藥備案表、異地就醫(yī)申請(qǐng)表等；醫(yī)療保險(xiǎn)稽核科到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)稽核記錄本、稽核人員到外傷參保人員事故發(fā)生所在地和就醫(yī)地進(jìn)行稽核的筆錄本、對(duì)待遇審核科工作人員手工報(bào)銷材料進(jìn)行審核、復(fù)核的反饋單等。

（三）醫(yī)保政策的不斷深入。醫(yī)保政策的制定是隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展與參保人員的需要而不斷發(fā)展變化的，因此，不同時(shí)期的醫(yī)保檔案有著不同的特點(diǎn)和側(cè)重點(diǎn)。具體表現(xiàn)為：每年住院報(bào)銷目錄與比例的調(diào)整與變化，參保單位及靈活就業(yè)人員的繳費(fèi)基數(shù)基本上是每年一調(diào)，以及個(gè)人賬戶劃撥比例的調(diào)整，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)每年的繳費(fèi)也在逐年增加（從最初的每年每人20元到2020年每人280元），審批材料的報(bào)送等進(jìn)行不斷更新，還有辦理業(yè)務(wù)所提供的材料也在不斷發(fā)生變化（以人民為中心，讓群眾少跑路，最多跑一趟為前提，醫(yī)療保障部門時(shí)常調(diào)整提供材料的種類），這些政策上的調(diào)整，導(dǎo)致醫(yī)保檔案材料在不同時(shí)期有不同的側(cè)重點(diǎn)。

二、三明市醫(yī)保檔案存在的問(wèn)題

（一）對(duì)醫(yī)保檔案規(guī)范化管理工作重視程度不夠。醫(yī)療保障部門的檔案承載著與醫(yī)保相關(guān)的一切信息，與參保單位、參保人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保中心關(guān)系密切，也是地方政府制訂醫(yī)保政策依托的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)與材料的主要來(lái)源。從醫(yī)保檔案業(yè)務(wù)人員的配備、檔案室建設(shè)的水平及年度檔案工作的考核等情況看來(lái)，醫(yī)療保障部門的業(yè)務(wù)檔案與三明醫(yī)改差距較大。

（二）信息化建設(shè)水平不高。檔案管理的日常工作都是以紙質(zhì)檔案為主，檔案軟件只用簡(jiǎn)單的“陽(yáng)光文檔”軟件，僅能對(duì)檔案進(jìn)行錄入和自動(dòng)生成案卷目錄、卷內(nèi)目錄及簡(jiǎn)單查詢等功能。檔案室的硬件設(shè)備未及時(shí)更新，室內(nèi)只是簡(jiǎn)單配備了檔案柜、打印機(jī)、計(jì)算機(jī)、滅火設(shè)備、溫度計(jì)。從檔案室建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)要求來(lái)看，檔案室還應(yīng)配有相應(yīng)的密集架、防磁柜、溫濕度調(diào)控系統(tǒng)、防盜監(jiān)控系統(tǒng)等。

（三）檔案從業(yè)人員素質(zhì)不高。沒(méi)有檔案專業(yè)的人從事醫(yī)保檔案管理工作，市中心與管理部都沒(méi)有專職的檔案管理人員，都是兼職人員，平時(shí)以其他工作為主，檔案工作為輔。

三、三明市醫(yī)保檔案管理規(guī)范化路徑

針對(duì)三明市醫(yī)保檔案內(nèi)容多、變化快、利用多等特點(diǎn)，為保持三明市醫(yī)保檔案的統(tǒng)一性與可持續(xù)性，必須制定統(tǒng)一規(guī)范的管理制度、檔案鑒定及銷毀制度、檔案人員崗位責(zé)任制度、檔案設(shè)備的維護(hù)和使用制度、業(yè)務(wù)檔案管理流程制度、業(yè)務(wù)檔案立卷工作流程制度等。各項(xiàng)制度既要體現(xiàn)檔案管理的專業(yè)特點(diǎn)，又要保持醫(yī)保業(yè)務(wù)開(kāi)展的方便，且做到最大化服務(wù)參保人員。

（一）建立統(tǒng)一的醫(yī)保檔案歸檔辦法。各科室及各管理部要按照各自工作情況，以方便檔案查閱、利用為前提，根據(jù)《福建省社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理辦法（試行）》《福建省醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理若干制度》，制訂《三明市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心業(yè)務(wù)材料歸檔工作流程操作規(guī)程》，規(guī)定由業(yè)務(wù)科室在第二年度上半年對(duì)本科室上一年度的材料進(jìn)行收集、分類、整理、組卷、打碼，然后移交給檔案室，對(duì)其進(jìn)行編寫卷內(nèi)目錄、填寫備考表、擬寫案卷題名、歸檔驗(yàn)收、編制檢索工具、編制案卷目錄、裝盒、填寫檔案盒、上架。

（二）建立檔案借閱與利用制度。為了提高醫(yī)保檔案提供利用水平，也為了更方便服務(wù)參保單位和人民群眾的查閱，醫(yī)療保障部門要加強(qiáng)檔案的日常管理，每一份檔案的借閱和利用都要進(jìn)行登記，特別是服務(wù)效果好的、利用率高的檔案要及時(shí)讓借閱者對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)，確保醫(yī)保檔案有借有還，防止醫(yī)保檔案的遺失及損壞。

（三）加強(qiáng)醫(yī)保檔案的電子信息化建設(shè)。醫(yī)療保障部門需不斷提升醫(yī)保檔案的信息化管理水平，以信息技術(shù)對(duì)醫(yī)保檔案收集、整理、歸檔、利用全流程進(jìn)行改造升級(jí)。電子檔案與紙質(zhì)文檔相比，具有易保存、方便借閱和歸檔，存儲(chǔ)空間大、物理?xiàng)l件要求低的特點(diǎn)，在調(diào)閱和檢索等方面有很強(qiáng)的便利性。利用“e三明”“微信”“云閃付”等平臺(tái)搭建“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)”平臺(tái)，利用“閩政通”網(wǎng)上辦事大廳平臺(tái)，方便參保人員在線辦理業(yè)務(wù)。

（四）提升檔案從業(yè)人員素質(zhì)。應(yīng)加強(qiáng)檔案從業(yè)人員的檔案管理知識(shí)培訓(xùn)及檔案專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)檔案管理崗位責(zé)任意識(shí)和道德修養(yǎng)培養(yǎng)，促使其認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)、法律和信息化技術(shù)等相關(guān)知識(shí)。讓醫(yī)療保障部門的工作人員充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)保檔案工作的保密性、重要性，確保醫(yī)保檔案的真實(shí)性、完整性、安全性、可用性，認(rèn)真將檔案管理工作做好，使醫(yī)保檔案工作有序進(jìn)行。醫(yī)療保障部門要形成醫(yī)保檔案工作和崗位責(zé)任管理相結(jié)合的考評(píng)機(jī)制，提高醫(yī)保檔案管理效率。

（五）加強(qiáng)檔案庫(kù)房建設(shè)。建立醫(yī)保檔案專用庫(kù)房，嚴(yán)格檔案室?guī)旆康慕ㄔO(shè)標(biāo)準(zhǔn)，要求配備必要的防火、防水、防盜、防霉、防潮、防塵、防光、防高溫紫外線、防有害生物以及照明等設(shè)備，并將各項(xiàng)指標(biāo)落實(shí)到位。

四、三明市醫(yī)保檔案分類的探討

三明市醫(yī)療保障部門的業(yè)務(wù)檔案分類是在國(guó)家、省有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理要求的基礎(chǔ)上，根據(jù)三明市醫(yī)保檔案利用與科室工作方便的原則，將醫(yī)保檔案分為七大類：一是社會(huì)保險(xiǎn)管理類，保管期限分為永久、100年、50年、10年，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位登記材料期限為永久、基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保關(guān)系轉(zhuǎn)入申請(qǐng)材料及附件期限為100年、基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)出材料期限為100年、職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金繼承審批材料期限為100年、職工醫(yī)保退休人員審批表及附件材料期限為100年、參保單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)變動(dòng)月報(bào)材料期限為100年、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員匯總表期限為100年、參保人員放棄補(bǔ)繳申明材料期限為50年、參保人員異地聯(lián)網(wǎng)申報(bào)材料期限為50年、基金購(gòu)買健康保障服務(wù)協(xié)議、合同協(xié)議審批單期限為10年。二是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳類，如退休人員補(bǔ)足25年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)審批表及附件材料，保管期限為100年。三是醫(yī)療保險(xiǎn)待遇類，如門診特殊病種確認(rèn)表和疾病診斷證明書，保管期限為10年。四是生育保險(xiǎn)待遇類，如生育保險(xiǎn)待遇登記表及相關(guān)附件材料，保管期限為10年。五是醫(yī)療保險(xiǎn)稽核監(jiān)管類，保管期限為30年，其中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店信息更改申報(bào)材料期限為永久、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能新開(kāi)通審批材料期限為永久、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出或暫停醫(yī)保定點(diǎn)申請(qǐng)材料期限為永久、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)通全省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)的申請(qǐng)材料期限為永久、稽核情況匯總表期限為30年、醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更結(jié)算、沖銷費(fèi)用的申請(qǐng)、報(bào)告材料期限為30年。六是醫(yī)療保險(xiǎn)耗材類，保管期限為30年，其中公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)第四批醫(yī)用耗材采購(gòu)現(xiàn)場(chǎng)議價(jià)、專家意見(jiàn)及配送承諾書期限為30年、單位耗材產(chǎn)品信息調(diào)整材料期限為30年、藥品（耗材）聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)品規(guī)調(diào)整登記表期限為30年。七是醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表類，保管期限為10年、30年、永久，其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)年報(bào)表期限為永久、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)季報(bào)、月報(bào)表期限為10年。

【參考文獻(xiàn)】

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篇6

關(guān)鍵詞：醫(yī)保改革；財(cái)政對(duì)策；醫(yī)療保障

??　一、我國(guó)醫(yī)保改革的難點(diǎn)

（一）醫(yī)保的費(fèi)用難以控制。據(jù)資料顯示：全國(guó)公費(fèi)醫(yī)療支出的增長(zhǎng)倍數(shù)遠(yuǎn)高于同期財(cái)政收入的增長(zhǎng)；全國(guó)試點(diǎn)城市的費(fèi)用沒(méi)有得到有效的控制。國(guó)務(wù)院相關(guān)文件出臺(tái)后，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用合理、有效的控制仍然是醫(yī)保工作者面臨的最大難題，使財(cái)政部門不堪重負(fù)。

（二）醫(yī)保水平與質(zhì)量難提高。

（1）勞保、公費(fèi)醫(yī)療的醫(yī)保水平存在不平衡現(xiàn)象，醫(yī)療的效果并不十分理想。一些行業(yè)和單位存在門診、住院和大病實(shí)報(bào)實(shí)銷和醫(yī)療補(bǔ)貼雙重報(bào)銷的局面，而部分財(cái)政困難的基層行政事業(yè)單位和企業(yè)，每月進(jìn)行定額包干，剩余部分由患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。同時(shí)，效果也不理想，醫(yī)院為了創(chuàng)收，在知道患者是公費(fèi)（或勞保）醫(yī)療的情況下，便故意增加患者的就醫(yī)時(shí)間和就醫(yī)次數(shù)；

（2）在全國(guó)醫(yī)改試點(diǎn)中，為了爭(zhēng)得更多的醫(yī)?；?，醫(yī)院的開(kāi)藥和檢查現(xiàn)象普遍混亂，導(dǎo)致了醫(yī)保水平和質(zhì)量嚴(yán)重下降，也造成了醫(yī)?；鸬倪^(guò)度使用及嚴(yán)重超支。由于醫(yī)?；鸫嬖谶@種現(xiàn)象，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用不能及時(shí)給付，這種拖欠現(xiàn)象使兩家機(jī)構(gòu)關(guān)系惡化，醫(yī)院的開(kāi)藥、檢查亂象也日趨嚴(yán)重，使得醫(yī)保費(fèi)繼續(xù)拖欠，形成惡性循環(huán)，迫使停保。單位和職工雖按規(guī)定繳納保費(fèi)，但醫(yī)療保障沒(méi)有相應(yīng)享受到，醫(yī)療保險(xiǎn)的水平和質(zhì)量都有所下降；

（3）按相關(guān)文件要求，建立全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作早已啟動(dòng)，應(yīng)已是完成狀態(tài)。而實(shí)際上此項(xiàng)工作的進(jìn)展速度非常緩慢，依然存在諸多困難。究其原因：一是新醫(yī)保政策執(zhí)行后，職工看病個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重，有許多困難職工不堪重負(fù)；二是對(duì)控制醫(yī)院亂開(kāi)藥、亂檢查等違規(guī)行為的懲戒措施少，執(zhí)行力度不夠，在新醫(yī)保政策執(zhí)行后，對(duì)能否提高醫(yī)保質(zhì)量、遏制醫(yī)保費(fèi)用的流失信心不足。

二、醫(yī)保改革難點(diǎn)成因分析

（一）醫(yī)保費(fèi)用控制難。

（1）醫(yī)院對(duì)患者看病花錢的結(jié)算方式考慮甚少，金額大小是直接與醫(yī)院收益成正比的。以前公費(fèi)、勞保醫(yī)療是醫(yī)院用財(cái)政和病人的錢。實(shí)行醫(yī)保改革后，不論采用什么模式，都是用病人和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的錢，而且醫(yī)院的收益是與病人和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)費(fèi)用支出成正比的。這就導(dǎo)致醫(yī)生為了爭(zhēng)取獎(jiǎng)金和藥品回扣則亂開(kāi)藥、亂檢查，亂象叢生；采購(gòu)員為得回扣則在選擇藥品時(shí)就會(huì)取價(jià)格高者等。

（2）醫(yī)生與患者的利益相同，導(dǎo)致醫(yī)患合謀，共同侵蝕醫(yī)保基金。無(wú)論采取何種模式，病人和醫(yī)院利益一致。當(dāng)病人正在用社會(huì)統(tǒng)籌金或是費(fèi)用全免時(shí)，此時(shí)病人和醫(yī)方都希望多開(kāi)藥、開(kāi)好藥以便獲得利益，這樣報(bào)銷比例增大，導(dǎo)致醫(yī)保資金流失。

（二）醫(yī)保水平與質(zhì)量提高難。

（1）醫(yī)保費(fèi)用存在浪費(fèi)嚴(yán)重與超支的現(xiàn)象，實(shí)際用在醫(yī)?；颊弑救松砩系挠行зM(fèi)用非常有限，有所減少；再有為使醫(yī)保基金收支失衡現(xiàn)象有所緩解，便提高對(duì)患者個(gè)人支付比例。

（2）現(xiàn)行醫(yī)保運(yùn)作機(jī)制存在嚴(yán)重缺陷。許多醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院為了提高收入，平時(shí)就給患者亂開(kāi)藥、多開(kāi)藥，增加檢查次數(shù)，使得醫(yī)院收入提高。醫(yī)院對(duì)之放任及縱容。現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作機(jī)制約束力不夠。

三、醫(yī)保改革的財(cái)政對(duì)策

（一）加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理。

按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算。加快推進(jìn)醫(yī)?；鹗罩Q算公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督。各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合醫(yī)?；痤A(yù)算管理完善總額控制辦法，提高總額控制指標(biāo)的科學(xué)性、合理性。完善與總額控制相適應(yīng)的考核評(píng)價(jià)體系和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，對(duì)超總額控制指標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理增加的工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補(bǔ)償，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行。健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)商機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商?？傤~控制指標(biāo)應(yīng)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)等適當(dāng)傾斜，制定過(guò)程按規(guī)定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)部門和社會(huì)公開(kāi)。有條件的地區(qū)可積極探索將點(diǎn)數(shù)法與預(yù)算總額管理、按病種付費(fèi)等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)保基金總額控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制。采取點(diǎn)數(shù)法的地區(qū)確定本區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)保基金總額控制指標(biāo)后，不再細(xì)化明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)，而是將項(xiàng)目、病種、床日等各種醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值以一定點(diǎn)數(shù)體現(xiàn)，年底根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)以及地區(qū)醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算指標(biāo)，得出每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間分工協(xié)作、有序競(jìng)爭(zhēng)和資源合理配置。

（二）完善醫(yī)保支付政策措施。

嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界，基本醫(yī)保重點(diǎn)保障符合臨床必需、安全有效、價(jià)格合理原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費(fèi)用。公共衛(wèi)生費(fèi)用、與疾病治療無(wú)直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等，不得納入醫(yī)保支付范圍。各地要充分考慮醫(yī)保基金支付能力、社會(huì)總體承受能力和參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)，堅(jiān)持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策。科學(xué)合理確定藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合分級(jí)診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診，對(duì)符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計(jì)算起付線，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保支付范圍。探索對(duì)縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi)，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)保控費(fèi)方面的守門人作用。鼓勵(lì)定點(diǎn)零售藥店做好慢性病用藥供應(yīng)保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或到醫(yī)療機(jī)構(gòu)外購(gòu)藥。

（三）協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。

建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費(fèi)用總量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬Ц赌芰ο噙m應(yīng)的宏觀調(diào)控機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和費(fèi)用信息公開(kāi)機(jī)制，將費(fèi)用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效考核和收入分配機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立以合理診療為核心的績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規(guī)范和推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

（四）完善和加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理。

一是根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度的相關(guān)要求，做到嚴(yán)格明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥店的定點(diǎn)資格條件，做到嚴(yán)控制、早防范。要按照方便就醫(yī)、合理競(jìng)爭(zhēng)的原則，消除壟斷現(xiàn)象，將符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店及時(shí)納入定點(diǎn)范圍。對(duì)定點(diǎn)零售藥店要強(qiáng)化人資配備、處方管理等資格條件的審查；

二是完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理措施。確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店必須簽訂定點(diǎn)協(xié)議，遵守協(xié)議。在定點(diǎn)協(xié)議中要根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)政策和管理要求，明確醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制指標(biāo)。對(duì)績(jī)效指標(biāo)和目標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)格考核，考核結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)掛鉤，并明確違約責(zé)任；

三是強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目及費(fèi)用支出管理。在定點(diǎn)協(xié)議中，要明確與細(xì)化各項(xiàng)具體目標(biāo)與指標(biāo)，如藥品使用率、藥品備用率、自費(fèi)與藥品總額的占比等，對(duì)新增項(xiàng)目、大型設(shè)備檢查等進(jìn)行嚴(yán)格的控制，并嚴(yán)格對(duì)住院醫(yī)療進(jìn)行有效指標(biāo)控制；

四是建立醫(yī)療保險(xiǎn)督查制度。

建立醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，利用信息系統(tǒng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)和藥店進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，實(shí)行一日一督查，早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)，避免出現(xiàn)漏洞。實(shí)行信息公開(kāi)制度，及時(shí)藥品價(jià)格信息等，讓藥品價(jià)格及服務(wù)項(xiàng)目類別及各項(xiàng)收費(fèi)情況公開(kāi)透明，及時(shí)接受社會(huì)和輿論的監(jiān)督。若出現(xiàn)任何違規(guī)現(xiàn)象，違規(guī)機(jī)構(gòu)要根據(jù)定點(diǎn)協(xié)議及時(shí)承擔(dān)違約責(zé)任，甚至終止協(xié)議，限期整改，若違反協(xié)議規(guī)定，必要時(shí)取消定點(diǎn)資格；

五是強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的履約考核和年檢制度，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育。

對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行誠(chéng)信等級(jí)的評(píng)定，接受全社會(huì)的監(jiān)督。對(duì)那些收費(fèi)過(guò)高、服務(wù)質(zhì)量不好，違規(guī)操作的單位，輕則采取暫停、重則取消定點(diǎn)資格的動(dòng)態(tài)管理辦法，促使其嚴(yán)格按照以下目錄標(biāo)準(zhǔn)辦事：因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費(fèi)。要有針對(duì)性地運(yùn)用各種形式大力倡導(dǎo)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，切實(shí)糾正醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)。改變巡查方式和變換檢點(diǎn)，增強(qiáng)稽查的不可預(yù)見(jiàn)性。對(duì)城鄉(xiāng)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除日常巡查外，可采取突擊檢查和明察暗訪等方法，以遏制空床住院、掛床住院和冒名住院等違規(guī)行為；六是完善結(jié)算辦法，變支付方式為付費(fèi)機(jī)制，實(shí)行獎(jiǎng)懲并重適度彈性的付費(fèi)政策，可以將按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付和按單病種支付等方式組合起來(lái)，調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性和主動(dòng)性，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在正常獲益的情況下，自覺(jué)地控制醫(yī)療費(fèi)用。

（五）實(shí)施加強(qiáng)審計(jì)監(jiān)管方法。

每年審計(jì)局都會(huì)審計(jì)醫(yī)?；?，但是很多時(shí)候都是走個(gè)過(guò)場(chǎng)，形式一下。即使有些地方的審計(jì)去查，他們也不懂得查。審計(jì)人員往往是就賬查賬，只要賬上的數(shù)目正確，沒(méi)有貪污、挪用基金，一切萬(wàn)事大吉。他們不會(huì)運(yùn)用統(tǒng)計(jì)抽樣原理去審計(jì)報(bào)銷的發(fā)票。審計(jì)人員根本不懂醫(yī)，不知道哪些能報(bào)、哪些不能報(bào)，甚至很多審計(jì)人員連一些基本的醫(yī)保政策都不懂，也不去懂。因此，建議審計(jì)局的審計(jì)人員一定要掌握醫(yī)保政策，并在審計(jì)時(shí)對(duì)報(bào)銷憑證實(shí)施抽樣審計(jì)。以此來(lái)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金的監(jiān)督，減少醫(yī)?；鸬牧魇?。

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篇7

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)院；醫(yī)保管理；溝通

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，醫(yī)保的覆蓋面越來(lái)越大，全民醫(yī)保時(shí)代已經(jīng)到來(lái)。構(gòu)建和諧醫(yī)保成為關(guān)乎醫(yī)保全局和醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵和重點(diǎn)。醫(yī)院作為醫(yī)保服務(wù)的供方，承載著機(jī)遇和挑戰(zhàn)，而醫(yī)院醫(yī)保管理辦作為醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的產(chǎn)物，是醫(yī)院的管理職能部門，更是三方利益的焦點(diǎn)。與醫(yī)、保、患三方進(jìn)行有效溝通，不僅能保證醫(yī)保政策的順利執(zhí)行，而且對(duì)構(gòu)建和諧醫(yī)?；缄P(guān)系有著重大積極的意義。1 重視與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通，推進(jìn)談判機(jī)制的實(shí)行

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是代表政府管理醫(yī)?；?，維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩?，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是監(jiān)督與被監(jiān)督、檢查與被檢查、考評(píng)與被考評(píng)的關(guān)系。雖然雙方有共同的管理目的，但在管理過(guò)程中所站的角度不同，避免不了地會(huì)產(chǎn)生一些矛盾。有效的溝通機(jī)制是架起雙方良好合作關(guān)系的橋梁。

1.1 建立協(xié)商談判機(jī)制，制定科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用支付方式 目前我國(guó)大部分采用的是按服務(wù)項(xiàng)目、按病種、按人頭、總額預(yù)付制等多種方式相結(jié)合的付費(fèi)方式。建立談判機(jī)制，明確醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判內(nèi)容，特別在付費(fèi)方式和標(biāo)準(zhǔn)、付費(fèi)時(shí)間、服務(wù)質(zhì)量等內(nèi)容上進(jìn)行協(xié)商談判，使雙方能在平等的基礎(chǔ)上，達(dá)成共識(shí)，，共同建造一個(gè)良好的醫(yī)療保險(xiǎn)管理環(huán)境。

1.2 建立專家循證組，完善拒付費(fèi)用循證復(fù)議制 按醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)協(xié)議，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對(duì)醫(yī)院的診療行為進(jìn)行檢查和考核，對(duì)醫(yī)院的過(guò)度醫(yī)療行為起到了較好的遏制作用。但對(duì)一些疾病的篩查和預(yù)防，及臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展需要等，也被認(rèn)為是過(guò)度醫(yī)療而拒付，造成臨床醫(yī)生無(wú)所適從。為尊重科學(xué)和醫(yī)務(wù)人員的診療方案，建立專家循證復(fù)議制度，可有效避免“一言堂”造成的矛盾。我院于2010年成立了由各學(xué)科專家組成的專家循證組，分設(shè)診療、物價(jià)、藥品、耗材四個(gè)小組，由醫(yī)保辦組織，對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的拒付項(xiàng)目進(jìn)行循證，并將循證意見(jiàn)整理后與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)再次溝通。專家循證組堅(jiān)持從科學(xué)發(fā)展、公平公正的角度進(jìn)行循證，兩年來(lái)得到了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的認(rèn)可，不僅返還了部分扣款，而且爭(zhēng)取了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)于醫(yī)院臨床科室的了解和理解。

1.3 加強(qiáng)日常工作的溝通，確保醫(yī)保政策解釋和執(zhí)行的正確性 隨著醫(yī)保的發(fā)展，醫(yī)保的政策也在逐步地完善和改進(jìn)中，醫(yī)院在執(zhí)行醫(yī)保政策時(shí)，往往會(huì)遇到各種各樣的問(wèn)題，對(duì)有疑問(wèn)和有爭(zhēng)議的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通聯(lián)系，協(xié)調(diào)處理，并做好回復(fù)意見(jiàn)的記錄。確保醫(yī)保政策在解釋和執(zhí)行過(guò)程中的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，避免矛盾的激化。2 加強(qiáng)與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的溝通，加大醫(yī)保管理的力度

全民醫(yī)保的到來(lái)及醫(yī)保發(fā)展的深入，醫(yī)保辦的工作量和壓力越來(lái)越大，要求越來(lái)越高。其管理做到規(guī)范有序、落實(shí)到位，院領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持至關(guān)重要。

2.1 在人員配置上，按需嚴(yán)格把關(guān) 現(xiàn)在醫(yī)院醫(yī)?；颊叱擎?zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民和農(nóng)村合作醫(yī)療外，還有生育、工傷、老干等特殊人群，險(xiǎn)種不同，政策不同、管理的要求也不相同，應(yīng)根據(jù)崗位管理要求合理選配人員。醫(yī)保辦日常工作中經(jīng)常要與臨床溝通接觸，因此應(yīng)根據(jù)崗位需求，選拔有一定醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、溝通能力好、學(xué)習(xí)能力強(qiáng)、工作熱情高的人員從事醫(yī)保辦管理工作。并在管理中做到分工負(fù)責(zé)、聯(lián)勞協(xié)作。

2.2 在繼續(xù)教育上，爭(zhēng)取醫(yī)保管理人員的學(xué)習(xí)培訓(xùn)機(jī)會(huì) 為了讓醫(yī)保辦管理人員適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。一是堅(jiān)持理論與實(shí)踐相結(jié)合的原則，積極撰寫論文、開(kāi)展課題研究，提高學(xué)術(shù)水平和研究能力，提高醫(yī)保管理的科學(xué)性；二是參加一些有關(guān)醫(yī)保發(fā)展的研討會(huì)，了解醫(yī)保發(fā)展的最新動(dòng)態(tài)；三是參觀其他在醫(yī)保管理做得較好的醫(yī)院的先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，為醫(yī)院醫(yī)保管理提出更好的建議和意見(jiàn)。

2.3 在制度建設(shè)上，建立健全考核獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制 管理靠人，人靠制度，健全和完善管理制度才能在管理上有章可循。應(yīng)根據(jù)醫(yī)保管理的目標(biāo)，制定科學(xué)合理的管理和考核制度，加大考核的力度。如將醫(yī)保管理與科主任和護(hù)士長(zhǎng)的考評(píng)、醫(yī)生職稱的晉升、科室績(jī)效考核等掛鉤，將醫(yī)保管理考核納入醫(yī)院考核內(nèi)容的重點(diǎn)，只有做到制度健全、管理到位、考核有力，醫(yī)院的醫(yī)保管理才能規(guī)范有效。3 改進(jìn)與臨床科室的溝通，形成逐級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)

3.1 調(diào)動(dòng)臨床科主任和護(hù)士長(zhǎng)主動(dòng)管理意識(shí)，發(fā)揮中堅(jiān)力量 科主任和護(hù)士長(zhǎng)作為科室的負(fù)責(zé)人，對(duì)科室醫(yī)保管理負(fù)有責(zé)任和義務(wù)。調(diào)動(dòng)他們對(duì)醫(yī)保管理的主動(dòng)意識(shí)，發(fā)揮他們?cè)诳剖裔t(yī)保管理的中堅(jiān)力量至關(guān)重要。并通過(guò)會(huì)議、通知、簡(jiǎn)報(bào)等形式，將醫(yī)保管理的要求，傳達(dá)給他們，便于他們的管理。

篇8

藥店醫(yī)保自查報(bào)告一、高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，完善醫(yī)保管理責(zé)任體系

接到通知要求后，我院立即成立以主要領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)，以分管領(lǐng)導(dǎo)為副組長(zhǎng)的自查領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，查找不足，積極整改。我們知道基本醫(yī)療是社會(huì)保障體系的一個(gè)重要組成部分，深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策，是社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然要求，是保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來(lái)高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開(kāi)專題會(huì)議進(jìn)行研究部署，定期對(duì)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保培訓(xùn)。醫(yī)保工作年初有計(jì)劃，定期總結(jié)醫(yī)保工作，分析參保患者的醫(yī)療及費(fèi)用情況。

二、規(guī)范管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化

幾年來(lái)，在市勞動(dòng)局及市醫(yī)保處的正確領(lǐng)導(dǎo)及指導(dǎo)下，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診管理制度、住院流程、醫(yī)療保險(xiǎn)工作制度、收費(fèi)票據(jù)管理制度、門診管理制度。設(shè)置“基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”和“投訴箱”;編印基本醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳資料;公布咨詢與投訴電話3117050;熱心為參保人員提供咨詢服務(wù)，妥善處理參保患者的投訴。在醫(yī)院顯要位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程、方便參保患者就醫(yī)購(gòu)藥;設(shè)立醫(yī)?；颊邟焯?hào)、結(jié)算等專用窗口。簡(jiǎn)化流程，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。參保職工就診住院時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行身份識(shí)別，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，制止掛名住院、分解住院。嚴(yán)格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無(wú)偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)診療過(guò)程及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督、審核并及時(shí)提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料。嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)部門制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)自立項(xiàng)目收費(fèi)或抬高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳，以科室為單位經(jīng)常性組織學(xué)習(xí)了《xx市職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度匯編》、《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類藥品支付目錄》等文件，使每位醫(yī)護(hù)人員更加熟悉目錄，成為醫(yī)保政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者。醫(yī)院設(shè)專人對(duì)門診和住院病人實(shí)行電話回訪，回訪率81.4%，對(duì)服務(wù)質(zhì)量滿意率98%，受到了廣大參保人的好評(píng)。

三、強(qiáng)化管理，為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證

一是嚴(yán)格執(zhí)行診療護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。認(rèn)真落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、病歷書寫制度、會(huì)診制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等醫(yī)療核心制度。二是在強(qiáng)化核心制度落實(shí)的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進(jìn)。普遍健全完善了醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系、考核評(píng)價(jià)體系及激勵(lì)約束機(jī)制，實(shí)行院、科、組三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制，把醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)層層分解，責(zé)任到人，將檢查、監(jiān)督關(guān)口前移，深入到臨床一線及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問(wèn)題和隱患。規(guī)范早交接班、主任查房及病例討論等流程。重新規(guī)范了醫(yī)師的處方權(quán)，經(jīng)考核考試分別授予普通處方權(quán)、醫(yī)保處方權(quán)、麻醉處方權(quán)、輸血處方權(quán)。為加強(qiáng)手術(shù)安全風(fēng)險(xiǎn)控制，認(rèn)真組織了手術(shù)資格準(zhǔn)入考核考試，對(duì)參加手術(shù)人員進(jìn)行了理論考試和手術(shù)觀摩。三是員工熟記核心醫(yī)療制度，并在實(shí)際的臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行。積極學(xué)習(xí)先進(jìn)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務(wù)，同時(shí)加強(qiáng)人文知識(shí)和禮儀知識(shí)的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，增強(qiáng)自身的溝通技巧。四是把醫(yī)療文書當(dāng)作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一個(gè)重要環(huán)節(jié)來(lái)抓。對(duì)住院病歷進(jìn)行評(píng)分，科主任審核初評(píng)，醫(yī)院質(zhì)控再次審核。同時(shí)積極開(kāi)展病歷質(zhì)量檢查和評(píng)比活動(dòng)，病歷質(zhì)量和運(yùn)行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量有了顯著提高。五是強(qiáng)化安全意識(shí)，醫(yī)患關(guān)系日趨和諧。我院不斷加強(qiáng)醫(yī)療安全教育，提高質(zhì)量責(zé)任意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強(qiáng)與病人的交流，耐心細(xì)致地向病人交待或解釋病情。慎于術(shù)前，精于術(shù)中，嚴(yán)于術(shù)后。進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)。通過(guò)調(diào)整科室布局，增加服務(wù)窗口，簡(jiǎn)化就醫(yī)環(huán)節(jié)，縮短病人等候時(shí)間。門診大廳設(shè)立導(dǎo)醫(yī)咨詢臺(tái)，配備飲水、電話、輪椅等服務(wù)設(shè)施。設(shè)立門診總服務(wù)臺(tái)為病人提供信息指導(dǎo)和就醫(yī)服務(wù)，及時(shí)解決病人就診時(shí)遇到的各種困難。實(shí)行導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、陪診服務(wù)和首診負(fù)責(zé)制，規(guī)范服務(wù)用語(yǔ)，加強(qiáng)護(hù)理禮儀的培訓(xùn)，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。加強(qiáng)婦科門診的私密性，合理安排患者就診，實(shí)行一醫(yī)一患一診室，充分保護(hù)患者的隱私，使得診療活動(dòng)更加人性化、舒適化。重視細(xì)節(jié)服務(wù)，對(duì)來(lái)門診就診的陪人一天兩次免費(fèi)發(fā)放冷飲和熱飲，中午就餐時(shí)間，為做治療的患者和陪人免費(fèi)發(fā)放面包。多年來(lái)一直實(shí)行住院病人免費(fèi)發(fā)小米稀飯，對(duì)患者護(hù)理服務(wù)熱心，護(hù)理細(xì)心，操作精心，解答耐心。由經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科、兒科護(hù)理專家組成的產(chǎn)后訪視隊(duì)，對(duì)出院的產(chǎn)婦和新生兒進(jìn)行健康宣教與指導(dǎo)，得到產(chǎn)婦及家屬的高度贊揚(yáng)。通過(guò)一系列的用心服務(wù)，客服部在定期進(jìn)行病人滿意度調(diào)查中，病人滿意度一直在98%以上。

四、加強(qiáng)住院管理，規(guī)范了住院程序及收費(fèi)結(jié)算

為了加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定得到全面落實(shí)，根據(jù)市醫(yī)保部門的要求，病房采用了醫(yī)療保險(xiǎn)參保病人專用綠色床頭卡，病歷蓋醫(yī)保專用章。經(jīng)治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強(qiáng)化病歷質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，規(guī)范臨床用藥，經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺(jué)使用安全有效，價(jià)格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費(fèi)藥品，[特]定藥品，“乙類”藥品以及需自負(fù)部分費(fèi)用的醫(yī)用材料和有關(guān)自費(fèi)項(xiàng)目，經(jīng)治醫(yī)師要向參保人講明理由，并填寫了“知情同意書”，經(jīng)患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，目錄外服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用占總費(fèi)用的比例控制在15%以下。。

五、嚴(yán)格執(zhí)行省、市物價(jià)部門的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療費(fèi)用是參保病人另一關(guān)注的焦點(diǎn)。我院堅(jiān)持費(fèi)用清單制度，每日費(fèi)用發(fā)給病人，讓病人簽字后才能轉(zhuǎn)給收費(fèi)處，讓參保人明明白白消費(fèi)。

六、系統(tǒng)的維護(hù)及管理

醫(yī)院重視保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)的維護(hù)與管理，及時(shí)排除醫(yī)院信息管理系統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運(yùn)行，根據(jù)市醫(yī)保處的要求由計(jì)算機(jī)技術(shù)專門管理人員負(fù)責(zé)，要求醫(yī)保專用計(jì)算機(jī)嚴(yán)格按規(guī)定專機(jī)專用，遇有問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)療保險(xiǎn)處聯(lián)系，不能因程序發(fā)生問(wèn)題而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不能結(jié)算問(wèn)題的發(fā)生，保證參保人及時(shí)、快速的結(jié)算。

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[關(guān)鍵詞]醫(yī)保；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；稽核

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2017.08.157

在管理醫(yī)療保險(xiǎn)基金的過(guò)程中最需要注意的工作內(nèi)容就是進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的核查，如果該工作能夠較好地進(jìn)行可以確保工作人員最基本的醫(yī)療權(quán)益有所保障，同時(shí)能夠防止出現(xiàn)不合理的醫(yī)療費(fèi)用，確保醫(yī)療基金的運(yùn)行能夠安全，與此同時(shí)也可以帶動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療行為的規(guī)范，防止出現(xiàn)醫(yī)療欺詐現(xiàn)象，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠安全支付?，F(xiàn)在我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在持續(xù)地進(jìn)行改革，大部分的城鎮(zhèn)職工和居民都開(kāi)始享受醫(yī)療保險(xiǎn)帶來(lái)的優(yōu)惠政策。醫(yī)療保險(xiǎn)不僅需要提供服務(wù)，同時(shí)還需要進(jìn)行保險(xiǎn)基金的管理。

在醫(yī)療稽查核對(duì)工作中依舊存在很多需要改進(jìn)的部分，比如參與工作的人員數(shù)量較少、沒(méi)有成立專門的隊(duì)伍進(jìn)行稽查；對(duì)于稽查工作的管理規(guī)范欠缺、沒(méi)有建立一定的工作標(biāo)準(zhǔn)；不能及時(shí)地查處存在于醫(yī)療過(guò)程中的浪費(fèi)、欺詐現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)療基金的管理存在一定的疏漏，甚至某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲得更高利益，經(jīng)常出現(xiàn)冒名住院、分解住院的情況，部分參與醫(yī)療保險(xiǎn)的患者小病大養(yǎng)。所以，為了保障職工醫(yī)療權(quán)益不受侵害需要加強(qiáng)稽查核對(duì)工作，防止基金運(yùn)用在不當(dāng)?shù)牡胤健?/p>

1醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽核管理中存在的問(wèn)題

一是針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行稽查核對(duì)工作較為困難，其中存在的最大問(wèn)題就是過(guò)度治療，行為表現(xiàn)主要是檢查、治療以及用藥等超過(guò)需求，甚至鼓動(dòng)消費(fèi)者進(jìn)行其他消費(fèi)。即使目前招遠(yuǎn)市的公立醫(yī)院對(duì)制度進(jìn)行了改革，設(shè)置了基本目錄用藥，不再針對(duì)藥品消費(fèi)進(jìn)行加成，但是在參與醫(yī)療保險(xiǎn)的人員看病過(guò)程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員為了獲得更多的收入可能進(jìn)行過(guò)度的檢查等行為，并且可能降低接受病人住院的標(biāo)準(zhǔn)，在住院之后對(duì)病人進(jìn)行不必要的檢查從中獲取利益。

二是隨著醫(yī)學(xué)水平的提高和發(fā)展，在醫(yī)院中不斷出現(xiàn)新儀器、技術(shù)、設(shè)備以及藥物。很多患者對(duì)此了解不夠，因此無(wú)法辨別是否需要進(jìn)行這些檢查，存在一些醫(yī)生為了追求利益而推薦患者進(jìn)行一些不必要的檢查或者購(gòu)買不必要的藥物，從而導(dǎo)致患者看病的費(fèi)用增高。

三是參與醫(yī)療保險(xiǎn)的患者在住院時(shí)期向醫(yī)院提出某些不合理要求，從而導(dǎo)致醫(yī)院對(duì)其進(jìn)行不規(guī)范服務(wù)。因?yàn)榭床〉娜舜蟛糠謱?duì)于醫(yī)學(xué)的了解不夠，因此提出一些不合理的檢查項(xiàng)目或者藥品，簡(jiǎn)單地認(rèn)為價(jià)格越貴越好。

四是參與醫(yī)療保險(xiǎn)稽查核對(duì)的人數(shù)有限，隊(duì)伍不夠龐大，因此在醫(yī)院內(nèi)很難全面進(jìn)行。因?yàn)闆](méi)有具有主動(dòng)性的監(jiān)督管理機(jī)制，導(dǎo)致監(jiān)管的效果不夠理想?，F(xiàn)在醫(yī)療改革推廣程度越來(lái)越深，在醫(yī)療監(jiān)管方面暴露出來(lái)的問(wèn)題就更加明顯，現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)全國(guó)覆蓋，但是參與醫(yī)療保險(xiǎn)稽查核對(duì)的工作人員數(shù)量較少；同時(shí)現(xiàn)在出現(xiàn)的病情種類越來(lái)越多，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷出現(xiàn)新的違規(guī)行為，進(jìn)行醫(yī)療審核面臨的困難逐漸增加，因此需要進(jìn)行監(jiān)管的工作人員具有更高的專業(yè)水平。

2醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽核管理的對(duì)策

2.1依靠群眾的舉報(bào)或者投訴，并且建立相關(guān)的獎(jiǎng)勵(lì)制度

群眾對(duì)于違規(guī)行為的舉報(bào)是維護(hù)社會(huì)公平以及正義的行為，因此應(yīng)該進(jìn)行鼓勵(lì)。若想在醫(yī)療保險(xiǎn)的稽核工作中取得一定成果必須重視利用群眾的力量，因?yàn)楹芏嗟呐e報(bào)信件或者來(lái)訪者都提供了很多有利的線索，可以幫助進(jìn)行稽查的工作人員找到合適的調(diào)查方法，提高工作效率。

最近幾年，依靠社會(huì)舉報(bào)解決了很多相關(guān)的大型案件，由此可以看出社會(huì)、群眾的監(jiān)督能夠發(fā)揮很大的作用，可以將群眾舉報(bào)作為稽查的方法之一。

現(xiàn)在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)稽核的人手較少、力量較弱，因此利用社會(huì)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行監(jiān)督是一種可行的方法。激勵(lì)社會(huì)各界人士參與監(jiān)督的最好方法就是處理好每一個(gè)投訴案件，同時(shí)也可以對(duì)相關(guān)的法律法規(guī)進(jìn)行宣傳。相關(guān)的管理部門認(rèn)真地處理和調(diào)查群眾們所關(guān)注的違規(guī)案件可以提高醫(yī)?；瞬块T在社會(huì)中的影響力。在社會(huì)中建立義務(wù)監(jiān)督員制度，定期組織一定的活動(dòng)對(duì)參與其中的義務(wù)監(jiān)督員進(jìn)行工作指導(dǎo)。

建立獎(jiǎng)勵(lì)制度，面向社會(huì)公布醫(yī)療稽查的投訴電話，調(diào)動(dòng)社會(huì)各界人士參與其中。建立有關(guān)投訴處理以及通報(bào)的制度，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者藥店的員工考評(píng)中納入投訴情況，將醫(yī)、保、患三者聯(lián)系起來(lái)，保證違規(guī)工作人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及藥店可以處于社會(huì)監(jiān)管之中。

2.2開(kāi)展稽核的主要單位是民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量不斷增加，同時(shí)規(guī)模也在不斷擴(kuò)大，現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展成為我國(guó)醫(yī)療事業(yè)不可或缺的一部分。民營(yíng)醫(yī)療結(jié)構(gòu)不僅為群眾提供了便利的醫(yī)療，同時(shí)增加了群眾看病的渠道，與此同時(shí)還提供了更多的崗位，增加了國(guó)民收入。但是存在部分民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)者或者醫(yī)師對(duì)于法律的了解不夠，在利益的誘惑之下，做出一些違規(guī)行為，比如私自擴(kuò)大治療范圍、在進(jìn)行藥品結(jié)算的過(guò)程中將醫(yī)保范圍外的藥品換成范圍之內(nèi)的藥品、收取的費(fèi)用超出標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保結(jié)算的項(xiàng)目和實(shí)際治療的項(xiàng)目不同等。

部分醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店為了獲得更高的利潤(rùn)，鼓動(dòng)購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)的人員使用醫(yī)保卡購(gòu)買生活用品，導(dǎo)致醫(yī)?？o(wú)法發(fā)揮自身的作用；在沒(méi)有出示醫(yī)生處方的條件下購(gòu)買處方藥，并且用醫(yī)?？ㄏM(fèi)非處方藥。由于大量的違規(guī)行為出現(xiàn)，導(dǎo)致用于醫(yī)療保險(xiǎn)的基金無(wú)法真正發(fā)揮價(jià)值，打亂了正常的秩序，威脅了各位參保人員的利益。為了健全社會(huì)保險(xiǎn)制度，社保機(jī)構(gòu)應(yīng)該對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行處理，加大懲處力度。同時(shí)仔細(xì)分析出現(xiàn)問(wèn)題的誘因，總結(jié)出適當(dāng)?shù)墓芾磙k法，防止違規(guī)現(xiàn)象再次發(fā)生。

2.3確保與社保相關(guān)的法律法規(guī)得到落實(shí)是確保稽核管理能夠取得效果的關(guān)鍵所在

為了保證相關(guān)的法律法規(guī)能夠得到實(shí)現(xiàn)，應(yīng)該多加宣傳或者進(jìn)行一定的培訓(xùn)，提高醫(yī)療行業(yè)的從業(yè)人員能夠具有較強(qiáng)的法律意識(shí)。監(jiān)督管理是否到位、是否及時(shí)處理違規(guī)問(wèn)題直接關(guān)系著法律、法規(guī)的落實(shí)程度。如今醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，醫(yī)保管理的重要程度逐漸顯現(xiàn)出來(lái)。

當(dāng)今世界數(shù)字化發(fā)展進(jìn)程很快，因此醫(yī)院也應(yīng)該盡快完成數(shù)字化建設(shè)，運(yùn)用數(shù)字化可以對(duì)醫(yī)保中的違規(guī)程序進(jìn)行攔截，對(duì)患者使用醫(yī)保進(jìn)行治療的費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督，比如患者在每一個(gè)臨床科室花費(fèi)的總醫(yī)療費(fèi)用、住院費(fèi)用、醫(yī)藥費(fèi)用等。由此可以實(shí)時(shí)地了解患者使用醫(yī)?？ǖ那闆r，真正地將醫(yī)生的時(shí)間都花費(fèi)在患者身上，確保醫(yī)保真正用于需要的地方，將信息化建設(shè)運(yùn)用于醫(yī)保制度的建設(shè)中可以幫助患者接受更好的醫(yī)療。

3結(jié)論

實(shí)施落實(shí)每一項(xiàng)社保相關(guān)的法律法規(guī)是提高稽查效率的關(guān)鍵所在。大力宣傳相關(guān)的法律法規(guī)，可以提高群眾的相關(guān)法律意識(shí)、了解醫(yī)保相關(guān)政策，明確自己享受的待遇以及需要履行的義務(wù)。幫助參與醫(yī)療保險(xiǎn)的群眾認(rèn)識(shí)到節(jié)約的重要性，學(xué)會(huì)拒絕不合理的醫(yī)療需求，拒絕進(jìn)行盲目的治療。同時(shí)可以幫助醫(yī)療相關(guān)的工作人員提高服務(wù)水平，建立較好的管理制度，將誠(chéng)信作為考察醫(yī)師的重要標(biāo)準(zhǔn)。

針對(duì)參與醫(yī)療保險(xiǎn)的群眾建立誠(chéng)信監(jiān)控體系，同時(shí)需要對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行信用管理，對(duì)于違反規(guī)定的人進(jìn)行嚴(yán)肅處理，比如計(jì)入信用檔案等，讓其不敢做出違反規(guī)定的事。提高社保監(jiān)管人員自身的素質(zhì)，掌握相關(guān)的法律法規(guī)、熟練掌握業(yè)務(wù)知識(shí)、敢于面對(duì)新挑戰(zhàn)，只有這樣才能夠?qū)λ诉M(jìn)行監(jiān)督。監(jiān)管人員還需要了解相關(guān)案件具有的特點(diǎn)，尋找其中的規(guī)律，確保打擊能夠順利進(jìn)行，維護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)基金的安全，同樣也是維護(hù)廣大群眾的利益。

參考文獻(xiàn)：

[1]李香.從64例醫(yī)保違規(guī)案例分析醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽核管理的重點(diǎn)[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2012（1）.

篇10

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療服務(wù)；制衡；監(jiān)管

作者簡(jiǎn)介：申曙光，中山大學(xué)嶺南學(xué)院、中山大學(xué)政治與公共事務(wù)管理學(xué)院雙騁教授，博士生導(dǎo)師（廣東 廣州 510275）

魏珍，中山大學(xué)政治與公共事務(wù)管理學(xué)院博士研究生，中國(guó)人民軍事經(jīng)濟(jì)學(xué)院軍隊(duì)財(cái)務(wù)系講師（廣東 廣州 510275）

一、引言

醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)同時(shí)具有不確定性、信息不對(duì)稱、外部性、政府干預(yù)及非營(yíng)利性五個(gè)特征。①為克服這些天然缺陷，在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中引入醫(yī)療保險(xiǎn)作為第三方購(gòu)買者，是世界上很多國(guó)家采取的做法。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為第三者，不僅內(nèi)在地具有對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方和需方的制衡作用，而且可以對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為與就醫(yī)行為主動(dòng)地進(jìn)行監(jiān)管。與普惠制的福利型醫(yī)療保障服務(wù)模式相比較，社會(huì)保險(xiǎn)模式具有更強(qiáng)的適應(yīng)性，因此不管是在發(fā)達(dá)國(guó)家還是在發(fā)展中國(guó)家都有實(shí)踐。

在1998年之前，中國(guó)長(zhǎng)期實(shí)行的是公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療為主體的醫(yī)療保障模式。隨著經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)型，醫(yī)療保障體制也由國(guó)家承擔(dān)主要責(zé)任的公費(fèi)醫(yī)療與勞保醫(yī)療轉(zhuǎn)向了國(guó)家、企業(yè)和個(gè)人共同承擔(dān)責(zé)任的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式。1998 年中國(guó)建立起統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人員；2003 年開(kāi)始建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以覆蓋廣大農(nóng)村居民；2007 年建立起城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以覆蓋城鎮(zhèn)非從業(yè)人員。再加之醫(yī)療救助制度，中國(guó)用三大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及醫(yī)療救助制度實(shí)現(xiàn)了全國(guó)絕大多數(shù)人口的制度全覆蓋?？梢?jiàn)，我國(guó)醫(yī)療保障的發(fā)展之道在于“全民醫(yī)療保障”②。

全民醫(yī)保大大拓展了國(guó)民醫(yī)療保障的覆蓋面，且醫(yī)保支付水平不斷提升。但是，一個(gè)突出的問(wèn)題是：隨著全民醫(yī)保的發(fā)展，醫(yī)藥費(fèi)用快速增長(zhǎng)；并且在醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用快速增長(zhǎng)的同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量卻并未因此而得到同步提升。長(zhǎng)此以往，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)入不敷出，全民醫(yī)保體系將遭遇嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此，在全民醫(yī)保制度框架基本建成的今天，我國(guó)醫(yī)療保障與醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的一個(gè)重要的問(wèn)題就是如何協(xié)調(diào)好醫(yī)療保障之需求方、供應(yīng)方和支付方三者之間的關(guān)系，③使醫(yī)療保險(xiǎn)作為支付方起到制衡和監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)行為并控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)的作用，以促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生作為供應(yīng)方為作為需求方的參保者提供性價(jià)比更高的醫(yī)療服務(wù)。換言之，從醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展階段來(lái)看，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)的重點(diǎn)應(yīng)發(fā)生改變，將從以制度推進(jìn)與擴(kuò)大覆蓋面為建設(shè)重點(diǎn)，轉(zhuǎn)向以強(qiáng)化管理、提升服務(wù)為重點(diǎn)，以加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給方的制衡與監(jiān)管。由于理論上缺乏對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制衡作用機(jī)理與機(jī)制的系統(tǒng)研究和探討，難以對(duì)實(shí)踐形成指導(dǎo)意義，使得醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)盡管采取了一些監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)的措施，但效果有限，且缺乏持續(xù)性。因此，探討醫(yī)療保險(xiǎn)如何通過(guò)完善第三方制衡與監(jiān)管機(jī)制、以達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)并同時(shí)保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的，具有重要理論與實(shí)踐意義。

二、醫(yī)療費(fèi)用支付方與醫(yī)療服務(wù)提供方之間的關(guān)系

一個(gè)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體系的模式?jīng)Q定著醫(yī)療衛(wèi)生體系功能的發(fā)揮。從世界范圍來(lái)看，根據(jù)政府和市場(chǎng)在醫(yī)療衛(wèi)生體系中的作用范圍及其具體實(shí)現(xiàn)形式，各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系模式主要可以分為壟斷整合型（英國(guó)為代表）、市場(chǎng)主導(dǎo)型（美國(guó)為代表）、公共合同型（即社會(huì)保險(xiǎn)型，德國(guó)為代表）、公私互補(bǔ)均衡型（新加坡為代表）等，各種模式都有自己的優(yōu)勢(shì)，也有自己的缺陷。④由于醫(yī)療市場(chǎng)的特殊性，無(wú)論實(shí)行那種模式，都面臨著一個(gè)共同的問(wèn)題：如何控制“供方誘導(dǎo)需求”或“過(guò)度醫(yī)療”。世界各國(guó)都在進(jìn)行這方面的實(shí)踐和嘗試。如英國(guó)在其全民免費(fèi)醫(yī)療體系中將醫(yī)療付費(fèi)者與醫(yī)療提供者分開(kāi)，然后讓政府專門設(shè)立的付費(fèi)者模仿商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的運(yùn)作方式，采用多種新的方式為醫(yī)療服務(wù)提供者（包括家庭醫(yī)生和醫(yī)院）付費(fèi)。⑤而德國(guó)作為典型的社會(huì)保險(xiǎn)型國(guó)家，其措施主要有：一是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者分離得比較清晰，兩者是合同關(guān)系。二是從服務(wù)提供方來(lái)看，醫(yī)院所有權(quán)清晰，分為公立醫(yī)院、私立非營(yíng)利性醫(yī)院、私立營(yíng)利性醫(yī)院。且其醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制主要采用“雙重補(bǔ)償”的方法，即醫(yī)院的投入成本和運(yùn)營(yíng)成本各有其補(bǔ)償來(lái)源。⑥三是從費(fèi)用支付方來(lái)看，德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是公益法人，實(shí)行社會(huì)化的專業(yè)管理，在堅(jiān)持政府主導(dǎo)之下引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為了爭(zhēng)取更多的參保人，進(jìn)而獲得更多醫(yī)療保險(xiǎn)資金，就會(huì)為參保人選擇優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)供方，有動(dòng)力加強(qiáng)成本的控制，降低衛(wèi)生費(fèi)用的支出。德國(guó)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已經(jīng)達(dá)到專業(yè)化、競(jìng)爭(zhēng)化和法人化的標(biāo)準(zhǔn)。⑦可見(jiàn)，無(wú)論采取什么樣的衛(wèi)生體系模式，厘清費(fèi)用支付方和服務(wù)提供方的關(guān)系，通過(guò)內(nèi)在機(jī)制加強(qiáng)兩者之間的制衡，以達(dá)到費(fèi)用控制和質(zhì)量保證的雙重目標(biāo)，是國(guó)際上醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心。

反觀我國(guó)，2009 年的新醫(yī)改明確規(guī)定我國(guó)將采取社會(huì)保險(xiǎn)的衛(wèi)生體系模式。而當(dāng)前，國(guó)內(nèi)無(wú)論是公共政策部門，還是理論界，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)多偏好將其作為資金籌集及風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，強(qiáng)調(diào)其醫(yī)療費(fèi)用支付功能。然而，從比較衛(wèi)生體系的角度來(lái)看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種代表性的衛(wèi)生體系模式，其制度設(shè)計(jì)不只是包括資金籌集，還有服務(wù)提供與管制方面。并且，更為關(guān)鍵的是，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際上對(duì)服務(wù)提供與管制有著自己的要求與特色。⑧我國(guó)全民醫(yī)保時(shí)代已經(jīng)到來(lái)，并形成了基金管理人、醫(yī)療服務(wù)提供者和患者之間相互依賴、相互制衡的新格局?；踞t(yī)療保險(xiǎn)作為衛(wèi)生體系中的重要一極，其行政與市場(chǎng)方式相互滲透的規(guī)制特點(diǎn)，為其在信息不對(duì)稱的醫(yī)療市場(chǎng)發(fā)揮獨(dú)特作用提供了基礎(chǔ)。⑨而要發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的這種作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管，必須建立起長(zhǎng)效機(jī)制。2010 年5 月，同志在全國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會(huì)議上強(qiáng)調(diào)，“建機(jī)制是保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系有效規(guī)范運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。必須建立有激勵(lì)、有約束的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，推動(dòng)提高服務(wù)效率和運(yùn)轉(zhuǎn)效能。”⑩2012年5 月，同志在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組第九次全體會(huì)議上再次強(qiáng)調(diào)，醫(yī)改的核心就是轉(zhuǎn)換機(jī)制、建立機(jī)制。也正因?yàn)槿绱?，新醫(yī)改方案從談判機(jī)制、支付機(jī)制等方面規(guī)定了如何加強(qiáng)醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡作用。如第十一條：積極探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用。第十二條：強(qiáng)化醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制。11

醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管貫穿于兩者互動(dòng)過(guò)程的始終。好的制衡機(jī)制通常具有激勵(lì)功能、約束功能和協(xié)調(diào)功能。要具備這些功能，有效發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)生的制衡與監(jiān)管作用，應(yīng)該構(gòu)建包括事前的談判機(jī)制、事中的支付機(jī)制、以及事后的考核評(píng)價(jià)機(jī)制的系統(tǒng)、全面的機(jī)制體系，以平衡各方利益關(guān)系，達(dá)到有效控制醫(yī)療費(fèi)用和保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的。12

三、談判機(jī)制的構(gòu)建

如前所述，醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的建立被納入新醫(yī)改方案之中。這為醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)提供方建立制度化的談判機(jī)制，開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)談判提供了良好的政策環(huán)境和重要契機(jī)。13可見(jiàn)，談判機(jī)制的構(gòu)建是必要的，今后的醫(yī)保改革要探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，在綜合考量各個(gè)利益相關(guān)者的立場(chǎng)、利益、改革的空間和手段，以及自身的制約因素的前提下，搭建一個(gè)平臺(tái)，導(dǎo)入?yún)⑴c者相協(xié)商、平衡和討價(jià)還價(jià)的過(guò)程。14同時(shí)，談判機(jī)制的構(gòu)建也是可行的。當(dāng)前，醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償者（提供者）主要由醫(yī)保機(jī)構(gòu)來(lái)承擔(dān)，這為買方主導(dǎo)奠定了“資本”及“話語(yǔ)權(quán)”優(yōu)勢(shì)。此外，經(jīng)辦能力的提高為買方主導(dǎo)提供了人力基礎(chǔ)，醫(yī)保信息優(yōu)勢(shì)為買方主導(dǎo)提供了較多的知情權(quán)。因此，為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)適度讓利的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，從而在一定程度上降低醫(yī)療費(fèi)用，讓參保者得到更多的實(shí)惠，醫(yī)療保險(xiǎn)有必要也有可能與醫(yī)療服務(wù)及藥品提供方進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)價(jià)格等方面的談判。實(shí)質(zhì)上，醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買過(guò)程是一個(gè)市場(chǎng)交易過(guò)程。市場(chǎng)性質(zhì)的平等協(xié)商談判應(yīng)該成為處理他們之間利益協(xié)調(diào)的主要手段。但是，由于受到管理體制層面因素的制約，談判機(jī)制的建立并非輕而易舉。

一是部門權(quán)力的鉗制。目前醫(yī)療保險(xiǎn)的管理體制還沒(méi)有理順，有些地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)有人社部門和衛(wèi)生部門兩個(gè)行政部門管理。建立完善的談判機(jī)制，前提是出資方和提供方都是獨(dú)立的市場(chǎng)法人主體，政府管理部門與它們實(shí)現(xiàn)了管辦分開(kāi)。15而我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都未成為獨(dú)立的法人，仍然是行政主導(dǎo)。他們還不能適應(yīng)角色和管理理念的雙重轉(zhuǎn)換，開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)談判的動(dòng)力不足。推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人化是改革的方向，但這在短期內(nèi)難以實(shí)現(xiàn)。目前我們只能做到政府職能相對(duì)分離，不集中在一個(gè)政府實(shí)體。16由一個(gè)部門組織出資方，另一個(gè)部門組織服務(wù)提供方進(jìn)行談判，以抵消政府部門權(quán)力干預(yù)導(dǎo)致的利益偏向。因此，在衛(wèi)生體制改革中，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理職能與醫(yī)療服務(wù)管理職能分別由人社部和衛(wèi)生部?jī)蓚€(gè)部門分管，形成部門間權(quán)力制衡機(jī)制。

二是部門利益的協(xié)調(diào)。談判機(jī)制的建立涉及多個(gè)部門，包括發(fā)改委、物價(jià)部門、衛(wèi)生部門和社會(huì)保障部門。醫(yī)療保險(xiǎn)談判定價(jià)是一種類似于市場(chǎng)議價(jià)的定價(jià)方式，與我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)（包括藥品）實(shí)行政府定價(jià)相矛盾。當(dāng)前，我國(guó)主管醫(yī)療服務(wù)（包括藥品）價(jià)格的制定的行政部門是發(fā)改委與物價(jià)部門，如果全面開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)談判，勢(shì)必會(huì)弱化物價(jià)部門醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定權(quán)力。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購(gòu)實(shí)行由衛(wèi)生部門主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)辦法，組織和管理藥品招標(biāo)采購(gòu)是衛(wèi)生部門的一項(xiàng)權(quán)力。而如果通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判議價(jià)來(lái)進(jìn)行藥名采購(gòu)，勢(shì)必會(huì)弱化衛(wèi)生部門的權(quán)力。因此，要加快醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制構(gòu)建的進(jìn)程，必須適當(dāng)改變現(xiàn)有的政府組織結(jié)構(gòu)，以協(xié)調(diào)好相關(guān)部門的利益關(guān)系。

在談判機(jī)制構(gòu)建過(guò)程中，一方面首先要明確談判主體的角色定位。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者應(yīng)以平等的購(gòu)買方和提供方的身份進(jìn)行談判。而由于醫(yī)療保險(xiǎn)的談判機(jī)制主要涉及的是價(jià)格問(wèn)題，鑒于目前的價(jià)格管制機(jī)制，有必要讓各地政府的物價(jià)管理部門參與談判。物價(jià)部門可以做為中立的中介者參與到談判的整個(gè)過(guò)程中來(lái)。不僅可以扮演協(xié)調(diào)者，而且還可以積極主動(dòng)地推動(dòng)價(jià)格管理體制的改革。17另一方面是要明確談判的主要內(nèi)容。談判一是圍繞醫(yī)療服務(wù)支付方式、價(jià)格以及服務(wù)質(zhì)量來(lái)進(jìn)行。既包括單項(xiàng)支付價(jià)格，也包括醫(yī)療服務(wù)整體的支付方式與價(jià)格，更重要的還包括醫(yī)療服務(wù)范圍和質(zhì)量，以及對(duì)醫(yī)療服務(wù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；二是具體的分擔(dān)機(jī)制，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的拒付標(biāo)準(zhǔn)以及拒付依據(jù)的監(jiān)測(cè)方法，均是醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判的內(nèi)容，而且都應(yīng)該載入?yún)f(xié)議。

四、支付機(jī)制的改革

在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度走向全民覆蓋之后，醫(yī)療保險(xiǎn)將成為參保者醫(yī)藥費(fèi)用的主要支付者。正因?yàn)獒t(yī)保付費(fèi)是醫(yī)院的主要補(bǔ)償資金來(lái)源，醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制事實(shí)上就成為了醫(yī)療服務(wù)和藥物的定價(jià)機(jī)制。醫(yī)保支付方式改革的重要性日益顯現(xiàn)，被賦予合理使用醫(yī)保資金，甚至監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的重任。2011年6月，國(guó)家人力資源和社會(huì)保障部了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)》，其中明確提出醫(yī)保付費(fèi)方式改革的方向，并強(qiáng)調(diào)改革的原則：在不增加參保人員負(fù)擔(dān)的情況下，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。182012 年的醫(yī)改政策，將醫(yī)保付費(fèi)方式改革放在了相當(dāng)重要的位置。國(guó)務(wù)院的《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見(jiàn)》，提出把改革補(bǔ)償機(jī)制作為此次公立醫(yī)院改革的切入點(diǎn)，同時(shí)明確把“發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償和控費(fèi)作用”作為改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的首要措施。19

所謂社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式，是指作為付款方的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，代替被保險(xiǎn)人支付因接受醫(yī)療服務(wù)所花去的醫(yī)療費(fèi)用，并對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因提供醫(yī)療服務(wù)所消耗的經(jīng)濟(jì)資源進(jìn)行一定補(bǔ)償?shù)闹Ц斗绞健?0當(dāng)前國(guó)際通行的醫(yī)保支付方式主要有：項(xiàng)目付費(fèi)、總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)以及按服務(wù)單元付費(fèi)等。由于各支付方式利弊不同，國(guó)內(nèi)外均表現(xiàn)出單一支付方式向多元化混合支付發(fā)展的趨勢(shì)。而究竟選擇哪些方式、并如何加以組合，才能有效地調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，引導(dǎo)醫(yī)生的診療行為，促進(jìn)其合理診療，使之一方面控制成本，減少不必要的服務(wù)或遏制過(guò)度醫(yī)療，另一方面確保醫(yī)療服務(wù)的基本品質(zhì)，這正是醫(yī)保機(jī)構(gòu)的專業(yè)服務(wù)內(nèi)容。具體到哪種類型的醫(yī)藥服務(wù)應(yīng)該選擇哪些付費(fèi)模式的組合，則需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的反復(fù)博弈并談判才能最終確定。

支付方式改革的核心是在協(xié)商談判、科學(xué)測(cè)定的基礎(chǔ)上，通過(guò)經(jīng)濟(jì)杠桿的調(diào)節(jié)功能，達(dá)到促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理并合理配置資源的目的。其順利推進(jìn)可以引導(dǎo)轉(zhuǎn)變醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的不正當(dāng)趨利行為。實(shí)際上每一種付費(fèi)方式都有其利弊，必須因地制宜，綜合采用。如實(shí)踐已證明，如果醫(yī)保機(jī)構(gòu)采用“按項(xiàng)目付費(fèi)”方式主導(dǎo)，必然會(huì)導(dǎo)致供方誘導(dǎo)過(guò)度消費(fèi)的概率大增。但項(xiàng)目付費(fèi)也有其優(yōu)勢(shì)，對(duì)于一些費(fèi)用較高的特殊醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以依照其開(kāi)支項(xiàng)目逐項(xiàng)進(jìn)行審查。而如果采取單一的總額預(yù)付制，雖然管理成本低、控費(fèi)效果明顯，但由于總額預(yù)付在實(shí)現(xiàn)控費(fèi)的基礎(chǔ)上，并沒(méi)有進(jìn)一步形成其對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)效的激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)迫于控費(fèi)壓力，在其醫(yī)?；鹗Ｓ嗖蛔愕那闆r下，容易出現(xiàn)推諉醫(yī)?；颊叩默F(xiàn)象。當(dāng)前，國(guó)際上公立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革，主要將預(yù)期付費(fèi)支付方式尤其是總額預(yù)算制結(jié)合按病種分組付費(fèi)（DRGs）作為改革取向。21我國(guó)各地也在探索改變單一的按項(xiàng)目付費(fèi)的模式，擬嘗試采用總額預(yù)付制、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等多種支付方式并存的全新付費(fèi)模式來(lái)支付醫(yī)藥費(fèi)用。其中最主要的是：一是采取 “預(yù)付制”（prospective payment system）；二是采取集團(tuán)購(gòu)買、打包付費(fèi)的機(jī)制，打包的標(biāo)準(zhǔn)可以如按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等。這兩種付費(fèi)方式各有不同的優(yōu)劣，其正常運(yùn)行也需要不同的支撐條件，適用于不同類型的醫(yī)療服務(wù)。兩者的共同點(diǎn)在于均是針對(duì)某一類人群，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一筆協(xié)商好的費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支自理，結(jié)余歸己。總的來(lái)說(shuō)，當(dāng)前支付機(jī)制改革的方向是通過(guò)不同支付方式的科學(xué)組合，建立激勵(lì)與制約機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保者提供高成本效益比的醫(yī)療服務(wù)。

五、評(píng)價(jià)機(jī)制的建立

由于缺乏專業(yè)知識(shí)，參保人員很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，醫(yī)療服務(wù)提供方也不會(huì)對(duì)自身進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。而醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則可以憑借其信息、規(guī)模、專業(yè)優(yōu)勢(shì)建立對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的考核評(píng)價(jià)機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)制度的監(jiān)督功能，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供給方提供合理診療，從而達(dá)到控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，并保證服務(wù)質(zhì)量的目的。22評(píng)價(jià)機(jī)制的建立可從以下幾個(gè)方面著手：首先是建立考核評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)。具體可包括控制醫(yī)療費(fèi)用的評(píng)價(jià)指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)以及參保人員滿意度評(píng)價(jià)指標(biāo)等。評(píng)價(jià)機(jī)制的建立可從以下幾個(gè)方面著手：一是建立考核評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)。具體可包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)、控制醫(yī)療費(fèi)用的評(píng)價(jià)指標(biāo)及參保人滿意度評(píng)價(jià)指標(biāo)等。二是建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)信用等級(jí)制度。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)信用等級(jí)制度的核心在于通過(guò)長(zhǎng)效激勵(lì)約束機(jī)制賦予醫(yī)院自我管理的空間，促進(jìn)醫(yī)院間的良性競(jìng)爭(zhēng)，以達(dá)到促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的目標(biāo)。它依據(jù)考核指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和執(zhí)行談判協(xié)議的情況進(jìn)行考核與評(píng)估，再將定點(diǎn)機(jī)構(gòu)劃分為不同等級(jí)進(jìn)行分類管理。相關(guān)研究證明，醫(yī)療保險(xiǎn)信用等級(jí)制度的實(shí)施對(duì)于不同信用等級(jí)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益和社會(huì)聲望均具有顯著影響，并能達(dá)到費(fèi)用控制的目的。23三是建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的獎(jiǎng)懲機(jī)制。對(duì)于合格的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，可采取提高其信用等級(jí)，延長(zhǎng)合同期限、經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)等措施進(jìn)行鼓勵(lì)；而對(duì)不合格的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，可降低其信用等級(jí)，甚至取消其定點(diǎn)資格。

其次，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡監(jiān)管不能僅僅停留在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還應(yīng)該延伸到醫(yī)療服務(wù)人員。醫(yī)保不能決定醫(yī)生的行醫(yī)資格和行為，但醫(yī)?？梢詮摹笆欠窦叭绾胃顿M(fèi)”的角度對(duì)醫(yī)生的服務(wù)行為和質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管，由此，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該能做到引導(dǎo)醫(yī)生的醫(yī)療行為，促進(jìn)其合理檢查、合理用藥、以及合理治療。2012 年4 月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012 年主要工作安排》，已正式提出要“逐步將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管”24。目前已有8個(gè)省、57個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)探索建立“醫(yī)保醫(yī)生”管理制度，許多地方采取實(shí)名制、實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)生醫(yī)療行為，這樣就不會(huì)因?yàn)閭€(gè)別醫(yī)生行為而處罰整個(gè)科室乃至醫(yī)院，一定程度上緩解了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的關(guān)系緊張態(tài)勢(shì)。25這說(shuō)明醫(yī)保管理部門不僅有將監(jiān)管延伸到醫(yī)保醫(yī)師的理念，更要有監(jiān)管醫(yī)療行為的能力和經(jīng)驗(yàn)。26而要真正達(dá)到對(duì)醫(yī)保醫(yī)生行為的有效監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用和質(zhì)量的雙重控制，必須明確各管理部門的職責(zé)分工，使衛(wèi)生部門、社保部門以及物價(jià)部門協(xié)同工作；對(duì)醫(yī)生行為評(píng)估體系建立起具體考核標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)醫(yī)生信用管理的有效性；建立信息化監(jiān)測(cè)手段，引入社會(huì)力量參與監(jiān)管，全方位監(jiān)測(cè)醫(yī)生的醫(yī)療行為等。

再次，加快完善醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管的技術(shù)支撐。必須有一個(gè)能夠支持全天候?qū)歪t(yī)和記帳數(shù)據(jù)進(jìn)行大規(guī)模和全面處理并能夠進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用控制和財(cái)務(wù)管理等的信息系統(tǒng)為依托，才能使醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在保費(fèi)結(jié)算、支付監(jiān)控等方面發(fā)揮重要作用。

六、結(jié)語(yǔ)

在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革過(guò)程當(dāng)中，如何處理好醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)的關(guān)系，是必須面對(duì)的核心問(wèn)題。在目前實(shí)行的社會(huì)保險(xiǎn)型衛(wèi)生體系模式下，醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)生地具有制衡與監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)的職能，而全民醫(yī)保的推進(jìn)，更對(duì)這一職能的實(shí)現(xiàn)提出了戰(zhàn)略要求。它要求醫(yī)保的制衡與監(jiān)管能達(dá)到合理控制醫(yī)療費(fèi)用、保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及確保參保人就醫(yī)滿意度的目標(biāo)。在其中，更要處理好費(fèi)用控制與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制的關(guān)系，不能顧此失彼，有所偏失。而要有效發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的這種職能，必須加強(qiáng)長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)，以確保制衡與監(jiān)管的科學(xué)性與高效性。如構(gòu)建合理的談判機(jī)制、支付機(jī)制、評(píng)價(jià)機(jī)制、醫(yī)保醫(yī)生的管理機(jī)制以及精細(xì)化的信息系統(tǒng)管理等，使醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管貫穿于醫(yī)療行為的全過(guò)程。此外，這些機(jī)制的建立并不是孤立的，需要宏觀體制的調(diào)整與之配合；其發(fā)展也并非一蹴而就的，需要在醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)提供方之間的不斷互動(dòng)與博弈中日益完善。

注釋：

①Pauly，Mark V：“Economics of Moral Hazard：Comment”，American Economic Review，Vol.58，1968， pp.531-536.

②申曙光：《中國(guó)醫(yī)療保障體制的選擇、探索與完善》，《學(xué)海》2012年第5期。

③何佳馨：《法、美健康保險(xiǎn)法之模式及中國(guó)的借鑒》，《政治與法律》2009年第12期。

④⑥張錄法：《醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的四種模式》，《經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較》2005年第1期。

⑤顧昕：《走向公共契約模式――中國(guó)新醫(yī)改中的醫(yī)保付費(fèi)改革》，《經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較》2012年第7期。

⑦顧昕：《走向有管理的競(jìng)爭(zhēng)――醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)全球性改革對(duì)中國(guó)的啟示》，《學(xué)習(xí)與探索》2010年第1期。

⑧彭宅文：《衛(wèi)生體系模式之社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)》，《中國(guó)社會(huì)保障制度》2013年第4期。

⑨傅鴻翔、陳文：《行政管制抑或市場(chǎng)規(guī)則――探索合理化醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管之路》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2013年第7期。

⑩見(jiàn)，2013-08-05。

19資料來(lái)源：《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見(jiàn)》，，2013-08-06。