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篇1

胰十二指腸切除術(shù)，已應(yīng)用臨床多年，雖然手術(shù)療法經(jīng)多位前輩改進(jìn)，但是仍然有較高的并發(fā)癥發(fā)生，圍手術(shù)期的死亡率高，因此護(hù)理工作復(fù)雜沉重。胰十二指腸切除術(shù)的適應(yīng)癥：胰頭部、壺服部、十二指腸部、十二指腸第三段、膽總管中下段的腫瘤，嚴(yán)重的胰頭部，十二指腸第三段損傷。這些患者因病變早期不易發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致患者就醫(yī)時已出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥，患者全身體質(zhì)差，并發(fā)癥多且重，危險性大，手術(shù)耐受性差，所以加強圍手術(shù)期治療和護(hù)理技術(shù)，是提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥和降低死亡率的關(guān)鍵。我院近3年來，共行胰十二指腸切除術(shù)6例，通過加強對圍手術(shù)期的治療和細(xì)致觀察、護(hù)理，療效滿意，具體護(hù)理療效如下。

1臨床資料

6例患者，胰頭部腫瘤2例，膽總膽中下段腫瘤4例，其中：男2例，女4例，年齡50～72歲。臨床表現(xiàn)：全身皮膚、黏膜黃染，無明顯腹痛，進(jìn)行性消瘦，乏力，食欲不振，上腹部飽滿不適，部分有發(fā)熱表現(xiàn)，腹部腫塊未觸及，血清總膽紅素，直接或間接膽紅素轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，其中4例減性磷酸酶升高，腫瘤相關(guān)抗原因無條件未做。B超：胰膽管擴(kuò)張100％，并發(fā)現(xiàn)占位性病變95%,CT對4例膽總管病變診斷準(zhǔn)確率為60％，胰頭部2例診斷100％，這6例患者都施行了胰十二指腸切除術(shù)（chiler術(shù)式），其中2例有并發(fā)癥，但在細(xì)心地護(hù)理和治療下痊愈。

2術(shù)前準(zhǔn)備

2.1心理護(hù)理適于胰十二指腸切除術(shù)的患者，大部分是胰頭部，膽總管中下段惡性病變，因病情復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后長期生存率不高，患者心理狀態(tài)比其它惡性腫瘤術(shù)前心態(tài)還要差。由于手術(shù)給患者帶來不同程度的恐懼憂慮之外，腹脹痛、食欲差、頻繁嘔吐、皮膚瘙癢，使患者情緒處于高度緊張狀態(tài)，心理護(hù)理尤為重要，向病人及家屬談清楚手術(shù)的必要性，可能取得的效果，手術(shù)的風(fēng)險性，可能發(fā)生的并發(fā)癥以及手術(shù)后恢復(fù)過程的注意事項，贏取病人和家屬的信任，同時也是他們有一定的思想準(zhǔn)備，在此期間，護(hù)理人員隨時和醫(yī)生、家屬三方面聯(lián)系溝通，隨時掌握病人的心態(tài)，盡力消除病人對疾病的悲觀情緒，盡力做到使病人相信醫(yī)護(hù)人員能夠給他第二次生命。

2.2營養(yǎng)支持6例患者都有不同程度黃疸，肝功能差，凝血功能差，補充能量、糾正低蛋白血癥，糾正凝血機(jī)能，改善肝功能，是提高手術(shù)耐受力，降低并發(fā)癥的關(guān)鍵之一。①術(shù)前要進(jìn)行1周的充分準(zhǔn)備，糾正水電解質(zhì)失衡，補充維生素K1，輸白蛋白、新鮮血漿以改善凝血機(jī)制，糾正低蛋白血癥。如有貧血，輸血糾正貧血。②對于進(jìn)食差的患者，應(yīng)用長鏈氨基酸，脂肪乳劑等。③血糖檢測及控制，胰頭部及膽總管下端占位性病變患者，血糖值往往增高，一旦證實合并糖尿病，應(yīng)使用胰島素將血糖控制在7.1～6.3mmOL/L范圍內(nèi)，使用胰島素期間避免發(fā)生低血糖反應(yīng)。

2.3呼吸道的準(zhǔn)備胰十二指腸切除術(shù)，因手術(shù)范圍廣，創(chuàng)傷大，術(shù)后病人臥床時間長，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生機(jī)會多，所以，術(shù)前應(yīng)采取預(yù)防措施。有吸煙史者，最好戒煙2周以上，教會病人進(jìn)行胸式呼吸鍛煉，訓(xùn)練病人進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰，有利于防止術(shù)后肺部感染腹部切口痙攣，呼吸困難現(xiàn)象。

2.4訓(xùn)練臥床大小便因胰十二指腸切除術(shù)后，病人軀體帶管多且時間長，臥床時間長，訓(xùn)練床上大小便是很有必要的。否則術(shù)后易發(fā)生尿潴留、便秘等并發(fā)癥對病人造成精神上不必要的痛苦。

3術(shù)后護(hù)理

病人回病房后取平臥位，頭偏向一側(cè)，神志清醒者可取頭部抬高20°～40°度半坡位。24小時心電監(jiān)護(hù)，妥善固定鼻胃管、尿管、腹腔引流管，并隨時保持各引流管通暢，有效引流，保證靜脈通道通暢，記錄24小時出入量，注意口腔和皮膚護(hù)理，此外，還要做好以下護(hù)理。

3.1腹腔內(nèi)出血的觀察及護(hù)理胰十二指腸切除術(shù)，因手術(shù)范圍大、創(chuàng)面大、吻合口多，易發(fā)生腹腔內(nèi)出血。早期應(yīng)密切觀察腹腔引流液，胃腸減壓物的性質(zhì)和量、顏色，但應(yīng)注意腹腔內(nèi)出血往往是不能通過腹腔引流表現(xiàn)出來的，也就是說不能完全依賴腹腔引流，必須結(jié)合病人的全身情況進(jìn)行綜合分析，一旦患者術(shù)后出現(xiàn)脈搏增快、煩躁、結(jié)膜蒼白、表情淡漠等低血壓，失血性休克表現(xiàn)時，雖腹腔引流物不多，但首先考慮腹腔內(nèi)出血的可能，行診斷性腹腔穿刺是最簡便有效的手段。一旦明確診斷，首先要加快輸液速度，輸血、補充血容量，給予止血藥物，擠壓腹腔引流管，保持引流通暢。經(jīng)保守治療仍出血不止，立即行手術(shù)探查止血。

3.2應(yīng)激性潰瘍觀察及處理胰十二指腸切除術(shù)后4～7天，最易出現(xiàn)的并發(fā)癥是應(yīng)激性潰瘍。應(yīng)激性潰瘍的出現(xiàn)與手術(shù)創(chuàng)傷大，病人應(yīng)激性較差，體內(nèi)激素分泌失調(diào)，交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)，術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用洛賽克20mg靜滴1次/d預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，第三天后如胃腸減壓物呈顯咖啡色，足以證明是應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，可另給予云南白藥，1.0+NS40ml胃管注入，3次/d，有條件可應(yīng)用施他寧3mg持續(xù)靜滴，我們因術(shù)后常規(guī)應(yīng)用洛賽克，6例病人均未出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍。

3.3胰瘺的觀察和護(hù)理胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)的一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，是早期死亡的主要原因，隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，胰瘺的發(fā)生率大大降低，但偶有不同程度的胰瘺發(fā)生，小量短時間的胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)常見并發(fā)癥。6例患者胰十二指腸切除術(shù)中僅發(fā)生了1例胰瘺量較多，持續(xù)16天，此例患者因病程長，胰頭部腫瘤合并胰腺炎，術(shù)中因胰腺腫脹體積大，吻合時做了胰端修整。胰瘺一旦發(fā)生，必須保持引流通暢，防止感染，保護(hù)引流口周圍皮膚，防止化學(xué)性皮炎發(fā)生．可用氧化鋅軟膏涂抹引流口周圍皮膚每2小時一次，凡士林紗布襯墊引流管口周，保持引流口周圍皮膚干燥，防止皮膚糜爛，造成病人的痛苦。禁食、水，腸外高營養(yǎng)，施他寧3mg，24小時持續(xù)泵入，合理應(yīng)用有效抗菌素。警惕腹腔內(nèi)因胰液腐蝕致大血管破裂，再次大出血，觀察引流情況及體溫，白細(xì)胞計數(shù)，防腹腔膿腫形成，如引流不通暢，可用生理鹽水沖洗引流管，使其通暢。

3.4腹腔內(nèi)感染的觀察和護(hù)理腹腔內(nèi)感染大都繼發(fā)于胰瘺，積液引流不徹底，其次于患者體質(zhì)差，低蛋白血癥，術(shù)中由于胃腸膽道細(xì)菌感染所致。故除做好手術(shù)準(zhǔn)備外，手術(shù)時將污染降低到最低程度，關(guān)腹前，反復(fù)大量沖洗腹腔，術(shù)前半小時預(yù)防性應(yīng)用高效廣譜抗菌素，術(shù)后給予足量合理抗菌素防治感染。

3.5切口感染及裂開的觀察和護(hù)理胰十二指腸切除病人，因營養(yǎng)差，切口易感染、裂開，術(shù)后切口用腹帶減壓保護(hù)，翻身時必須輕，動作連續(xù)，咳嗽時用手按壓切口，不能使腹壁高度緊張，防止切口裂開．一旦切口裂開，早期表現(xiàn)為切口處有滲液，局部略凹陷，觸摸時發(fā)現(xiàn)局部薄弱，如少部分裂開，可用“蝶”形膠布張力固定；如裂開多，則行二次縫合，如有發(fā)熱，切口局部瘙癢加重，有濃血性滲液，局部紅腫，考慮為切口感染，一旦發(fā)現(xiàn)，早期拆除幾針縫線放置引流條，勤換藥，促進(jìn)切口早期愈合。