導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫好一篇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

第一條為加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，根據(jù)《省政府關(guān)于在全省建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施意見》以及《*市二*年新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理暫行辦法》，制定本辦法。

第二條本辦法所稱的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱“市合管委”）評(píng)審確定的，為新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人員提供醫(yī)療保健服務(wù)的一級(jí)以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

第三條市合管委負(fù)責(zé)對(duì)全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，日常管理工作由市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室（以下簡(jiǎn)稱“市合管辦”）負(fù)責(zé)。

第二章權(quán)利和義務(wù)

第四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利：

1、平等接收參保對(duì)象就診。

2、享受政府對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)惠政策。

3、實(shí)行對(duì)合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。

第五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)：

1、自覺接受合作醫(yī)療主管部門的領(lǐng)導(dǎo)。

2、嚴(yán)格執(zhí)行*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療各相管理辦法。

3、努力為廣大參保對(duì)象提供優(yōu)質(zhì)、廉價(jià)、便捷的醫(yī)療保健服務(wù)。

第三章機(jī)構(gòu)管理

第六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好以下幾個(gè)方面的管理工作：

1、建立領(lǐng)導(dǎo)組織，明確專人負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)的日常管理工作。

2、制定并完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)技術(shù)操作規(guī)范，做到合理檢查、合理診斷、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。

3、改善服務(wù)條件，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，優(yōu)化服務(wù)流程，方便參保群眾。

4、對(duì)參?；颊邔?shí)行告知制度，合作醫(yī)療目錄規(guī)定以外的用藥和檢查等項(xiàng)目應(yīng)事先向患者說明不予報(bào)銷的規(guī)定，并得到患者或其家屬簽字同意后方可使用。

5、對(duì)就診患者的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行公示制度，確保廣大患者得到合理補(bǔ)償。住院患者的報(bào)銷比例必須達(dá)到市管理暫行辦法的標(biāo)準(zhǔn)要求，達(dá)不到報(bào)銷比例要求的，其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)補(bǔ)償?shù)轿弧?/p>

6、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)時(shí)必須出具有效真實(shí)的病歷、處方、票據(jù)等費(fèi)用清單，票據(jù)費(fèi)用分項(xiàng)要準(zhǔn)確清楚，嚴(yán)禁開具假證明、假處方、假票據(jù)。

7、鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)當(dāng)年參保對(duì)象未享受醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償?shù)倪M(jìn)行一次免費(fèi)健康體檢。

8、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)、完整地對(duì)轄區(qū)內(nèi)參保農(nóng)民建立健康檔案。

第四章考核與監(jiān)督

第七條市合管辦定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂承諾書，具體規(guī)定合作醫(yī)療的服務(wù)范圍、診療科目、用藥目錄、結(jié)算方法及管理要求。

第八條合管辦與相關(guān)監(jiān)督部門不定期地對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)工作進(jìn)行檢查和審計(jì)。

篇2

    第二條  本市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理適用本辦法。

    本辦法所稱基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)），是指經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定，取得定點(diǎn)資格，由市和區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定，并簽訂協(xié)議，為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工和退休人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員）提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

    第三條  市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理和監(jiān)督檢查工作。區(qū)、縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的具體管理和監(jiān)督檢查工作。

    市和區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，根據(jù)參保人員的選擇意向統(tǒng)籌確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議；審核、結(jié)算參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)按照規(guī)定負(fù)責(zé)支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用。

    第四條  確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率；提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本。

    第五條  本市行政區(qū)域內(nèi)經(jīng)市和區(qū)、縣衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)總后衛(wèi)生部批準(zhǔn)有資格對(duì)社會(huì)開放的解放軍、武裝警察部隊(duì)所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

    經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；取得定點(diǎn)資格的，可以作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)供本單位參保人員選擇。

    第六條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)符合以下條件和要求：

    （一）符合本市區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。

    （二）符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。

    （三）遵守國(guó)家及本市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定；有藥品、醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)用材料、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、病案、財(cái)務(wù)管理等醫(yī)療服務(wù)管理制度；有符合本市醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)的常見病診療常規(guī)。

    （四）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家及本市物價(jià)部門制定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)物價(jià)部門檢查合格。解放軍、武裝警察部隊(duì)所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)取得《中國(guó)事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》和《中國(guó)事業(yè)單位有償收費(fèi)許可證》。

    （五）嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度；有根據(jù)業(yè)務(wù)量配備的專（兼）職管理人員，醫(yī)院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）應(yīng)成立由主管院長(zhǎng)（主任）負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部管理部門；有滿足醫(yī)療保險(xiǎn)需要的計(jì)算機(jī)等辦公設(shè)備。

    第七條  愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向所在區(qū)、縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局提出書面申請(qǐng)，填寫《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書》并提交以下材料：

    （一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復(fù)印件。解放軍、武裝警察部隊(duì)所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供《中國(guó)事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》和《中國(guó)事業(yè)單位有償收費(fèi)許可證》。

    （二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審合格證書及復(fù)印件。

    （三）經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門檢查合格的證明材料。

    （四）市物價(jià)管理部門單獨(dú)批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)價(jià)格證明材料（列入市物價(jià)局、市衛(wèi)生局現(xiàn)行的《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》的除外）。

    （五）本單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度、內(nèi)部管理制度目錄和常見病診療常規(guī)目錄。

    （六）上年度業(yè)務(wù)收支和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日，平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)等）、單病種等有關(guān)資料，以及可承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的能力。

    （七）單價(jià)收費(fèi)在200元以上的大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單。

    （八）國(guó)家和本市規(guī)定的其他有關(guān)材料。

    醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)地以外的分支機(jī)構(gòu)應(yīng)單獨(dú)提出申請(qǐng)。

    第八條  區(qū)、縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局收到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)后，對(duì)材料齊全的，在30個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核，并書面征求區(qū)、縣衛(wèi)生、財(cái)政部門的意見，報(bào)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局。

    第九條  市勞動(dòng)和社會(huì)保障局收到區(qū)、縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局報(bào)送的審核意見和醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)材料后，30個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審查，同時(shí)書面征求市衛(wèi)生、財(cái)政部門的意見，并作出決定。如有特殊情況，可順延30個(gè)工作日。

    第十條  市勞動(dòng)和社會(huì)保障局對(duì)經(jīng)審查符合條件的，核發(fā)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書》（以下簡(jiǎn)稱《資格證書》），并向社會(huì)公布，供參保人員選擇。

    《資格證書》實(shí)行年檢制度，有效期為三年，期滿后重新辦理資格認(rèn)定手續(xù)。

    對(duì)已確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后轉(zhuǎn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的，其原定點(diǎn)資格繼續(xù)有效。

    第十一條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合并，以及名稱、地址、所有制性質(zhì)、法定代表人、醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)院等級(jí)等發(fā)生變化，或轉(zhuǎn)變?yōu)闋I(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)自衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)之日起十五日內(nèi)，持衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更書》到所在區(qū)、縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。

    第十二條  市和區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，根據(jù)參保人員的意愿統(tǒng)籌確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

    第十三條  市和區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容。協(xié)議有效期為一年。任何一方違反協(xié)議，另一方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前3個(gè)月通知對(duì)方和參保人員，并報(bào)市和區(qū)、縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局備案。

    第十四條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳工作，配合基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門共同做好各項(xiàng)管理工作。

    第十五條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)定，使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方、出院結(jié)算單和票據(jù)；執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)建賬，及時(shí)、準(zhǔn)確提供參保人員醫(yī)療費(fèi)用的有關(guān)資料和統(tǒng)計(jì)報(bào)表；參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》監(jiān)測(cè)網(wǎng)；嚴(yán)格執(zhí)行本市醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

    第十六條  市和區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定和與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議，按時(shí)足額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

    第十七條  市和區(qū)、縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局與衛(wèi)生、物價(jià)、財(cái)政等有關(guān)部門要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查，對(duì)違反規(guī)定的，責(zé)令其限期改正，或由衛(wèi)生行政部門給予通報(bào)批評(píng)。對(duì)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，由市和區(qū)、縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》進(jìn)行處罰；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

篇3

一、強(qiáng)化醫(yī)保管理機(jī)制，提高管理服務(wù)水平

（一）穩(wěn)步推進(jìn)我市職工、城鄉(xiāng)居民和普通門診統(tǒng)籌醫(yī)保三項(xiàng)制度實(shí)施。

落實(shí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化經(jīng)辦管理工作的銜接，全面開展普通門診統(tǒng)籌實(shí)施工作，確保三項(xiàng)制度改革平穩(wěn)有序進(jìn)行。

（二）不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法。

從源頭上控制不合理的費(fèi)用支出，要根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾病發(fā)生的特點(diǎn)，細(xì)化和完善醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，目前我市普遍使用定額結(jié)算辦法。我們可積極探索實(shí)行總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低成本的費(fèi)用結(jié)算辦法。

（三）完善和深化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的管理。

1、根據(jù)新社保年度的發(fā)展和要求，不斷完善協(xié)議內(nèi)容，將醫(yī)保政策和醫(yī)保管理標(biāo)準(zhǔn)充實(shí)到協(xié)議條款中，提高協(xié)議內(nèi)容的可操作性。

2、加強(qiáng)就醫(yī)管理。要積極探索與市級(jí)統(tǒng)籌適應(yīng)的就醫(yī)管理辦法，建立完善對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)參保病人住院登記和探訪機(jī)制，處理好方便參保人員就醫(yī)與合理控制醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛床住院、冒名住院、過度治療以及騙取醫(yī)保費(fèi)用等違規(guī)行為發(fā)生。

（四）全面落實(shí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考評(píng)制度。

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要積極配合做好定點(diǎn)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)服務(wù)質(zhì)量考評(píng)工作，建立對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)態(tài)度、執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定情況和服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行綜合考核、考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償掛鉤的管理機(jī)制。

（五）做好醫(yī)保運(yùn)行情況分析工作。

開展醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況分析，使之成為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金結(jié)算決策、提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)水平和成為經(jīng)辦系統(tǒng)提高執(zhí)行力的一個(gè)有力抓手。通過數(shù)據(jù)整理并進(jìn)行分析，以數(shù)字化、定量化評(píng)估醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效果，推動(dòng)經(jīng)辦管理優(yōu)化。HTtP//:

（六）積極探索研究解決異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算難題。

我們必須加大力度，建立和完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算管理制度，一是建立全市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理一體化，做到市、區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互通；二是研究探索建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng)，盡快實(shí)現(xiàn)參保人在異地看病醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶資金實(shí)時(shí)結(jié)算。

二、完善工傷、生育、失業(yè)保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌

要全面貫徹落實(shí)《江門市失業(yè)、工傷、生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》，為下一階段最終實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障市級(jí)統(tǒng)籌打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（一）完善工傷、生育和失業(yè)保險(xiǎn)基金統(tǒng)一調(diào)劑制度。解決地區(qū)內(nèi)市、區(qū)之間基金統(tǒng)一調(diào)劑結(jié)算、數(shù)據(jù)資料資源共享、以及待遇發(fā)放統(tǒng)一流程的問題。

（二）建立和完善工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理制度。要完善工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理。對(duì)未建立工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理的市、區(qū)，應(yīng)盡快簽定工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)。通過協(xié)議管理進(jìn)一步確保工傷職工救治的合理需要，以及工傷保險(xiǎn)基金的合理使用，遏止浪費(fèi)，規(guī)范工傷保險(xiǎn)管理服務(wù)。

（三）積極探索建立醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)定期待遇的異地人員資格實(shí)時(shí)認(rèn)證機(jī)制。實(shí)地對(duì)一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)參保人和享受工傷保險(xiǎn)待遇情況進(jìn)行認(rèn)證，防止冒領(lǐng)和騙?，F(xiàn)象發(fā)生，確?；鸬陌踩?。

篇4

今天召開的市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)城區(qū)兩定機(jī)構(gòu)管理工作會(huì)議，是繼全市人社工作會(huì)議后,召開的又一次重要會(huì)議。這充分表明城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作在人社工作中的重要性和人社局黨組抓好這項(xiàng)工作的決心。

剛才，通報(bào)了2011年度城區(qū)兩定機(jī)構(gòu)考核情況，表彰了先進(jìn)單位和先進(jìn)工作者，市醫(yī)院、和平醫(yī)院、朝陽(yáng)街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、華瑞藥店做了交流發(fā)言，市醫(yī)保中心與兩定機(jī)構(gòu)簽訂了醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，崆峒區(qū)人社局分管領(lǐng)導(dǎo)針對(duì)兩定機(jī)構(gòu)管理工作中存在的問題，提了一些具體的要求。下面，我再講三個(gè)方面的意見。

一、近年來醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作成效顯著

2011年，我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作以全力推動(dòng)城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)市級(jí)統(tǒng)籌為重點(diǎn)，大力開展網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，積極推進(jìn)住院醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算，進(jìn)一步加大對(duì)兩定機(jī)構(gòu)的管理力度，通過建立健全一系列管理制度，不斷規(guī)范各定點(diǎn)單位的服務(wù)行為，有效緩解了參保職工看病難、看病貴問題，減輕了參保職工的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，創(chuàng)造了優(yōu)質(zhì)、高效、便捷合理的優(yōu)良就醫(yī)環(huán)境，讓他們?cè)诳床〕运幒椭委熤械玫搅饲星袑?shí)實(shí)的實(shí)惠。這些數(shù)據(jù)有力地說明我市參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇得到全面落實(shí)。這些成績(jī)的取得與兩定機(jī)構(gòu)的大力支持和密切配合是分不開的，借此機(jī)會(huì)，我代表人社局黨組向各位參會(huì)代表和兩定機(jī)構(gòu)全體工作人員表示衷心感謝！

年初，市、區(qū)聯(lián)合對(duì)城區(qū)兩定機(jī)構(gòu)2011年度工作進(jìn)行了考核，結(jié)合平時(shí)考核、抽查的情況，總體感覺，在過去一年里，城區(qū)絕大多數(shù)兩定機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理工作進(jìn)一步加強(qiáng)，與2010年相比，工作有很大起色，具體表現(xiàn)在：一是管理機(jī)構(gòu)進(jìn)一步健全。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作普遍比較重視，基礎(chǔ)管理工作不斷加強(qiáng)，大多數(shù)都成立了專門的醫(yī)保機(jī)構(gòu)，配備了專職工作人員。二是管理制度進(jìn)一步完善。多數(shù)兩定機(jī)構(gòu)制定了內(nèi)部管理制度，能認(rèn)真執(zhí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的各項(xiàng)內(nèi)容得到了有效落實(shí)。基礎(chǔ)管理工作有辦法、有措施。能夠嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)管理的“三個(gè)目錄”、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算辦法。特殊慢性病門診審批和轉(zhuǎn)外診治審批程序進(jìn)一步規(guī)范。三是醫(yī)保政策宣傳力度進(jìn)一步加大。多數(shù)兩定機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療服務(wù)協(xié)議要求都設(shè)置了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄、服務(wù)窗口和投訴電話，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要政策向參保人員進(jìn)行宣傳，自覺接受廣大參保患者的監(jiān)督。四是醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量明顯提高。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)努力提升醫(yī)療技術(shù)水平，大型設(shè)備檢查實(shí)行報(bào)批審核，檢查、用藥等方面操作規(guī)范，并對(duì)參保住院患者醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行一日一清單制度，全方位提高了服務(wù)質(zhì)量。各定點(diǎn)零售藥店都能誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)，做到了藥品質(zhì)量合格，價(jià)格合理，審核處方量逐步規(guī)范，未發(fā)現(xiàn)出售假冒偽劣藥品的現(xiàn)象。五是信息化建設(shè)工作進(jìn)展順利。在各兩定機(jī)構(gòu)的大力配合下，目前市直已有34家定點(diǎn)零售藥店、31家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通了醫(yī)保專網(wǎng)，參保人員可在這些定點(diǎn)藥店刷卡取藥，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診刷卡消費(fèi)、持卡登記住院，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控、即時(shí)結(jié)算。

二、認(rèn)清形勢(shì)，明確責(zé)任，進(jìn)一步增強(qiáng)為醫(yī)保患者服務(wù)的責(zé)任感和使命感

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作是醫(yī)改工作的重要組成部分，近年來，在市、縣（區(qū)）各部門、各定點(diǎn)單位的共同努力下，我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作取得了明顯成效，從制度層面上基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各定點(diǎn)單位的服務(wù)能力明顯增強(qiáng)，廣大群眾就醫(yī)用藥負(fù)擔(dān)明顯減輕，為我市醫(yī)改工作的順利進(jìn)展做出了積極貢獻(xiàn)。當(dāng)前的醫(yī)改工作，承前啟后，十分關(guān)鍵。我們要繼續(xù)把“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”作為醫(yī)改工作的重點(diǎn)任務(wù)來抓，正確處理政府與市場(chǎng)、公平與效率、激勵(lì)與約束等關(guān)系，認(rèn)真分析當(dāng)前城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中存在的困難和問題，全力推進(jìn)城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民兩個(gè)市級(jí)統(tǒng)籌，使人民群眾真正得到醫(yī)改的實(shí)惠。目前，在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中，我們通過年度考核、平時(shí)抽查、接待來訪、受理投訴等多渠道、多形式、多層面的信息反饋，城區(qū)兩定機(jī)構(gòu)在醫(yī)保服務(wù)中還存在一些不容忽視的突出問題。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在五個(gè)方面的突出問題：一是少數(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳不到位，有的甚至誤導(dǎo)病人。二是部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均定額標(biāo)準(zhǔn)沒有得到嚴(yán)格執(zhí)行，造成住院醫(yī)療費(fèi)用超支。特別是個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生錯(cuò)誤理解“定額結(jié)算”政策，違反醫(yī)保政策規(guī)定，推諉住院患者，以“定額結(jié)算”費(fèi)用超支為由，在患者沒有痊愈的情況下，要求病人出院、15日內(nèi)重復(fù)住院，或者分解住院、院內(nèi)轉(zhuǎn)科住院，超范圍用藥，不合理檢查等，形成了新的“醫(yī)、保、患”三方矛盾；三是部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。在平時(shí)抽查和醫(yī)療費(fèi)審核過程中，我們發(fā)現(xiàn)，個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出、入院標(biāo)準(zhǔn)把關(guān)不嚴(yán)，自費(fèi)藥品病人沒有簽字。有的甚至更換藥品和診療項(xiàng)目名稱，將自費(fèi)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至存在冒名頂替住院、掛床取藥等嚴(yán)重違規(guī)現(xiàn)象。還有的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病人住院期間不將醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)上傳醫(yī)保專網(wǎng)，而是在病人出院時(shí)才一次性上傳，人為因素很大，在社會(huì)上造成了不良影響；四是部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨意提高醫(yī)療費(fèi)用和藥品費(fèi)用，大型儀器設(shè)備檢查陽(yáng)性率偏低，這些不合理費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁到住院患者身上，直接導(dǎo)致醫(yī)保基金支出快速增長(zhǎng)；五是少數(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)建設(shè)工作滯后，基礎(chǔ)管理手段落后，管理人員、辦公設(shè)備不到位，影響了工作進(jìn)展。

定點(diǎn)零售藥店存在四個(gè)方面的突出問題：一是個(gè)別定點(diǎn)零售藥店管理不嚴(yán)，極少數(shù)定點(diǎn)零售藥店還存在出售生活用品、串換藥品、違規(guī)刷卡等違規(guī)行為；二是少數(shù)定點(diǎn)零售藥店開具大處方的問題仍然存在，對(duì)特殊慢性病人、離休干部購(gòu)藥控制不嚴(yán)；三是部分定點(diǎn)零售藥店存在坐堂行醫(yī)的問題，診所不象診所，藥店不象藥店，社會(huì)反響較大；四是個(gè)別定點(diǎn)零售藥店?duì)I業(yè)地址變遷、店名更換、店長(zhǎng)及醫(yī)保經(jīng)辦人員變動(dòng)、聯(lián)系電話更改時(shí)，未向市、區(qū)醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，影響工作上的聯(lián)系。

同時(shí)，我市各級(jí)醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)普遍設(shè)備陳舊、人員不足、資金不到位，社會(huì)化服務(wù)水平有待進(jìn)一步提高。大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管理手段落后，贏利傾向明顯，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快。這些問題的存在，都嚴(yán)重影響了醫(yī)改工作的正常推進(jìn)。

三、強(qiáng)化措施，狠抓落實(shí)，全心全意做好醫(yī)保服務(wù)管理工作

今年是實(shí)施“十二五”醫(yī)改規(guī)劃承前啟后的重要一年，是我市經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型跨越發(fā)展的起步之年。我們要抓住機(jī)遇，進(jìn)一步增強(qiáng)做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的緊迫感和責(zé)任感，認(rèn)真貫徹落實(shí)全市人力資源和社會(huì)保障工作會(huì)議精神，明確任務(wù)，強(qiáng)化措施，狠抓落實(shí)，加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。要緊緊圍繞“嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，?；踞t(yī)療、保待遇落實(shí)、?；鹗罩胶狻边@個(gè)中心，認(rèn)真總結(jié)和推廣工作中的好經(jīng)驗(yàn)、好做法，深入分析和整改存在的問題，對(duì)存在的問題及時(shí)研究、及時(shí)解決，全心全意做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作。

（一）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化四種意識(shí)，進(jìn)一步提升服務(wù)質(zhì)量：

一要強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，切實(shí)履行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作職責(zé)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)保體系的重要組成部分，是聯(lián)系醫(yī)、保、患三者的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)保政策的具體執(zhí)行和實(shí)施者，是最直接的經(jīng)濟(jì)受益者。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)保服務(wù)工作，提升服務(wù)水平，正確處理“醫(yī)、保、患”三方關(guān)系，是做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的關(guān)鍵因素之一。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定要站在大局的戰(zhàn)略高度，從維護(hù)群眾根本利益出發(fā)，將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作作為醫(yī)療體制改革的一項(xiàng)重要內(nèi)容，納入醫(yī)院工作的議事日程，列入醫(yī)院年度工作計(jì)劃，長(zhǎng)抓不懈。在工作中，要承擔(dān)起基金安全運(yùn)行的法律責(zé)任，服務(wù)群眾的社會(huì)責(zé)任，合理診治的道德責(zé)任，規(guī)范運(yùn)營(yíng)的誠(chéng)信責(zé)任。

二要強(qiáng)化制度意識(shí)，用制度約束不規(guī)范醫(yī)療行為。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要完善學(xué)習(xí)、管理制度，嚴(yán)格按章辦事。要組織全體醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》、《市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施方案》、《市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范管理標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)政策規(guī)定，提高全體醫(yī)務(wù)人員對(duì)我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的知曉率，加強(qiáng)對(duì)政策的宣傳力度。要建立并完善參保病人住院登記制度，加強(qiáng)住院管理。要完善病程記錄，提高病歷質(zhì)量，嚴(yán)禁出具假證明、假病歷、假處方、假清單。要加強(qiáng)臨床醫(yī)藥費(fèi)用核算管理，在參保病人出院前進(jìn)行仔細(xì)核對(duì)，嚴(yán)禁將自費(fèi)項(xiàng)目改為報(bào)銷項(xiàng)目，或者擅自降低起付標(biāo)準(zhǔn)、提高報(bào)銷比例。要認(rèn)真落實(shí)自費(fèi)項(xiàng)目告知簽字工作，督促臨床醫(yī)師對(duì)參保住院病人采取的診療措施，盡量在基本藥品目錄和基本診療項(xiàng)目范圍內(nèi)選擇。因病情需要超出基本藥品目錄或者診療項(xiàng)目的，要實(shí)施告知制度，并經(jīng)病人本人或其家屬簽字同意。要采取實(shí)時(shí)監(jiān)控手段，對(duì)正在住院的參保病人進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為及時(shí)制止并予以通報(bào)。對(duì)群眾舉報(bào)或者在日常檢查中發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重違規(guī)行為，特別是利用職務(wù)之便編造假病歷、出具假票據(jù)，騙取或者套取城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，要嚴(yán)肅查處，絕不能姑息遷就。

三要強(qiáng)化費(fèi)用控制意識(shí)，嚴(yán)格控制住院醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要監(jiān)督臨床醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和基本診療項(xiàng)目，堅(jiān)持因病施治，合理用藥，合理檢查，實(shí)行梯度用藥原則，嚴(yán)禁開大處方、開人情方、開搭車藥。要嚴(yán)格控制檢查治療費(fèi)用，對(duì)參保病人，在確保診療效果的前提下，盡可能采用費(fèi)用相對(duì)低廉的檢查和治療手段。要嚴(yán)格控制參保病人出院帶藥，按照我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過7天用量，慢性疾病不得超過15天用量。要嚴(yán)格執(zhí)行定額標(biāo)準(zhǔn)，控制參保住院病人費(fèi)用總額。從今年開始，醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的參保住院病人費(fèi)用實(shí)施全程監(jiān)控，重點(diǎn)監(jiān)控和公示的指標(biāo)是人均住院費(fèi)用、可報(bào)銷費(fèi)用比例、藥品費(fèi)用占住院費(fèi)用比例、自費(fèi)藥品比例等，并定期向社會(huì)公布結(jié)果。

四要強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，提高服務(wù)質(zhì)量和水平。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在醒目位置公開懸掛由市人社局統(tǒng)一制作的“市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”匾牌。在門診和住院部的醒目位置，用圖型標(biāo)明“參保病人就診流程”，讓參保群眾一目了然，一看就知道怎么辦理入院手續(xù)。要設(shè)置城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策咨詢點(diǎn)和參保病人結(jié)算窗口，安排熟悉政策業(yè)務(wù)的工作人員隨時(shí)接受參保群眾的政策咨詢。在門診和病房的適當(dāng)位置，通過適當(dāng)?shù)姆绞剑嘉沂谐擎?zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本政策、基本藥品目錄、基本診療項(xiàng)目及其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，讓參保病人隨時(shí)能夠查詢，并嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部規(guī)定的一日一清單制度。要建立公示制度，主動(dòng)接受社會(huì)和參保群眾的監(jiān)督。參保群眾從收治住院、治療環(huán)節(jié)到出院結(jié)算要嚴(yán)格執(zhí)行“事前告知、過程公開、結(jié)果公示”的制度，對(duì)用藥目錄、藥品價(jià)格等進(jìn)行公示，實(shí)行陽(yáng)光作業(yè)，讓參保群眾明明白白的消費(fèi)，保證群眾的參與、知情和監(jiān)督權(quán)利。

（二）各定點(diǎn)零售藥店要嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議，確保做到“五不”：即不得在店堂里擺放和銷售生活用品、滋補(bǔ)品等其他非藥商品；不得坐堂行醫(yī)；不得用贈(zèng)送禮品、返還現(xiàn)金等形式進(jìn)行藥品促銷；不得向參保人員銷售假藥、劣質(zhì)藥和過期失效藥品；不得為特殊慢性病人、離休人員開具大處方。若被稽查或舉報(bào)，一經(jīng)查實(shí)，不但要通報(bào)批評(píng)、限期整改，而且還要進(jìn)行一定的處罰。在平時(shí)工作中還要加大對(duì)醫(yī)保政策宣傳力度，適時(shí)更新宣傳內(nèi)容。遇到管理服務(wù)上的難題或?qū)︶t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有意見和建議，要及時(shí)主動(dòng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，共同提高為參保人員服務(wù)的水平與質(zhì)量。對(duì)有分店、連鎖經(jīng)營(yíng)的定點(diǎn)零售藥店，要加強(qiáng)對(duì)分店的管理，總店必須設(shè)立醫(yī)保機(jī)構(gòu)。

篇5

關(guān)鍵詞：精細(xì)化管理；新型農(nóng)村合作醫(yī)療；基金安全

中圖分類號(hào)：R197　文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A　文章編號(hào)：1672-4208(2011)20-0054-02

2003年青州市被山東省政府確定為首批新農(nóng)合試點(diǎn)縣(市、區(qū))之一，連續(xù)9年來，通過科學(xué)制定方案，實(shí)行精細(xì)化管理，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，加大新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的力度，落實(shí)責(zé)任追究，各項(xiàng)工作取得顯著成效，確保了基金安全、高效運(yùn)行。

1　管理機(jī)構(gòu)設(shè)置細(xì)

健全的管理機(jī)構(gòu)是保證基金安全運(yùn)行的前提。試點(diǎn)伊始，青州市就成立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室，人員編制3人，2006年增編3人，2009年增加到12名，實(shí)際工作人員16人，根據(jù)工作需要分設(shè)了4個(gè)科，制定科室制度和崗位職責(zé)，并嚴(yán)格加以落實(shí)。

1.1分設(shè)科室　2006年，隨著新農(nóng)合管理工作的進(jìn)一步深入，青州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室下設(shè)了綜合管理科、督導(dǎo)檢查科、基金核算科和信息統(tǒng)計(jì)科。綜合管理科主要負(fù)責(zé)規(guī)章制度的草擬、公文處理、處理、轉(zhuǎn)診審批、檔案資料的保管等；督導(dǎo)檢查科主要負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批及督查，慢性病、住院分娩、急診急救管理等；基金核算科主要負(fù)責(zé)賬務(wù)處理、運(yùn)行數(shù)據(jù)分析、補(bǔ)償憑證復(fù)核等；信息統(tǒng)計(jì)科主要負(fù)責(zé)新農(nóng)合網(wǎng)站維護(hù)、新農(nóng)合管理系統(tǒng)維護(hù)、信息外報(bào)等。此外，各科還負(fù)責(zé)補(bǔ)償憑證審核及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)督查。

1.2落實(shí)職責(zé)　根據(jù)各科室情況，分別設(shè)立了相應(yīng)的工作崗位，制訂了崗位職責(zé)，做到了以崗定人、競(jìng)爭(zhēng)上崗，在崗人員嚴(yán)格履行崗位職責(zé)。青州市確定了市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)柯35處，鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)21處，村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)629處。為加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，全部實(shí)行了“包干管理”，將市：鎮(zhèn)、村三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按的服務(wù)參合農(nóng)民數(shù)和年出院人數(shù)等分解到市合管辦的每位工作人員，主要負(fù)責(zé)督查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合規(guī)定執(zhí)行和為民服務(wù)情況，分析醫(yī)藥費(fèi)用變化、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行和病人就診規(guī)律，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，確保參合農(nóng)民利益，維護(hù)了基金的安全。

1.3落實(shí)問責(zé)　衛(wèi)生行政部門將新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員作為問責(zé)對(duì)象，充分發(fā)揮衛(wèi)生行政部門的管理職能，對(duì)在新農(nóng)合管理過程中，由于故意或者過失、不正確履行崗位職責(zé)，以致影響服務(wù)質(zhì)量，造成基金損失，損害參合農(nóng)民合法權(quán)益的行為進(jìn)行責(zé)任追究。對(duì)發(fā)生違規(guī)行為的單位負(fù)責(zé)人及直接責(zé)任人，按照《公務(wù)員法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》以及山東省《關(guān)于違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度行政處分規(guī)定(試行)》等法律法規(guī)，視情節(jié)輕重分別給予行政處分和刑事責(zé)任等不同層次的問責(zé)和經(jīng)濟(jì)處罰，同時(shí)對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，實(shí)行末位淘汰制。對(duì)有嚴(yán)重違規(guī)行為的，立即取消定點(diǎn)資格，一并追究經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理人員的責(zé)任，直至調(diào)離工作崗位。

2　規(guī)章制度制定細(xì)

健全的規(guī)章制度是保證基金安全運(yùn)行的基礎(chǔ)。從2003年試點(diǎn)開始，青州市就制訂了新農(nóng)合實(shí)施方案、基金管理制度、財(cái)務(wù)管理制度、會(huì)計(jì)核算規(guī)定、就診及轉(zhuǎn)診規(guī)定等各項(xiàng)規(guī)章制度，在運(yùn)行中不斷完善、’細(xì)化，本著“以人為本”的原則使各項(xiàng)規(guī)章制度更具有可操作性，為了保證參合農(nóng)民享受到公開、公正、公平的報(bào)銷補(bǔ)償，將參合病人受益資格審核、費(fèi)用公示及入戶隨訪形成制度化。

2.1資格審核制度　對(duì)因病需要住院治療的參合農(nóng)民實(shí)行住院資格審核制度。參合人員在縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院后，首診醫(yī)師及主管護(hù)士為第一受益資格審核人，詳細(xì)審查病人的參合信息和確定病種是否屬于補(bǔ)償范圍，為病人出具《受益資格審核表》。同時(shí)，縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合工作人員將參合住院病人的信息輸入新農(nóng)合管理系統(tǒng)，參合病人戶口所在地的鎮(zhèn)級(jí)合管辦收到信息后，安排參合病人所在村的衛(wèi)生所進(jìn)一步核實(shí)病人身份，避免冒名就醫(yī)現(xiàn)象發(fā)生。

2.2費(fèi)用公示制度　為讓參合農(nóng)民做到明白消費(fèi)，增加基金支出的透明度，青州市實(shí)行了新農(nóng)合基金支出的市、鎮(zhèn)、村及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公示制度，每季度公示1次。市級(jí)報(bào)銷支出在《青州通訊》刊登、電視臺(tái)播出，同時(shí)報(bào)管理委員會(huì)和監(jiān)督委員會(huì)成員單位；鎮(zhèn)級(jí)報(bào)銷支出公示明細(xì)到村，按住院報(bào)銷、門診報(bào)支出銷分類，在鎮(zhèn)政府的政務(wù)公開欄和鎮(zhèn)合管辦張貼公布；村級(jí)報(bào)銷支出公示在村衛(wèi)生所和村委的政務(wù)公開欄張貼公布；各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月1次公示在本單位住院的參合病人費(fèi)用、報(bào)銷費(fèi)用、目錄藥品使用率、每床日費(fèi)用等情況，讓參合農(nóng)民和社會(huì)各界參與監(jiān)督。

2.3入戶調(diào)查制度　有針對(duì)性的入戶調(diào)查是發(fā)現(xiàn)基金漏洞的最直接途徑，也是杜絕醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為的必備措施。隨時(shí)對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用及報(bào)銷數(shù)據(jù)進(jìn)行選擇性分析，對(duì)分析中發(fā)現(xiàn)的異常情況按人按病種及費(fèi)用進(jìn)行細(xì)化分析，對(duì)存在問題的，立即深入?yún)⒑限r(nóng)戶進(jìn)行實(shí)地調(diào)查，通過這種方式發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛開發(fā)票、偽造病歷等違規(guī)行為，及時(shí)按協(xié)議書規(guī)定對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)追究責(zé)任，有效地杜絕了基金的跑冒滴漏，保證了基金的安全運(yùn)行。

3　管理措施落實(shí)細(xì)

各項(xiàng)管理措施的認(rèn)真落實(shí)是基金安全運(yùn)行的保障。青州市通過對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的為民服務(wù)情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，認(rèn)真細(xì)致地審核上報(bào)的每份補(bǔ)償憑證，督查每一份住院病歷。

3.1適時(shí)監(jiān)控　全市共有13家市直定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的35處報(bào)銷窗口、21處鎮(zhèn)級(jí)合管辦500余處村衛(wèi)生所和2家濰坊市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過互聯(lián)網(wǎng)與市合管辦的中心數(shù)據(jù)庫(kù)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在院病人的適時(shí)治療、藥品使用、收費(fèi)情況和每位門診病人報(bào)銷資料隨時(shí)上傳到市合管辦，市合管辦工作人員通過調(diào)閱資料，能夠?qū)Ω麽t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、目錄藥品使用率低等情況及時(shí)調(diào)度，確保了醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參合農(nóng)民提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的服務(wù)。

3.2憑證審核　審核每份報(bào)銷補(bǔ)償憑證和每份原始憑證是否真實(shí)合法是青州市合管辦每位工作人員的基本工作。對(duì)上報(bào)的所有市、鎮(zhèn)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷補(bǔ)償?shù)膽{證全部審核，每月審核憑證400余卷，原始單據(jù)近20萬(wàn)份，做到審核每一份原始單據(jù)和每份補(bǔ)償憑證的真實(shí)合法性，確?；鹬С龅暮弦?guī)合法。

3.3病歷督查　由于住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)逐年提高，參合農(nóng)民的住院率也逐年提高，為防止冒名就醫(yī)、超范圍報(bào)銷等違規(guī)情況的發(fā)生，青州市合管辦每月對(duì)所有出院報(bào)銷病人的病歷逐一審核，全年審核病歷5萬(wàn)多份。同時(shí)對(duì)病歷的醫(yī)囑、處方、微機(jī)報(bào)銷記錄全部核對(duì)。隨機(jī)抽查病歷的目錄內(nèi)藥品使用情況、醫(yī)療收費(fèi)及治療方案等，確保每位參合農(nóng)民的治療方案合理，收費(fèi)合理，目錄內(nèi)藥品使用率高。

4　運(yùn)行數(shù)據(jù)分析細(xì)

對(duì)新農(nóng)合運(yùn)行情況進(jìn)行詳細(xì)的數(shù)據(jù)分析，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)運(yùn)行中存在的問題，有利于及時(shí)掌握基金運(yùn)行規(guī)律，有利于調(diào)整基金支出結(jié)構(gòu)，有利于發(fā)揮基金最大的效益。

4.1醫(yī)療費(fèi)用分析　新農(nóng)合制度的實(shí)施后，市、鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院人次增長(zhǎng)幅度較大，這既有農(nóng)民合理醫(yī)療需求的釋放，也或多或少的存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)病人過度醫(yī)療消費(fèi)。為此要時(shí)刻對(duì)參合農(nóng)民人均住院費(fèi)用、住院天數(shù)、日均費(fèi)用、人均門診費(fèi)用、住院率等進(jìn)行綜合分析，發(fā)現(xiàn)增幅超過前3年平均增長(zhǎng)比例以上的，將作為監(jiān)控分析的重點(diǎn)，適時(shí)分析，及時(shí)警示。

4.2基金支出結(jié)構(gòu)　按照山東省新農(nóng)合規(guī)定，新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金(含健康體檢費(fèi)用等)占當(dāng)年基金籌集總額的比例一般不高于35％，住院統(tǒng)籌基金和當(dāng)年提取風(fēng)險(xiǎn)基金占當(dāng)年基金籌集總額的比例一般不低于65％。連續(xù)幾年來，青州市新農(nóng)合基金的門診支出和住院支出都控制在上述范圍內(nèi)，這樣既能保證參合農(nóng)民的“廣受益”又能解決“因病致貧”，又能促進(jìn)了新農(nóng)合制度和農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的健康、可持續(xù)發(fā)展。

篇6

第一條為進(jìn)一步完善新農(nóng)合制度，發(fā)揮互助共濟(jì)的作用，擴(kuò)大參合農(nóng)民受益面，提高基金的使用率，根據(jù)《省衛(wèi)生廳關(guān)于全省新農(nóng)合運(yùn)行方案調(diào)整的幾點(diǎn)意見》(陜衛(wèi)農(nóng)發(fā)[]3號(hào))、《市新農(nóng)合辦關(guān)于印發(fā)全市新農(nóng)合門診統(tǒng)籌工作（試點(diǎn)）實(shí)施意見的通知》（咸合療辦發(fā)[23號(hào)]）和《市衛(wèi)生局、市合療辦關(guān)于切實(shí)做好當(dāng)前新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》（咸政衛(wèi)發(fā)〔〕407號(hào)）等有關(guān)文件精神，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，特制定本意見。

第二條指導(dǎo)思想：以黨的十七大精神和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，落實(shí)“公開、公平、服務(wù)、受益”的新農(nóng)合工作要求，開展新農(nóng)合門診統(tǒng)籌工作，引導(dǎo)農(nóng)民有病早治，從小病入手，逐步達(dá)到參合農(nóng)民“小病不出村，常見病不出鎮(zhèn)，大病才到區(qū)”的目標(biāo)，不斷擴(kuò)大參合農(nóng)民受益面，提高參合農(nóng)民受益水平，讓農(nóng)民充分感受公共財(cái)政的惠民政策。

第二章基本原則

第三條基金獨(dú)立原則。根據(jù)《省衛(wèi)生廳關(guān)于全省新農(nóng)合運(yùn)行方案調(diào)整的幾點(diǎn)意見》(陜衛(wèi)農(nóng)發(fā)[]3號(hào))要求，我區(qū)新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金每人每年按35元?jiǎng)澣?。門診統(tǒng)籌基金只用于參合農(nóng)民在區(qū)內(nèi)新農(nóng)合門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用的補(bǔ)償，與住院統(tǒng)籌基金分賬管理，互不擠占和調(diào)劑。

第四條供方準(zhǔn)入原則。嚴(yán)格實(shí)行定點(diǎn)資格審批制度。區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦中心負(fù)責(zé)定點(diǎn)資格的審批和管理，并與各門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定服務(wù)協(xié)議，實(shí)行協(xié)議管理。鎮(zhèn)（辦）合療辦負(fù)責(zé)日常監(jiān)管工作。資格的審批從嚴(yán)要求，成熟一個(gè)，發(fā)展一個(gè)。合格的私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可成為定點(diǎn)，不合格的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同樣不允許進(jìn)入，形成競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)，健全進(jìn)入、退出機(jī)制。

第五條機(jī)構(gòu)直補(bǔ)原則。門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只在鎮(zhèn)、村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定，區(qū)級(jí)及區(qū)以上定點(diǎn)醫(yī)院暫不開展門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)。門診統(tǒng)籌補(bǔ)償采取“按比例補(bǔ)償，單次報(bào)銷設(shè)限，家庭年度封頂”的方式，實(shí)行報(bào)銷“直通車”制度。

第六條程序簡(jiǎn)明原則。門診統(tǒng)籌補(bǔ)償采取整數(shù)直補(bǔ)的原則（四舍五入到元）。參合農(nóng)民在區(qū)內(nèi)所有開展門診統(tǒng)籌的鎮(zhèn)（辦）衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室自由就診，接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照門診統(tǒng)籌補(bǔ)償規(guī)定直接減免門診費(fèi)用。各接診單位不得拒絕。

第七條家庭封頂原則。門診統(tǒng)籌基金按照每人每年35元核算，以整戶參合人數(shù)乘以人均門診統(tǒng)籌額作為戶門診統(tǒng)籌封頂線（以后家庭補(bǔ)償封頂線隨基金總量變化作相應(yīng)調(diào)整）。家庭成員可共同使用。當(dāng)年出生的新生兒隨參合母親從出生至當(dāng)年12月31日可直接享受門診統(tǒng)籌補(bǔ)償，新生兒的家庭封頂線相應(yīng)增加一個(gè)人份。

第八條費(fèi)用控制原則。對(duì)鎮(zhèn)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“總額預(yù)算、分期支付、績(jī)效考核”，對(duì)病人實(shí)行“按比例補(bǔ)償、單次報(bào)銷設(shè)限，家庭年度封頂”的方式，雙向控制門診費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，力求基金平衡。

第三章補(bǔ)償模式

第九條總額預(yù)算，按季預(yù)付。定點(diǎn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌基金按上年年門診人次×次均費(fèi)用×補(bǔ)償比例確定預(yù)算總額，區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦中心按季分次預(yù)撥基金，上一季度門診人次作為下一季度門診統(tǒng)籌預(yù)算基金撥付依據(jù)。門診統(tǒng)籌預(yù)算基金由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額使用，年度末結(jié)余不超過15%時(shí)，基金結(jié)余歸定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有，結(jié)余超過15%時(shí)，超過部分扣歸基金。

第十條補(bǔ)償方案。參合農(nóng)民患病在區(qū)內(nèi)新農(nóng)合門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診實(shí)行報(bào)銷“直通車”制度。

1、全區(qū)統(tǒng)一印制新農(nóng)合門診登記本、門診補(bǔ)償?shù)怯洷?、新農(nóng)合門診專用雙聯(lián)處方和門診補(bǔ)償結(jié)算單。參合患者在區(qū)內(nèi)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)、檢查費(fèi)等費(fèi)用，由接診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)直接補(bǔ)償，并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員（村衛(wèi)生室由鄉(xiāng)醫(yī)）在合療證上進(jìn)行登記，同時(shí)填寫新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)怯洷?，患者簽字認(rèn)可。

2、由鎮(zhèn)（辦）衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)符合條件的定點(diǎn)村衛(wèi)生室門診費(fèi)用報(bào)銷憑據(jù)進(jìn)行初審、匯總和上報(bào)，并分村建立門診費(fèi)用補(bǔ)償臺(tái)賬。鎮(zhèn)（辦）衛(wèi)生院應(yīng)于每月10日前將本院和轄區(qū)內(nèi)開展門診統(tǒng)籌的村級(jí)衛(wèi)生室《區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診補(bǔ)償?shù)怯泤R總表》、門診費(fèi)用清單或新農(nóng)合專用處方和門診費(fèi)用發(fā)票等審核簽章后上報(bào)區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦中心復(fù)審。區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦中心每季末將審核的資料匯總，并于下季度初依據(jù)審核金額預(yù)撥下一季度門診統(tǒng)籌基金至鎮(zhèn)（辦）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鎮(zhèn)（辦）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)將補(bǔ)償款撥付至定點(diǎn)村衛(wèi)生室。

第十一條補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

1、單次門診費(fèi)用補(bǔ)償比例：參合農(nóng)民在門診就診發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)、檢查費(fèi)等單次門診費(fèi)用補(bǔ)償比例分別為：鎮(zhèn)級(jí)40%，村級(jí)45%。

2、單次門診補(bǔ)償設(shè)限：參合農(nóng)民每次發(fā)生的門診醫(yī)藥費(fèi)、檢查費(fèi)補(bǔ)償設(shè)限分別為：鎮(zhèn)級(jí)不超過14元，村級(jí)不超過10元。

3、門診統(tǒng)籌封頂線：按照每人每年35元核算，以整戶參合人數(shù)乘以人均門診統(tǒng)籌額作為戶門診統(tǒng)籌封頂線。

4、區(qū)外打工參合患者在務(wù)工所在地一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用于每年12月份，憑合療證、戶口本、打工證明、門診醫(yī)藥發(fā)票、門診處方，一次性在鎮(zhèn)（辦）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按40%的比例補(bǔ)償，最高補(bǔ)償35元，過期不予辦理，并納入門診統(tǒng)籌封頂線。

第四章補(bǔ)償范圍

第十二條治療費(fèi)：肌肉注射、靜脈注射、小兒頭皮靜脈注射、灌腸、導(dǎo)尿、外科換藥、小型清創(chuàng)縫合、針灸、拔罐；

第十三條檢查費(fèi)(僅限于鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))：B超，心電圖、X線、化驗(yàn)等常規(guī)檢查費(fèi)；

第十四條材料費(fèi)；

第十五條藥品費(fèi)。新農(nóng)合門診統(tǒng)籌實(shí)行基本用藥目錄制（具體參照《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療鄉(xiāng)村基本用藥目錄(版)》）。不得使用目錄外藥品。門診帶藥急性病不得超過3天用量，慢性病不得超過7天用量。鎮(zhèn)級(jí)次均門診費(fèi)用不超過35元，村級(jí)次均門診費(fèi)用不超過22元。

第十六條不屬于門診統(tǒng)籌補(bǔ)償范圍：

1、超出《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療鄉(xiāng)村基本用藥目錄(版)》范圍的藥品費(fèi)用；

2、經(jīng)調(diào)查審核屬舞弊行為的醫(yī)療費(fèi)用；

3、超過次均門診費(fèi)用限額的醫(yī)療費(fèi)用。

4、區(qū)外或本區(qū)內(nèi)非門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；

5、《區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法》中不予補(bǔ)償范圍的費(fèi)用。

第五章組織管理

第十七條區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦中心要建立門診費(fèi)用及補(bǔ)償情況定期統(tǒng)計(jì)分析制度，制定門診醫(yī)藥費(fèi)用控制機(jī)制，與區(qū)財(cái)政、審計(jì)部門、聯(lián)合鎮(zhèn)（辦）合療辦定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均門診費(fèi)用和目錄外用藥情況、門診處方、補(bǔ)償?shù)怯洷?、補(bǔ)償臺(tái)帳及信息系統(tǒng)門診數(shù)據(jù)等進(jìn)行抽查，并公示檢查結(jié)果，接受群眾監(jiān)督。對(duì)鎮(zhèn)（辦）、村門診統(tǒng)籌管理實(shí)行監(jiān)督和指導(dǎo)。

第十八條要將新農(nóng)合門診補(bǔ)償項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、門診基本藥物目錄及價(jià)格、補(bǔ)償程序、參合農(nóng)民的權(quán)利和義務(wù)、每月本定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償人次、次均費(fèi)用、補(bǔ)償金額等信息上墻公示，確保補(bǔ)償?shù)墓_、公平、公正。

第十九條鎮(zhèn)（辦）合療辦設(shè)專職管理員2名。專職管理員從鎮(zhèn)（辦）衛(wèi)生院職工中擇優(yōu)考核聘用，報(bào)區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦中心備案。

鎮(zhèn)（辦）合療辦主要職責(zé)：

1、貫徹和落實(shí)上級(jí)有關(guān)新農(nóng)合制度和方針、政策，組織宣傳、實(shí)施新農(nóng)合制度及其有關(guān)規(guī)定和措施。

2、負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格審查、報(bào)批。

3、按照《區(qū)新農(nóng)合門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法》的規(guī)定對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和參合人員的就醫(yī)行為實(shí)施監(jiān)督和管理。

第六章補(bǔ)償管理

第二十條實(shí)行專用處方管理制度。門診處方使用專用處方，內(nèi)容規(guī)范，除符合衛(wèi)生管理部門處方規(guī)范要求外，必須由患者保留一聯(lián)回執(zhí)備查，另一回執(zhí)作為核查憑證。處方上必須如實(shí)填寫以下內(nèi)容：患者合療證號(hào)、門診總費(fèi)用、減免費(fèi)用、自付費(fèi)用、患者簽名。嚴(yán)禁開“大處方”、“搭車藥”、做“套餐式”的檢查；開具西藥、中成藥，每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品和3日用量；抗生素聯(lián)合使用不得超過兩個(gè)品種。

第二十一條實(shí)行專用發(fā)票管理制度。鎮(zhèn)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收取患者門診費(fèi)用時(shí)必須使用區(qū)合療辦統(tǒng)一印制的門診統(tǒng)籌專用發(fā)票，檢查費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)、藥品費(fèi)等分類填寫，費(fèi)用合計(jì)準(zhǔn)確，金額大小書寫齊全，并如實(shí)填寫患者自付金額及新農(nóng)合補(bǔ)償金額，在發(fā)票第二、三聯(lián)上加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)專用章（村衛(wèi)生室公章）。

第二十二條實(shí)行門診補(bǔ)償?shù)怯浿贫?。?zhèn)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須建立門診補(bǔ)償記錄，準(zhǔn)確、規(guī)范填寫患者合療證號(hào)、診斷、門診總費(fèi)用、補(bǔ)償費(fèi)用、自付費(fèi)用等內(nèi)容，每月隨門診專用處方、發(fā)票第三聯(lián)一并報(bào)區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦中心審核。患者門診補(bǔ)償情況應(yīng)于當(dāng)日錄入計(jì)算機(jī)。

第二十三條參合農(nóng)民憑《區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》在本區(qū)范圍內(nèi)自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在接診參合患者時(shí)，必須堅(jiān)持“先驗(yàn)證，后補(bǔ)償”的原則，認(rèn)真核實(shí)補(bǔ)償人員身份，做到“人、證”一致后，方可予以補(bǔ)償。辦理補(bǔ)償手續(xù)時(shí)要在合療證相應(yīng)欄目中填寫當(dāng)日門診費(fèi)用總額、補(bǔ)償金額和門診統(tǒng)籌剩余限額等內(nèi)容，由經(jīng)辦人、患者簽字確認(rèn)。各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照醫(yī)療服務(wù)規(guī)范要求，為患者提供醫(yī)療服務(wù)。

第二十四條各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在補(bǔ)償過程中要嚴(yán)格做到合療證、身份證或戶口簿、門診日志、門診補(bǔ)償?shù)怯?、新農(nóng)合專用處方（結(jié)算聯(lián)）或電腦費(fèi)用清單、門診發(fā)票六相符。

第二十五條鎮(zhèn)村兩級(jí)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診參合患者，經(jīng)門診治療三天仍不能明確診斷者，應(yīng)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。當(dāng)天門診治療期間，不享受第二次門診補(bǔ)償。

第二十六條鎮(zhèn)（辦）衛(wèi)生院應(yīng)建立門診醫(yī)療基金專用補(bǔ)償臺(tái)賬，實(shí)行計(jì)算機(jī)管理，嚴(yán)格審核轄區(qū)內(nèi)開展門診統(tǒng)籌村衛(wèi)生室的新農(nóng)合門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償情況，做到“門診統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)怯洷?、合療證、處方、門診補(bǔ)償臺(tái)賬與信息系統(tǒng)自動(dòng)產(chǎn)生的門診數(shù)據(jù)”五相符。

第二十七條各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)或另立收費(fèi)項(xiàng)目、分解收費(fèi)項(xiàng)目收費(fèi)。門診醫(yī)療使用的藥品、藥械材料要嚴(yán)格遵守國(guó)家藥品、藥械管理的有關(guān)政策規(guī)定，執(zhí)行統(tǒng)一藥品零售價(jià)格，并逐步實(shí)行藥品統(tǒng)一配送，切實(shí)減輕人民群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，確保醫(yī)療安全。

第七章監(jiān)督管理

第二十八條建立門診補(bǔ)償基本信息公示制度。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將門診收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、減免標(biāo)準(zhǔn)、常用藥品價(jià)格等在醒目位置張榜公布，接受患者監(jiān)督?；颊呷鐚?duì)門診治療有意見，可將回執(zhí)聯(lián)投入監(jiān)督舉報(bào)箱內(nèi)。

第二十九條建立門診統(tǒng)籌補(bǔ)償信息公示制度。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月要將本定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償人次、次均費(fèi)用、補(bǔ)償金額等信息上墻公示。

第三十條建立門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入、退出制度。符合條件的鎮(zhèn)（辦）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的村衛(wèi)生室通過自愿申報(bào)、區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦中心考核評(píng)估、審批后確定定點(diǎn)資格。

1、申報(bào)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須符合衛(wèi)生部門制定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證并具備相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)能力，逐步建立醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，與區(qū)新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。

2、申報(bào)門診定點(diǎn)的村衛(wèi)生室必須實(shí)行鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理，達(dá)到《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《省村衛(wèi)生室建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的基本標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員必須具有相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并建立門診電腦收費(fèi)管理系統(tǒng)。

3、各鎮(zhèn)（辦）合療辦要嚴(yán)格執(zhí)行門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入、退出條件。優(yōu)先選擇服務(wù)質(zhì)量高，群眾信任度高，管理規(guī)范，醫(yī)療文書符合標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的村衛(wèi)生室作為新農(nóng)合門診統(tǒng)籌定點(diǎn)單位。區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦中心按照醫(yī)療單位申請(qǐng)、組織專家考察驗(yàn)收、向社會(huì)公示、簽訂服務(wù)協(xié)議、納入管理范圍的工作程序，確定全區(qū)新農(nóng)合門診統(tǒng)籌定點(diǎn)單位。對(duì)不嚴(yán)格執(zhí)行門診統(tǒng)籌工作要求，績(jī)效考核指標(biāo)不合格的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)單位，第一次通報(bào)批評(píng)、限期整改，第二次取消定點(diǎn)資格。

第三十一條嚴(yán)格監(jiān)督檢查。區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦中心將定期組織專家技術(shù)指導(dǎo)組成員抽查各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療及用藥的規(guī)范執(zhí)行情況。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，檢查結(jié)果同對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核相掛鉤。

第三十二條建立舉報(bào)投訴制度。區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦中心和各門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要設(shè)立舉報(bào)箱，公布投訴電話。區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦中心對(duì)投訴事項(xiàng)要及時(shí)予以調(diào)查、處理和回復(fù)。

第八章獎(jiǎng)懲

第三十三條對(duì)在新農(nóng)合門診統(tǒng)籌工作中，認(rèn)真履行職責(zé)和義務(wù)，積極工作并取得突出成績(jī)的有關(guān)單位和個(gè)人，區(qū)政府給予一定的表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。

第三十四條工作人員有下列行為之一者，由區(qū)合療辦責(zé)令其改正，并視其情節(jié)輕重，對(duì)直接責(zé)任人給予一定的行政處分和經(jīng)濟(jì)處罰：

1、在補(bǔ)償工作中，因失職造成新農(nóng)合基金損失的；

2、弄虛作假、，合伙套取新農(nóng)合基金的；

3、擅自批準(zhǔn)不屬于新農(nóng)合報(bào)銷項(xiàng)目，造成新農(nóng)合基金損失的；

4、其它違反新農(nóng)合管理規(guī)定的。

第三十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列情形之一者，視情節(jié)輕重，對(duì)其進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，責(zé)令限期整改，拒不整改或整改無(wú)效的，取消其門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，追回新農(nóng)合補(bǔ)償款，給予定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人黨紀(jì)政紀(jì)處分；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，移交司法部門依法處理：

1、將未參合人員的醫(yī)藥費(fèi)列入?yún)⒑先藛T報(bào)銷的；

2、肆意分解處方，進(jìn)行分次報(bào)銷，虛開處方（冒名簽字）和利用假發(fā)票等手段騙取門診統(tǒng)籌資金的；

3、故意截留病人，不及時(shí)轉(zhuǎn)診導(dǎo)致不良后果的；

4、違反新農(nóng)合管理規(guī)定，放寬補(bǔ)償政策標(biāo)準(zhǔn)的；

篇7

第二條本辦法所稱定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指已取得衛(wèi)生部門認(rèn)定的醫(yī)療執(zhí)業(yè)資質(zhì)，經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門審查確定定點(diǎn)資格，與市醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算中心（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保中心）簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為本市參保人員和離休干部（以下統(tǒng)稱參保人員）提供門診醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、門診部、診所和單位醫(yī)務(wù)室等門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須具備以下條件：

（一）遵守并執(zhí)行國(guó)家和省、市相關(guān)行政部門有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格的政策、法規(guī)。

（二）獲得醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格并正式(搬遷)開業(yè)1年以上（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可適當(dāng)放寬），且在受理定點(diǎn)前1年內(nèi)未受過衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、物價(jià)等管理部門的行政處罰。非自有房屋租期不少于3年（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可適當(dāng)放寬）。

（三）持有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，且申請(qǐng)定點(diǎn)的地址、診療科目等內(nèi)容與所持證照相一致。

（四）對(duì)社會(huì)服務(wù)的定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)持有《收費(fèi)許可證》，執(zhí)行政府藥品和醫(yī)用耗材集中招標(biāo)采購(gòu)中標(biāo)的價(jià)格并采用就低原則。藥品及醫(yī)用耗材必須有“進(jìn)、銷、存”臺(tái)帳，并按要求進(jìn)行電腦管理。

（五）符合醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域設(shè)置規(guī)劃和定點(diǎn)需要。

（六）建立完善的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員和計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)；會(huì)計(jì)賬簿及財(cái)務(wù)報(bào)表符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定。

（七）從業(yè)醫(yī)務(wù)人員具有符合規(guī)定的執(zhí)業(yè)或上崗資格，在職在崗。單位醫(yī)務(wù)室至少有1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師、1名注冊(cè)護(hù)士。

（八）參加社會(huì)保險(xiǎn)，本單位職工應(yīng)保盡保并按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。

第四條具備以上條件，愿意承擔(dān)為參保人員（單位醫(yī)務(wù)室服務(wù)對(duì)象為內(nèi)部職工）提供醫(yī)療服務(wù)，可書面向市勞動(dòng)保障行政部門提出定點(diǎn)申請(qǐng)，并提供以下材料：

（一）執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件。

（二）收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件。

（三）醫(yī)療儀器設(shè)備清單。

（四）醫(yī)務(wù)人員資格證書及執(zhí)業(yè)證書。

（五）醫(yī)務(wù)人員有效期內(nèi)的健康體檢證明；

（六）社會(huì)保險(xiǎn)登記證復(fù)印件并附參保人員名單及個(gè)人編號(hào)。

（七）衛(wèi)生行政部門和物價(jià)管理部門檢查合格的證明材料。

（八）醫(yī)療保險(xiǎn)工作分管領(lǐng)導(dǎo)和專職管理人員名單。

（九）計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備清單，負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)硬、軟件維護(hù)的人員名單。

（十）本機(jī)構(gòu)所處地理位置的方位圖。

第五條定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)如有以下情形之一的，市勞動(dòng)保障行政部門不予受理其定點(diǎn)申請(qǐng)。

（一）不符合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域設(shè)置規(guī)劃的。

（二）不符合申請(qǐng)定點(diǎn)資格必備條件的。

（三）未按要求時(shí)間和內(nèi)容申報(bào)相關(guān)資料的。

第六條市勞動(dòng)保障行政部門制定醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)規(guī)劃，定期或不定期集中受理本市范圍內(nèi)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)申請(qǐng)。依據(jù)條件標(biāo)準(zhǔn)，按照合理布局、方便群眾、擇優(yōu)選擇的原則進(jìn)行篩選，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查。經(jīng)征求市衛(wèi)生等相關(guān)部門意見后確定初步定點(diǎn)名單，再經(jīng)社會(huì)公示后認(rèn)定定點(diǎn)資格。由市勞動(dòng)保障行政部門發(fā)放定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書和全省統(tǒng)一制做的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，并向社會(huì)公布；被取消定點(diǎn)資格的，證、牌應(yīng)予以收回。

第七條醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門負(fù)責(zé)定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保軟件的操作培訓(xùn)、醫(yī)保軟件安裝、診療及藥品庫(kù)對(duì)照的驗(yàn)收工作。市醫(yī)保中心對(duì)定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，制定的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，根據(jù)協(xié)議約定各自承擔(dān)違約責(zé)任。簽訂協(xié)議有效期一般為2年。協(xié)議到期定點(diǎn)單位應(yīng)及時(shí)與市醫(yī)保中心續(xù)簽協(xié)議，逾期2個(gè)月仍未續(xù)簽的，將暫停定點(diǎn)單位結(jié)算服務(wù)。

第八條市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行計(jì)算機(jī)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)管理，取得定點(diǎn)資格的門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按要求配備計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，配備與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相適應(yīng)的計(jì)算機(jī)管理人員和經(jīng)培訓(xùn)合格、持證上崗的計(jì)算機(jī)操作人員。定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)安裝規(guī)定的醫(yī)保軟件，為確保醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的安全，還必須安裝病毒防火墻，定時(shí)查毒、殺毒，與市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)連接的服務(wù)器不能與互聯(lián)網(wǎng)（INTERNET）相連。服務(wù)器IP地址經(jīng)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)定后，不得擅自修改。按要求做好診療、藥品數(shù)據(jù)庫(kù)的對(duì)照工作。

第九條定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求保證醫(yī)療保險(xiǎn)軟件的正常運(yùn)行和網(wǎng)絡(luò)的暢通，保證參保人員的正常就醫(yī)，及時(shí)、準(zhǔn)確地向市醫(yī)保中心提供參保人員醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生情況等有關(guān)信息。市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)單位有病毒侵入或惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的行為時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即切斷該定點(diǎn)單位的網(wǎng)絡(luò)連接，并可結(jié)合考核予以處罰。情況嚴(yán)重的應(yīng)及時(shí)報(bào)警，由公安部門進(jìn)行處理。

第十條定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)健全內(nèi)部醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，配備專（兼）職醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的學(xué)習(xí)和宣傳并設(shè)置宣傳欄。面向社區(qū)參保人員，堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，熱心為參保人員服務(wù)，在診療過程中嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查，合理用藥，合理治療，合理控制門診費(fèi)用。公示定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書（正本）、常用藥品及收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格及優(yōu)質(zhì)服務(wù)便民措施，為就醫(yī)人員提供清潔舒適的就醫(yī)環(huán)境。

第十一條定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)和藥品配售時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核驗(yàn)就診人員的醫(yī)療保險(xiǎn)（離休干部）病歷、勞動(dòng)保障卡。為保證參保人員治療的連續(xù)性和用藥的安全性，接診醫(yī)師應(yīng)查閱其前次就醫(yī)配藥記錄，對(duì)本次患者的檢查、治療或用藥等情況應(yīng)在病歷上明確記錄。參保人員因行動(dòng)不便委托他人代配藥的，應(yīng)由被委托人在病歷上簽字，費(fèi)用較大的還要記錄代配人身份號(hào)碼備查。

第十二條定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須使用規(guī)范的處方和收費(fèi)票據(jù)，嚴(yán)格遵守藥品《處方管理辦法》的規(guī)定：同一通用名稱藥品的品種不得超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1～2種。處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對(duì)于某些需長(zhǎng)期服藥的慢性病(如結(jié)核病、高血壓病、糖尿病等)可延長(zhǎng)到30天，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。中藥煎劑不超過10劑。不得限制患者持醫(yī)保處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。

市醫(yī)保中心責(zé)成定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)出現(xiàn)超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，建議行政部門取消其處方權(quán)。

第十三條定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《*市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施意見》、《*市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍手冊(cè)》、《*市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)付手冊(cè)》等醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，尊重參保人員對(duì)就醫(yī)費(fèi)用的知情權(quán)，在使用自費(fèi)或部分自費(fèi)的藥品、診療服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)事先書面征得本人或家屬的同意。

第十四條定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)藥品的管理，建立藥品效期警示制度，對(duì)藥品進(jìn)銷存及效期實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)管理，健全藥品進(jìn)銷存臺(tái)帳，加強(qiáng)對(duì)藥品質(zhì)量的監(jiān)控，確保參保人員的用藥安全。

第十五條定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須遵守職業(yè)道德，不得以醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位的名義進(jìn)行任何媒體和店面的商業(yè)及醫(yī)療廣告宣傳；不得以現(xiàn)金、禮券及商品等進(jìn)行醫(yī)療和藥品消費(fèi)的促銷活動(dòng)或收取商業(yè)賄賂。

第十六條市醫(yī)保中心對(duì)定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)工作人員實(shí)行醫(yī)保誠(chéng)信的備案制度，對(duì)醫(yī)保服務(wù)誠(chéng)信工作實(shí)行跟蹤監(jiān)控。對(duì)有嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，超量配藥、冒名配藥、以藥易物等行為的定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員，將取消其為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)的資格，并通報(bào)市勞動(dòng)保障部門及衛(wèi)生等管理部門。

第十七條市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的日常監(jiān)控和檢查工作，定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合，對(duì)不符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予結(jié)付。

第十八條市勞動(dòng)保障行政部門對(duì)定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)資格實(shí)行年度審核制度；定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更機(jī)構(gòu)名稱、法定代表人、所有制形式、地址、診療科目等資格內(nèi)容時(shí)，應(yīng)在其行政主管部門審核同意并批復(fù)后，于10個(gè)工作日內(nèi)報(bào)市勞動(dòng)保障行政部門備案。其中自主變更機(jī)構(gòu)名稱、法定代表人或地址等，必須按照規(guī)定的定點(diǎn)審批程序和時(shí)間重新進(jìn)行申請(qǐng)辦理。定點(diǎn)單位變更事項(xiàng)事先未經(jīng)行政主管部門審核同意和未辦理變更手續(xù)的，暫不核（換）發(fā)該定點(diǎn)單位資格證書，并暫停其定點(diǎn)服務(wù)資格。

第十九條定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，其管理規(guī)定從《*市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》第十章第六十一條。

（一）與參保人員串通，發(fā)生冒名就醫(yī)、配藥的。

（二）采取不正當(dāng)手段將應(yīng)當(dāng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的。

（三）將非醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付范圍的醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的。

（四）超量配藥造成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金浪費(fèi)的。

（五）非法獲取和開具醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

（六）通過出售假冒、偽劣、過期藥品的手段，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

（七）通過提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等資料的手段，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

（八）重復(fù)收費(fèi)，分解收費(fèi)，多收醫(yī)療費(fèi)用，增加患者負(fù)擔(dān)或者造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。

（九）搭車配藥，收取商業(yè)賄賂，損害參保人員利益，增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的。

（十）使用醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)憑證配售自費(fèi)藥品、非藥品，以藥易藥、以藥易物，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

（十一）進(jìn)銷存賬物嚴(yán)重不符，提供虛假票據(jù)，以非法手段返利促銷，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

（十二）轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險(xiǎn)POS機(jī)（服務(wù)終端）給非定點(diǎn)單位使用或者代非定點(diǎn)單位使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行結(jié)算的。

（十三）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的欺詐行為。

第二十條實(shí)行定點(diǎn)單位誠(chéng)信備案制度。

（一）定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將其法定代表人、出資人、管理負(fù)責(zé)人、醫(yī)護(hù)人員等相關(guān)人員的花名冊(cè)及變動(dòng)情況及時(shí)報(bào)市勞動(dòng)保障行政部門、市醫(yī)保中心備案。

（二）市醫(yī)保中心應(yīng)及時(shí)將檢查中發(fā)現(xiàn)的定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)違紀(jì)違法的有關(guān)情況報(bào)市勞動(dòng)保障行政部門備案。

（三）市勞動(dòng)保障行政部門、市醫(yī)保中心及時(shí)將有關(guān)情況記載于相關(guān)備案單位及人員的名下，進(jìn)行跟蹤管理。

（四）聘用被取消定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格或有過不良記錄的原法定代表人、出資人和醫(yī)藥護(hù)理人員參與經(jīng)營(yíng)管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不列為新定點(diǎn)單位。

第二十一條市醫(yī)保中心要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作的指導(dǎo)，并對(duì)醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行定期費(fèi)用審核和日常檢查監(jiān)督，必要時(shí)可采取明查暗訪、錄音、錄像等方法采集有關(guān)證據(jù)資料。門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)提供與費(fèi)用審核、檢查監(jiān)督等有關(guān)的資料、財(cái)務(wù)帳目及藥品“進(jìn)、銷、存”臺(tái)帳清單等，拒不配合調(diào)查者將按違規(guī)證據(jù)事實(shí)予以處理。

篇8

一、指導(dǎo)思想

以黨的十七大精神和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，通過實(shí)行新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補(bǔ)償，減輕參合農(nóng)民門診看病負(fù)擔(dān)，使參合農(nóng)民得到更多的實(shí)惠，推進(jìn)我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作持續(xù)健康發(fā)展。

二、基本原則

1、試點(diǎn)先行，全面推進(jìn)。新農(nóng)合門診統(tǒng)籌工作從年7月下旬起在橫渠鎮(zhèn)、齊鎮(zhèn)、馬家鎮(zhèn)三個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行試點(diǎn)，根據(jù)試點(diǎn)情況，逐步在全縣全面推行。

2、基金獨(dú)立，專帳運(yùn)行。設(shè)立門診統(tǒng)籌補(bǔ)償基金，占總基金的15%，與大病統(tǒng)籌基金分賬運(yùn)行管理。

3、嚴(yán)格準(zhǔn)入，動(dòng)態(tài)管理?？h內(nèi)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行規(guī)范管理，嚴(yán)格準(zhǔn)入，對(duì)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格審批，成熟一個(gè)，準(zhǔn)入一個(gè)，并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

4、程序簡(jiǎn)明，方便易行。參合農(nóng)民在縣內(nèi)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，憑門診收費(fèi)票據(jù)及相關(guān)證明由該機(jī)構(gòu)直接用門診統(tǒng)籌補(bǔ)償基金沖抵患者的門診交費(fèi)，實(shí)行直通車報(bào)銷制度。

三、運(yùn)行模式

1、按照鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村參合農(nóng)民人數(shù)人均補(bǔ)償金額，結(jié)合門診費(fèi)用調(diào)查數(shù)據(jù)，由縣合療辦核定門診統(tǒng)籌預(yù)算總額，實(shí)行定點(diǎn)機(jī)構(gòu)包干使用，超支不補(bǔ)。

2、縣合療辦確定各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌預(yù)算總額后，按季度預(yù)算撥付門診統(tǒng)籌基金，前季度的考核結(jié)果，作為下季度撥款依據(jù)。當(dāng)年實(shí)際門診量作為下年度門診基數(shù)的依據(jù)。

3、所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診統(tǒng)籌補(bǔ)償比例統(tǒng)一為門診總費(fèi)用的30%，取整結(jié)算，當(dāng)場(chǎng)減免。年門診統(tǒng)籌按照每人每年15元確定，以整戶參合人數(shù)乘15元作為戶門診統(tǒng)籌封頂線。年出生的新生兒可隨參合母親享受新農(nóng)合門診補(bǔ)償。以后單人標(biāo)準(zhǔn)和整戶封頂線隨基金量變化可相應(yīng)調(diào)整。

四、門診統(tǒng)籌補(bǔ)償范圍

1、治療費(fèi)：肌肉注射、靜脈注射、小兒頭皮靜脈注射、灌腸、外科換藥、小型清創(chuàng)縫合、針灸、火罐；

2、醫(yī)技檢查費(fèi)（僅限于鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：B超、心電圖、X線、化驗(yàn)等常規(guī)檢查費(fèi)；

3、材料費(fèi)（一次性輸液器、注射器）；

4、藥品費(fèi)（執(zhí)行《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄（版）》標(biāo)準(zhǔn)）。實(shí)施門診統(tǒng)籌的鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須按照全省新農(nóng)合基本用藥目錄（版）規(guī)定范圍使用藥物，不得使用超目錄藥品和自費(fèi)藥品。村級(jí)單次門診總費(fèi)用不超過15元，鄉(xiāng)級(jí)不超過30元，門診帶藥不少于3天的量。

5、門診統(tǒng)籌不予補(bǔ)償范圍：①、《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄（版）》之外的藥品費(fèi)用；②、經(jīng)調(diào)查審核屬舞弊行為的醫(yī)療費(fèi)用；③、超過次均門診費(fèi)用限額的醫(yī)療費(fèi)用。

五、門診統(tǒng)籌補(bǔ)償程序

1、實(shí)行門診登記制度：印制參合農(nóng)民門診統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)怯泝?cè)，記錄規(guī)范、清晰，反映內(nèi)容增加患者合療證號(hào)、門診總費(fèi)用、減免費(fèi)用、患者負(fù)擔(dān)費(fèi)用。

2、實(shí)行合療證消費(fèi)填寫制度：門診費(fèi)用報(bào)銷后及時(shí)填寫合療證，包括費(fèi)用總額、補(bǔ)償金額和門診統(tǒng)籌結(jié)余額，由定點(diǎn)機(jī)構(gòu)合療管理人員和患者簽名。

3、實(shí)行門診統(tǒng)籌報(bào)銷憑證填寫制度：印制參合農(nóng)民門診統(tǒng)籌報(bào)銷憑證（一式三份，一份合療科下賬，一份患者存查投訴，一份粘貼處方上），由機(jī)構(gòu)合療管理人員填寫，患者持報(bào)銷憑證在醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接減免部分門診費(fèi)用。

4、實(shí)行門診統(tǒng)籌處方單獨(dú)裝訂制度：定點(diǎn)機(jī)構(gòu)藥房要將參合農(nóng)民門診統(tǒng)籌處方，當(dāng)日單獨(dú)裝訂，以備存查考核。

5、建立門診統(tǒng)籌基金臺(tái)帳制度。各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)必須建立門診統(tǒng)籌補(bǔ)償基金專帳，對(duì)參合農(nóng)民報(bào)銷的門診統(tǒng)籌費(fèi)用當(dāng)日下帳，并填寫好“新農(nóng)合門診補(bǔ)償?shù)怯泤R總表”，月底上報(bào)縣合療辦。

六、門診統(tǒng)籌監(jiān)督管理

1、門診統(tǒng)籌常規(guī)監(jiān)督管理制度：將門診統(tǒng)籌補(bǔ)償工作納入監(jiān)管范圍，結(jié)合門診統(tǒng)籌考核辦法及眉合管辦發(fā)[]11號(hào)文件精神，堅(jiān)持每月監(jiān)管，季度考核，半年小結(jié)，年終總評(píng)，劃等得分，獎(jiǎng)罰分明。

2、門診統(tǒng)籌基本信息公示制度：門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將門診收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、減免標(biāo)準(zhǔn)、常用藥品價(jià)格等在醒目位置張榜公示，接受監(jiān)督。患者如對(duì)門診治療有意見，可電話投訴，也可信函投訴。

3、門診統(tǒng)籌減免信息公示制度：縣合療辦和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月將門診統(tǒng)籌補(bǔ)償減免情況在鄉(xiāng)、村兩級(jí)實(shí)行公示，村級(jí)在村務(wù)公開欄公示。

4、門診統(tǒng)籌監(jiān)督檢查抽查制度：縣、鄉(xiāng)合療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度定期監(jiān)管，不定期抽查鄉(xiāng)、村實(shí)施門診統(tǒng)籌運(yùn)行情況，對(duì)門診統(tǒng)籌基金使用情況、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療及用藥情況進(jìn)行抽查，防止分解處方、虛開處方（冒名簽字）、假發(fā)票等套取門診統(tǒng)籌基金等不良行為，將檢查結(jié)果和績(jī)效考核掛鉤。

5、門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、退出制度：嚴(yán)格門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、退出條件。縣合療辦按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)、考核驗(yàn)收、社會(huì)公示、簽訂協(xié)議等工作程序確定本縣新農(nóng)合門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。對(duì)不嚴(yán)格執(zhí)行門診統(tǒng)籌工作要求，考核不合格的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，給予通報(bào)批評(píng)、限期整改或取消定點(diǎn)資格。

七、門診統(tǒng)籌考核獎(jiǎng)懲

1、診療符合規(guī)范，藥品費(fèi)用不超標(biāo)，公示制度嚴(yán)格執(zhí)行。復(fù)診率不超過20%。村轉(zhuǎn)鄉(xiāng)轉(zhuǎn)診率不超過20%。

2、對(duì)次均門診費(fèi)用和目錄外用藥比例明顯高于標(biāo)準(zhǔn)或克扣農(nóng)民補(bǔ)償金的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)執(zhí)行政策不規(guī)范的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)除核減補(bǔ)償額外，問題嚴(yán)重者取消其定點(diǎn)資格。

3、按照門診統(tǒng)籌專項(xiàng)監(jiān)管考核結(jié)果，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)或處罰。

4、合作醫(yī)療經(jīng)辦人員在補(bǔ)償工作中，因失職造成合療基金損失；弄虛作假、，合伙套取合作醫(yī)療基金；在監(jiān)督、調(diào)查、走訪、核實(shí)過程中，敷衍塞責(zé)，造成合療基金損失；擅自批準(zhǔn)不屬合療報(bào)銷項(xiàng)目，造成合療基金損失以及其它違反新農(nóng)合管理規(guī)定者，視情節(jié)輕重，責(zé)令其整改，對(duì)直接責(zé)任人給予行政處分和經(jīng)濟(jì)處罰，必要時(shí)予以解聘。

5、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員將未參合人員的醫(yī)療費(fèi)用列入?yún)⒑先藛T報(bào)銷的；肆意分解大處方，進(jìn)行分次報(bào)銷的；故意截留病人，不及時(shí)轉(zhuǎn)診導(dǎo)致不良后果的；為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供方便，代報(bào)騙取合療基金的；違反合作醫(yī)療管理規(guī)定，放寬補(bǔ)償政策標(biāo)準(zhǔn)的；“參合農(nóng)民門診統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)怯洷怼?、“新農(nóng)合門診補(bǔ)償?shù)怯泤R總冊(cè)”和“處方”等文書不按規(guī)定填寫或書寫不規(guī)范，不按規(guī)定操作，造成核報(bào)困難的；其他違反新農(nóng)合管理規(guī)定者，視情節(jié)輕重，分別給予通報(bào)批評(píng)、經(jīng)濟(jì)處罰、取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

篇9

【關(guān)鍵詞】新農(nóng)合 基金監(jiān)管 新機(jī)制

1.新農(nóng)合基金管理的現(xiàn)狀分析

2003年，國(guó)務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，進(jìn)一步確立了農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資的原則。2003年每年的人均籌資標(biāo)準(zhǔn)只有30元，中央財(cái)政、地方財(cái)政和參合農(nóng)民個(gè)人各負(fù)擔(dān)10元，到2013年每年的人均籌資標(biāo)準(zhǔn)不低于340元，中央財(cái)政、地方財(cái)政補(bǔ)助不低于280元和參合農(nóng)民個(gè)人負(fù)擔(dān)不低于60元。隨著籌資水平、報(bào)銷比例、受益面的不斷提高，參合農(nóng)民的參合率也由當(dāng)初的40%左右提高到了現(xiàn)在的近100%，實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合的全覆蓋。新農(nóng)合基金使用堅(jiān)持按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，科學(xué)設(shè)計(jì)新農(nóng)合基金補(bǔ)償方案，年度資金使用率應(yīng)控制在當(dāng)年新農(nóng)合統(tǒng)籌基金總額的90%以上?；鸾Y(jié)余可轉(zhuǎn)入下一年度統(tǒng)籌使用，透支部分由歷年結(jié)余彌補(bǔ)。新農(nóng)合統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余率原則上控制在10%以內(nèi)，累計(jì)結(jié)余不超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金的25%。通過對(duì)新農(nóng)合基金實(shí)施有效的財(cái)務(wù)管理，一方面可以保證新農(nóng)合基金的充足，另一方面可以保障新農(nóng)合基金使用的高效，在保證農(nóng)民合理醫(yī)療支出的同時(shí)，既防止基金超支又避免過多積累。

2.新農(nóng)合基金管理中存在的風(fēng)險(xiǎn)

2.1新農(nóng)合基金流失，許多農(nóng)民很擔(dān)心自己的繳費(fèi)供他人使用，所以想辦法“套”出新農(nóng)合基金，采取向無(wú)法參合農(nóng)民出租或出借新農(nóng)合醫(yī)療卡（證）、幫他人購(gòu)藥，甚至串通醫(yī)生將門診就醫(yī)偽造成住院治療，或?qū)⒆再M(fèi)檢查項(xiàng)目、藥品偽造成可報(bào)銷項(xiàng)目、藥品等行為，影響了新農(nóng)合基金的正常支付，增加了基金支付的可能。

2.2定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用費(fèi)用控制不力，使參合農(nóng)民的醫(yī)藥費(fèi)用存在不合理增長(zhǎng)現(xiàn)象，影響了新農(nóng)合制度的實(shí)際效果。有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了追求利益，違規(guī)操作以獲取新農(nóng)合基金，或是采取開大處方、小病大治、延長(zhǎng)住院時(shí)間等方法，誘導(dǎo)農(nóng)民醫(yī)療消費(fèi)，基金在使用過程中被不合理的占用，將導(dǎo)致基金的流失，低效使用，從而帶來基金的不安全。

2.3新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員在審核報(bào)銷環(huán)節(jié)中，由于工作不認(rèn)真致使審核不嚴(yán)，或工作人員為了自身或他人不當(dāng)利益，甚至造假。

3.建立健全資金運(yùn)行管理監(jiān)督的制約機(jī)制

3.1嚴(yán)把基礎(chǔ)管理關(guān)，確?；鸾】颠\(yùn)行。

（1）建立健全管理制度。制定一系列相關(guān)規(guī)章制度并加以落實(shí)，如《資金預(yù)決算制度》、《財(cái)務(wù)管理制度》、《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制制度》、《新農(nóng)合定期不定期檢查制度》、《住院參合患者身份審核制度》、《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和監(jiān)督制度》、《出院帶藥制度》、《五查五核實(shí)制度》、《新農(nóng)合獎(jiǎng)懲制度》等多項(xiàng)規(guī)章制度。

（2）層層簽訂責(zé)任狀。與縣、鎮(zhèn)、村各級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)層層簽訂了《新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理責(zé)任狀》，嚴(yán)禁擠占、挪用、浪費(fèi)或騙取合作醫(yī)療基金，對(duì)違反規(guī)定者，依法依紀(jì)嚴(yán)肅處理。

3.2嚴(yán)把報(bào)銷服務(wù)關(guān)，確?；鸢踩褂?。

（1）加強(qiáng)新農(nóng)合的信息化建設(shè)。實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療財(cái)務(wù)軟件與新農(nóng)合醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷操作系統(tǒng)軟件及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享，將信息化技術(shù)應(yīng)用于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的報(bào)銷、審核、反饋、核算、分析、監(jiān)督等進(jìn)行綜合管理。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行藥品目錄和診療目錄，做到合理檢查，梯度用藥，合理配伍，不得濫用藥物、開大處方。實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)制度，避免重復(fù)檢查，特殊情況必須使用目錄外藥品和診療項(xiàng)目時(shí)，要征求患者或其家屬的意見并在知情同意書上簽字。

（3）在報(bào)銷審核上下功夫。為杜絕冒名頂替、弄虛作假等不良現(xiàn)象的發(fā)生，報(bào)銷系統(tǒng)上錄入?yún)⒑匣颊呱矸葑C信息及照片，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有護(hù)士長(zhǎng)和經(jīng)治醫(yī)師發(fā)展成為“新農(nóng)合監(jiān)管員”。參合農(nóng)民因病在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，入院三天內(nèi)由所在病房護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)通知患者或家屬持合作醫(yī)療卡、戶口簿、身份證，到醫(yī)院新農(nóng)合身份審核窗口打印《住院參合患者身份審核證明》，進(jìn)行身份審核。再由新農(nóng)合辦公室信息管理員到床頭審核確認(rèn)，患者的身份證、戶口簿是否相符，患者本年度是否參合，同時(shí)護(hù)士長(zhǎng)、接診大夫雙簽字，將審核情況以書面形式通知新農(nóng)合報(bào)銷處，作為新農(nóng)合報(bào)銷的第一資料。

3.3嚴(yán)把復(fù)核監(jiān)督關(guān)，確?；鸷侠碇С?/p>

（1）嚴(yán)格復(fù)核，市新農(nóng)合辦公室每月對(duì)各鎮(zhèn)、街道的報(bào)銷憑證進(jìn)行網(wǎng)上和實(shí)地審核，并于每月3日召集各醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合辦公室負(fù)責(zé)人召開例會(huì)，通報(bào)審核結(jié)果，將審核結(jié)果以反饋單的形式反饋到責(zé)任單位的主要負(fù)責(zé)人，并及時(shí)檢查單位的整改情況。為堵塞報(bào)銷中的漏洞，對(duì)單筆報(bào)銷金額超過5000元，實(shí)行大額報(bào)銷“雙層稽核制度”，即經(jīng)所在報(bào)銷點(diǎn)的工作人員審核后再由市新農(nóng)合辦公室2人以上進(jìn)行審核，以確保報(bào)銷額的準(zhǔn)確合理。

（2）制定新農(nóng)合“五查五核實(shí)”制度，即查病人，核實(shí)有無(wú)冒名頂替住院；查病情，核實(shí)有無(wú)更換診斷；查處方，核實(shí)用藥、檢查是否規(guī)范；查病歷，核實(shí)醫(yī)囑與收費(fèi)項(xiàng)目是否相符；查清單，核實(shí)費(fèi)用是否合理，清單是否明細(xì)。要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立“五查五核實(shí)”工作領(lǐng)導(dǎo)小組，每周一上報(bào)市新農(nóng)合辦公室上周核查情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。

（3）不定期檢查督導(dǎo)。市合作醫(yī)療辦公室組織工作人員走訪慰問參合住院病人，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行定期、不定期檢查的方式，巡查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科室、病房，核查病歷、處方等資料，同時(shí)，檢查有無(wú)冒名住院、“掛床”住院?jiǎn)栴}。鼓勵(lì)參合人員參與監(jiān)督，在定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)置舉報(bào)箱，公布投訴電話，投訴反映的問題立即進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，從速處理。

（4）加強(qiáng)基金監(jiān)督審計(jì)，市級(jí)成立由市委、市人大、市政府、市政協(xié)，監(jiān)察、財(cái)政、審計(jì)、農(nóng)業(yè)、經(jīng)管、衛(wèi)生等部門，以及人大代表、政協(xié)委員、農(nóng)民代表參加的全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)，負(fù)責(zé)對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的全面監(jiān)督。各鎮(zhèn)（街道）也要成立相應(yīng)監(jiān)督機(jī)構(gòu)，履行監(jiān)督職責(zé)。市審計(jì)局、市財(cái)政局、市農(nóng)業(yè)局、市經(jīng)管局、市衛(wèi)生局組成聯(lián)合審計(jì)組，每年一次對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的籌集、管理、使用情況全面審計(jì)，并進(jìn)行通報(bào)。

3.4加強(qiáng)新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用控制，全面推行支付方式改革

（1）實(shí)行總額預(yù)付制。為防范基金收支增長(zhǎng)不同步，充分發(fā)揮新農(nóng)合制度的控費(fèi)作用，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額預(yù)付制，總額預(yù)付制是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制的基礎(chǔ)措施，按照超支不補(bǔ)、結(jié)余留用（成）的原則，綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力、服務(wù)人口、地理?xiàng)l件、上年度費(fèi)用總額、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及物價(jià)增長(zhǎng)、基本藥物制度實(shí)施、一般診療費(fèi)收取等影響因素，合理確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)付總額，超出部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)支付，結(jié)余部分可按一定比例留歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)或結(jié)轉(zhuǎn)下年度。

（2）根據(jù)不同情況采取按病種、按床日、按診次和按人頭（病例）付費(fèi)等綜合措施。對(duì)于白內(nèi)障、子宮肌瘤、單純性闌尾炎等費(fèi)用相對(duì)固定的疾病，執(zhí)行按病種付費(fèi).主要對(duì)于精神病、理療康復(fù)等每床日費(fèi)用差別不大的病種，實(shí)行按床日付費(fèi)；對(duì)鎮(zhèn)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取的一般診療費(fèi)和試點(diǎn)的縣級(jí)公立醫(yī)院收取的門診診查費(fèi)實(shí)行按診次付費(fèi)，按服務(wù)人口、醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)能力以及歷年門診診次和收費(fèi)等情況確定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度付費(fèi)總額。

3.5提高新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作效率和管理能力

篇10

關(guān)鍵詞：新農(nóng)村；合作醫(yī)療；對(duì)策。

一、引言新農(nóng)村合作醫(yī)療（簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”），是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。凡不享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)且具有該鎮(zhèn)常住農(nóng)業(yè)戶口的農(nóng)民，不論性別、年齡、職業(yè)都可以戶為單位自愿參加新農(nóng)合，農(nóng)業(yè)戶口的認(rèn)定以戶口簿為準(zhǔn)。自2003年實(shí)施新農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來，至2012年河南省先后6次調(diào)整和完善新農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案，補(bǔ)償封頂線由2011年的10萬(wàn)元提高到15萬(wàn)元，有效緩解了農(nóng)民群眾的看病就醫(yī)困難，廣大農(nóng)民病有所醫(yī)的愿望初步實(shí)現(xiàn)。但是新農(nóng)村合作醫(yī)療制度在實(shí)施過程中也產(chǎn)生了很多問題，應(yīng)該引起注意并解決。

二、新農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施過程中存在的問題。

新農(nóng)村合作醫(yī)療制度自實(shí)施以來，雖然取得很大成績(jī)，使千萬(wàn)農(nóng)民的看病難問題得到一定程度上的解決，但還存在諸多問題，尤其是在補(bǔ)償方面，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

（一）農(nóng)民實(shí)際補(bǔ)償偏低或不予補(bǔ)償。

雖然河南省對(duì)新農(nóng)村合作醫(yī)療制度的投入很大，無(wú)論是在資金還是在人力物力等方面都給予強(qiáng)有力的支持，但卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，農(nóng)民實(shí)際享受的補(bǔ)償比例仍達(dá)不到預(yù)期。一般而言，農(nóng)民看病花了上千元，真正拿到手中的補(bǔ)償卻太少，農(nóng)民自己承擔(dān)的費(fèi)用還是偏重。雖然有合理的報(bào)銷單，但由于賠付機(jī)構(gòu)的原因，出現(xiàn)賠償金支付不及時(shí)、少賠甚至不予賠償?shù)痊F(xiàn)象。河南省農(nóng)村人口眾多，信息閉塞，許多農(nóng)民法律意識(shí)缺失，因此很多農(nóng)民實(shí)際賠償金少于應(yīng)有水平時(shí)，尤其是由于青年和中年人外出務(wù)工而留下的老人兒童，利益更是很難得到保障。ll（二）操作違規(guī)現(xiàn)象普遍。

由于缺乏嚴(yán)格的監(jiān)管機(jī)制，河南省新農(nóng)村合作醫(yī)療制度在一些偏遠(yuǎn)的鄉(xiāng)、縣級(jí)醫(yī)療單位等推行過程 出現(xiàn)不規(guī)范操作的現(xiàn)象，主要有以下幾方面。

1.部分定點(diǎn)醫(yī)院或醫(yī)生在對(duì)病人診治時(shí)，普遍存在開大藥方，過度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象，這一現(xiàn)象在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院較為普遍。

2.部分人員采用非正常手段獲得合作醫(yī)療補(bǔ)償。

3.個(gè)別政府l丁作人員為了個(gè)人利益，利用手中職權(quán)以權(quán)謀私，甚至無(wú)視農(nóng)民遞交的合理的報(bào)銷單，私通非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)榨取錢財(cái)，或是收受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賄賂，在監(jiān)管中不聞不問，無(wú)視農(nóng)民利益。

（三）醫(yī)療賠付過程和手續(xù)繁瑣。

參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療登記程序和新農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)償程序都很繁瑣，這就為農(nóng)民索賠造成很多不便，特別在一些交通不便或邊遠(yuǎn)的農(nóng)村地區(qū)，有的村莊離報(bào)帳中心和信用社很遠(yuǎn)，來往車費(fèi)和其他花銷給農(nóng)民帶來很大負(fù)擔(dān)。在一些醫(yī)院就醫(yī)可以報(bào)銷的部分，甚至需要到距鄉(xiāng)政府幾里地的地方進(jìn)行賠付。如果是外地就醫(yī)的，則更為麻煩，而在治療過程中轉(zhuǎn)院的，不但轉(zhuǎn)院需經(jīng)層層環(huán)節(jié)，進(jìn)行賠付時(shí)更需要專門的證明和手續(xù)，非常不便。

三、對(duì)新農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施的策略性建議。

基于新農(nóng)村合作醫(yī)療制度在實(shí)施中存在的種種問題，在具體分析后，我們可以分別從政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和農(nóng)民三方面采取一系列措施，有針對(duì)性地進(jìn)行解決，以確保新農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展，保障農(nóng)民利益。

（一）政府方面。

1.制定使用與河南省實(shí)際情形相符合的地方性法規(guī)，從法律的高度上確立新農(nóng)村合作醫(yī)療制度的地位，以確保該項(xiàng)制度的順利實(shí)施。同時(shí)，及時(shí)深入了解和分析各地區(qū)農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的疑慮和意見，吸收合理的要求和建議，根據(jù)各地實(shí)際，不斷補(bǔ)充和完善政策制度。[21必要時(shí)可采取一些措施，保護(hù)特殊人群，如制定專門政策，保障留守兒童和老人權(quán)益。 '

2.合理制定和調(diào)整農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償方案。各地要在分析、總結(jié)合作醫(yī)療制度和基金運(yùn)行情況的基礎(chǔ)上，認(rèn)真測(cè)算，著力解決醫(yī)療制度補(bǔ)償線過高、封頂線較低的問題，科學(xué)制定和調(diào)整農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償方案，力爭(zhēng)在不影響制度發(fā)展的情況下盡量維護(hù)農(nóng)民權(quán)益。同時(shí)，補(bǔ)償方案要統(tǒng)籌兼顧，鄰縣之間差別不宜過大。

3.完善監(jiān)督管理制度，實(shí)行定期監(jiān)察和不定期抽查相結(jié)合的檢查制度，對(duì)不符合要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人進(jìn)行內(nèi)部批評(píng)甚至公開批評(píng)，嚴(yán)厲處置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不規(guī)范服務(wù)。同時(shí)，針對(duì)監(jiān)管難度大，農(nóng)民人口多的現(xiàn)狀，可以建立特定的舉報(bào)渠道，專門接受農(nóng)民的舉報(bào)和處理農(nóng)民權(quán)益受損問題。必要時(shí)，可以實(shí)行一定的獎(jiǎng)勵(lì)措施，鼓勵(lì)農(nóng)民站出來說話。真正把管理制度落到實(shí)處，嚴(yán)厲處置違法違規(guī)操作，維護(hù)群眾利益。

4.加大宣傳力度，使用多種宣傳手段。針對(duì)信息閉塞、目前的宣傳效果不理想狀況，可以在農(nóng)閑時(shí)流動(dòng)下鄉(xiāng)宣傳，還可以采取一些特殊手段，如通過豫劇下鄉(xiāng)或地方戲表演，趁機(jī)宣傳；或是以政府名義牽頭，在鄉(xiāng)下舉辦一些文‘ 化娛樂節(jié)目，以知識(shí)競(jìng)賽的方式鼓勵(lì)農(nóng)民學(xué)習(xí)。另外，河南省雖然信息不暢，但手機(jī)的普及率較高，政府可以通過發(fā)送公益信息，進(jìn)行新農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宣傳。這些措施可以使農(nóng)民真正意識(shí)到合作醫(yī)療的好處，提高農(nóng)民參與的積極性。同時(shí)，還可以使人們對(duì)醫(yī)療制度有一個(gè)透徹地認(rèn)識(shí)，還能有效防止在賠償過程中侵害農(nóng)民利益現(xiàn)象的發(fā)生，使這項(xiàng)制度更好地造福人民。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面。

1.加強(qiáng)信息化建設(shè)。各級(jí)新農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)信息系統(tǒng)的日常管理與維護(hù)，不斷完善相關(guān)功能，確保相關(guān)數(shù)據(jù)和基本信息傳輸暢通。鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建 信息管理系統(tǒng)，并與本省縣市級(jí)新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)實(shí)時(shí)聯(lián)接；[31統(tǒng)一參合就診卡，實(shí)現(xiàn)全省“一卡通”，進(jìn)一步方便參合人員就診和補(bǔ)償。

2.完善轉(zhuǎn)診辦法。方便農(nóng)民就醫(yī)。建立新農(nóng)村合作醫(yī)療制度信息管理系統(tǒng)后，南于省內(nèi)信息相連，整個(gè)參合人員患病在本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診時(shí)不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)；參合人員到本統(tǒng)籌地區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，按照相關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診和結(jié)算手續(xù)，對(duì)轉(zhuǎn)往即時(shí)結(jié)報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參合人員盡量實(shí)行電子轉(zhuǎn)診，參合人員憑信息系統(tǒng)的轉(zhuǎn)診信息到轉(zhuǎn)入的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理入院手續(xù)，[41并根據(jù)這些信息進(jìn)行賠付，簡(jiǎn)化程序。

3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和管理，完善醫(yī)院的服務(wù)。特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要注重醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)，以提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體水平，完善醫(yī)務(wù)人員的獎(jiǎng)懲制度，杜絕各種侵害農(nóng)民利益的事件發(fā)生，維護(hù)農(nóng)民利益。

（三）農(nóng)民方面。

在參與新農(nóng)村合作醫(yī)療的同時(shí)，廣大農(nóng)民應(yīng)提高認(rèn)識(shí)水平，多多學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)制度。特別是留守兒童和老人，更應(yīng)明確自己的權(quán)利與義務(wù)，運(yùn)用合法手段，維護(hù)自己的利益。農(nóng)民在享受利益之外，應(yīng)積極參與并監(jiān)督政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使權(quán)利，多提合理實(shí)用的建議，使合作醫(yī)療制度更好更長(zhǎng)久地為農(nóng)民服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

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【21 石美玲。論和諧新農(nóng)村視角下的河南省農(nóng)村醫(yī)療保障制度的建設(shè)ij1.科技信 g-，2008（3）：10一l2.

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