導(dǎo)語：如何才能寫好一篇外匯管理體制，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

外匯管理即外匯管制，是國(guó)家為改善本國(guó)收支和穩(wěn)定本國(guó)貨幣匯率，防止資金外流或流入，授權(quán)中央銀行或外幣管理機(jī)構(gòu)使用限制性措施來穩(wěn)定外匯買賣和國(guó)際結(jié)算的管理性工作。中國(guó)的外匯管理體制以改革開放為轉(zhuǎn)折點(diǎn)開始由高度集中的外匯管理體制轉(zhuǎn)向與社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)的管理體制，然而，目前我國(guó)的外匯管理體制應(yīng)存在一些問題，需要進(jìn)一步改革。

1.中國(guó)外匯管理體制存在的問題

1.1 外匯市場(chǎng)外匯交易主體過于集中

報(bào)告交易商即外匯市場(chǎng)上比較活躍的大型商業(yè)銀行、投資銀行以及證券公司，在國(guó)際外匯市場(chǎng)各交易主體中占據(jù)著主導(dǎo)地位，這些交易商一般通過電子交易系統(tǒng)同時(shí)從事自營(yíng)業(yè)務(wù)和業(yè)務(wù)。自1995年以來，隨著其他小型商業(yè)銀行、證券公司以及各種基金、中央銀行等非報(bào)告交易商的迅速發(fā)展，報(bào)告交易商所占的市場(chǎng)份額有所下降，但一直保持在一半以上。由此看來，我國(guó)的外匯市場(chǎng)交易主體過于集中于報(bào)告交易商，市場(chǎng)主體比較單一。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因主要是中小型金融機(jī)構(gòu)尤其是遠(yuǎn)期結(jié)售匯市場(chǎng)準(zhǔn)入的門檻較高，進(jìn)入市場(chǎng)的難度大，要求嚴(yán)格。從交易額來看，中國(guó)外匯交易市場(chǎng)的買賣方高度之中在中國(guó)銀行和中國(guó)人民銀行兩大銀行，這導(dǎo)致交易價(jià)格被嚴(yán)格的控制，不利于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的建設(shè)。

1.2外匯市場(chǎng)與其他金融市場(chǎng)缺乏聯(lián)系

一個(gè)國(guó)家要想有活躍的外匯交易市場(chǎng)和穩(wěn)定的匯率就要有完善的短期貨幣市場(chǎng)做保證。兩貨幣發(fā)行國(guó)的利率對(duì)遠(yuǎn)期匯率的升、貶值意義重大。利率和匯率之間存在緊密的聯(lián)系，以其為經(jīng)濟(jì)杠桿的貨幣、資本市場(chǎng)也存在著緊密聯(lián)系。我國(guó)外匯市場(chǎng)和短期貨幣市場(chǎng)、資本市場(chǎng)長(zhǎng)期處于隔離狀態(tài)是因?yàn)槲覈?guó)外匯制度對(duì)資本項(xiàng)目的管制較為嚴(yán)格，且利率也不依據(jù)市場(chǎng)而變化，缺乏市場(chǎng)性的原因。另外，我國(guó)外匯市場(chǎng)與其他金融市場(chǎng)隔離較嚴(yán)重還體現(xiàn)在人民幣匯率、人民幣利率以及美元利率三者之間相關(guān)度極低。

1.3銀行結(jié)售匯管理僵化

目前，我國(guó)對(duì)銀行結(jié)售匯業(yè)務(wù)實(shí)行綜合頭寸管理，開辦遠(yuǎn)期結(jié)售匯業(yè)務(wù)的分行必須當(dāng)天將本行發(fā)生的遠(yuǎn)期結(jié)售匯交易與總行平盤，不得持有任何遠(yuǎn)期結(jié)售匯敞口頭寸?？傂性诖似陂g完全承擔(dān)匯率風(fēng)險(xiǎn)。在國(guó)際貿(mào)易順差的環(huán)境下，外匯供大于求，這導(dǎo)致銀行總行大量超買，最終造成中央銀行買入外匯，增加通貨膨化的壓力。

1.4外匯管理缺乏創(chuàng)造性

隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的進(jìn)一步發(fā)展，即期交易的重要性有所下降，衍生交易穩(wěn)步發(fā)展，其占據(jù)的市場(chǎng)份額越來越大，并長(zhǎng)期高于即期交易，成為占主導(dǎo)地位的交易工具。目前，我國(guó)金融衍生交易工具還比較少，所占市場(chǎng)份額也較低，外匯市場(chǎng)還是以即期交易為主導(dǎo)。我國(guó)目前已經(jīng)存在的金融衍生工具主要有一下幾種：遠(yuǎn)期結(jié)售匯交易、掉期交易、外匯衍生品交易以及離岸人民幣五本金交割遠(yuǎn)期匯率交易，種類較少，交易方式單調(diào)，且使用規(guī)模較小。與金融衍生工具相比，目前大多數(shù)企業(yè)比較傾向于用貿(mào)易融資來規(guī)避匯率風(fēng)險(xiǎn)。另外，金融衍生工具本應(yīng)是商業(yè)銀行自行創(chuàng)造的，而我國(guó)現(xiàn)階段的外匯衍生產(chǎn)品大多是政府設(shè)計(jì)、推動(dòng)的，銀行對(duì)于外匯衍生產(chǎn)品的積極性不高，只是被動(dòng)接受，這導(dǎo)致金融衍生產(chǎn)品嚴(yán)重缺乏市場(chǎng)性。

1.5外匯管理法規(guī)有待完善

我國(guó)外匯管理體制建立于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)變時(shí)期，受到經(jīng)濟(jì)體制和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的制約，具有一定的局限性和滯后性，缺乏系統(tǒng)性、前瞻性，與國(guó)際社會(huì)差距較大。許多外匯管理法規(guī)缺乏前瞻性，其本身并不是依據(jù)市場(chǎng)發(fā)展趨勢(shì)而制定的，而是問題出現(xiàn)之后為解決問題才出臺(tái)的。不能充分反映市場(chǎng)發(fā)展趨勢(shì)的法規(guī)必定會(huì)嚴(yán)重制約到外匯管理工作的進(jìn)行。當(dāng)前，我國(guó)外匯管理方面的最高法律、法規(guī)是《外匯管理?xiàng)l例》，還沒有真正法律層面上的外匯基本法。并且其他相關(guān)外匯法規(guī)在制定時(shí)并沒有完全遵守《外匯管理?xiàng)l例》，整體看來，我國(guó)外匯法律法規(guī)比較雜亂，缺乏系統(tǒng)性。

1.6外匯市場(chǎng)供求失衡

由于我國(guó)開放的外商投資政策，巨大的市場(chǎng)潛力以及低廉的勞動(dòng)力市場(chǎng)使得我國(guó)越來越成為國(guó)際跨國(guó)公司、外資企業(yè)投資的熱點(diǎn)區(qū)域。很多外資企業(yè)將生產(chǎn)基地轉(zhuǎn)移到我國(guó)，形成較大的資本凈流入。在外匯短缺時(shí)期推行出口導(dǎo)向型經(jīng)濟(jì)發(fā)展戰(zhàn)略來鼓勵(lì)資本流入、限制資本流出是有利于我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的。但是，在經(jīng)常項(xiàng)目順差形勢(shì)下，繼續(xù)推行出口導(dǎo)向型經(jīng)濟(jì)發(fā)展戰(zhàn)略必然會(huì)導(dǎo)致國(guó)際收支的自我調(diào)節(jié)作用的缺失，使人民幣面臨升值的壓力。

2.完善我國(guó)外匯管理體制改革的措施

2.1放松管制，均衡管理

在國(guó)際經(jīng)濟(jì)發(fā)展的新形勢(shì)下，加強(qiáng)對(duì)資金流進(jìn)流出的管理具有十分重要的意義?，F(xiàn)階段，雖然說我國(guó)不應(yīng)該再以出口為導(dǎo)向的外匯經(jīng)濟(jì)政策為主導(dǎo)，但這并不意味著要對(duì)外匯流入施加與外匯流出同樣嚴(yán)格的管理?，F(xiàn)階段，我國(guó)應(yīng)運(yùn)用價(jià)格手段和行政手段，分階段、分步驟地放寬對(duì)于資金流入的控制與管理。對(duì)外匯流出限制的寬松要在一定范圍內(nèi)，把握適當(dāng)?shù)亩龋Ａ暨m當(dāng)?shù)南拗疲苊獬霈F(xiàn)資金大規(guī)模外流的情況。在外匯流入方面，要加強(qiáng)對(duì)于資本項(xiàng)目的審核和監(jiān)測(cè)，逐步放松對(duì)于其的管制力度。通過價(jià)格手段調(diào)節(jié)資金流入的規(guī)模，外匯局在存款兌換業(yè)務(wù)上要嚴(yán)格區(qū)分開居民與非居民，限制個(gè)人結(jié)匯、控制預(yù)收貨款和短期外債。

2.2 有選擇性地開放資本賬戶

逐步開放資本賬戶是我國(guó)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型的重要途徑。資本賬戶的開放，是國(guó)家經(jīng)濟(jì)融入國(guó)際社會(huì)并與國(guó)際接軌的重要體現(xiàn)。然而，國(guó)家在資本賬戶完全開放之后就無法退回到資本賬戶未開放之前的狀態(tài)。因此，國(guó)家在進(jìn)行資本賬戶開放的政策時(shí)，一定要慎重的決策。在我國(guó)現(xiàn)階段的外匯管理工作改革中，逐步地推進(jìn)資本項(xiàng)目的開放，尤其是人民幣資本項(xiàng)目的開放，應(yīng)該成為外匯管理工作改革的重點(diǎn)。我國(guó)在今后的外匯管理改革中要持謹(jǐn)慎、務(wù)實(shí)的態(tài)度，有順序、有步驟地推進(jìn)外匯管理改革，并積極借鑒國(guó)外先進(jìn)的改革經(jīng)驗(yàn)，制定與我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r相適應(yīng)的資本賬戶開放政策，使其更好地為我國(guó)的金融體制和經(jīng)濟(jì)發(fā)展服務(wù)。

2.3 改革人民幣匯率機(jī)制

2.3.1提高匯率生成機(jī)制的市場(chǎng)化程度

我國(guó)長(zhǎng)期以來實(shí)行的是國(guó)家持有外匯為主的銀行結(jié)匯機(jī)制，這種結(jié)匯機(jī)制對(duì)于進(jìn)一步放寬外匯環(huán)境的趨勢(shì)是不適宜的。在現(xiàn)階段我國(guó)外匯管理改革中要逐步放寬對(duì)于外匯持有和使用的政策限制，鼓勵(lì)民間企業(yè)、機(jī)構(gòu)和個(gè)人持有外匯，并使其更多地融入市場(chǎng)，由強(qiáng)行結(jié)匯制逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橐庠附Y(jié)匯制，利用多種外匯交易手段來擴(kuò)大資金流動(dòng)效率。

2.3.2通過“中間價(jià)”的逐步市場(chǎng)化，引導(dǎo)理性的匯率預(yù)期

匯率機(jī)制的市場(chǎng)化建設(shè)可著力于價(jià)格形成，強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)力量的穩(wěn)步培育與均衡發(fā)展，逐步抑制或減少非市場(chǎng)因素對(duì)匯率形成的影響。建議中間價(jià)的定價(jià)機(jī)制更多與前一交易日收盤價(jià)掛鉤，將有利于理順價(jià)格預(yù)期形成機(jī)制；在即期和遠(yuǎn)期外匯市場(chǎng)，給予市場(chǎng)力量在人民幣匯率價(jià)格形成中更大的權(quán)重，適度拉長(zhǎng)中間價(jià)的公布期間，以鼓勵(lì)市場(chǎng)化價(jià)格發(fā)現(xiàn)體系的形成與完善；可適度調(diào)整做市商的準(zhǔn)入門檻或引入新類型的做市商，從而形成做市商的更加多元化的格局；加強(qiáng)市場(chǎng)參與者的橫向溝通并增強(qiáng)信息透明度，積極培育基于宏觀基本面理性形成的匯率預(yù)期。

2.3.3促進(jìn)國(guó)際收支平衡，保持人民幣匯率趨于均衡水平

繼續(xù)推進(jìn)貿(mào)易投資便利化，資本項(xiàng)目可兌換改革逐步推出，大力加強(qiáng)異常外匯資金跨境交易的預(yù)警與監(jiān)測(cè)，加大對(duì)跨境資金交易中的違規(guī)違法行為的查處力度。繼續(xù)深入開展人民幣跨境貿(mào)易的政策配套體系，推廣人民幣在跨境投資領(lǐng)域的運(yùn)用，如直接投資、跨國(guó)企業(yè)資金運(yùn)營(yíng)、資本市場(chǎng)、境外人民幣債券市場(chǎng)（點(diǎn)心債）等方面。堅(jiān)決打擊那些利用境內(nèi)外人民幣、本外幣價(jià)差、利差，通過跨境人民幣貿(mào)易渠道進(jìn)行的“貨幣搬家”行為。

2.3.4培育與豐富外匯市場(chǎng)主體

目前，我國(guó)全國(guó)性的外匯市場(chǎng)已初步建立，但需進(jìn)一步完善。我國(guó)要進(jìn)一步豐富和增加交易主體，允許外匯指定銀行自由地參與外匯交易，進(jìn)一步發(fā)揮其市場(chǎng)主體的作用，改變中央銀行的主體地位，避免其對(duì)外匯市場(chǎng)過分干涉，發(fā)揮其宏觀調(diào)控的作用。

篇2

關(guān)鍵詞：外匯管理；跨國(guó)公司；財(cái)務(wù)管理

一、跨國(guó)公司幾個(gè)財(cái)務(wù)管理問題及對(duì)策

(一)進(jìn)出口價(jià)格問題及對(duì)策

由于我國(guó)較為嚴(yán)格的外匯管理體制，使跨國(guó)公司在國(guó)內(nèi)、國(guó)外市場(chǎng)的資金運(yùn)作存在著政策障礙，由此導(dǎo)致了一些迂回規(guī)避對(duì)策，如通過內(nèi)部轉(zhuǎn)移定價(jià)實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)轉(zhuǎn)移和避稅。價(jià)格轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)形式為“高進(jìn)低出”，即從母公司或關(guān)聯(lián)企業(yè)進(jìn)口材料價(jià)格高于國(guó)際市場(chǎng)價(jià)格，出口產(chǎn)品價(jià)格低于國(guó)際市場(chǎng)價(jià)格，通過這種方式將國(guó)內(nèi)企業(yè)的利潤(rùn)向境外轉(zhuǎn)移。如果進(jìn)口設(shè)備價(jià)款遠(yuǎn)高于國(guó)際市場(chǎng)價(jià)格，不但使企業(yè)固定資產(chǎn)價(jià)值虛增，折舊增加，利潤(rùn)減少，導(dǎo)致稅收減少，而且母公司以較少的投資取得較多的股息和紅利，變相將企業(yè)利潤(rùn)向母公司轉(zhuǎn)移。

對(duì)跨國(guó)公司的價(jià)格轉(zhuǎn)移問題是我國(guó)外匯管理的薄弱點(diǎn)。對(duì)于貨物貿(mào)易等經(jīng)常項(xiàng)目交易一般是事后審核價(jià)格，如有發(fā)現(xiàn)不符合核定價(jià)格的情況，再進(jìn)行處罰。從根本上說，價(jià)格轉(zhuǎn)移是一個(gè)稅收問題。西方發(fā)達(dá)國(guó)家的稅務(wù)部門有專門搜集國(guó)際市場(chǎng)價(jià)格資料的信息網(wǎng)絡(luò)，在判斷價(jià)格轉(zhuǎn)移方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)；而我國(guó)目前尚沒有這樣的網(wǎng)絡(luò)。因此，外匯管理部門應(yīng)加強(qiáng)與稅務(wù)、海關(guān)部門的合作，建立價(jià)格預(yù)警機(jī)制。對(duì)于報(bào)關(guān)價(jià)格與海關(guān)的價(jià)格系統(tǒng)存在較大偏差、累計(jì)數(shù)目較大的產(chǎn)品應(yīng)及時(shí)通報(bào)外匯管理和稅務(wù)部門。在海關(guān)提供資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合銀行提供的企業(yè)購付匯材料，通過審計(jì)師對(duì)有疑點(diǎn)的跨國(guó)公司賬目進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題。

(二)資金管理問題及對(duì)策

全球資金集中管理是近年來跨國(guó)公司普遍采用的一種財(cái)務(wù)管理模式。但受我國(guó)現(xiàn)行外匯管理體制的種種限制，國(guó)內(nèi)子公司很難參與集中管理，從而整體的資金利用效率降低。如外匯賬戶最高限額的規(guī)定，企業(yè)實(shí)資收本在3000萬美元以上的，結(jié)算賬戶最高限額為750萬美元。這對(duì)于投資額3000萬甚至過億美元的跨國(guó)公司來說，此賬戶限額遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。收匯后高于限額部分只能強(qiáng)制結(jié)匯，而付匯時(shí)卻由于自有外匯不足只能購匯，增加了企業(yè)匯兌損失風(fēng)險(xiǎn)。

跨國(guó)公司為有效發(fā)揮資金集中管理職能，可采取分散報(bào)關(guān)、地區(qū)總部集中對(duì)外收付匯的運(yùn)作模式。即跨國(guó)公司進(jìn)出口時(shí)，由地區(qū)總部統(tǒng)一向外匯管理部門申請(qǐng)，申請(qǐng)中列明辦理進(jìn)出口報(bào)關(guān)的子公司名單，及相應(yīng)的內(nèi)部管理規(guī)定。進(jìn)口時(shí)，由外匯管理部門將審核后的公司名單發(fā)給銀行，銀行根據(jù)上述名單為地區(qū)總部辦理進(jìn)口付匯手續(xù)，最后由地區(qū)總部統(tǒng)一辦理核銷手續(xù)。出口時(shí)，則按外匯管理部門審核通過的子公司名單，由地區(qū)總部集中收匯，子公司持經(jīng)外匯管理部門確認(rèn)的地區(qū)總部“收匯通知”或結(jié)匯水單，辦理核銷手續(xù)。此外，外匯管理部門應(yīng)逐步放松對(duì)外匯賬戶最高限額的要求，實(shí)現(xiàn)強(qiáng)制結(jié)匯向意愿結(jié)匯過渡。

二、跨國(guó)公司匯率風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策

隨著歐債危機(jī)、美債危機(jī)、人民幣升值等復(fù)雜的國(guó)際、國(guó)內(nèi)形勢(shì)，匯率變動(dòng)的不確定性和復(fù)雜性增大，對(duì)匯率走勢(shì)的預(yù)測(cè)難度加大。企業(yè)必然面臨匯率風(fēng)險(xiǎn)問題。

企業(yè)如何防范外匯風(fēng)險(xiǎn)呢?

首先，把握匯率變動(dòng)方向。經(jīng)常關(guān)注人民幣兌美元、歐元、日元等主要幣種的匯價(jià)變動(dòng)情況，定期分析匯率變動(dòng)趨勢(shì)，把握匯率變動(dòng)方向，以及匯率升降對(duì)進(jìn)出口的影響程度，增強(qiáng)匯率預(yù)測(cè)能力。

其次，向客戶轉(zhuǎn)嫁成本或壓低制造成本。面對(duì)匯率風(fēng)險(xiǎn)，除了完善內(nèi)部管理、提高效率之外，企業(yè)需要采取多種策略以轉(zhuǎn)嫁匯率風(fēng)險(xiǎn)。

1.簽約時(shí)把浮動(dòng)匯率可能帶來的價(jià)格變動(dòng)寫在合同條款之內(nèi)。

2.簽約時(shí)采用多種計(jì)價(jià)貨幣。如以賒銷方式賣產(chǎn)品到國(guó)外，或以賒購方式向國(guó)外買產(chǎn)品，靈活選用采用美元、歐元、日元等。

3.協(xié)商固定匯率把成本鎖定。如在合同中的價(jià)格條款上規(guī)定使用固定匯率，只有未來匯率發(fā)生超過一定范圍的波動(dòng)，價(jià)格條款才可按波動(dòng)的匯率進(jìn)行調(diào)節(jié)。

4.靈活運(yùn)用國(guó)際貿(mào)易結(jié)算方式。常見的國(guó)際貿(mào)易結(jié)算方式有預(yù)付貨款、跟單信用證、跟單托收和賒銷等，每種方式在規(guī)避匯率風(fēng)險(xiǎn)方面作用不同，需要靈活掌握。

5.提前收付或延期收付。企業(yè)以外幣計(jì)價(jià)的應(yīng)付賬款或借款，若該貨幣是強(qiáng)勢(shì)貨幣。則企業(yè)可采取提前付款策略減少或避免外匯損失；若該外幣是弱勢(shì)貨幣，情況則反之。

6.申請(qǐng)辦理貿(mào)易融資或其他授信業(yè)務(wù)。

7.申請(qǐng)辦理保函業(yè)務(wù)。

8.利用金融工具避險(xiǎn)，如申請(qǐng)辦理人民幣遠(yuǎn)期結(jié)售匯業(yè)務(wù)、人民幣與外幣掉期業(yè)務(wù)等。

篇3

關(guān)鍵詞 外匯儲(chǔ)備 財(cái)富基金 外匯平準(zhǔn)基金

一、問題的提出

我國(guó)央行和IMF最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截至2008年12月31日，我國(guó)外匯儲(chǔ)備余額為19460.30億美元，居世界第一位，約占全球外匯儲(chǔ)備的25％。巨額外匯儲(chǔ)備提高了我國(guó)對(duì)外支付能力，增加了海外投資者信心，并為我國(guó)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展提供了有力的保障和支撐。但是，儲(chǔ)備量的增加直接影響了央行貨幣政策的有效性，同時(shí)，席卷全球的金融危機(jī)令我國(guó)巨額外匯儲(chǔ)備面臨縮水風(fēng)險(xiǎn)，給我國(guó)外匯管理當(dāng)局提出了巨大挑戰(zhàn)。因此，完善現(xiàn)行外匯儲(chǔ)備管理體制，加強(qiáng)對(duì)存量和增量外匯儲(chǔ)備的管理是當(dāng)前我國(guó)亟待解決的問題。

外匯儲(chǔ)備迅速增長(zhǎng)的重要原因是我國(guó)對(duì)外匯投資的限制及采取的缺乏彈性的匯率制度。我國(guó)連續(xù)多年的“雙順差”是外匯儲(chǔ)備迅速增長(zhǎng)的來源，但卻不是使外匯儲(chǔ)備迅速增長(zhǎng)的根本原因。從國(guó)際收支平衡表上看，經(jīng)常項(xiàng)目順差主要是我國(guó)外貿(mào)企業(yè)出售產(chǎn)品和服務(wù)所獲取的外匯資產(chǎn)，資本項(xiàng)目順差主要是外商直接投資。如果逐步取消強(qiáng)制結(jié)匯制度，實(shí)行充分彈性的匯率制度且對(duì)外匯投資沒有嚴(yán)格限制，這些外匯資產(chǎn)自然會(huì)在經(jīng)濟(jì)主體之間進(jìn)行交易和對(duì)外投資，最終形成市場(chǎng)均衡和國(guó)際收支平衡。除非央行對(duì)外匯資產(chǎn)有特殊需求，否則央行無須購買外匯資產(chǎn)，外匯儲(chǔ)備就不會(huì)增加。因此深化外匯管理體制改革，逐漸取消強(qiáng)制結(jié)匯制度，盡快實(shí)現(xiàn)匯率決定真正市場(chǎng)化，放寬對(duì)外投資限制，才是緩解外匯儲(chǔ)備迅速增長(zhǎng)的根本途徑。目前，由于我國(guó)難以承受本幣迅速升值可能產(chǎn)生的巨大成本，匯率市場(chǎng)化采取了漸進(jìn)的方式。在這一過程中，外匯儲(chǔ)備繼續(xù)快速增長(zhǎng)是難以避免的，單靠外匯儲(chǔ)備管理體制改革并不能解決這一問題，但是通過改革可以降低因保持匯率穩(wěn)定使外匯儲(chǔ)備增加而產(chǎn)生的成本，同時(shí)提高外匯儲(chǔ)備的使用效率。

關(guān)于我國(guó)外匯儲(chǔ)備管理體制的改革，李揚(yáng)(2007)等學(xué)者提出，在現(xiàn)行體制下，絕大部分外匯資產(chǎn)集中于央行并形成官方外匯儲(chǔ)備是有問題的。應(yīng)當(dāng)改革外匯資產(chǎn)持有者結(jié)構(gòu)，一方面，按照“藏匯于民”的思路，鼓勵(lì)企業(yè)和居民購買、持有外匯，形成非官方外匯資產(chǎn)；另一方面，實(shí)現(xiàn)官方外匯資產(chǎn)持有者的多元化，成立各種類型外匯投資公司購買、持有外匯，從而減少央行購買、持有的外匯儲(chǔ)備規(guī)模，從源頭上緩解流動(dòng)性過剩。

關(guān)于第一點(diǎn)建議，在人民幣升值預(yù)期下，實(shí)現(xiàn)外匯資產(chǎn)持有者的分散化、藏匯于民只是一廂情愿，如果這種轉(zhuǎn)化可以實(shí)現(xiàn)，央行從一開始就不會(huì)積累如此多的外匯儲(chǔ)備，外匯儲(chǔ)備劇增的問題從一開始就不存在。因?yàn)榻?jīng)濟(jì)主體不愿持有外匯資產(chǎn)，為了保持匯率穩(wěn)定，央行才不得不購買并持有外匯儲(chǔ)備，除非本來就沒有升值壓力。關(guān)于第二點(diǎn)建議，筆者認(rèn)為，這一思路是正確的，但對(duì)官方外匯資產(chǎn)的性質(zhì)缺乏清晰的劃分，因而也就不能從根本上區(qū)分不同外匯資產(chǎn)的管理模式，可操作性不強(qiáng)。本文試圖在前人研究的基礎(chǔ)上，厘清官方外匯資產(chǎn)和外匯儲(chǔ)備的概念，指出我國(guó)目前外匯儲(chǔ)備管理體制存在的不足。在此基礎(chǔ)上，構(gòu)建出官方其他外匯資產(chǎn)和外匯儲(chǔ)備的管理模式，為管理當(dāng)局提供一些可供選擇的改革思路。

二、我國(guó)目前外匯儲(chǔ)備管理體制存在的缺陷

目前的研究為完善我國(guó)外匯儲(chǔ)備管理體制提供了一定的思路，但筆者認(rèn)為還存在以下不足：

首先，未充分厘清外匯儲(chǔ)備資產(chǎn)與官方其它外匯資產(chǎn)的區(qū)別。IMF在其外匯儲(chǔ)備管理的指導(dǎo)性文件――《外匯儲(chǔ)備管理指導(dǎo)方針》中，對(duì)外匯儲(chǔ)備的定義是：外匯儲(chǔ)備是由貨幣當(dāng)局能夠控制的、可及時(shí)獲取的一國(guó)的公共部門擁有的外國(guó)資產(chǎn)。識(shí)別外匯儲(chǔ)備資產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，一是有效控制，二是隨時(shí)可用?！盀榱苏莆諆?chǔ)備資產(chǎn)或是達(dá)到其他的目的，貨幣當(dāng)局自然持有國(guó)外資產(chǎn)或?qū)?guó)外資產(chǎn)進(jìn)行控制。各種目的之間并不相互矛盾。比如，近期派不上用場(chǎng)的儲(chǔ)備資產(chǎn)可用來投資世界銀行的債券，增加開發(fā)資金的規(guī)模。出于上述原因持有的資產(chǎn)一般都視為儲(chǔ)備資產(chǎn)。相比之下，用于開發(fā)和其它目的直接長(zhǎng)期貸款資產(chǎn)則不作為儲(chǔ)備資產(chǎn)?！庇纱丝梢?，外匯儲(chǔ)備資產(chǎn)有其明確的目標(biāo)和嚴(yán)格的條件，除此之外的其他任何外匯資產(chǎn)(即使是官方外匯資產(chǎn))，都不計(jì)人外匯儲(chǔ)備統(tǒng)計(jì)中。按照IMF第五版《國(guó)際收支手冊(cè)》關(guān)于國(guó)際收支平衡表中的項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)，我們可以推知，一國(guó)官方外匯資產(chǎn)包括：貨幣當(dāng)局持有的外匯資產(chǎn)；各級(jí)政府持有的外匯資產(chǎn)；貨幣當(dāng)局持有的外匯儲(chǔ)備資產(chǎn)。即使不考慮貨幣當(dāng)局單獨(dú)持有外匯資產(chǎn)，官方外匯資產(chǎn)至少包括兩部分：各級(jí)政府持有的外匯資產(chǎn)和貨幣當(dāng)局持有的外匯儲(chǔ)備資產(chǎn)。一國(guó)的外匯資產(chǎn)包括官方的外匯資產(chǎn)和非官方外匯資產(chǎn)。為清楚起見，我們把除外匯儲(chǔ)備之外的官方外匯資產(chǎn)稱作官方其它外匯資產(chǎn)。

我國(guó)經(jīng)歷了外匯儲(chǔ)備從嚴(yán)重短缺到高度充足狀態(tài)，擁有龐大的官方外匯資產(chǎn)，不同的外匯資產(chǎn)理應(yīng)發(fā)揮不同功能，采取不同的經(jīng)營(yíng)利用方式。但我國(guó)的官方外匯資產(chǎn)一直等同于外匯儲(chǔ)備資產(chǎn)，由中國(guó)人民銀行持有并管理。因此。應(yīng)根據(jù)外匯資產(chǎn)的功能明確區(qū)分官方外匯資產(chǎn)，一部分作為外匯儲(chǔ)備資產(chǎn)由貨幣當(dāng)局持有，行使外匯儲(chǔ)備的職能，我國(guó)學(xué)者用不同方式計(jì)算的我國(guó)適度外匯儲(chǔ)備規(guī)模最多不過8000億美元；另一部分作為貨幣當(dāng)局和各級(jí)政府持有的其它外匯資產(chǎn)，用于投資和重要戰(zhàn)略性資源的購買。

第二，缺乏清晰的分層次管理系統(tǒng)，儲(chǔ)備授權(quán)體系不明確。一國(guó)外匯儲(chǔ)備授權(quán)體系可以分為三個(gè)主要層次：第一層次是儲(chǔ)備的持有層次上的授權(quán)，這一層次上的被授權(quán)對(duì)象是國(guó)家貨幣當(dāng)局。第二層次是儲(chǔ)備經(jīng)營(yíng)運(yùn)作和經(jīng)營(yíng)管理上的授權(quán)，這一層次的被授權(quán)對(duì)象是有關(guān)政府部門或投資公司。第三層次是儲(chǔ)備交易操作上的授權(quán)。第三層次在各國(guó)之間沒有太大差別。在我國(guó)，第一層次授權(quán)，應(yīng)是國(guó)務(wù)院代表國(guó)家授權(quán)中國(guó)人民銀行統(tǒng)一持有、經(jīng)營(yíng)和管理外匯儲(chǔ)備，這一模式為央行主導(dǎo)模式。第二層次授權(quán)，應(yīng)是央行授權(quán)國(guó)家外匯管理局操作與管理外匯儲(chǔ)備，如要進(jìn)行分檔管理，央行還應(yīng)授權(quán)專業(yè)外匯投資公司經(jīng)營(yíng)，外管局負(fù)責(zé)流動(dòng)性管理，外匯投資公司負(fù)責(zé)投資性管理。授權(quán)方與被授權(quán)方為委托關(guān)系，雙方以合同形式明確各自的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。

現(xiàn)在已成立的國(guó)家外匯投資公司是由國(guó)務(wù)院直接設(shè)立，其職能是實(shí)現(xiàn)外匯資產(chǎn)的保值增值，這種外匯資產(chǎn)的性質(zhì)取決于購買外匯儲(chǔ)備的資金來源。如由國(guó)務(wù)院授權(quán)財(cái)政部發(fā)債，則財(cái)政部與公司為委托關(guān)系，外匯資產(chǎn)的性質(zhì)屬官方其它外匯資產(chǎn)；這種形式的授權(quán)，央行只是把非官方的外匯資產(chǎn)轉(zhuǎn)換成官方其它外匯資產(chǎn)，起了一個(gè)中介作用。如國(guó)務(wù)院授權(quán)央行直接把外匯儲(chǔ)備劃撥給新成立的公司，則央行與新

公司為委托關(guān)系，外匯資產(chǎn)屬外匯儲(chǔ)備。目前我國(guó)采取的是第一種形式。從央行公布的外匯儲(chǔ)備總額看，中司2000億美元的資產(chǎn)并未從外匯儲(chǔ)備中移出。由此可見，目前并沒有真正區(qū)分清楚外匯儲(chǔ)備管理體制和官方其它外匯資產(chǎn)管理體制。

第三，外匯儲(chǔ)備的形成機(jī)制沒有改變，難以從制度上切斷外匯儲(chǔ)備與貨幣發(fā)行的直接聯(lián)系，外匯占款成為央行發(fā)行基礎(chǔ)貨幣的主渠道，使得央行資產(chǎn)負(fù)債結(jié)構(gòu)極不合理。目前討論的思路是為多余的外匯儲(chǔ)備尋找出路，并沒有改變外匯儲(chǔ)備的形成機(jī)制。成立中國(guó)投資有限責(zé)任公司，只是通過發(fā)行債券的形式把央行持有的多余外匯儲(chǔ)備轉(zhuǎn)化為官方其它外匯資產(chǎn)。其作用僅僅是在官方其它外匯資產(chǎn)的管理方面，沒有改變外匯儲(chǔ)備的形成機(jī)制。只要中國(guó)的匯率決定缺乏彈性，在存在本幣升值預(yù)期的前提下，為維持匯率穩(wěn)定，央行就仍然要通過投放基礎(chǔ)貨幣購買外匯儲(chǔ)備，外匯儲(chǔ)備與貨幣發(fā)行的直接聯(lián)系難以從根本上切斷。

與外匯儲(chǔ)備居第二的日本中央銀行的資產(chǎn)負(fù)債表相比，可以看到，我國(guó)央行在資產(chǎn)持有方面與之有明顯差別。下面是2001年到2008年8月中日央行國(guó)外資產(chǎn)、政府債券在總資產(chǎn)中的比重比較。

在我國(guó)央行的總資產(chǎn)中，占主要部分的資產(chǎn)是國(guó)外資產(chǎn)。從2001年到2008年8月間，外匯資產(chǎn)占比逐年上升，從31.4％上升到77.5％，政府債券占比在2.2％至9.6％之間。而日本央行政府債券占總資產(chǎn)的比重大致在55％―70％之間，外匯占比在3.7％―6.9％之間。和日本央行相比，我國(guó)央行所持有的政府債券資產(chǎn)占總資產(chǎn)的比重明顯過少。這種資產(chǎn)的缺陷是對(duì)資產(chǎn)的買賣決定權(quán)上存在著非對(duì)稱性。即在資產(chǎn)的買進(jìn)和賣出過程中，資產(chǎn)的買賣決定權(quán)不完全掌握在央行的手中，因而資產(chǎn)交易的實(shí)際結(jié)果與央行想要得到的結(jié)果并不一致。我國(guó)央行的國(guó)外資產(chǎn)主要是外匯儲(chǔ)備，其買賣的決策權(quán)掌握在我國(guó)外貿(mào)部門和國(guó)外部門的手中，結(jié)果常常與央行所希望出現(xiàn)的結(jié)果相背。例如在通貨膨脹時(shí)期，央行本應(yīng)緊縮貨幣，但如果此時(shí)凈出口出現(xiàn)順差或者外商直接投資迅速增加，為保持人民幣匯率穩(wěn)定，央行就需要用人民幣全額兌換外匯。其結(jié)果是央行所持有的資產(chǎn)非情愿地增加，等額本幣進(jìn)人流通領(lǐng)域，造成物價(jià)更快地上漲。在經(jīng)濟(jì)蕭條時(shí)期，央行應(yīng)該放松貨幣，但此時(shí)如果出現(xiàn)國(guó)際收支逆差，央行就必須承擔(dān)起彌補(bǔ)國(guó)際收支逆差的責(zé)任，其結(jié)果將使央行的資產(chǎn)總額下降，基礎(chǔ)貨幣供給量的進(jìn)一步收縮，對(duì)經(jīng)濟(jì)造成了更為嚴(yán)重的傷害并加劇通貨緊縮。

三、對(duì)我國(guó)外匯儲(chǔ)備管理體制改革的一些建議

通過以上分析，我國(guó)的官方外匯資產(chǎn)將分為兩部分：一是央行持有的官方外匯儲(chǔ)備，二是官方其他外匯資產(chǎn)，兩者應(yīng)分屬于不同的主體獨(dú)立運(yùn)作。沿著這種思路向前推進(jìn)的關(guān)鍵是建立兩類基金：以國(guó)家能源基金為基礎(chǔ)的財(cái)富基金和外匯平準(zhǔn)基金。

(一)建立以國(guó)家能源基金為代表的財(cái)富基全

由于官方外匯資產(chǎn)對(duì)應(yīng)的是央行的本幣負(fù)債，按照我國(guó)現(xiàn)行法律法規(guī)，要把一部分外匯儲(chǔ)備轉(zhuǎn)化為官方其它外匯資產(chǎn)，需財(cái)政發(fā)行國(guó)債籌集本幣資金或直接向央行出售國(guó)債購買。國(guó)家通過發(fā)行特種國(guó)債從央行購買的外匯就轉(zhuǎn)化成了官方其它外匯資產(chǎn)。我國(guó)目前財(cái)富基金性質(zhì)的中司就是財(cái)政發(fā)行1.55萬億的特別國(guó)債從央行置換2000億美元外匯儲(chǔ)備建立的。筆者認(rèn)為中司的以被動(dòng)投資、財(cái)務(wù)投資為主的投資模式并不是我們現(xiàn)在可選的最佳模式。國(guó)內(nèi)許多學(xué)者提出了用外匯儲(chǔ)備購買資源類產(chǎn)品的構(gòu)想，但能否用外匯儲(chǔ)備購買、如何購買缺乏系統(tǒng)、科學(xué)的論證。

首先，關(guān)于能否用外匯儲(chǔ)備購買的問題，本文上面關(guān)于官方其它外匯資產(chǎn)的論證給予的回答是肯定的。這些資產(chǎn)的性質(zhì)是由經(jīng)濟(jì)主體資產(chǎn)轉(zhuǎn)化來的國(guó)家資產(chǎn)，經(jīng)濟(jì)主體和國(guó)家對(duì)這些資源配置的目標(biāo)完全不同。經(jīng)濟(jì)主體擁有外匯資源無非有三大用途：一是用于進(jìn)口所需商品和服務(wù)；二是用于對(duì)外投資；三是賣給其它經(jīng)濟(jì)主體或貨幣當(dāng)局。獲得外匯的其它經(jīng)濟(jì)主體無非還是重復(fù)上述操作。經(jīng)濟(jì)主體的目標(biāo)是效用或利潤(rùn)最大化，而國(guó)家的目標(biāo)是服務(wù)于一國(guó)經(jīng)濟(jì)長(zhǎng)期發(fā)展需要。因此，對(duì)于這些資產(chǎn)的經(jīng)營(yíng)運(yùn)用，要綜合考慮多種因素，用于購買外國(guó)國(guó)債或其它金融證券獲取微不足道的利息或收益不是中國(guó)目前的首選，而用于購買國(guó)家戰(zhàn)略儲(chǔ)備物資和高新技術(shù)等才最符合中國(guó)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展戰(zhàn)略要求。目前中國(guó)在很多戰(zhàn)略性領(lǐng)域都還遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于許多發(fā)達(dá)國(guó)家，隨著經(jīng)濟(jì)快速增長(zhǎng)，中國(guó)對(duì)能源的需求已逐漸超過國(guó)內(nèi)自然資源的儲(chǔ)存及開發(fā)能力，以石油為例，我國(guó)的戰(zhàn)略石油儲(chǔ)備遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于美、日、法、德、韓等國(guó)家。從戰(zhàn)略上講，用這些外匯資產(chǎn)購買石油帶來的收益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于購買任何金融資產(chǎn)的收益。從經(jīng)濟(jì)意義上講，因?yàn)橛糜趦?chǔ)備像石油這樣可耗竭資源的資本，有望從逐漸升高的價(jià)格中獲得收益，盡管建立儲(chǔ)備耗費(fèi)的資本損失了利息，但這可以在跨時(shí)期的實(shí)際價(jià)格的增長(zhǎng)中得到補(bǔ)償。按照傳統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，當(dāng)市場(chǎng)是完全競(jìng)爭(zhēng)以及零開采成本時(shí)，均衡的石油價(jià)格剛好是利率增長(zhǎng)，此時(shí)，投資于戰(zhàn)略性石油儲(chǔ)備的資本沒有機(jī)會(huì)成本，它只是另外一種形式的儲(chǔ)蓄而已。很多人低估了戰(zhàn)略性石油儲(chǔ)備的收益，因?yàn)樗麄冎挥?jì)算了儲(chǔ)備投資的利息成本，但卻沒有考慮其本身的預(yù)期收益。

其次，關(guān)于如何購買的問題，建立國(guó)家能源基金是一種可行方式。目前世界上的財(cái)富基金的規(guī)模，按財(cái)富基金研究所2008年12月的統(tǒng)計(jì)是3.94萬億美元，其中與石油、天然氣相關(guān)的基金約2.5萬億美元，占全部基金的64％。但這些產(chǎn)油國(guó)的石油穩(wěn)定基金的運(yùn)作并不能給我們提供現(xiàn)成的經(jīng)驗(yàn)。作為消費(fèi)大國(guó)，國(guó)家能源基金的作用恰好與產(chǎn)油國(guó)的穩(wěn)定基金相反：他們是把賺來的石油、天然氣收入作為對(duì)未來的一種投資，而我們實(shí)際上是用其他收入來為未來的能源安全投資，從而實(shí)現(xiàn)保障民生和經(jīng)濟(jì)安全的目的。盡管中國(guó)現(xiàn)在已經(jīng)有了中司，但建立國(guó)家能源基金還是很有必要的。在石油價(jià)格低位時(shí)期，政府可以依照中司的成立模式，一次性置換2000億美元的外匯儲(chǔ)備(約占現(xiàn)有外匯儲(chǔ)備總量的10％)，作為官方其他外匯資產(chǎn)建立國(guó)家能源基金，由指定機(jī)構(gòu)專門進(jìn)行石油和稀缺資源的購買?；鹩猛締我?，易于管理，便于有關(guān)部門根據(jù)市場(chǎng)狀況對(duì)石油等資源與外匯的配置比例做出靈活調(diào)整。

(二)建立外匯平準(zhǔn)基金

關(guān)于外匯儲(chǔ)備管理體制的模式，筆者認(rèn)為，建立外匯平準(zhǔn)基金是核心。設(shè)立外匯平準(zhǔn)基金作為調(diào)節(jié)外匯市場(chǎng)和穩(wěn)定匯率的專用基金。當(dāng)外匯市場(chǎng)供求發(fā)生較大變化、匯率出現(xiàn)動(dòng)蕩時(shí)，央行運(yùn)用外匯平準(zhǔn)基金在外匯市場(chǎng)上買賣外匯來調(diào)節(jié)供求，使匯率在目標(biāo)范圍內(nèi)波動(dòng)。目前美國(guó)、英國(guó)、日本、加拿大等國(guó)都是通過財(cái)政部持有的外匯平準(zhǔn)基金來穩(wěn)定匯率的。與財(cái)政部持有不同的是，我國(guó)的基金可以在現(xiàn)有的國(guó)家外匯管理局儲(chǔ)備司的基礎(chǔ)上組建，國(guó)家授權(quán)央行管理，由外匯管理局具體操作經(jīng)營(yíng)。這樣做的好處是，按照路

徑依賴，順應(yīng)中國(guó)外匯儲(chǔ)備管理的發(fā)展路徑，制度變遷的成本小。

基金由外幣基金和本幣基金構(gòu)成，外幣基金由現(xiàn)有的外匯儲(chǔ)備的一部分形成，央行與外匯平準(zhǔn)基金為委托關(guān)系。本幣基金的來源可參照國(guó)際上成功的作法，通過在市場(chǎng)上發(fā)行債券籌集。與央行通過發(fā)行基礎(chǔ)貨幣購買外匯儲(chǔ)備不同，外匯平準(zhǔn)基金是通過發(fā)行債券籌集本幣在外匯市場(chǎng)上購買外匯儲(chǔ)備的，從表面看，過去是央行發(fā)行基礎(chǔ)貨幣購買外匯儲(chǔ)備，再通過發(fā)行央行票據(jù)回籠貨幣；現(xiàn)在是外匯平準(zhǔn)基金發(fā)行債券籌集本幣，再用本幣購買外匯儲(chǔ)備，兩者只是順序上發(fā)生了變化。實(shí)質(zhì)上，這一變化是從制度上切斷了外匯儲(chǔ)備變動(dòng)與國(guó)內(nèi)貨幣發(fā)行之間的直接聯(lián)系，把央行從這一聯(lián)系中解脫出來。

在存在人民幣升值預(yù)期的前提下，基金發(fā)揮的作用是用本幣負(fù)債置換外匯資產(chǎn)，從理論上對(duì)市場(chǎng)流動(dòng)性沒有任何影響。新增外匯儲(chǔ)備不進(jìn)入央行的資產(chǎn)負(fù)債表，央行可以根據(jù)市場(chǎng)上貨幣供求狀況，自主地調(diào)整貨幣供應(yīng)量，從而可以提高國(guó)內(nèi)貨幣政策的獨(dú)立性和穩(wěn)定性。這樣就形成了央行負(fù)責(zé)貨幣政策的實(shí)施，外匯平準(zhǔn)基金負(fù)責(zé)匯率的穩(wěn)定的分工。由于平準(zhǔn)基金是在央行的管理下運(yùn)作的，利率和匯率的協(xié)調(diào)也就容易做到。至于發(fā)行債券造成的利息成本與央行發(fā)行央行票據(jù)的利息成本是一樣的，是政府為穩(wěn)定匯率必須承擔(dān)的代價(jià)。

在匯率真正市場(chǎng)化之前的這段過渡時(shí)期內(nèi)，我國(guó)的外匯儲(chǔ)備管理體制應(yīng)采取央行主導(dǎo)模式?，F(xiàn)有存量外匯儲(chǔ)備的大部分繼續(xù)由央行持有管理，新增外匯儲(chǔ)備由外匯平準(zhǔn)基金持有。央行對(duì)外匯儲(chǔ)備實(shí)行分檔管理。央行撥付一部分外匯儲(chǔ)備給平準(zhǔn)基金，授權(quán)外匯平準(zhǔn)基金負(fù)責(zé)流動(dòng)性管理，在執(zhí)行外匯儲(chǔ)備的基本功能同時(shí)，按照安全性、流動(dòng)性的原則經(jīng)營(yíng)外匯儲(chǔ)備，以安全性和流動(dòng)性為主。央行再授權(quán)有條件的商業(yè)銀行或?qū)I(yè)外匯投資公司負(fù)責(zé)投資性管理，完全按照市場(chǎng)化運(yùn)作。在外匯平準(zhǔn)基金、商業(yè)銀行和專業(yè)投資公司內(nèi)部，建立完善的內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)，制定業(yè)績(jī)考核標(biāo)準(zhǔn)和投資風(fēng)險(xiǎn)基準(zhǔn)并進(jìn)行有效審計(jì)。

四、結(jié)論及需要進(jìn)一步解決的問題

上述分析的外匯儲(chǔ)備管理體制新模式，具有以下三個(gè)方面的優(yōu)勢(shì)：

第一，區(qū)分了外匯儲(chǔ)備資產(chǎn)和官方其他外匯資產(chǎn)，理順了外匯儲(chǔ)備管理體制的授權(quán)體系，使分層次管理系統(tǒng)更加清晰，有利于我國(guó)外匯儲(chǔ)備管理體制高效運(yùn)行。外匯儲(chǔ)備資產(chǎn)和官方其他外匯資產(chǎn)的性質(zhì)不同，因而投資目的和投資方向截然不同，應(yīng)由不同的管理部門分別管理。外匯儲(chǔ)備管理體制集中管理外匯儲(chǔ)備資產(chǎn)，按照外匯儲(chǔ)備的不同職能，可分為流動(dòng)性資產(chǎn)和投資性資產(chǎn)管理，由央行授權(quán)不同機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。這樣的授權(quán)體系清晰、明確，可以大大提高我國(guó)外匯儲(chǔ)備管理的效率。

第二，從制度上切斷了外匯儲(chǔ)備與基礎(chǔ)貨幣發(fā)行之間的直接聯(lián)系，解決了因外匯儲(chǔ)備增加而產(chǎn)生的流動(dòng)性過剩，提高了國(guó)內(nèi)貨幣政策的獨(dú)立性和穩(wěn)定性。外匯平準(zhǔn)基金的建立，改變了外匯儲(chǔ)備的形成機(jī)制。外匯儲(chǔ)備不再通過央行發(fā)行基礎(chǔ)貨幣取得，而是通過外匯平準(zhǔn)基金發(fā)行債券籌集人民幣的方式取得，阻斷了外匯儲(chǔ)備增加與基礎(chǔ)貨幣發(fā)行之間的直接聯(lián)系。發(fā)行的債券可以在債券市場(chǎng)上流通，增加了我國(guó)債券市場(chǎng)的債券品種，擴(kuò)大了債券市場(chǎng)的規(guī)模，有助于推動(dòng)我國(guó)債券市場(chǎng)的健康發(fā)展。央行票據(jù)會(huì)逐漸退出債券市場(chǎng)，央行不再是債券市場(chǎng)上的最大做市商，有利于央行保持中立，獨(dú)立執(zhí)行貨幣政策的職能。

第三，優(yōu)化了央行的資產(chǎn)結(jié)構(gòu)，使央行更好地執(zhí)行貨幣政策。有效地增加央行持有的國(guó)債總額，可以使央行更好地執(zhí)行貨幣政策。由于國(guó)債資產(chǎn)買賣的控制權(quán)可以更多地掌握在央行手中，因而增減國(guó)債資產(chǎn)以替換基礎(chǔ)貨幣的交易一般可以由央行來決定在繁榮時(shí)期，央行可以通過市場(chǎng)賣出公債券，收回基礎(chǔ)貨幣，以達(dá)到讓經(jīng)濟(jì)降溫的目的。在蕭條時(shí)期，央行則可以通過市場(chǎng)買進(jìn)公債券，放出基礎(chǔ)貨幣，以便使更多的基礎(chǔ)貨幣投入流通，達(dá)到使總需求增加的目的。

同樣是收回基礎(chǔ)貨幣的對(duì)沖操作，采用不同的渠道和方式，對(duì)資金的配置效率所產(chǎn)生的影響明顯不同。這說明在央行資產(chǎn)持有結(jié)構(gòu)中，增加政府國(guó)債資產(chǎn)的持有量不僅是增加一個(gè)資產(chǎn)品種的持有量，而且直接關(guān)系到改善央行貨幣政策執(zhí)行效率和提高資金的配置效率。改革外匯儲(chǔ)備形成機(jī)制的特殊作用是可以改善央行資產(chǎn)的持有結(jié)構(gòu)，從而改變央行在緊縮貨幣階段和擴(kuò)張貨幣階段在執(zhí)行貨幣政策方面的非對(duì)稱性，進(jìn)一步提高執(zhí)行貨幣政策的實(shí)際效果。

篇4

【關(guān)鍵詞】 PICC置管；胸外科；腸外營(yíng)養(yǎng)；并發(fā)癥

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.323 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-11-6406-02

經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是靜脈輸液的可靠通道，PICC置管可避免腸外營(yíng)養(yǎng)液濃度、滲透壓和化學(xué)刺激對(duì)外周血管的影響，比外周靜脈更具有優(yōu)越性[1]。但PICC留置期間，也有可能因?yàn)槭褂貌划?dāng)而出現(xiàn)機(jī)械性靜脈炎、置管感染、導(dǎo)管阻塞、靜脈血栓、感染等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重的影響患者治療和縮短導(dǎo)管的使用時(shí)間。為保證胸外科患者正常的腸外應(yīng)用，保證治療的順利進(jìn)行，現(xiàn)回顧性分析我院胸外科2011年9月至2013年3月收治的50例腸外營(yíng)養(yǎng)期間的PICC置管護(hù)理體會(huì)，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 50例胸外科患者，所有患者均獲得明確診斷，采用手術(shù)治療，均簽署知情同意書，全部患者于術(shù)后1d開始腸外營(yíng)養(yǎng)。排除血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重感染；排除皮膚病患者。其中男26例，女24例，年齡18-72歲，平均45.8±12.7歲。食管癌16例，肺癌23例，惡性胸腔積液6例，縱膈病變5例。置管長(zhǎng)度40-55cm，置管時(shí)間7-9d。

1.2 方法

1.2.1 置管所需材料 選用法國(guó)美德公司的規(guī)格為F4的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，3M無菌敷貼、約250ml生理鹽水，注射器、無菌手套、無菌棉簽、止血帶、肝素帽、脫敏膠布

、碘伏棉簽等。

1.2.2 護(hù)理方法

1.2.2.1 置管時(shí)的護(hù)理 盡量選擇貴要靜脈和肘正中靜脈，而不選擇頭靜脈。穿刺前用注射器抽取鹽水檢查導(dǎo)管是否通暢。穿刺時(shí)使患者保持平臥位，其穿刺側(cè)手臂與身體成90°，進(jìn)針角度為15°-30°，見回血后將穿刺針與血管平行繼續(xù)推行1-2cm[2]。仔細(xì)測(cè)量置管長(zhǎng)度，送管時(shí)動(dòng)作輕柔緩慢，盡量減少對(duì)血管的機(jī)械損傷。導(dǎo)管進(jìn)入肩部時(shí)，患者頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜靠肩以防止導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈[3]。置管過程中隨時(shí)觀察患者表情，觀察有無心悸、胸悶、氣促等癥狀。遇到阻力時(shí)不可強(qiáng)行送管，在不影響治療情況下盡量用較細(xì)導(dǎo)管，還可幫助調(diào)整，可使導(dǎo)管后退約2cm，再使導(dǎo)管角度和上臂位置充分調(diào)整后緩緩?fù)七M(jìn)導(dǎo)管，用包內(nèi)鑷子夾住導(dǎo)管緩慢送入套管內(nèi)送入至預(yù)定長(zhǎng)度。用20ml注射器抽回血，并用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，用蝶翼固定導(dǎo)管于穿刺點(diǎn)下端，穿刺點(diǎn)放一塊方紗布，覆蓋于無菌透明膜固定好，連接肝素帽，正壓封管。以穿刺點(diǎn)為中心用網(wǎng)狀彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎24h。

1.2.2.2 置管后護(hù)理 置管手術(shù)結(jié)束后及時(shí)進(jìn)行X線片的拍攝以確定導(dǎo)管具置；置管成功后詳細(xì)做好護(hù)理記錄，包括導(dǎo)管種類、置入長(zhǎng)度等。密切觀察穿刺點(diǎn)有無出血及炎性滲出物、導(dǎo)管有無脫出、局部疼痛。每天靜脈輸液后用0.9%生理鹽水容易沖管，若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管中有血凝塊應(yīng)及時(shí)抽出[4]。注意保持局部干燥清潔，置管次日更換穿刺處敷貼，換敷料時(shí)嚴(yán)密觀察穿刺部位皮膚有無紅腫。妥善固定管道，告知患者管側(cè)上肢切勿劇烈運(yùn)動(dòng)，勿過度彎曲，伸展，以免導(dǎo)管滑脫出。在患者情況穩(wěn)定的前提下囑其做握拳運(yùn)動(dòng)，沿置管靜脈走向皮膚外涂喜療妥藥膏，以預(yù)防機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。每5-7d更換敷貼及正壓接頭1次，夏季可縮短更換時(shí)間，如有潮濕，卷邊應(yīng)隨時(shí)更換。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)護(hù)理 資料的錄入和分析采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。用（χ±s）表示計(jì)量資料，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較采用t檢驗(yàn)，以p

2 結(jié) 果

全部患者均1次置管成功，成功率為100%。置管過程中均無死亡病例，無1例導(dǎo)管滑脫、感染、阻塞出現(xiàn)，無營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)滲漏。置管時(shí)間7-9d，3例患者出現(xiàn)機(jī)械性靜脈炎，局部濕熱敷后緩解。營(yíng)養(yǎng)期間無腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，患者的電解質(zhì)和肝腎功能均維持在正常范圍，體重?zé)o明顯下降，無營(yíng)養(yǎng)不良和切口愈合不良等。

3 討 論

隨著醫(yī)學(xué)科技的不斷發(fā)展，深靜脈導(dǎo)管在臨床上應(yīng)用越來越廣泛。PICC是可見性穿刺，具有操作簡(jiǎn)單、安全，穿刺成功率高，留置時(shí)間長(zhǎng)，適應(yīng)證廣、費(fèi)用低等特點(diǎn)[5]，是胸外科患者術(shù)后值得應(yīng)用的腸外營(yíng)養(yǎng)供給裝置。但PICC作為一種異物置入靜脈，從穿刺到置管成功后維護(hù)及拔管，并發(fā)癥發(fā)生幾率高。靜脈炎、靜脈血栓和堵管都是PICC置管過程中比較常見的并發(fā)癥。我科在對(duì)胸外科患者通過PICC進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)過程中，加強(qiáng)護(hù)理，本著嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，控制好每一個(gè)環(huán)節(jié)。通過嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及無菌操作技術(shù)，及時(shí)更換敷貼以減少感染的發(fā)生。穿刺后以網(wǎng)狀彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎24h減少局部滲血，正壓封管減少了堵管的發(fā)生，握拳運(yùn)動(dòng)及應(yīng)用喜療妥外涂減少靜脈炎的發(fā)生。同時(shí)注意對(duì)患者進(jìn)行PICC置管過程中的觀察，及時(shí)防止導(dǎo)管滑脫、導(dǎo)管堵塞，并進(jìn)行相關(guān)健康教育，提高患者對(duì)PICC的自護(hù)能力。結(jié)果顯示，50例PICC腸外營(yíng)養(yǎng)患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好。綜上所述，加強(qiáng)PICC置管期間的護(hù)理有利于減少置管并發(fā)癥，保證患者的營(yíng)養(yǎng)支持，提高患者術(shù)后的免疫力和手術(shù)效果，很好地維持重要臟器的功能。

參考文獻(xiàn)

[1] 王淑民.PICC置管應(yīng)用于腫瘤患者腸外營(yíng)養(yǎng)中的護(hù)理觀察[J].中外醫(yī)療，2011，30（15）：116.

[2] 高媛.綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)胸外科PICC置管期間并發(fā)癥的預(yù)防效果分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2012，20（7）：1533-1534.

[3] 付加梅，孫紅梅，黃宇華.PICC置管在胸外科腫瘤患者中的運(yùn)用及護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（7）：1504-1505.

篇5

【關(guān)鍵詞】

肝膽管結(jié)石; 外科治療; 膽道感染

作者單位:642450四川省威遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院

肝膽管結(jié)石病在結(jié)石性膽道病中占有較高的發(fā)病率。由于解剖位置特殊、病理變化復(fù)雜、對(duì)肝臟乃至對(duì)全身損害大,臨床實(shí)踐表明,肝切除術(shù)已成為治療肝膽管結(jié)石病的主要手術(shù)方式[1]。對(duì)于累及二葉或二葉以上的復(fù)雜肝膽管結(jié)石病,有的需要切除二處或二處以上病變肝臟才能達(dá)到治療目的[2]。本院在2005年5月至2008年12月行59例手術(shù)治療的肝膽管結(jié)石病,就有關(guān)治療體會(huì)分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組59例,男性19例,女性40例;年齡19～83歲,平均42.5歲,病程3個(gè)月～18年,本次發(fā)病距入院時(shí)間1～11 d,平均5.2 d。既往有肝外膽管切開取石手術(shù)史1次者12例,2次及2次以上者4例。所有患者均伴有不同程度的黃疸,中度以上黃疸45例(76.27%)。所有患者除常規(guī)肝、腎功能等檢查外,術(shù)前影像學(xué)檢查包括:B超、CT、ERCP(逆行胰膽管造影)、MRCP(磁共振胰膽管造影)。左、右肝管有結(jié)石41例,單純左肝管結(jié)石6例,右肝管結(jié)石12例,其中肝內(nèi)膽管結(jié)石伴肝外膽管結(jié)石25例,合并左肝管狹窄8例,右肝管狹窄例6例,肝門部膽管狹窄2例。

1.2 方法 59例患者均行手術(shù)治療。行膽總管切開取石T管引流術(shù)11例,膽腸吻合內(nèi)引流術(shù)31例,肝切除術(shù)15例,肝切除術(shù)同時(shí)又行內(nèi)引流術(shù)2例,15例肝切除中行左肝外葉切除8例(53.33%),左半肝切除4例(26.66%),右半肝切除1例(6.67%),肝方葉切除1例(6.67%),其他肝切除術(shù)1例(6.67%)。纖維膽道鏡術(shù)中經(jīng)切開的膽總管、肝總管或肝創(chuàng)面的膽管檢查及取石,術(shù)后經(jīng)T管竇道取石。所行內(nèi)引流術(shù)式分別為:膽總管十二指腸吻合術(shù)12例,膽管空腸Rouxen-Y吻合術(shù)18例(其中14例行膽腸盆式吻合,4例預(yù)置空腸皮下盲襻),膽管空腸襻式吻合1例;急診手術(shù)18例(30.51%),限期手術(shù)10例(10.95%),擇期手術(shù)31例(52.54%)。

2 結(jié)果

全組患者切口感染1例,膽道出血1例,膽腸吻合口瘺1例,死亡2例,1例死于術(shù)中膽道出血,1例死于膽總管十二指腸吻合口痰,其余均治愈。全組53例患者得到隨訪,隨訪6個(gè)月～2年,并發(fā)癥總發(fā)生率11.32%(6/53),主要并發(fā)癥為傷口感染、膽漏、膽道出血和腹腔感染。結(jié)石殘留率32.08%(17/53)。

3 討論

通常認(rèn)為,肝膽管結(jié)石的病因與膽管的感染、梗阻、膽道寄生蟲病密切相關(guān)。膽道感染作為首要病因尤其重要;膽管有相對(duì)狹窄者,其結(jié)石的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率較高[3]。

手術(shù)切除是治療局限性肝膽管結(jié)石最有效、最徹底的方法。雖然非手術(shù)方法也可以達(dá)到較好的結(jié)石清除率,但由于病灶未清除,特別是膽管狹窄未能有效清除,導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)率較高。經(jīng)典的膽道術(shù)式是以膽管切開取石、膽管狹窄的修復(fù)整形、膽道空腸Roux-en-Y吻合進(jìn)行膽道重建等三個(gè)基本步驟為核心,強(qiáng)調(diào)最大限度地清除伴有結(jié)石、狹窄膽管的病灶。在膽管的修復(fù)和重建上,應(yīng)盡量符合以下基本要求:吻合口足夠大,以利日后殘留結(jié)石或復(fù)發(fā)結(jié)石的排出;最大程度地減少對(duì)剩余膽管的損傷,保證剩余膽管有充足的血運(yùn),以避免日后膽管因缺血、壞死造成再狹窄和復(fù)發(fā)結(jié)石。肝膽管結(jié)石病手術(shù)時(shí)機(jī)的把握應(yīng)遵循盡早的原則,最佳時(shí)機(jī)是在出現(xiàn)各種并發(fā)癥之前。但由于肝膽管結(jié)石解剖復(fù)雜,影像學(xué)診斷存在誤差,以及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)缺乏等原因,不少患者術(shù)后結(jié)石殘留、殘存膽管梗阻造成引流不暢,導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生,所以術(shù)前對(duì)結(jié)石分布進(jìn)行明確診斷,選擇合理手術(shù)方案對(duì)提高治療效果至關(guān)重要[4]。

肝膽管結(jié)石疾病具有很強(qiáng)的個(gè)體化特點(diǎn)。肝膽管結(jié)石的外科治療手段應(yīng)遵從循證醫(yī)學(xué)的原則,以“去除病灶、解除梗阻、通暢引流”為目的,運(yùn)用最新、最有力的醫(yī)學(xué)證據(jù)。針對(duì)每例肝膽管結(jié)石患者采取最適宜和最安全有效的個(gè)體化外科治療手段,使其真正獲得徹底性的治療。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 黃志強(qiáng).肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的進(jìn)展.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2004,24(2):65-66.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組.肝膽管結(jié)石病診斷治療指南.中華消化外科雜志,2007,6(2):156-161,封3.

篇6

【關(guān)鍵詞】 胸腺癌；臨床診斷；外科治療

原發(fā)性胸腺癌發(fā)病率低，僅占胸腺腫瘤性病變的9.4%～36.3%［1］，是臨床上較為罕見的縱隔惡性腫瘤，大多數(shù)術(shù)前較難作出準(zhǔn)確診斷，一般需術(shù)后病理證實(shí)。我院1994—2005年共收治胸腺癌患者28例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例中男18例，女10例;年齡31～69歲，平均51歲。臨床18例訴胸背疼痛、胸悶、乏力和消瘦。9例患者有氣急、咳嗽、心悸。1例吞咽不暢，上腔靜脈阻塞綜合征。28例患者均無合并重癥肌無力，術(shù)前胸部X線片均表現(xiàn)為前上中縱隔腫物陰影，多數(shù)腫瘤形態(tài)不規(guī)則或呈分葉狀。術(shù)前均作胸部CT檢查，見腫塊多不規(guī)則，腫塊邊緣與肺面交界有毛刺樣改變，腫瘤CT值25～45Hu。7例患者伴有瘤內(nèi)低密度灶陰影， 3例患者合并少量胸腔積液，其中1例見上腔靜脈周圍脂肪間隙消失，顯示上腔靜脈受侵犯，同時(shí)臨床有上腔靜脈阻塞綜合征表現(xiàn)。

1.2 方法 13例于術(shù)前行經(jīng)皮縱隔腫瘤穿刺，涂片細(xì)胞學(xué)結(jié)果提示為胸腺惡性腫瘤，準(zhǔn)確率為46%。28例均擬診胸腺癌作手術(shù)探查。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤多為單發(fā)，有明顯外侵表現(xiàn)，包膜不完整，瘤體8～13.6cm，平均9.5cm。其中60%侵犯心包和縱隔胸膜，2例侵犯大血管，包括無名靜脈、上腔靜脈和升主動(dòng)脈，行部分切除。1例腫瘤包膜完整，行完整切除。

2 結(jié)果

術(shù)后病理檢查報(bào)告為鱗狀上皮細(xì)胞胸腺癌15例，淋巴上皮樣胸腺癌9例，小細(xì)胞未分化型胸腺癌4例。28例術(shù)后均進(jìn)行輔助治療，其中單純放療13例，單純化療8例，放療合并化療7例。手術(shù)后隨訪27例，1例失訪。至今存活2例， 仍在隨訪中(存活的2例患者為200207～200304的手術(shù)后患者)。因術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移，6～28個(gè)月后死亡25例，術(shù)后平均生存時(shí)間19個(gè)月。

3 討論

原發(fā)性胸腺癌是一種來源于胸腺上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，其不同于惡性胸腺瘤、胸腺淋巴瘤、胸腺精原細(xì)胞瘤以及胸腺惡性轉(zhuǎn)移癌。胸腺癌與惡性胸腺瘤不同， 胸腺癌合并自身免疫性疾病少見，而發(fā)生胸內(nèi)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多見，并且胸腺癌較少合并胸外綜合征［23］。本研究中術(shù)后發(fā)生胸內(nèi)轉(zhuǎn)移25例，1例合并上腔靜脈綜合征，與其他文獻(xiàn)報(bào)道的基本一致。胸腺癌患者大多數(shù)有臨床癥狀，僅較少一部分為體檢意外發(fā)現(xiàn)。最常見的臨床癥狀為胸痛，其次有咳嗽、上腔靜脈梗阻等表現(xiàn)，全身表現(xiàn)有低熱、疲乏無力、盜汗和厭食等。本文中胸痛、胸悶18例，咳嗽、咳痰9例，1例伴有上腔靜脈綜合征。影像學(xué)上，胸腺癌常表現(xiàn)為前上縱隔腫塊影，其特點(diǎn)是腫塊較大，明顯突向一側(cè)或雙側(cè)胸膜腔，腫塊密度均勻、無鈣化，與周圍臟器結(jié)構(gòu)分界不甚清楚，提示腫瘤已侵犯鄰近器官。

28例患者中胸腺癌腫塊較大，且無完整包膜，血運(yùn)豐富，外侵表現(xiàn)明顯，完整切除率低，故大多數(shù)行姑息性手術(shù)，姑息性切除的主要原因是腫瘤侵犯大血管，如腔靜脈或主動(dòng)脈等。1例患者包膜完整，能夠完整切除，故行根治性手術(shù)。原發(fā)性胸腺癌除了在縱隔和胸腔內(nèi)局部生長(zhǎng)浸潤(rùn)外，容易發(fā)生胸腔外轉(zhuǎn)移，最常轉(zhuǎn)移的器官是骨、肝以及經(jīng)淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到胸腔外淋巴結(jié);胸內(nèi)較易轉(zhuǎn)移或者種植到肺或胸膜腔。大多數(shù)由于手術(shù)后不能完整切除而導(dǎo)致復(fù)發(fā)，雖然手術(shù)是治療胸腺癌的最佳方法，大多數(shù)患者具備臨床癥狀時(shí)往往已有胸內(nèi)或胸腔外轉(zhuǎn)移，其治療效果不佳。目前關(guān)于胸腺癌術(shù)后放療的作用已經(jīng)得到公認(rèn)，無論手術(shù)切除是否徹底，都應(yīng)該采取術(shù)后放療［4］。然而，對(duì)于原發(fā)性胸腺癌是否必須化療，以及化療的療效上至今仍然存在一些爭(zhēng)論。JenTsun Lin等［5］認(rèn)為，不同病理類型的原發(fā)性胸腺癌對(duì)于化療的效果不同，化療在淋巴上皮細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌中起到較為重要的治療作用，可以延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。而對(duì)于未分化癌來說，無論采用以手術(shù)為主輔以放、化療的綜合治療或者是單一的化療其效果都不甚明顯。

總而言之，原發(fā)性胸腺癌為高度惡性腫瘤，侵襲性強(qiáng)，手術(shù)完整切除率低，術(shù)后較易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差，所以臨床上應(yīng)該結(jié)合輔助檢查，尤以經(jīng)皮縱隔腫瘤穿刺為主要，做到早期發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)治療，術(shù)后輔以放化療。故而，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于原發(fā)性胸腺癌的治療，傾向于首選手術(shù)治療為主，術(shù)后再輔以放療和化療的綜合治療，以便提高患者的長(zhǎng)期生存率。 【參考文獻(xiàn)】

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篇7

體外反搏(External Counterpulsation, ECP)是一種通過對(duì)人體外部搏動(dòng)施壓，促進(jìn)循環(huán)從而輔助衰竭心臟的無創(chuàng)性物理治療裝置［1］。其原理是通過在心臟舒張期，對(duì)人體下半身進(jìn)行無創(chuàng)性序貫加壓, 將血流驅(qū)回至上半身, 使機(jī)體的整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)形成搏動(dòng)性的高灌注壓力, 增加心臟及其它重要臟器的舒張期血液灌流。利用體外反搏裝置可使心臟供氧增加、心肌損耗減少，從而達(dá)到治療心、腦血管疾病的目的［1-3］。ECP被廣泛應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心肌缺血的治療。國(guó)內(nèi)也用于缺血性的腦血管疾病如腦動(dòng)脈硬化癥、短暫性腦缺血發(fā)作、動(dòng)脈硬化性腦梗死、腦栓塞、腔隙性腦梗死、出血性腦梗死、椎基底動(dòng)脈供血不足［4］；神經(jīng)性耳聾［5-7］；功能障礙［8］等疾病的治療。自2004年10月始，本中心先后共為1036例心、腦血管疾病患者進(jìn)行了系統(tǒng)ECP治療，適應(yīng)癥參考相關(guān)文獻(xiàn)［9］，除非有絕對(duì)禁忌癥，我們都盡可能為患者進(jìn)行ECP治療，設(shè)備采用廣州市華南醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的WFB-V 型ECP設(shè)備，壓力起始設(shè)定為0.025 Mpa ，最大值控制在0.04Mpa，每次30分鐘，每天2次（連續(xù)進(jìn)行）,每周5天，12天為1個(gè)小療程，35天為1個(gè)周期。經(jīng)過系統(tǒng)體外反搏治療，大部分患者的癥狀得到了大幅度地改善，取得了一定的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益，現(xiàn)總結(jié)如下：

一 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

1 穩(wěn)定性心絞痛：穩(wěn)定性心絞痛患者218例，男性189例，女性29例，平均年齡58歲。所有患者均繼續(xù)服用阿司匹林腸溶片及降壓、降糖藥等內(nèi)科常用藥物。在218例穩(wěn)定性心絞痛患者中，有110例患者經(jīng)過1周的治療，即可出現(xiàn)心絞痛發(fā)作次數(shù)的減少，治療2周后有近80%患者心絞痛得到控制。少部分患者需要4周的治療才能真正控制心絞痛發(fā)作，總有效率89.6%，與文獻(xiàn)［10-11］報(bào)道一致。少部分患者對(duì)反搏治療反應(yīng)差，分析其原因可能與患者體重過大，壓力不能真正達(dá)到0.04Mpa有關(guān)。另外有少部分患者可能由于并存基礎(chǔ)疾病多，冠脈病變嚴(yán)重而又復(fù)雜有關(guān)。典型病例［12］：老年男性患者，64歲，頻繁發(fā)作心絞痛，每年因胸痛發(fā)作反復(fù)住院5-6次，每次均需要靜脈注射硝酸甘油等治療2周才可能緩解。經(jīng)過36小時(shí)的ECP治療，患者胸痛完全緩解，生活質(zhì)量明顯提高，僅予以口服阿司匹林腸溶片和降壓、降脂等常規(guī)內(nèi)治療，其后連續(xù)5年隨訪未再出現(xiàn)胸痛和再次住院。

2 不穩(wěn)定性心絞痛：6年以來共為91例不穩(wěn)定性心絞痛患者進(jìn)行了系統(tǒng)ECP治療，男性70例，女性21例，平均年齡64歲，其中合并心功能減退患者22例（NYHA Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)5例），由于患者病情重，發(fā)作頻繁，部分患者合并心功能不全，在治療初將壓力控制在0.025 Mpa以內(nèi)，反搏壓力和治療時(shí)間均根據(jù)患者反映酌情調(diào)整。本組總有效率81%，主要表現(xiàn)為心絞痛發(fā)作次數(shù)明顯減少、硝酸甘油含服量減少，活動(dòng)耐量增加，生活質(zhì)量明顯提高、氣喘和浮腫大幅度好轉(zhuǎn)。無效15%，約2% 出現(xiàn)惡化。本室不穩(wěn)定性心絞痛患者ECP治療有效率低于穩(wěn)定性心絞痛，而且與穩(wěn)定性心絞痛相比，不穩(wěn)定性心絞痛患者心絞痛緩解需要反搏治療時(shí)間長(zhǎng)，一般都需要2周以上。這一方面可能是不穩(wěn)定性心絞痛組患者冠脈病變斑塊不穩(wěn)定、易于破裂造成心肌缺血事件不斷發(fā)生有關(guān)；另一方面可能與本組有24%的患者合并心功能不全有關(guān)，這與國(guó)外的報(bào)道［13-14］結(jié)果相似。

3 冠脈支架術(shù)后：MUST－EECP（The MUlti-center STudy of Enhanced External CounterPulsation）［10］試驗(yàn)證實(shí)"EECP治療冠心病安全、有效；其中不少患者PCI/CABG術(shù)后復(fù)發(fā)者亦有效。高度狹窄的血管支數(shù)越少，EECP治療后運(yùn)動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)越多，ST下移1mm時(shí)間越長(zhǎng)。治療后12個(gè)月復(fù)查，真反搏組的心絞痛發(fā)作情況及生活質(zhì)量仍顯著改善。70％病人的心絞痛好轉(zhuǎn)保持1年以上"。 無痛性心肌缺血專家Peter Cobn指出：經(jīng)過多次血管重建術(shù)后，心絞痛仍然復(fù)發(fā)的患者在美國(guó)確實(shí)是個(gè)難題，過去10年來，每年數(shù)以萬計(jì)的病人經(jīng)歷過PCI/CABG，不少病人仍然存留或復(fù)發(fā)心絞痛，反復(fù)的血管重建畢竟不能無限制的進(jìn)行！對(duì)這些頑固性心絞痛患者曾采用過多種不同的治療手段，例如：激光血管成形術(shù)、交感神經(jīng)切除、經(jīng)皮神經(jīng)點(diǎn)刺激等，但這些手段的療效均令人失望。治療這類頑固性心絞痛并能真正看到增加心肌灌注的唯一無創(chuàng)性治療方法是EECP［15］。本室也非常重視支架術(shù)后病人的體外反搏治療,先后共為22例冠脈支架術(shù)后仍然有心絞痛的患者進(jìn)行了ECP治療，18例有效，有效率達(dá)到90%，此類患者平均年齡偏大，其中1例最大者為女性，76歲，合并高血壓、糖尿病，心絞痛發(fā)作次數(shù)頻繁，平均每日8-10次，每次持續(xù)5-10min,含服硝酸甘油片0.5mg方能緩解。基于其心絞痛發(fā)作頻繁，程度嚴(yán)重，患者心功能差，治療初期將壓力控制在常規(guī)治療壓力以下，并僅予以30分鐘的治療觀察，經(jīng)過3天的治療，患者自覺胸痛明顯減輕，最終完成36天的治療，患者心絞痛完全得到控制，另外患者體力明顯好轉(zhuǎn)，生活完全可以自理。

4 無癥狀性心肌缺血：無癥狀性心肌缺血患者19例，其中女性12例，占85%，均經(jīng)過動(dòng)態(tài)心電圖或平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)確診，經(jīng)過12-36天治療，90%患者ST段改變得到改善。平均隨訪觀察4年，無1例出現(xiàn)惡化。

二 腦梗死

近20年來，體外反搏在治療缺血性腦血管疾病方面取得很大進(jìn)展，不少醫(yī)院已將體外反搏作為治療缺血性腦血管疾病的常規(guī)方法之一［16］。本室共累計(jì)為233例腦梗死患者進(jìn)行了體外反搏治療，其中男性170例，女性63例。對(duì)腦梗死患者，我們的體會(huì)是：只要臨床情況穩(wěn)定，沒有嚴(yán)重合并癥，應(yīng)該采取早期體外反搏治療配合其它內(nèi)科常規(guī)治療。在治療的180例患者中，總有效率73% ，大部分肌力有了2-4級(jí)不同程度的提高。典型病例：患者為女性，52歲，合并有高血壓、糖尿病數(shù)十年，治療初期患者右半側(cè)肢體輕度偏癱，生活完全不能自理，記憶力嚴(yán)重下降，大、小便失禁。經(jīng)過先后2個(gè)療程的治療（72天），患者肢體活動(dòng)正常，記憶力明顯恢復(fù)，大小便亦恢復(fù)正常，生活完全可以自理，并參加了工作。

三 椎基底動(dòng)脈供血不足

本室為393例椎基底動(dòng)脈供血不足患者進(jìn)行了體外反搏治療，其中男性186例，女性207例，總有效率90% ，僅2%患者因?yàn)椴荒苣褪苤委?。我們的臨床觀察是:此類患者眩暈癥狀越是嚴(yán)重，效果越明顯，有部分患者由于反搏治療后明顯緩解，治療結(jié)束離開反搏床后再次發(fā)作而接受更長(zhǎng)時(shí)間的治療，其中有1例女性患者1次連續(xù)進(jìn)行了近120分鐘的治療。同時(shí)我們觀察到與單純藥物治療相比，體外反搏緩解癥狀時(shí)間明顯短于單純藥物治療組；在椎基底動(dòng)脈供血不足復(fù)發(fā)率方面，體外反搏組明顯低于單純藥物治療組，這可能與體外反搏能明顯增加腦血流量，改善腦血管和腦代謝，在消除癥狀和恢復(fù)腦功能方面具有顯著療效有關(guān)。

四 突發(fā)性聾

突發(fā)性聾是指突然發(fā)生的原因不明的感音神經(jīng)性聾，是耳鼻咽喉科的常見急診之一。聽力下降多發(fā)生一瞬間或不超過72小時(shí)。近年來發(fā)病率有上升的趨勢(shì)。6年以來本室共累計(jì)為40例突發(fā)性聾患者進(jìn)行了體外反搏治療，其中男性11例，女性29例，總有效率近60%，對(duì)于神經(jīng)性耳聾患者的治療，我們觀察發(fā)現(xiàn)對(duì)于神經(jīng)性耳聾患者而言，從治療開始至癥狀改善需要的時(shí)間往往較長(zhǎng)，所以對(duì)于此類患者的治療療程本室一般規(guī)定為40天1個(gè)療程。經(jīng)過6年的觀察，我們認(rèn)為對(duì)于神經(jīng)性耳聾的治療宜盡早進(jìn)行，并且要配合針灸、糖皮質(zhì)激素等治療。

五 嚴(yán)重失眠癥

失眠癥尤其是嚴(yán)重頑固性失眠癥患者臨床上比較常見，嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作，但臨床療效往往較差，本室共為20例頑固性失眠癥患者進(jìn)行了體外反搏治療，其中男性4例，女性16例，對(duì)于頑固性失眠癥患者的治療除了常規(guī)的體外反搏治療的同時(shí)也要進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并且我們還盡可能為此類患者創(chuàng)造條件，將治療室的窗簾關(guān)上，同時(shí)播放適宜睡眠的輕音樂。經(jīng)過35天的體外反搏治療，15例患者的睡眠完全恢復(fù)到正常，3例在少量鎮(zhèn)靜藥物的幫助下能夠基本正常睡眠，2例無效患者經(jīng)過隨訪，發(fā)覺均存在誘發(fā)因素，1例失戀，另1例家人病故并且家庭生活拮據(jù)。2年后隨訪均恢復(fù)正常狀態(tài)。另外，據(jù)不完全性統(tǒng)計(jì)，本室在1036例進(jìn)行反搏治療的患者中有100余例患者主訴在反搏治療的同時(shí)，失眠得到大幅度的改善。甚至有部分患者在進(jìn)行體外反搏治療的當(dāng)時(shí)及可以進(jìn)入深睡眠狀態(tài)。

六 糖尿病

文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，體外反搏有一定的降低血糖的作用［17］。6年以來，本室已經(jīng)為其它疾病伴有糖尿病的患者200余例進(jìn)行了體外反搏治療，部分患者反應(yīng)治療后往往感到饑餓感明顯，部分患者反應(yīng)治療過程中出汗較多，有部分患者反應(yīng)降糖藥或者胰島素用量較治療前大幅度減少。考慮這些現(xiàn)象可能與體外反搏治療改善了胰腺的血供，繼而改善了胰島素抵抗，進(jìn)而降低血糖有關(guān)，至于具體機(jī)制有待于進(jìn)一步觀察。

七 胃潰瘍

1例胃潰瘍患者，女性，54歲，合并有高血壓、糖尿病多年，每年都會(huì)于秋冬季節(jié)出現(xiàn)上腹痛、反酸、噯氣及惡性嘔吐等不適，曾經(jīng)胃鏡檢查明確為胃潰瘍。本次因?yàn)閯诶酆笮赝唇?jīng)過心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖及活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)明確診斷為冠心病、勞累性心絞痛，建議其行冠脈造影及/或冠脈內(nèi)支架植入術(shù)，患者由于經(jīng)濟(jì)等原因拒絕行冠脈造影及支架植入等治療，經(jīng)過反復(fù)作工作，患者同意接受體外反搏治療，半年內(nèi)先后予以體外反搏治療72天，胸痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，癥狀明顯減輕，并且其反復(fù)上腹部疼痛及泛酸、嘔吐等癥狀奇跡般緩解。隨訪1年未再次出現(xiàn)任何胸痛及上腹痛等不適。

八 其它

在與前來進(jìn)行常規(guī)體外反搏治療的患者進(jìn)行交流時(shí)發(fā)覺，不少患者主訴體外反搏治療在治療冠心病等疾病的基礎(chǔ)上治好了其長(zhǎng)期慢性腰、腿痛的頑疾。還有部分患者主訴體外反搏治療治療好了其長(zhǎng)期便秘的老毛病。

九 不良反應(yīng)

最常見的副作用是皮膚局部紅腫、潰爛或起泡，常出現(xiàn)于開展體外反搏初期，經(jīng)過改善體外反搏中心的溫度和空氣流動(dòng)，另外操作者逐漸熟悉和了解不同體型和體重的患者所能承受的壓力和囊?guī)删o程度，可以最大限度減少局部皮膚的損害。體外反搏過程中出現(xiàn)早搏是第二個(gè)常見的現(xiàn)象，一般而言，可以暫時(shí)停止體外反搏，觀察數(shù)分鐘后如早搏明顯減少或消失，可以繼續(xù)進(jìn)行體外反搏治療。如果頻發(fā)室性早搏，嚴(yán)重影響繼續(xù)治療，則建議患者咨詢臨床醫(yī)師，必要時(shí)予以對(duì)癥治療，待早搏減少或消失后再進(jìn)行治療。最為嚴(yán)重的副作用是出現(xiàn)2例急性左心衰，兩例患者均為冠心病患者，體外反搏治療前，患者頻發(fā)心絞痛，經(jīng)過3-5天的體外反搏治療，先后出現(xiàn)胸悶、呼吸困難及咯粉紅色泡沫樣痰，經(jīng)過吸氧、利尿等治療恢復(fù)正常。此兩例患者后來冠脈造影證實(shí)為三支病變，1例行冠脈搭橋治療，另一例患者先后置入7枚支架。

十 總結(jié)

本體外反搏室自2004年開展體外反搏治療工作6年以來，共為1036例缺血性心、腦血管疾病等患者進(jìn)行了體外反搏治療，大部分患者的癥狀得到了控制，療效顯著，尤其對(duì)于各型冠心病、腦梗死、椎基底動(dòng)脈供血不足等缺血性疾病的療效好，對(duì)患者沒有創(chuàng)傷，尤其是對(duì)于各種心腦血管疾病的3級(jí)預(yù)防具有重要作用，相對(duì)于介入等治療價(jià)格低廉，值得臨床大力推廣。

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篇8

【關(guān)鍵詞】

燒傷；頸外靜脈置管；管理體會(huì)

作者單位：221004徐州仁慈醫(yī)院燒傷科

大面積燒傷患者，傷后血容量驟減， 機(jī)體代償功能障礙， 發(fā)生休克是燒傷早期導(dǎo)致患者死亡的重要原因， 因此， 補(bǔ)充血容量糾正休克的重要措施是建立有效的靜脈通道快速補(bǔ)液。臨床大都認(rèn)為在休克期選用深靜脈穿刺。然而，本科2010年10月至2012年12月對(duì)大面積燒傷患者大膽地采用頸外靜脈置管留置的方法，作為靜脈通路，既為急救贏得時(shí)間， 又減少了因深靜脈置管而導(dǎo)致敗血癥、化膿性靜脈炎等并發(fā)癥。保證患者體液準(zhǔn)確、及時(shí)補(bǔ)充，使患者順利度過休克關(guān)，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

11一般資料2010年10月至2012年12月共收治大面積燒傷患者138例，其中男107例，女31例。18歲以下52例， 18歲以上86例。燒傷面積在30% 燒傷程度深Ⅱ以上，其中伴有休克125例。

12穿刺方法

選用的留置針是上海益普蝴蝶型留置針，型號(hào)：45 mm，規(guī)格：18 G。方法：根據(jù)患者的具體情況選擇穿刺部位，在穿刺時(shí)常規(guī)準(zhǔn)備搶救設(shè)施?；颊呷∪フ砥脚P位，頭偏向?qū)?cè)，過伸位， 常規(guī)消毒穿刺區(qū)皮膚及操作者，稍按壓頸外靜脈， 使血管充盈。右手持針在直視下向心性穿刺頸外靜脈，見針尾部回血時(shí)固定金屬穿刺針， 同時(shí)向穿刺血管方向推進(jìn)塑料套管， 拔出針芯證實(shí)回血通暢后， 連接三通管與塑料套管， 待輸液通暢后， 再根據(jù)需要將一次性延長(zhǎng)管用空針排氣后連于三通的另一端，確定穿刺成功后，拔出注射器及金屬穿刺針芯，固定好穿刺針外鞘，迅速將準(zhǔn)備好的輸液裝置連接，醫(yī)生戴無菌手套再次消毒針柄處皮膚，用無菌針線將針柄固定于頸部皮膚上。無菌小紗布覆蓋。

13置管護(hù)理

131穿刺處皮膚護(hù)理穿刺處用碘伏消毒兩遍，無菌紗布覆蓋， 次日改用透明敷貼覆蓋固定， 每周更換1次。 每日檢查透明敷貼周邊有無卷起，否則予以及時(shí)更換， 保持局部干燥清潔并嚴(yán)密觀察穿刺部位有無滲液、滲血、局部有無炎癥反應(yīng)等，預(yù)防感染發(fā)生。

132導(dǎo)管護(hù)理預(yù)防導(dǎo)管滑脫， 導(dǎo)管與輸液器接頭處連接緊密， 每次推注藥物后將連接處用碘伏消毒，無菌紗布包裹，注明日期和時(shí)間， 每日更換紗布。輸液器應(yīng)妥善固定， 防止受壓、扭曲、折疊， 及機(jī)械性堵塞。每日查看縫合處是否牢固，觀察導(dǎo)管外露長(zhǎng)度， 便于確認(rèn)導(dǎo)管有無移位， 禁止將滑出導(dǎo)管再次送入血管。

133保持導(dǎo)管通暢休克期大量體液丟失， 執(zhí)行醫(yī)囑快速補(bǔ)液， 需要專人監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格防止液體滴空，造成回流血液凝固堵塞導(dǎo)管，防止空氣進(jìn)入造成空氣栓塞，可以適量采取頭低位。持續(xù)輸液者， 每天更換輸液裝置， 更換時(shí)連接處應(yīng)常規(guī)消毒，防止感染。輸液時(shí)用稀釋肝素液沖管，10～15滴/min，5 min一個(gè)周期，1次/4 h。輸液結(jié)束后，沖洗留置針內(nèi)殘留溶液，并將肝素帽以無菌紗布包裹，每日更換。不持續(xù)輸液期間，防止導(dǎo)管堵塞， 每次輸液前采用先抽回血， 不加壓沖洗， 防止將血栓推入血管。 如有堵管， 可用肝素稀釋液抽吸， 然后放松， 使肝素溶液與血栓充分接觸， 邊抽邊推， 見回血后回抽3～5， 就可以繼續(xù)使用。如仍不見回血可將導(dǎo)管關(guān)閉，30～60 min后， 讓血栓浸泡在溶栓液中， 繼續(xù)行抽吸，基本可以使用。輸液完畢使用肝素稀釋液采用脈沖式?jīng)_管封管。具體方法： 將頭皮針針尖插入消毒后肝素帽中， 用肝素稀釋液推一下， 停一下， 使肝素稀釋液在導(dǎo)管內(nèi)形成許多小的渦流， 將殘留在導(dǎo)管內(nèi)的藥液沖凈。

134密切觀察病情頸外靜脈置管同深靜脈導(dǎo)管留置一樣，要嚴(yán)密觀察生命體征變化，特別是體溫的變化， 注意觀察置管處皮膚是否有紅腫、分泌物等， 如果突然發(fā)生不明原因的寒戰(zhàn)、高熱等癥狀時(shí)， 在排除其他感染途徑后，應(yīng)考慮有靜脈置管感染的原因， 特別是與創(chuàng)面距離較近的置管尤應(yīng)高度重視， 發(fā)現(xiàn)后立刻拔除導(dǎo)管，并采集血標(biāo)本，對(duì)導(dǎo)管前端2 cm 作細(xì)菌培養(yǎng)，必要時(shí)做藥敏實(shí)驗(yàn)，為正確的臨床診斷和治療提供依據(jù)。

2結(jié)果

所有患者均一次穿刺成功，無一例發(fā)生穿刺并發(fā)癥。置管天數(shù)在9～15 d?；颊咻斞斠和〞常c外周靜脈相比，抗休克效果明顯，置管后未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，無導(dǎo)管脫出，及導(dǎo)管堵塞，無氣體栓塞情況發(fā)生。僅有3例因體溫持續(xù)在385°以上5 d，醫(yī)療組懷疑導(dǎo)管引起的，拔除導(dǎo)管后培養(yǎng)為陰性，每次導(dǎo)管拔除常規(guī)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，導(dǎo)管頭端未見細(xì)菌感染發(fā)生。

3討論

大面積燒傷患者全身皮膚損傷， 常常伴有休克的表現(xiàn)，因此患者需要通過補(bǔ)血補(bǔ)液來度過休克期。然而由于大面積燒傷常用的體表靜脈大多破壞， 同時(shí)休克期末梢循環(huán)差， 致表淺靜脈管腔偏癟，使原本較好穿刺的靜脈不能正常穿刺， 穿刺難度大或無法穿刺， 靜脈切開置管輸液雖是長(zhǎng)期以來救治大面積燒傷患者常用的搶救措施， 但也是誘發(fā)燒傷敗血癥的潛在因素， 尸檢提示靜脈切開留置導(dǎo)管的靜脈常有血栓或膿液形成，而未被覺察[1]。另外燒傷后用藥復(fù)雜， 需及時(shí)準(zhǔn)確用藥和觀察。但是由于機(jī)體遭受嚴(yán)重?zé)齻螅?患者體表靜脈大多破壞， 休克期末梢循環(huán)差， 致表淺靜脈管腔偏癟， 內(nèi)徑相對(duì)變小， 靜脈空虛， 反復(fù)穿刺延誤搶救時(shí)間、加重患者休克[2]。雖然深靜脈留置輸液作為一項(xiàng)新技術(shù)已廣泛用于臨床， 滿足重度燒傷快速補(bǔ)液的需要以及減少患者反復(fù)穿刺的疼痛， 深靜脈置管代替了淺靜脈穿刺及傳統(tǒng)靜脈切開術(shù)，提高了搶救的效率。但是大面積燒傷的患者，常常伴有頭頸部燒傷，及呼吸道損傷，這樣給穿刺帶來困難，這樣要求我們?cè)诖┐踢^程中要靈活選擇穿刺點(diǎn)合理擺放患者在保證安全的情況下進(jìn)行穿刺。對(duì)每例患者都需要根據(jù)患者燒傷的情況而選擇。

頸外靜脈是頸部淺表靜脈， 為上腔靜脈系中頭頸部靜脈一個(gè)分支[3]，其體表定位比較明顯，沿胸鎖乳突肌表面下行，位置表淺，便于置管操作，特定時(shí)較充盈， 操作相對(duì)容易。但由于有靜脈竇的存在， 在置管中偶而有打結(jié)現(xiàn)象， 但若用套管針作一般的靜脈留置輸液， 仍是在外周靜脈較易穿刺或危重癥患者搶救時(shí)的比較好的輸液選擇。頸外靜脈血流量比較多，大約 90 L/ min，而留置針輸液也可以維持較大的液體流速，最大流速可達(dá)55 ml/min， 并且可以根據(jù)用藥、病情來調(diào)節(jié)輸液速度。本科采用了淺靜脈置管加三通及延長(zhǎng)管輸液，方便了護(hù)理管理，并且提供了多一條靜脈輸注通道，減少了護(hù)理工作量。

本科所使用的留置針是上海益普醫(yī)療儀器公司生產(chǎn)的蝶形留置針，特點(diǎn)是此留置針針柄處留有供縫合固定的針眼，可縫合于皮膚上較只用敷貼固定法更為牢固。導(dǎo)管為進(jìn)口硅膠材料，質(zhì)地柔軟， 患者感覺較為舒適， 不影響患者使用翻身床及燒傷大換藥， 提高了工作效率。頸外靜脈保證了特重度燒傷輸液多、速度快、盡快補(bǔ)充血容量等抗休克的需要。頸外靜脈置管的并發(fā)癥主要是感染和堵塞[4]， 因此， 任何破壞輸注系統(tǒng)嚴(yán)密性的做法均應(yīng)盡量避免。嚴(yán)格無菌技術(shù)操作， 采用稀釋肝素間斷沖管。培訓(xùn)護(hù)士嚴(yán)格按流程操作。減少導(dǎo)管感染的機(jī)會(huì)，提高了治療效果。

4結(jié)論

頸外靜脈置管對(duì)大面積燒傷患者具有操作方便，便于觀察，易于護(hù)理，可較長(zhǎng)時(shí)間留置，較少發(fā)生感染、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，相對(duì)安全，減少了大面積燒傷患者外周穿刺困難，為大面積燒傷患者抗休克搶救贏得時(shí)間，并且頸外靜脈置管降低了靜脈炎及滲漏的發(fā)生率。要嚴(yán)格無菌操作，做好置管后的導(dǎo)管護(hù)理，細(xì)致觀察，保證導(dǎo)管能較長(zhǎng)時(shí)間的留置，對(duì)大面積燒傷患者具有十分重要的意義。

參考文獻(xiàn)

[1]劉桐林 實(shí)用燒傷學(xué). 北京： 科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社， 1994：99223.

[2]戴躍文 特大面積燒傷患者分期靜脈穿刺體會(huì). 南方護(hù)理學(xué)報(bào)， 2000，79 （5）：164.

篇9

【關(guān)鍵詞】宮外孕；保守治療；療效

【中圖分類號(hào)】R473.71【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1007-8517(2009)08-0155-02

當(dāng)受精卵于子宮外著床時(shí)稱異位妊娠，又稱宮外孕，是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，如不及時(shí)診斷和積極搶救，可危及生命。近年來，宮外孕的發(fā)病率有增加趨勢(shì)。隨著陰道超聲早期診斷技術(shù)的改進(jìn)及血β-HCG檢測(cè)敏感性的提高，早期宮外孕診斷率明顯提高，為保守治療創(chuàng)造了條件，保守治療最大限度的保全了患者的生育功能，杜絕了手術(shù)并發(fā)癥，越來越多患者選擇保守治療[1]。我院自2007年7月～2008年4月對(duì)85例宮外孕患者進(jìn)行保守治療，現(xiàn)將臨床觀察與護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2007年7月～2008年4月來我院住院治療的宮外孕患者85例，年齡17～49歲，平均33歲。未婚未育者47例，已婚者38例，B超檢查宮內(nèi)無孕囊，附件區(qū)有包塊小于5cm，均未見孕囊及心管搏動(dòng)。血β-HCG值400～1000IU/L者25例，血β-HCG值1001～2000IU/L者60例。停經(jīng)天數(shù)33～66天，無活動(dòng)性腹腔出血，生命體征正常，經(jīng)臨床診斷確定為宮外孕，隨機(jī)分為兩組。A組45例，為氨甲喋呤(MTX)和米非司酮聯(lián)合應(yīng)用組，B組40例，為應(yīng)用米非司酮組。兩組患者在平均年齡、孕產(chǎn)次、停經(jīng)時(shí)間、治療前血β-HCG值、包塊大小比較差異無顯著性。

1.2治療方法A組：甲氨蝶呤（MTX）75mg溶于生理鹽水注射液3ml肌內(nèi)注射一次，米非司酮（息隱）25mg每日兩次連服三天作為一個(gè)療程，用藥后5～7天后測(cè)血β-HCG值，肝功能腎功能，若血值下降小于15%或者呈上升趨勢(shì)，肝腎功正常，可再次用藥，若肝功能受到破壞時(shí)，予以保肝治療，血值降到100IU/L以下結(jié)合臨床癥狀及超聲檢查可停止用藥，一般2～4周。B組：?jiǎn)斡妹追撬就?0mg Bid，連用6天。

1.3臨床觀察

1.3.1生命體征嚴(yán)密觀察患者患者體溫，脈搏，呼吸，血壓的變化，有無面色倉白，出冷汗，脈搏細(xì)速，血壓下降等癥狀，如有異常即刻通知醫(yī)生，做好搶救工作及急癥手術(shù)前的準(zhǔn)備

1.3.2腹痛及陰道流血情況護(hù)士加強(qiáng)對(duì)病人的巡視，密切觀察有無腹痛，正確評(píng)估疼痛的部位，性質(zhì)，伴隨的癥狀，有無惡心嘔吐及墜脹排便感，觀察陰道流血量，用藥前后的比較，陰道排出物的性狀。

1.3.3血β-HCG值用藥期間，5～7天復(fù)測(cè)血值定量。

1.3.4B超監(jiān)測(cè)包塊變化患者約7天左右復(fù)查B超，監(jiān)測(cè)包塊大小及盆腔積液吸收情況，若檢查發(fā)現(xiàn)附件區(qū)有孕囊或心管搏動(dòng)，應(yīng)停止保守治療，及早行手術(shù)治療，未破裂前可行腹腔鏡手術(shù)。

1.3.5藥物反應(yīng)肌內(nèi)注射甲氨蝶呤后和米非司酮后，觀察患者有無惡心嘔吐，血常規(guī)，肝功能有無受損表現(xiàn)，用甲氨蝶呤還要觀察局部有無紅腫，硬結(jié)或壞死，口腔有無潰瘍。

1.4護(hù)理

1.4.1健康教育在臨床保守治療過程中，如若患者病情穩(wěn)定，無腹部疼痛，自己感覺無明顯不適，可能會(huì)出現(xiàn)對(duì)病情的放松與大意，活動(dòng)量增加，甚至夜間回家現(xiàn)象，因此，在入院時(shí)護(hù)士向病人和家

屬講解宮外孕的特點(diǎn)，應(yīng)該避免的危險(xiǎn)因素，遵從醫(yī)護(hù)囑的必要性，取得患者及家屬的配合。

1.4.2心理護(hù)理宮外孕患者對(duì)疾病的認(rèn)知，接受程度，期望值和配合情況因年齡、婚否、家庭關(guān)系而有所不同，尤其未婚、未孕者較多擔(dān)心自己的生育能力恢復(fù)是否會(huì)受到影響，表現(xiàn)為恐懼和否認(rèn)，自卑和羞怯心理，焦慮和悲觀認(rèn)可心理，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者不同的心理反應(yīng)，因人而異切合實(shí)際的進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

1.4.3出院指導(dǎo)患者經(jīng)過治療后病情好轉(zhuǎn)，血β-HCG值小于100IU，附件區(qū)包塊明顯縮小，盆腔積液吸收較好，無自覺證狀，可預(yù)期出院。告知患者一周復(fù)查血β-HCG值，一周一次至正常，如有腹痛陰道異常流血隨診，禁性生活1個(gè)月，按醫(yī)囑指導(dǎo)避孕時(shí)間，防止生殖器炎癥，第一次月經(jīng)干凈3～7天行輸卵管通液術(shù)，據(jù)醫(yī)囑選擇最佳生育時(shí)間。

1.5療效判斷標(biāo)準(zhǔn)有效：用藥2周內(nèi)附件區(qū)包塊縮小大于25％～35%，血β-HCG值下降達(dá)30％～65%，臨床伴隨的癥狀消失。無效：用藥2周內(nèi)出現(xiàn)手術(shù)指征而終止保守治療改為手術(shù)治療[2]

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)本文的所有數(shù)據(jù)用SPSS10.0軟件包進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以a=0.05為顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2結(jié)果

A組保守成功41例，失敗4例，成功率91.1%，平均住院天數(shù)為15天，其中2例因腹部受到外力作用后一小時(shí)內(nèi)破裂。B組成功27例，失敗13例，成功率67.5%，平均住院天數(shù)22天。A組與B組成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝7.378，P

3討論

宮外孕是急腹癥之一，若不及時(shí)治療，可能會(huì)發(fā)生流產(chǎn)或破裂，引起腹腔出血失血性休克而危及生命，需要立即搶救和手術(shù)治療，手術(shù)可能會(huì)切除孕側(cè)輸卵管，對(duì)于未婚未孕者希望盡可能的保留輸卵管，保留生育能力而優(yōu)先選擇保守治療。保守治療可避免手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體造成的影響，減少痛苦和并發(fā)癥，保留輸卵管的完整性，最大限度的保全了患者的生育功能，減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，易被患者接受。適應(yīng)癥：①無急性腹腔內(nèi)出血危及生命者；②要求保留生育能力者；③心肺功能及肝腎功正常，無過敏史者；④輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)；⑤包塊直徑小于等于4cm；⑥血清β-HCG值小于2000IU/ L[3]。

3.1藥理作用甲氨蝶呤屬抗代謝藥物，能抑制二氫葉酸還原酶，影響四氫葉酸的合成，因而阻止核苷酸與核酸的合成。滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)此藥高度敏感，用后滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)受阻，從而使宮外孕胚胎停止發(fā)育，最后被吸收[4]。米非司酮是作用于受體水平的抗孕酮藥物，其抗孕酮作用已應(yīng)用于抗早孕、緊急避孕治療中。主要作用于子宮內(nèi)膜，可與內(nèi)源性孕酮競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合受體，產(chǎn)生較強(qiáng)的抗孕酮作用，從而使蛻膜和絨毛發(fā)生變性壞死，促使LH降低，黃體溶解，繼而導(dǎo)致依賴于孕酮發(fā)育的胚囊壞死[2]。

3.2甲氨蝶呤與米非司酮聯(lián)合用藥本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠，效果顯著，成功率91.1%，高于單獨(dú)應(yīng)用米非司酮治療異位妊娠（成功率67.5%），兩組成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝7.378，P

3.3影響治療的相關(guān)因素異位妊娠保守治療主要是通過藥物的作用來殺死細(xì)胞，達(dá)到治療的目的，既不破壞輸卵管，又保持通常，成功的關(guān)鍵在于明確的診斷和嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。治療初期，可有部分患者出現(xiàn)血值升高，可能與滋養(yǎng)細(xì)胞死亡釋放儲(chǔ)存的血β-HCG和谷氨酸聚合反應(yīng)有關(guān)，并非保守失敗的表現(xiàn)。MTX用藥24小時(shí)后下腹痛加劇，直至4天后孕囊壞死或流產(chǎn)，此時(shí)應(yīng)注意與病灶部位破裂出血鑒別?？傊?，采用甲氨蝶呤與米非司酮聯(lián)合用藥的治療方法，密切觀察臨床病情變化和實(shí)施有效身心護(hù)理及正確的健康指導(dǎo)，可有效提高宮外孕患者的保守治療成功率。

參考文獻(xiàn)

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篇10

【關(guān)鍵詞】 樞機(jī)不利；內(nèi)傷；外感發(fā)熱

外感熱病在發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)化過程中，除具有一般規(guī)律外，更具有其個(gè)體化表現(xiàn)，內(nèi)傷基礎(chǔ)的存在常常導(dǎo)致外感熱病的非典型性與復(fù)雜性，呈現(xiàn)顯著的個(gè)體差異性與復(fù)雜的臨床證候。因此，外感病與內(nèi)傷之間有著非常密切的關(guān)系。深刻認(rèn)識(shí)外感病的內(nèi)傷基礎(chǔ)，認(rèn)識(shí)內(nèi)傷病證與外感病證的相互影響，不僅對(duì)外感病的辨治有重要意義，對(duì)內(nèi)傷病證的辨治也有一定的價(jià)值。因而在決定治法時(shí)，必須從整體入手，聯(lián)系病因病機(jī)，綜合施治，才能執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，獲得良好療效。筆者臨證運(yùn)用上述理論經(jīng)治1例患者獲得良好效果，現(xiàn)介紹如下。

1 典型病例

患者，男，66歲，于2007年9月12日因“反復(fù)發(fā)熱20余天”來本院就診。自訴于8月23日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，每于下午5點(diǎn)到夜里10點(diǎn)間出現(xiàn)體溫升高(最高39.3 ℃)，曾于本院發(fā)熱門診就診，查血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)升高，胸片未見異常，給予口服解毒清肺飲、瓜霜退熱靈，靜點(diǎn)左氧氟沙星抗炎，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。8月29日于某醫(yī)院就診，查血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)仍高，先后給予頭孢呋辛、阿莫西林/克拉維酸鉀、哌拉西林/他唑巴坦、莫西沙星等多種抗生素治療2周余，發(fā)熱癥狀仍不緩解，并伴有周身無力，偶有咳嗽少痰，再次前來本院住院治療。癥見：午后發(fā)熱(最高38.5 ℃)，偶有咳嗽，咳少量白痰，頭身痛，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，周身乏力，動(dòng)則大汗出，口干不欲飲，口苦，無鼻塞流涕，無咽痛咽癢，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，納差，腹?jié)M不適，小便可，大便3 d一行。否認(rèn)糖尿病等慢性病史及其他傳染病史，無毒物接觸史。查體：面色稍白，形體偏胖，全身皮膚黏膜無出血及黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，胸廓對(duì)稱，兩肺叩診清音，呼吸音粗，兩肺未聞及干濕啰音，叩診心界向左下略擴(kuò)大，心率70次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音，腹部膨隆，腹軟無壓痛，肝脾肋下未及，肝頸靜脈回流征(-)。雙下肢無水腫。輔助檢查：白細(xì)胞14.6×109/L，中性粒細(xì)胞76.0%，紅細(xì)胞4.26×1012/L，血紅蛋白122 g/L，血小板166×109/L，C-反應(yīng)蛋白(CRP)160.0 mg/L，血沉99.00 mm/h。生化、抗結(jié)核抗體、結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)、抗核抗體譜、支原體、衣原體抗體、HIV、胸片、腹部CT等各項(xiàng)檢查均無明顯異常。

分析：乍見患者，精神倦怠，兩目少神，時(shí)值白露，天氣尚不甚涼，卻欲多加衣被，并以毛巾裹頭。追問起病，訴發(fā)病前一夜徹夜玩牌，有勞累誘因。但詳查舌脈后發(fā)現(xiàn)，舌黯紅，苔薄白、根部稍膩，且舌下脈絡(luò)迂回曲張，可以判斷血瘀由來已久；脈象為左脈弦滑偏沉，右脈雖滑卻略細(xì)、重按無力，為內(nèi)有虛損之象。因此，本案并非單純外感發(fā)熱，而是在起病之前已有氣虛、血瘀宿根。患者平素乃氣虛、血瘀體質(zhì)，本次發(fā)病因勞累導(dǎo)致衛(wèi)表不固，感受外邪，束于肌表，營(yíng)衛(wèi)不和，邪氣與正氣相搏而發(fā)熱，營(yíng)衛(wèi)不和乃汗出，衛(wèi)氣不用則惡風(fēng)，時(shí)時(shí)惡風(fēng)、身痛汗出，當(dāng)屬營(yíng)衛(wèi)不和，風(fēng)寒束表；而口苦、咽干，則為少陽樞機(jī)不利表現(xiàn)；納差腹?jié)M、便行不暢亦為疏泄不利之候。可見，本證屬氣虛血瘀，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，兼有少陽樞機(jī)不利。《傷寒論》有云：“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，肢體煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！惫室圆窈鹬訙p，佐以解表通腑之品。方藥用：柴胡15 g，桂枝12 g，黃芩15 g，姜半夏10 g，赤白芍各12 g，黨參20 g，生姜30 g，大棗30 g，炙甘草6 g，知母、貝母各15 g，紫蘇葉15 g，荊芥10 g，白芷10 g，熟大黃6 g，芒硝3 g，瓜蔞30 g，丹參15 g。每日1劑，水煎服。服法：服藥后啜熱稀粥，使遍身微微汗出，忌食生冷、油膩、粘滑。法同桂枝湯。

上方連服7劑后，患者體溫開始下降，最高為37.5 ℃，發(fā)熱時(shí)間縮短為下午2－5點(diǎn)；惡風(fēng)、周身酸痛好轉(zhuǎn)，食欲有所恢復(fù)，寐可；但出現(xiàn)口干少津、小便黃、大便干、舌黯紅、苔薄黃、脈弦滑略細(xì)等陰傷表現(xiàn)。此時(shí)營(yíng)衛(wèi)不和已解，而風(fēng)寒之邪日久入里化熱，熱邪耗氣傷陰，“陰虛之熱者，宜壯水以平之”，針對(duì)本病故有病機(jī)，此時(shí)改以益氣養(yǎng)陰為主。大便不暢乃示腑實(shí)未解，故佐以通腑瀉熱、活血化瘀。方藥用：黨參15 g，紫蘇葉15 g，北沙參15 g，玉竹15 g，白薇10 g，丹參15 g，葛根15 g，石斛10 g，青蒿15 g，地骨皮15 g，杏仁10 g，谷麥芽各15 g，熟大黃9 g，生大黃(后下)3 g，芒硝6 g，生白術(shù)15 g，枳實(shí)15 g。每日1劑，水煎服。

上方連服4劑，患者發(fā)熱明顯減輕，體溫最高為37.0 ℃，口干少津、大便干等癥狀消失。再繼服本方3劑后體溫波動(dòng)于36.0 ℃上下，乏力汗出、惡風(fēng)怕冷明顯減輕，無口干口渴，無咳嗽咳痰，無頭暈頭痛，納眠可，二便調(diào)。針對(duì)本患者主要是血瘀兼有氣虛所致，故此時(shí)在治療上當(dāng)以培本補(bǔ)氣為主，同時(shí)將活血化瘀貫穿始終。故以下方收尾：黨參15 g，丹參15 g，北沙參15 g，知母、貝母各10 g，谷麥芽各15 g，仙鶴草30 g，十大功勞葉15 g，白茅根、蘆根各15 g，防風(fēng)6 g，炒白術(shù)10 g，生黃芪10 g。每日1劑，水煎服。隨訪未再復(fù)發(fā)。

2 體會(huì)