導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)保就醫(yī)管理制度內(nèi)容，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

1建立醫(yī)保檔案的內(nèi)容

醫(yī)院醫(yī)保檔案的內(nèi)容，應(yīng)以醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)為主線和脈絡(luò)，著眼于醫(yī)保和醫(yī)院的共同發(fā)展。具體可分為：①醫(yī)保政策和法律法規(guī)檔案，包括國家、省、統(tǒng)籌地區(qū)出臺的法律法規(guī)、具體政策、管理規(guī)章制度等，做到查閱方便，能從歷年的政策中看出其演進走向；②醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)檔案，包括醫(yī)院醫(yī)保決策、管理制度、管理機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)流程和質(zhì)量、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師情況、規(guī)范服務(wù)情況等；③參?；颊?a href="http://828857.com/haowen/276445.html" target="_blank">就醫(yī)檔案，包括參保人員的年齡結(jié)構(gòu)、就醫(yī)頻次、醫(yī)療費用情況，各類參保人群的疾病譜，住院和門診特殊病患者人數(shù)、總醫(yī)療費用、藥占比、檢查費占比等；④醫(yī)院醫(yī)?？冃n案，包括典型案例、醫(yī)保分級管理評定檔次，參?；颊叩臐M意度測評、獲得的榮譽稱號等；⑤本院的醫(yī)保研究和創(chuàng)新成果，包括論文、新成果證書等?？傊卺t(yī)院的各項活動中，凡是與醫(yī)保有關(guān)的信息資料，都應(yīng)該歸檔保存。有些信息資料在當(dāng)時看來好像價值不大，但隨著時間的推移，價值不斷提高的信息資料會越來越多。

2建立醫(yī)保檔案的步驟

2.1牢固樹立“建檔用檔”的理念

以有效利用為目的，加強醫(yī)保病案的規(guī)范化建設(shè)。為此，醫(yī)保病案必須實現(xiàn)統(tǒng)一收集、統(tǒng)一整理、統(tǒng)一管理。做到病案書寫規(guī)范、收集完整、歸檔科學(xué)、排列有序、調(diào)閱方便。實現(xiàn)出院病歷歸檔制度化，嚴(yán)格執(zhí)行病歷的借閱登記制度，及時催交歸還。加強病歷檔案的科學(xué)整理，大力開發(fā)病歷檔案信息資料，以便能夠及時、準(zhǔn)確地查詢。

2.2堅持高起點，建立電子檔案

在計算機技術(shù)日新月異的今天，特別是在追求效率的現(xiàn)代社會，人們越來越喜歡在網(wǎng)上查詢各種各樣的信息資料。這就要求我們順應(yīng)時展潮流，致力于建設(shè)電子化的醫(yī)保檔案，以發(fā)揮其容量大、查詢效率高等特點。

2.3建立健全管理制度

健全檔案管理規(guī)章制度是確保檔案管理規(guī)范和可持續(xù)的可靠保障，可對檔案管理工作起到激勵和約束的作用。首先，要建立完善的歸檔制度，確立檔案收集的范圍、分類方式。各部門、各科室要指定兼職檔案管理員，負(fù)責(zé)本科室檔案資料的收集、整理工作，定期移交至醫(yī)保檔案室或綜合檔案室。其次，要建立跟蹤醫(yī)保制度改革發(fā)展進程的制度。由于醫(yī)保正處于特殊的發(fā)展和轉(zhuǎn)型期，例如由城鄉(xiāng)分割轉(zhuǎn)向城鄉(xiāng)一體化、由經(jīng)辦管理資源分散走向資源整合、由擴大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量等，拓展檔案的歸檔范圍成為了檔案工作的新課題；從擴大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量對醫(yī)療服務(wù)提出了哪些新要求，醫(yī)保管理部門出臺了哪些新的政策舉措和管理規(guī)章，醫(yī)院采取了哪些落實措施，開展了哪些活動，取得了哪些效果等，都屬于檔案資料的收集范圍。再次，要建立醫(yī)保各種文書資料的收集上交制度，做到不遺漏、不丟失、不損壞。最后，要建立責(zé)任制，把醫(yī)保檔案管理作為醫(yī)院醫(yī)保乃至醫(yī)院全面建設(shè)的一項重要內(nèi)容納入考核體系。

3結(jié)束語

篇2

為加強對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導(dǎo)，我院成立了以院長xxx為組長，相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確分工責(zé)任到人，從制度上確保工作目標(biāo)任務(wù)的落實。組織全院醫(yī)護人員認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件，針對本院工作實際，查找差距，積極落實。加強自律管理、自我管理。

一、強化機制管理，樹立規(guī)范醫(yī)療行為意識

我院積極完善和健全的安全管理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。 我們制定了醫(yī)療質(zhì)量、護理、院感等安全管理方案，健全完善了各項醫(yī)療管理制度職責(zé)。定期深入科室進行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實，有效地促進了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進。

加強了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，使醫(yī)務(wù)人員的安全意識不斷提高。舉辦“醫(yī)療質(zhì)量安全”等培訓(xùn)，對全員進行質(zhì)量安全教育，加強了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。

二、嚴(yán)抓制度落實，規(guī)范一線臨床醫(yī)療行為

1、嚴(yán)格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作，每周組織護士長及護理人員學(xué)習(xí)了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。每周組織護士學(xué)習(xí)相關(guān)業(yè)務(wù)知識，努力提高護理技能。

2、嚴(yán)格執(zhí)行國家《醫(yī)院感染管理辦法》，認(rèn)真組織醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)各類傳染病知識，積極參加疾控部門組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，認(rèn)真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴(yán)格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，一做到先領(lǐng)先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，并及時與醫(yī)療廢棄物公司簽訂協(xié)議，定期回收，禁止重復(fù)使用和回流市場。

3、加強藥品管理，嚴(yán)禁使用假劣、過期、失效以及違禁藥品，并對藥品供應(yīng)商資質(zhì)手續(xù)嚴(yán)格把關(guān)。加強臨床醫(yī)務(wù)人員合理用藥知識培訓(xùn)與教育，促進臨床合理用藥。定期對醫(yī)務(wù)人員進行合理用藥知識培訓(xùn)、考核，并將考核結(jié)果納入醫(yī)院績效考核?？咕幤肥褂脟?yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，使用率符合要求。

4、、加強基礎(chǔ)業(yè)務(wù)再教育培訓(xùn)，規(guī)范合理使用各項輔助檢查，科學(xué)管理，避免不必要重復(fù)檢查、過度檢查。根據(jù)患者病情實際需要開具檢驗檢查項目，凡是通過費用較低的檢驗檢查能夠明確診斷的，不得誘導(dǎo)患者再行其他同類檢查項目；非疾病診治需要，不得重復(fù)實施檢驗檢查。   

三、加強自律管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)

為加強對醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，我院成立了以院長xxx為組長的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確分工責(zé)任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標(biāo)任務(wù)的落實。組織全院醫(yī)護人員認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件，針對本院工作實際，查找差距，積極落實。

嚴(yán)格按照我院與醫(yī)保局簽定的《城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的要求執(zhí)行，合理、合法、規(guī)范地進行醫(yī)療服務(wù)，并制定《xxx醫(yī)院基本醫(yī)療保險基金管理制度及考核辦法》，加強內(nèi)部管理，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)?；疬`規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，保證醫(yī)?；鸬陌踩\行。

1、嚴(yán)格執(zhí)行省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

2、醫(yī)護人員應(yīng)“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的，不斷優(yōu)化就醫(yī)流程，掌握基本醫(yī)療保險報銷相關(guān)政策、規(guī)定，盡到告知義務(wù)，為就診病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷、低廉、高效的醫(yī)療服務(wù)。

3、參保病人就診時，首診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真核對身份、信息，層層把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對于交通事故、打架斗毆、工傷、自殺等非醫(yī)保基金支付范圍的就醫(yī)病人，管床醫(yī)生要嚴(yán)格審查，并在病歷上按規(guī)定如實記錄病史和治療經(jīng)過，嚴(yán)禁弄虛作假。

4、診療過程中，因病情需要須使用特殊檢查、特殊治療、特殊用藥和特殊材料等自費項目時，必須征得病人或家屬同意并簽字認(rèn)可。

5、嚴(yán)格按《省基本醫(yī)療保險藥品目》及《服務(wù)協(xié)議》有關(guān)備藥率的要求，根據(jù)醫(yī)院實際配備好醫(yī)保目錄內(nèi)中、西藥品，滿足醫(yī)保病人就醫(yī)需要。

6、臨床用藥應(yīng)與主要診斷和病歷記載一致；不得在醫(yī)囑外開藥，不得搭車開藥和超限量開藥；控制用藥品種，尤其是療效不確切、價格昂貴的輔助藥。

7、嚴(yán)格執(zhí)行物價收費標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁隨意增加項目、自立項目、分解項目、重復(fù)收費、亂收費，收費清單與醫(yī)囑、記錄、處方等相符。不得將超指標(biāo)內(nèi)容分解收費名目或轉(zhuǎn)嫁成自費項目；嚴(yán)禁將報銷范圍外的藥品、診療項目竄改名目收費套取國家醫(yī)?；稹?/p>

四、自查中存在的問題：

(一)部分醫(yī)療管理制度還有落實不夠的地方。個別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高，對患者病情評估制度不健全，對手術(shù)治療病人的風(fēng)險評估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒建立起書面的風(fēng)險評估制度。

(二)抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。個別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素。

(三)住院病歷書寫中還存在不少問題。

1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑記錄不及時，查房內(nèi)容分析少，有的象記流水帳，過于形式化。

2、存在知情同意書告知、簽字不及時、藥品及一次性高低值耗材等自費項目向患者解釋不夠清楚。

(四)個別醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療風(fēng)險意識差，法律意識淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，對醫(yī)療風(fēng)險估計不足，造成醫(yī)患溝通不夠到位。

(五)專業(yè)技術(shù)水平有待進一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進一步演練。

(六)科室管理不夠，問題發(fā)現(xiàn)后不能經(jīng)常性督促整改和落實，造成問題時有發(fā)生。

五、整改措施：

(一)進一步加強質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。

加強醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責(zé)的培訓(xùn)。要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《醫(yī)院工作人員崗位職責(zé)》、《病歷書寫規(guī)范》、《十八項核心制度》等規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、核心制度、人員職責(zé)，加強醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。

(二)加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。

1、醫(yī)務(wù)科要進一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當(dāng)面講解以外，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰，給予懲戒。

篇3

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)居民 醫(yī)療保險 政策

一、 前言

為持續(xù)推進醫(yī)療保障服務(wù)管理系統(tǒng)覆蓋范疇的全面拓寬，我國積極履行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點管理工作，并明確參保率擴充提升發(fā)展目標(biāo)。由初步的試點直至全面推廣，使基本醫(yī)療問題實現(xiàn)了良好解決。針對該項工作的實踐狀況，我們不難看出，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作效果顯著，然而其仍舊包含一些不足之處。為此我們只有繼續(xù)完善政策管理，強化各項經(jīng)辦工作、擴充政府投入，優(yōu)化社區(qū)平臺建設(shè)，方能真正提升醫(yī)療保險工作質(zhì)量水平，為社會大眾開創(chuàng)優(yōu)質(zhì)、良好的生活環(huán)境氛圍，創(chuàng)建和諧社會，實現(xiàn)文明發(fā)展。

二、 以人為本，完善管理政策

（一）擴充政策管理吸引力

為推進社會公平健康發(fā)展，應(yīng)遵循以人為本的科學(xué)原則，做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作，保障大病，實現(xiàn)持續(xù)的發(fā)展。為此，應(yīng)持續(xù)擴充政策影響力。當(dāng)前，城鎮(zhèn)居民保險同職工醫(yī)療保險對比不難看出，其報銷百分比相對有限，同新農(nóng)合比對則顯現(xiàn)出個人繳費比例相對較高的問題。反映出當(dāng)前政策制度并沒有顯著的優(yōu)勢，其吸引力以及影響力有限。同時，居民醫(yī)療保險管理體制的推行較新農(nóng)合相對較晚，缺乏城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的管理強制性，進而無法提升大眾參與保險的整體積極性。令其擴面具有一定難度。面對該類狀況，應(yīng)由擴充統(tǒng)籌基金的整體報銷范疇、優(yōu)化待遇管理水平、深化覆蓋范疇層面入手，真正強化政策管理的吸引力，令更多的民眾積極參保。例如，可令計劃生育相關(guān)醫(yī)療費用囊括至報銷范疇之中，將自由擇業(yè)者、靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工以及沒有能力加入職工醫(yī)保的人員，囊括到參保范疇之中，令其自主選擇職工醫(yī)?；蚴蔷用襻t(yī)保。

另外，基于兒童一些疾病的發(fā)生機率不高，令家長通常認(rèn)為參保價值有限。為此可通過深入細(xì)致調(diào)查研究、精密測算，優(yōu)選兒童發(fā)病機率較大且需持續(xù)門診治療的相關(guān)病種，將其納入統(tǒng)籌基金的保險報銷范疇之中。

（二）創(chuàng)建醫(yī)保保險管理補充體制

雖然城鎮(zhèn)居民醫(yī)保顯著降低了參保人醫(yī)療救治的負(fù)擔(dān)，然而由于籌資標(biāo)準(zhǔn)的影響，在確?；鹗罩胶狻⒁允斩ㄖ?，略有結(jié)余的基礎(chǔ)上，持續(xù)的擴充居民醫(yī)?；鸬目傮w支付水平仍舊較難。為此，可在滿足城鎮(zhèn)居民醫(yī)保需要的前提下，就財政負(fù)擔(dān)水平與居民自身能力，創(chuàng)建大額醫(yī)保、專項救助資金以及資源繳納大病保險等手段，對其個人負(fù)擔(dān)的大筆費用以及基礎(chǔ)醫(yī)保經(jīng)費實施二次補助，降低個人面臨的壓力。

三、 持續(xù)完善經(jīng)辦工作

（一）快速創(chuàng)建信息管理體系

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的信息記錄、核定管理、費用繳納、就醫(yī)控制、結(jié)算經(jīng)費、享有待遇履行、賬戶管控、參保就醫(yī)等流程均需要高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)。為此，應(yīng)預(yù)防建設(shè)滯后問題，提升實踐效率與總體服務(wù)水平，確保人員就醫(yī)記賬、門診賬戶的順利進行，體現(xiàn)制度優(yōu)越性。應(yīng)摒棄傳統(tǒng)重視硬件、聯(lián)網(wǎng)管理，忽視軟件、數(shù)據(jù)應(yīng)用的弊端，提升信息質(zhì)量，豐富實踐應(yīng)用功能，實現(xiàn)信息系統(tǒng)的快速發(fā)展與技術(shù)的全面創(chuàng)新。應(yīng)推進信息化城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理系統(tǒng)平臺的優(yōu)化升級，完成同他類公共機構(gòu)資源的有效交換以及全面共享。伴隨信息技術(shù)的快速發(fā)展，當(dāng)前軟件工具、應(yīng)用系統(tǒng)已無法符合政策特點與應(yīng)用需要，為此應(yīng)持續(xù)深化軟件升級探究，關(guān)注對各類新型業(yè)務(wù)、實踐問題的探究與編制。

（二）更新觀念，強化定點醫(yī)療單位監(jiān)管

醫(yī)保體制改革更新核心目標(biāo)在于使民眾花合理的費用獲取優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障服務(wù)，因此醫(yī)保應(yīng)有良好的行使統(tǒng)籌互濟、降低風(fēng)險、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)、合理管控費用的職能。應(yīng)為大眾爭得合法權(quán)益，同定點醫(yī)療單位不應(yīng)局限在協(xié)議模式，還應(yīng)體現(xiàn)監(jiān)控關(guān)系，保障城鎮(zhèn)居民醫(yī)保體制的健全完善發(fā)展，進而發(fā)揮良好的醫(yī)療服務(wù)管理監(jiān)督效用價值。

實踐管理中不必過多借助醫(yī)療單位，對其醫(yī)療行為形成影響，也不應(yīng)過于密集的進行檢查校驗。應(yīng)利用有效管理制度以及實踐措施，令醫(yī)院積極主動的約束自身醫(yī)療管理行為，優(yōu)選經(jīng)濟合理的診療方案，省略不必須的醫(yī)療檢查，并選擇適用性價值比較高的基礎(chǔ)藥物，令病人的入院治療時間大大縮減，提升醫(yī)治服務(wù)效率，進而實現(xiàn)利潤共贏的最終目標(biāo)。例如，可進行定點醫(yī)療單位的分級管控，積極履行社區(qū)首診體制，并運行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、上級醫(yī)療單位的有效雙向轉(zhuǎn)診管理體制。

（三）優(yōu)化醫(yī)療結(jié)算模式，擴充宣傳途徑

醫(yī)保結(jié)算手段為其服務(wù)管理與就醫(yī)實踐的總體指標(biāo)，應(yīng)全面激發(fā)醫(yī)保結(jié)算對提升醫(yī)療救治服務(wù)水平、節(jié)約成本費用的積極影響作用，使參保民眾科學(xué)合理的進行醫(yī)療救治，真正實現(xiàn)嚴(yán)格檢查、科學(xué)用藥。應(yīng)積極研究開發(fā)總額預(yù)付管理、依據(jù)病種進行支付、基于人頭進行付費的方式，進而推進醫(yī)療到位自主減少成本經(jīng)費，提升醫(yī)?；饍敻兜暮侠硪?guī)范性、科學(xué)有序性。例如應(yīng)進行門診醫(yī)療經(jīng)費的統(tǒng)籌管理，并履行重癥慢性疾病依據(jù)病種以及人頭完成門診經(jīng)費的規(guī)范定額管理結(jié)算。同時應(yīng)將異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算作為核心內(nèi)容，積極探究醫(yī)保異地結(jié)算方式，為其提供良好的、人性化的便利優(yōu)質(zhì)服務(wù)。伴隨城鎮(zhèn)居民醫(yī)保范疇的擴充以及地級統(tǒng)籌管理實踐的深入，應(yīng)健全談判競價管理制度，擴充實踐范疇，令參保人員獲取更多便利與實惠，并將有限醫(yī)?；饎?chuàng)造出最大價值。

為提升城鎮(zhèn)居民積極參保的意識，應(yīng)全面擴充宣傳途徑，通過保險制度、經(jīng)辦業(yè)務(wù)的介紹、宣講，完善統(tǒng)一籌劃，積極提升城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的認(rèn)可度、知曉度。宣傳內(nèi)容的選擇，應(yīng)注重貼近居民全面關(guān)注的熱點以及疑難問題，通過專項宣傳、針對性講解，橫向比對分析，體現(xiàn)醫(yī)療保險內(nèi)含的公共事業(yè)屬性特征與綜合優(yōu)勢。應(yīng)積極采用行之有效的管理模式以及靈活多樣的宣傳活動，強化宣傳管理實效性。

四、 擴充政府投入，完善社區(qū)平臺建設(shè)

推進社區(qū)平臺建設(shè)，首要問題是政府給予全面的重視，強化對社區(qū)發(fā)展的全面支持。因此應(yīng)基于政府主導(dǎo)、管理政策科學(xué)引導(dǎo)、財政制度有效支持、社會各界全面參與的實踐原則，聯(lián)合各界力量，完善社區(qū)建設(shè)。另外，我國城鎮(zhèn)居民總量大，且組織程序化水平有限。因此，應(yīng)將醫(yī)保管理以及整體服務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)擴充深入至社區(qū)，延展至相關(guān)部門，進而保障管理體制的健康持續(xù)履行。

五、結(jié)束語

總之，開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險管理尤為重要。針對實踐工作中存在的問題，我們只有制定科學(xué)有效的應(yīng)對策略，以人為本，完善管理政策，持續(xù)完善經(jīng)辦工作、擴充政府投入，加強社區(qū)平臺建設(shè)，方能真正提升保險管理水平，創(chuàng)設(shè)顯著效益，實現(xiàn)持續(xù)發(fā)展。

參考文獻：

篇4

隨著醫(yī)療改革的不斷深入,全民參保時代已經(jīng)到來。社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的保險機制,以籌定支的費用補嘗原則,支付方式的變革等醫(yī)療保險政策的實施,規(guī)范并制約著醫(yī)患行為[1]。醫(yī)院作為醫(yī)療保險制度中各方利益的交匯點,面臨已經(jīng)動態(tài)化的醫(yī)療環(huán)境及服務(wù)對象,勢必帶來嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。如何適應(yīng)這種挑戰(zhàn)帶來的影響,讓有限的資金得至最大限度的利用,構(gòu)建和諧的、可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)院模式，成為醫(yī)保服務(wù)管理中一項重要的內(nèi)容。

1 醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)及影響

1.1 病人自主擇院，打破區(qū)域管理，市場竟?fàn)幖哟螅汗M醫(yī)療時代，實行的是地段管理，病人就診按單位或居住地劃分醫(yī)院，醫(yī)院病源相對固定。醫(yī)療保險實行的則是屬地管理，參保人在屬地內(nèi)可以選擇任何一家定點醫(yī)院就診，定點藥店購藥。這樣一來勢必導(dǎo)致醫(yī)療單位對市場份額的競爭，越加激烈。

1.2 醫(yī)保統(tǒng)籌資金后付式，醫(yī)院周轉(zhuǎn)資金逐顯貧乏

1.2.1 隨著逐步擴大醫(yī)療保險覆蓋面，費用壓力淅顯出來[2]。醫(yī)療保險實施的是劃卡實時結(jié)算，即：參保人只需繳納個人支付部分，其余由醫(yī)院直接與醫(yī)保部門結(jié)算，結(jié)算前由醫(yī)院墊付。

1.2.2 隨著參保人保障待遇的不斷提高，參保范圍的不斷擴大，醫(yī)院需要墊付的參保人員的醫(yī)療費用將越來越多，這將使經(jīng)營的醫(yī)療單位面臨著更大的資金壓力，如何調(diào)動有限資金，成為醫(yī)院決策層思考的主要問題之一。

1.3 醫(yī)保實施總量控制、定額付費?！安槐痪芨丁背蔀獒t(yī)院最關(guān)心問題：醫(yī)療保險制度實施后，對醫(yī)院醫(yī)療費用實施的是“總量控制、定額付費”，超總量、超定額費用大部分由醫(yī)院承擔(dān)。全民參保后，醫(yī)院服務(wù)對象全部是醫(yī)保病人，降低醫(yī)療成本，不被拒付“成為醫(yī)院主要工作方向之一。

1.4 醫(yī)患關(guān)系出現(xiàn)緊張，醫(yī)院工作難度加大：由于我國實施的是基本醫(yī)療保險，統(tǒng)籌基金的有限性與患者醫(yī)療需求的無限性形成了矛盾，有限的統(tǒng)籌基金很難滿足患者對醫(yī)療期望值較高的醫(yī)療需求，而矛盾焦點集中在醫(yī)院身上，醫(yī)院承擔(dān)的社會矛盾可能會有所增加。

2 新醫(yī)改形勢下，醫(yī)院的策略思考

2.1 提高醫(yī)保意識，轉(zhuǎn)變思維觀念：為適應(yīng)新醫(yī)改需要，醫(yī)院必須重新審視并調(diào)醫(yī)院經(jīng)營策略，徹底轉(zhuǎn)變思想觀念，樹立市場競爭意識、服務(wù)意識、質(zhì)量意識、成本意識、誠信意識、法制意識，積極尋找并加強醫(yī)院治理薄弱環(huán)節(jié)，為社會提供全方位的醫(yī)療服務(wù)。向管理要效益，向管理要質(zhì)量。

2.2 建立健全醫(yī)療保險管理制度及管理體系

2.2.1 醫(yī)療保險管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，我院院領(lǐng)導(dǎo)高度重視此項工作，主管副院長具體負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，成立醫(yī)保辦，根據(jù)醫(yī)療保險管理部門出臺的政策及規(guī)定，結(jié)合我院工作情況，醫(yī)院制定了《醫(yī)療保險管理制度》、《醫(yī)療保險工作職責(zé)》、《基本醫(yī)療保險特殊檢查、特殊治療管理制度》、《門診慢性病管理制度》、《門診特定項目管理制度》、《離休干部醫(yī)療管理制度》等。

2.2.2 建立了院級領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保辦、科室三級質(zhì)量管理網(wǎng)，同時，以醫(yī)保辦為核心，加強了橫向溝通及橫向管理，及時發(fā)現(xiàn)問題、及時上報分管副院長、及時改正。充分發(fā)揮管理網(wǎng)作用。

2.3 規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量：質(zhì)量是醫(yī)院永恒的主題，我院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)識到，醫(yī)療保險管理必須溶入到醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理中，才能顯現(xiàn)成效。在醫(yī)院管理專項活動中，滲入醫(yī)保管理；在嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范及醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程的基礎(chǔ)上，參入醫(yī)保管理。有效幫助醫(yī)生建立了正確的醫(yī)療思維，掌握診斷與檢查、治療、用藥的關(guān)系，合理檢查、合理治療、合理用藥。同時，我院狠抓醫(yī)療質(zhì)量,提高醫(yī)院質(zhì)量內(nèi)涵,縮短平均住院日。

2.4 以病人為中心,改善服務(wù)態(tài)度：在日逐激烈的醫(yī)療市場競爭中,患者就醫(yī)不斷關(guān)注醫(yī)院技術(shù)水平,而且更加關(guān)注醫(yī)院的人性化服務(wù)[3]?！罢\信”是我院服務(wù)宗旨之一,為了使病人明明白白消費,我院向社會公開了收費價格,建立了醫(yī)療費用查詢系統(tǒng),免費提供醫(yī)療費用清單,制作了醫(yī)療保險知識手冊并分發(fā)到病房及門診醫(yī)保病人手中,主動地維護參保人員的知情權(quán)。針對病人對醫(yī)保知識的咨詢、對自費費用的質(zhì)疑，我們做到了細(xì)心、耐心、熱心，分析原因，及時解答。樹立了醫(yī)院的良好形象。

2.5 降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費用：醫(yī)院實行成本核算是醫(yī)院適應(yīng)市場經(jīng)濟發(fā)展的必然趨勢，隨著新醫(yī)改的不斷深入，所有病人均由第三方付費，付費方采取的是“定額付費”醫(yī)院只有最大限度控制成本，才能有發(fā)展，才能出效益。分析醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，只有降低藥品、醫(yī)用材料在醫(yī)療費用中的比重，提高收入的含金量才能有效控制醫(yī)療費用的增長。藥比是我院嚴(yán)控指標(biāo)之一，已納入醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)，并取得了可喜的成績。

2.6 加強與上級醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)，不斷完善醫(yī)療保險管理措施：醫(yī)院要做好醫(yī)療保險的管理，必須對內(nèi)控制，對外開拓。我院在工作中積極與區(qū)、市醫(yī)保管理部門了解我院具體管理辦法的同時，予以指導(dǎo)性意見，讓管理更有效、更及時、更科學(xué)。同時，也讓上級醫(yī)保管理部門能夠了解我院病種構(gòu)成、學(xué)科優(yōu)勢及影響醫(yī)療費用的客觀原因，在實事求是的基礎(chǔ)上，爭取政策性傾斜，合理調(diào)整補償額度。

參考文獻

[1] 鄭大喜鵲.醫(yī)療保險對醫(yī)院經(jīng)營影響及其應(yīng)對策略［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2004，20（6）：349-350

篇5

關(guān)鍵詞：醫(yī)保檔案 民生檔案

中圖分類號：G270 文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1005-5312（2012）20-0279-02

生老病死是人生無法逃避的成本，如何讓自己對未來的身體和未來的生活更安心？醫(yī)療保險走進了我們的生活。山海關(guān)區(qū)基本醫(yī)療保險制度改革起于1997年初，迄今已有15個年頭，經(jīng)歷了職工醫(yī)保、特殊人群醫(yī)保、居民醫(yī)保三個階段的政策完善，服務(wù)對象已突破16000人，年基金收支1800萬元以上。因為它記載著醫(yī)療保險基金的主要流向，是記錄參保職工就醫(yī)、購藥、結(jié)算的第一手資科，同時還直接涉及到廣大參保人員的福利和健康保障。所以建立原始性、真實性、全面性、可查詢性兼具的醫(yī)保檔案工作體系,是保證醫(yī)保工作有效推進的客觀要求,對醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展具有不可低估的重要作用。

一、立足實際，做好檔案管理基礎(chǔ)工作

（一）研究醫(yī)保特點，增強檔案意識

1、醫(yī)保檔案涉及單位和人員多

醫(yī)療保險的覆蓋范圍為城鎮(zhèn)所有用人單位，包括各類企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位，在社會保險五大險種中覆蓋范圍最廣，涉及的人員類別也最多，既有在職和退休人員，又有靈活就業(yè)人員、國有企業(yè)下崗職工等特殊人群。

2、醫(yī)保檔案內(nèi)容復(fù)雜

醫(yī)療保險主要涉及“醫(yī)、保、患、藥”四個大的方面，“醫(yī)”是指定點醫(yī)療機構(gòu)，主要包括資格認(rèn)證資料、醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，各種醫(yī)療費用清單和結(jié)算憑證，門診慢性病認(rèn)定資料，轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院審批備案表等?！氨！奔瘁t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，除了一般的綜合檔案外，業(yè)務(wù)方面主要包括參保單位基本情況、基金征繳及基金支付檔案等?！盎肌笔侵竻⒈２∪?，主要包括個人基本信息，個人帳戶每月劃入金額明細(xì)單、醫(yī)療保險關(guān)系接續(xù)與基金轉(zhuǎn)移等?！八帯敝付c零售藥店，檔案主要包括資格認(rèn)證資料、服務(wù)協(xié)議、藥費清單及結(jié)算憑證等。可看出醫(yī)保檔案涉及內(nèi)容多且專業(yè)性強。

3、醫(yī)保檔案實用價值大

醫(yī)療保險檔案是參保職工享受醫(yī)療保險待遇的唯一憑證，一個參保人從辦理參保手續(xù)到繳納基本醫(yī)療保險費，到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥以及費用報銷結(jié)果要經(jīng)過諸多環(huán)節(jié)，有時還要調(diào)整繳費比例，繳費基數(shù)及報銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)等。所有這些都需根據(jù)每個人來完整、詳細(xì)的信息資料，依照醫(yī)保政策規(guī)定才能完成待遇支付，檔案的準(zhǔn)確完整與否，直接關(guān)系到參保職工的切身利益。

（二）加大宣傳力度，保證監(jiān)督機制。

基本醫(yī)療保險制度，是一項重要的社會保障制度，也是政府為民辦的實事之一。其本意是為了讓更多的人享受醫(yī)療保障，滿足就醫(yī)看病的基本需求。但有人在認(rèn)識上存在偏差，所以我們要做好積極的宣傳工作，讓全體市民成為積極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責(zé)、量入為出逐步積累、效益優(yōu)先維護公平、社會服務(wù)公眾監(jiān)督”等醫(yī)保理念深入人心。同時還建立監(jiān)督機制，要嚴(yán)把檔案審定關(guān)，對參保人員的審核，通過保障中心初審和醫(yī)保辦復(fù)審兩道關(guān)，對其參保資料進行逐一審查核實，保證真實，把虛假，騙保等杜絕于最初階段。

（三）完善建檔制度， 規(guī)范檔案管理

結(jié)合醫(yī)保工作特點,加強醫(yī)保檔案的形成、收集、保管、利用等各工作環(huán)節(jié)的研究,制定操作性強的醫(yī)保檔案管理制度體系,切實做到收集齊全、分類科學(xué)、保管安全、利用方便。

醫(yī)保檔案是指醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在擴面、征繳、基金管理業(yè)務(wù)運行過程中形成的文字、數(shù)據(jù)、報表等資料的總和。其構(gòu)成主要為醫(yī)保經(jīng)辦部門收集保管的檔案為一級醫(yī)保檔案；由醫(yī)保定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)負(fù)責(zé)保管的醫(yī)保患者診療憑證為二級醫(yī)保檔案；由社區(qū)保存的居民參保相關(guān)資料為三級醫(yī)保檔案；由參保人員個人保存的參保和就診記錄為四級醫(yī)保檔案。

醫(yī)保檔案的歸檔范圍,主要應(yīng)包括以下幾個方面:1、文件標(biāo)準(zhǔn)類。文件和標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)療保險啟動運行的依據(jù)和綱領(lǐng)。主要是國家和省、市下發(fā)的有關(guān)醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險以及城鎮(zhèn)居民保險的政策文件,如市醫(yī)療保險管理部門和經(jīng)辦部門研究制定的相關(guān)實施方案、細(xì)則及操作程序等等。這些資料,醫(yī)保中心必須妥善保存,為以后研究分析醫(yī)保改革和發(fā)展提供歷史素材。2、基礎(chǔ)信息類。由于醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的特殊性,醫(yī)保檔案的內(nèi)容主要由參保擴面、基金征繳和基金管理等三大要素構(gòu)成。這樣,就決定了它的基礎(chǔ)信息容量大、項目多,既對繳費單位又對參保個人,這是醫(yī)保檔案的中心部分。

醫(yī)保檔案的整理規(guī)范：按不同人員類別清理歸檔，包括①重度殘疾人 ②低保家庭成員 ③60歲及以上低收入老人 ④在校學(xué)生 ⑤其他18周歲以下居民 ⑥18周歲以上居民等六大類，打印居民醫(yī)保檔案資料目錄，內(nèi)容包括序號、姓名、身份證號、醫(yī)保號、備注。兩種身份以上人員歸類，取序號在前的類別，例如一名18周歲以下的居民，為低保家庭成員，又是重殘，則歸在“重度殘疾人”類別。對檔案內(nèi)容不清楚，不完善的要進行調(diào)查，增補完善，同時，為便于管理和聯(lián)系，應(yīng)增加參保人員住址變更；健康狀況、聯(lián)系方式等有關(guān)內(nèi)容。

（四）建立網(wǎng)絡(luò)體系，實現(xiàn)資源共享

全民醫(yī)保檔案覆蓋全民，數(shù)量大，內(nèi)容廣，立卷歸檔范圍寬，給檔案收集整理工作帶來相當(dāng)大的繁瑣復(fù)雜的工作量，這就要求我們建立醫(yī)保檔案的網(wǎng)絡(luò)體系，以檔案網(wǎng)絡(luò)建設(shè)為基礎(chǔ)，以檔案信息資源建設(shè)為核心，以開發(fā)利用檔案信息資源、促進公共服務(wù)為目的，建成醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)庫，形成互動網(wǎng)絡(luò)，這樣既可節(jié)省時間、便捷工作、提高效率，又能實現(xiàn)信息資源共享，在更大范圍、更大程度上發(fā)揮醫(yī)保檔案的服務(wù)功能，實現(xiàn)資源共享，為參保單位和個人的醫(yī)保活動提供參謀意見。

二、建立一支有專業(yè)水準(zhǔn)的檔案管理隊伍

醫(yī)療保險是一個新生事物，它涉及面廣，政策性、專業(yè)性強，工作環(huán)節(jié)多，業(yè)務(wù)管理繁雜，而且醫(yī)療保險檔案是參保職工享受醫(yī)療保險待遇的唯一憑證，一個參保人從辦理參保手續(xù)到繳納基本醫(yī)療保險費、到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥以及費用報銷結(jié)算要經(jīng)過諸多環(huán)節(jié)，有時還要調(diào)整繳費比例、繳費基數(shù)以及報銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)等，所有這些都需要根據(jù)每個人完整、詳細(xì)的信息資料，依照醫(yī)保政策規(guī)定才能完成待遇支付。這就要求我們建立一支有專業(yè)知識、有文化素質(zhì)、政治強、業(yè)務(wù)精、紀(jì)律嚴(yán)、作風(fēng)好的檔案干部隊伍可靠、高效的檔案管理隊伍，即要了解和掌握有關(guān)檔案工作的方針政策、法律、法規(guī)，還要結(jié)合醫(yī)保工作的實際，保證產(chǎn)生于不同部門、不同門類、不同載體的歸檔材料齊全完整，保證各類歸檔信息能被有效利用。做好醫(yī)保檔案管理工作。

篇6

關(guān)鍵詞：事業(yè)單位;醫(yī)療保險管理;存在問題;完善對策

事業(yè)單位的良好、穩(wěn)定發(fā)展需要由單位員工的共同努力才能實現(xiàn)，單位領(lǐng)導(dǎo)只有切實考慮員工的利益，才能激發(fā)員工的工作熱情和工作積極性。事業(yè)單位通過醫(yī)療保險管理的實施，降低了單位員工在患病之后的風(fēng)險，最大化的保證了員工的利益。目前事業(yè)單位的醫(yī)療保險管理中還存在一些問題，對醫(yī)療保險工作造成了不同程度的影響，只有制定有效的措施對這些問題加以科學(xué)解決，事業(yè)單位才能構(gòu)建完善的社會保障體系。

一、事業(yè)單位醫(yī)療保險管理的含義

醫(yī)療保險管理是依靠相應(yīng)的機構(gòu)和程序?qū)崿F(xiàn)的，涉及到醫(yī)療活動的全部過程，通過醫(yī)療保險管理，可以確保醫(yī)療活動按照規(guī)范的程序順利開展，發(fā)揮醫(yī)療保險制度的最大價值。醫(yī)療保險管理包括兩個管理層次，分別是國家的宏觀管理和醫(yī)療保險機構(gòu)的微觀管理，國家通過頒布相關(guān)的法律法規(guī)以及政策，對醫(yī)療保險管理進行指導(dǎo)和調(diào)控；醫(yī)療保險管理機構(gòu)的職責(zé)是對醫(yī)療保險資金進行控制、對醫(yī)療保險活動進行監(jiān)督。事業(yè)單位醫(yī)療保險管理需要從六個方面來實現(xiàn)，首先應(yīng)該自上而下建立完善的醫(yī)療保險管理機構(gòu)，做好基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)；根據(jù)醫(yī)療保險的不同服務(wù)項目，制定科學(xué)、科學(xué)合理的費用標(biāo)準(zhǔn)；從省、市宏觀層面對醫(yī)療保險專項資金進行調(diào)控，根據(jù)醫(yī)療保險的不同需求合理分配醫(yī)保基金，確保全面醫(yī)保的實現(xiàn)；完善醫(yī)療保險項目，實行多元化套餐服務(wù)，提供更多的醫(yī)療保險項目供員工自由選擇；對繳費年限進行規(guī)定，并將醫(yī)療待遇劃分成不同等級，為醫(yī)療保險建事業(yè)建設(shè)的持續(xù)深入創(chuàng)造有利條件；做好對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督，將醫(yī)療保險進行落實，科學(xué)計算醫(yī)療報銷費用。

二、事業(yè)單位醫(yī)療保險管理中存在的問題

1.醫(yī)療保險制度不夠完善。完善的醫(yī)療保險制度能夠?qū)︶t(yī)療保險管理進行規(guī)范，是將醫(yī)療保險進行落實的重要保證。我國事業(yè)單位醫(yī)療保險管理起步較晚，相關(guān)體系還不夠成熟，還沒有形成較為完善的醫(yī)療保險制度，制約了醫(yī)療保險管理的發(fā)展。醫(yī)保中心不同部門之間的責(zé)任劃分不明確，沒有將醫(yī)保中心部門的醫(yī)療保險責(zé)任進行落實，患病員工在報銷醫(yī)療費用的時候找不到相關(guān)負(fù)責(zé)部門；醫(yī)?；鹪谶M行分配的時候，沒有制度進行約束，醫(yī)療保險資金不到位現(xiàn)象比較常見；沒有建立完善的監(jiān)管機制，對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度不足，無法保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對醫(yī)療保險管理造成影響。

2.醫(yī)保費控制不到位。對醫(yī)保費進行有效控制是事業(yè)單位醫(yī)療保險管理中一項重要工作，醫(yī)療保險制度的不完善增加了醫(yī)保費的控制的難度，經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)保費結(jié)算不合理現(xiàn)象。事業(yè)單位根據(jù)醫(yī)療保險服務(wù)項目類型對醫(yī)療報銷費用比例進行明確劃分，在進行費用結(jié)算的時候往往會存在不科學(xué)現(xiàn)象；沒有建立成本制約機制，事業(yè)單位在對運行成本進行預(yù)算的時候，沒有將醫(yī)療保險費用考慮在內(nèi)，經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)保費不到位現(xiàn)象；沒有對員工出入院標(biāo)準(zhǔn)進行規(guī)范，容易造成醫(yī)保費過高現(xiàn)象；缺乏對院中住院期間以及結(jié)算之后的監(jiān)督與檢查，醫(yī)療費用的審核標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、不規(guī)范，很多醫(yī)保費的用處不明確。

3.對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度不足。醫(yī)療機構(gòu)的職責(zé)是為患病員工提供醫(yī)療服務(wù)，對醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)管是醫(yī)療保險管理中的重要環(huán)節(jié)，能夠保證患病員工的就醫(yī)質(zhì)量，提高醫(yī)療保險管理水平。對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度不足，是當(dāng)前事業(yè)單位醫(yī)療保險管理中普遍存在的問題，沒有成立專門的組織或者機構(gòu)對醫(yī)療部門實施監(jiān)督和檢查，醫(yī)療保險管理存在漏洞；有些醫(yī)院為了追求經(jīng)濟效益，經(jīng)常增加一些沒必要的檢查和治療項目，增加了醫(yī)療保險費用；對醫(yī)院的用藥明細(xì)不夠清晰，員工在治療過程中隨使用的藥品價格不統(tǒng)一，導(dǎo)致醫(yī)療費用結(jié)算不合理，無形中增加了醫(yī)療保險基金的壓力。

4.缺乏技術(shù)參考和實例借鑒。事業(yè)單位醫(yī)療保險是社會基本醫(yī)療保險中的重要組成部分，完善了社會保障體系，作為社會基本醫(yī)療保險中的補充內(nèi)容，相比于其他企業(yè)或者單位的醫(yī)療保險管理，事業(yè)單位醫(yī)療保險管理處于起步探索階段，相關(guān)制度和程序都不夠完善，沒有比較先進的技術(shù)和豐富的經(jīng)驗，管理工作的開展難度比較大。在對醫(yī)療保險類型進行設(shè)計的時候，受技術(shù)限制，保險類型種類較少，無法滿足事業(yè)單位實際的醫(yī)療保險需要；由于缺乏優(yōu)秀的管理實例作為參考，在建立醫(yī)療保險管理機構(gòu)的時候，考慮不夠全面，服務(wù)平臺功能建設(shè)不夠全面，無法充分發(fā)揮管理機構(gòu)的職能。

三、事業(yè)單位醫(yī)療保險管理的完善對策

1.提高對事業(yè)單位醫(yī)療保險管理的重視。要想做好事業(yè)單位醫(yī)療保險管理工作，就要從思想上認(rèn)識到醫(yī)療保險管理的重要意義，事業(yè)單位領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該將醫(yī)療保險管理作為單位運營管理一部分，明確醫(yī)療保險管理在促進單位發(fā)展過程中起到的作用，轉(zhuǎn)變經(jīng)營觀念和管理思路，以國家頒布下達的法律法規(guī)為基本準(zhǔn)則，結(jié)合單位員工的實際情況，制定科學(xué)、規(guī)范的醫(yī)療保險管理制度，為員工的身體健康提供重要保證。加強內(nèi)部管理，針對醫(yī)療保險管理中容易出現(xiàn)爭議或者矛盾的環(huán)節(jié)進行明確規(guī)范，比如建立藥品使用規(guī)范、出入院規(guī)范等，將醫(yī)療保險管理做到位。

2.完善事業(yè)單位醫(yī)療保險管理制度。建立完善的醫(yī)療保險管理制度，對事業(yè)單位醫(yī)療保險管理工作進行嚴(yán)格的規(guī)范。將醫(yī)療保險管理責(zé)任進行明確的劃分，協(xié)調(diào)不同管理部門之間的關(guān)系，將管理責(zé)任進行落實，保證員工在就醫(yī)之后可以及時得到相應(yīng)的醫(yī)保費用；制定完善的醫(yī)?；鸱峙浞桨?，結(jié)合事業(yè)單位的發(fā)展實情，根據(jù)醫(yī)療保險費用補償需求，對醫(yī)?；鸹鹂茖W(xué)調(diào)控，確保能夠?qū)⑨t(yī)?；鹩玫秸?，最大化的發(fā)揮出醫(yī)?；鸬淖饔?；建立信息公開制度，使醫(yī)療保險管理公開化、透明化，同時要發(fā)揮員工的監(jiān)督和輿論作用，實施舉報有獎制度，避免醫(yī)療保險管理違法現(xiàn)象的發(fā)生。

3.創(chuàng)新醫(yī)保費結(jié)算方式。事業(yè)單位應(yīng)該對醫(yī)保費結(jié)算方式進行創(chuàng)新，加強對醫(yī)保費的控制，確保相關(guān)費用的科學(xué)性及合理性。結(jié)合自身的實際發(fā)展情況，建立多元化的醫(yī)保費結(jié)算方法，優(yōu)化結(jié)算模式，加強對新的結(jié)算方式的探索；增加醫(yī)療保險服務(wù)項目，給予患病員工更多的選擇，患病員工可以根據(jù)自己的需求，通過對不同服務(wù)套餐的對比，選擇更加合適、更加經(jīng)濟的一種，節(jié)省了部分醫(yī)?；?；加強對患病員工住院期間和結(jié)算后的監(jiān)督與檢查，對醫(yī)保費進行核算，明確各項費用的明細(xì)。

4.加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度。做好對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，確?；疾T工可以得到更高水平的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療保險管理質(zhì)量。制定統(tǒng)一的藥物標(biāo)準(zhǔn)，邀請醫(yī)藥學(xué)專家，通過對不同藥物的分析制定統(tǒng)一的藥品價格，規(guī)范藥物的收費標(biāo)準(zhǔn)，推動科學(xué)付費的實現(xiàn)；根據(jù)不同患病類型規(guī)范用藥種類，將藥品價格及各種信息進行公開，提高患病員工對藥物的認(rèn)識，在進行治療的時候，對應(yīng)該用到的藥物種類做到心中有數(shù)，避免出現(xiàn)過度用藥現(xiàn)象；明確不同患病類型需要進行的檢查項目，防止醫(yī)療機構(gòu)為了獲取利益故意增加檢查項目。

四、結(jié)語

就當(dāng)前的事業(yè)單位醫(yī)療保險管理而言，還有很多不足之處有待完善，必須堅定不移的深入推進事業(yè)單位醫(yī)療保險管理建設(shè)工作，提高思想重視、完善管理制度、創(chuàng)新結(jié)算方式、加大監(jiān)管力度，確保醫(yī)療保險管理的科學(xué)性和有效性，推動我國基礎(chǔ)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

作者:蔣海巖 單位:吉林省通化縣人力資源和社會保障局

參考文獻：

[1]趙慶歡.淺談事業(yè)單位醫(yī)保問題與解決建議[J].中國外資，2013，（5）.

篇7

大病保險洛陽模式國內(nèi)外經(jīng)驗

一、前言

近年來，我國醫(yī)療保險工作取得了重大進展，基本醫(yī)保已經(jīng)覆蓋城鄉(xiāng)全民，老百姓抗疾病的經(jīng)濟能力有了一定增強。然而大病醫(yī)療保障制度尚未完全建立，為推進我國新醫(yī)改的進程，2012年8月30日，國家六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，將大病醫(yī)保推向國家層面，升格為國家統(tǒng)一行動。

城鄉(xiāng)居民大病保險介于補充保險和基本保險之間，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障，是基于保險上的再保險，其必要性在于減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要。為此，探索我國大病醫(yī)?，F(xiàn)狀，利用商業(yè)保險公司特有的行業(yè)優(yōu)勢，研究其參與大病醫(yī)保運行的條件，補充并完善我國基本醫(yī)療保障體系就具有其現(xiàn)實意義。

二、國內(nèi)外大病保險模式淺析

在世界范圍內(nèi)，德國于1883年在俾斯麥的領(lǐng)導(dǎo)下建立了醫(yī)療保險，拉開了建立健全現(xiàn)代社會醫(yī)療保險的序幕。

一向主張政府干預(yù)與市場調(diào)和相結(jié)合的社會市場經(jīng)濟模式的德國在醫(yī)療保險方面，貫徹團結(jié)互助、社會共濟的原則，通過1883年頒布的《疾病保險法》的強制實施，運用大數(shù)法則分?jǐn)傦L(fēng)險的機制，把少數(shù)社會成員隨機產(chǎn)生的疾病風(fēng)險分?jǐn)偟饺可鐣⒈Ｈ藛T，同時在繳費上由雇員、雇主和政府三方分擔(dān)責(zé)任，政府發(fā)揮著協(xié)調(diào)各方利益和控制費用的作用，并在此基礎(chǔ)上制定居民是否需要強制性的在法定醫(yī)療保險公司購買特定保險的收入標(biāo)準(zhǔn)范圍。

美國采取商業(yè)醫(yī)療保險主導(dǎo)模式，通過商業(yè)機構(gòu)按照市場規(guī)則自由競爭，以私人商業(yè)保險為主，同時社會醫(yī)療保險中包含重大疾病醫(yī)療保險。上世紀(jì)80年代，美國逐步推行了醫(yī)療保險制度改革，其中以醫(yī)療保險為核心的美國醫(yī)療保障制度的資金主要來源于聯(lián)邦政府的稅收或稅收減免，奧巴馬政府在改革中強調(diào)保證全民享有全民醫(yī)保，政府成了最終的“付費人”，民眾承擔(dān)著極其有限的責(zé)任，但最終還是由納稅人均攤。

我國在構(gòu)建大病醫(yī)療保險體系的過程中，立足于自身經(jīng)濟發(fā)展水平，積極借鑒國外經(jīng)驗，并綜合考慮社會需求偏好以及社會各參與方的利益，形成具有地方特色的大病醫(yī)療保險模式。

江陰模式是太平洋保險在江蘇江陰、云南楚雄一帶設(shè)計了“總額預(yù)付+ 按病種付費+ 微觀監(jiān)控”的支付制度，進而承擔(dān)了與醫(yī)院談判、簽約和執(zhí)行支付協(xié)議方面的重要職責(zé)；還著手建立了對過度醫(yī)療與藥品器械流通過程中的不正當(dāng)促銷行為的監(jiān)督管理機制，以及新農(nóng)合基金安全使用管控模式。政府在基本醫(yī)療保障之外，組織個人再繳一定比例的資金來購買大病醫(yī)療產(chǎn)品，實際醫(yī)療費用中超過醫(yī)保補償限額后的自費部分，保費由企業(yè)和個人共同籌集，不增加財政負(fù)擔(dān)。

以政府主導(dǎo)，醫(yī)保中心、財政部門監(jiān)督執(zhí)行，保險公司經(jīng)辦的商社合作模式是太倉模式與湛江模式的主要特色。但總體說來政府為主，商業(yè)保險公司的參與程度較低。從基本醫(yī)保結(jié)余中劃撥一定的比例或額度來購買大病保險產(chǎn)品，對醫(yī)療過程中發(fā)生的個人付費部分給予二次補償。政府主導(dǎo)的成分較大，商業(yè)保險公司只是起到配合基本醫(yī)療保險、提供補充醫(yī)療保險和健康管理服務(wù)，承擔(dān)基本醫(yī)療保險的就醫(yī)巡查和部分費用審核工作，參與成分較大。

三、洛陽模式中的問題

2005年開始，洛陽市社會保險事業(yè)管理局踐行科學(xué)發(fā)展觀的要求，在服務(wù)理念與管理體制上勇于探索、大膽創(chuàng)新，逐漸確立了“政府組織引導(dǎo)，職能部門監(jiān)督管理，中國人壽承辦業(yè)務(wù)，定點醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)”的運行機制，與陸續(xù)推出的“五險合一”、“委托管理”和“購買服務(wù)”的管理模式以及“二次報銷”、“再報銷”和以洛陽銀行為網(wǎng)點的參保繳費方式，即所謂的“洛陽模式”，以“政府主導(dǎo)，專業(yè)運作，管辦分離，合署辦公，醫(yī)院直補”為其主要特色，在發(fā)展過程中，其自身的弊端也漸漸顯露，存在以下問題：

1、委托管理問題

委托管理是指政府堅持社會保險管理職能不變的基礎(chǔ)上，基金籌集、財務(wù)專戶管理制度不變，社會保險部門負(fù)責(zé)的信息數(shù)據(jù)、門診大病審批、異地就醫(yī)審批等管理權(quán)限不變，統(tǒng)一委托管理制度、經(jīng)辦項目、業(yè)務(wù)流程。但現(xiàn)今，委托管理有很多問題不是十分明確，同時其資質(zhì)條件、范圍內(nèi)容、雙方的權(quán)利和義務(wù)、行政管理部門和經(jīng)辦機構(gòu)的職責(zé)、對基金管理和信息安全的具體要求、管理費標(biāo)準(zhǔn)等等目前仍存在許多缺陷，需要國家出臺相應(yīng)的政策規(guī)定。

2、補償滯后

為了緩解“因病致貧”、“因病返貧”，大病保險對住院人員個人自付（醫(yī)保范圍內(nèi)的費用）醫(yī)療費用達到一定的上限，上限以上的部分按照一定的比例再給參保人員一定補助。但由于大病二次報銷屬于事后補救，無論報銷多少，都無法從根本上減輕患者和家庭的痛苦，也給國家?guī)砹顺林氐呢?fù)擔(dān)。

3、風(fēng)險問題

基本醫(yī)保、大病醫(yī)保風(fēng)險程度不同，基本醫(yī)保和大病保險個人繳費的合并，一定程度上減少了保費上繳額度，同時大病保險運營風(fēng)險增加，這樣要求必須實行高效、集約的保費運營，易出現(xiàn)保費缺口的風(fēng)險。

4、信息不對稱問題

由于洛陽模式中既有政府又有商業(yè)保險公司、城鄉(xiāng)居民，參與方較多，易出現(xiàn)信息的滯后或披露，使信息傳遞、呈現(xiàn)出現(xiàn)差錯，給居民帶來不必要的麻煩。

四、完善洛陽模式的對策以及建議

1、明確職責(zé)，加強參與主體的協(xié)調(diào)與合作

開展大病保險工作需要政府各部門

通過提高認(rèn)識，明確責(zé)任同時加強溝通協(xié)作，共同推進工作。在制定大病保險基本政策、醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)、資金管理使用以及對商業(yè)保險機構(gòu)公開招標(biāo)等方面統(tǒng)籌管理，協(xié)調(diào)運作，同時對商業(yè)保險機構(gòu)日常業(yè)務(wù)和行為進行監(jiān)督管理，建立對商業(yè)保險機構(gòu)的獎懲評價機制。

2、多渠道完善配套政策和措施

政府在宣傳方面應(yīng)該加強引導(dǎo)，充分利用傳媒、互聯(lián)網(wǎng)、手機等各種渠道和途徑向參保人員普及大病保險相關(guān)政策、報銷方法，對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進行大病保險政策宣傳和培訓(xùn)，同時通過公布監(jiān)督咨詢電話和投訴渠道，以及社保官方網(wǎng)絡(luò)平臺廣泛接受社會公眾監(jiān)督。其中，政府還要及時完善相關(guān)法律以及配套政策和管理措施。

3、創(chuàng)新輔助金融產(chǎn)品

以便利居民就醫(yī)、方便醫(yī)院操作為目的，可以進一步加強金融產(chǎn)品的開發(fā)與運用，以簡化運作流程。例如，開發(fā)新型專屬醫(yī)保IC卡（單獨的醫(yī)保卡號）。通過此IC卡可記錄參保人員的病歷、就醫(yī)情況，及居民保費的存續(xù)支出等狀況，方便商業(yè)保險公司的及時理賠，也便于醫(yī)護人員及時知曉病患的基本信息，減少醫(yī)療風(fēng)險。另外可在醫(yī)?？ㄉ显O(shè)置專屬二維碼，可用于在緊急情況下對乘坐救護車、的士、公交車的快速支付，以節(jié)省寶貴的治療時間；在醫(yī)院內(nèi)也可節(jié)省掛號、就診以及后期住院、藥物治療的時間，方便醫(yī)院各個科室內(nèi)的信息傳遞、提高醫(yī)療服務(wù)效率。對于異地就醫(yī)，只要持有該卡即可享受與屬地相同的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)，以此健全并完善大病保險制度體系。

參考文獻：

[1]孫冬悅.大病醫(yī)療保障制度的國際經(jīng)驗及啟示[J].中國衛(wèi)生政策研究，2013（06）.

篇8

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；醫(yī)院；經(jīng)濟效益；社會效益；對策

醫(yī)院資深的發(fā)展一方面要承擔(dān)其應(yīng)有的社會公益服務(wù)功能，另一方面也需要一定的經(jīng)濟效益來維持其正常的運作。醫(yī)院的運營發(fā)展中醫(yī)療服務(wù)的提升，社會效益的發(fā)揮有賴于其自身的經(jīng)濟效益來維持，因此醫(yī)院經(jīng)濟效益與社會效益的提升是醫(yī)院發(fā)展不可回避的問題，需要充分掌握社會醫(yī)療制度與環(huán)境狀況，提出行之有效的管理對策，促使醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)定的發(fā)展。

一、新醫(yī)改對醫(yī)院管理帶來的影響

（一）轉(zhuǎn)變醫(yī)院經(jīng)濟收入形式

在傳統(tǒng)的醫(yī)療經(jīng)濟制度中，缺乏對醫(yī)院費用收支具體情況的清晰規(guī)定，相關(guān)經(jīng)濟管理制度較為缺乏，進而會導(dǎo)致醫(yī)院在醫(yī)療收費上存在多種亂象，例如多收費或者亂收費等問題，患者由于醫(yī)療費用的高昂而無法及時有效就醫(yī)，甚至疾病治療出現(xiàn)延誤，經(jīng)濟壓力較大。新醫(yī)改制度的出臺督促醫(yī)院更好的以患者需求為中心，切實的為患者利益考慮，出臺多種惠民醫(yī)療制度，降低民眾就醫(yī)費用，減少就醫(yī)中不必要的費用支出，讓患者有更強的治療自，促使醫(yī)療經(jīng)濟收支形式產(chǎn)生變化。讓部分藥物捆綁性的銷售問題得到縮減，降低了常規(guī)性就醫(yī)費用。同時對醫(yī)療結(jié)算定額做清晰規(guī)定，結(jié)算需要依據(jù)不同狀況來實際情況定額處理，促使定額標(biāo)準(zhǔn)有效減少，由此也會促使傳統(tǒng)醫(yī)院經(jīng)營管理模式下的醫(yī)院經(jīng)濟收入水平下滑。

（二）醫(yī)院面臨的監(jiān)管力度加強

傳統(tǒng)醫(yī)院管理背景下，患者更多的依賴于醫(yī)院，從而導(dǎo)致醫(yī)院在管理運營中缺乏透明性，在醫(yī)療服務(wù)中存在大量的不透明、不清晰的收入項目，患者更多的處于被動性的服務(wù)接收，醫(yī)院自身缺乏良好的監(jiān)督。而新醫(yī)改制度讓患者就醫(yī)支出更為透明化，患者對醫(yī)院的依賴性相對降低。例如醫(yī)保中的“總額控制”、“按病種付費”等處理，讓患者在就醫(yī)中的自主選擇能力提升，同時患者也更加注重醫(yī)療用藥、費用、服務(wù)態(tài)度等有關(guān)內(nèi)容，同時也提升了醫(yī)療相關(guān)的監(jiān)督意識與法律意識，懂得對自身權(quán)益更強的保障。這種監(jiān)督導(dǎo)致醫(yī)院需要在各項工作的推進中保證更強的透明化、公開化、具體細(xì)致化，進而對醫(yī)院形成一種監(jiān)督力，促使醫(yī)院管理的規(guī)范化。同時在新醫(yī)改中，有關(guān)規(guī)定更是強調(diào)了多層次多樣化的醫(yī)療監(jiān)督管理內(nèi)容，醫(yī)院受到的監(jiān)督更為嚴(yán)格，同時開拓了更多渠道的監(jiān)督途徑，患者可以便捷的對醫(yī)療服務(wù)進行投訴與服務(wù)反饋，讓醫(yī)院也充分的意識到自身的多種問題，從而督促自身完善醫(yī)療服務(wù)，提升醫(yī)療服務(wù)水平，進而才能獲得醫(yī)院所具有的社會效益與經(jīng)濟效益。

二、新醫(yī)改背景下醫(yī)院經(jīng)濟效益與社會效益提升的有效對策

（一）優(yōu)化醫(yī)院管理制度，控制醫(yī)院運營成本

要擴大醫(yī)院經(jīng)濟效益，要在一定程度上做好開源節(jié)流的管理理念。要采用醫(yī)院管理的精細(xì)化管理，避免傳統(tǒng)粗放管理模式。做好醫(yī)療核算管理，嚴(yán)格控制各項醫(yī)療成本?？s減傳統(tǒng)醫(yī)療管理中的嚴(yán)重浪費的支出項目，注重對醫(yī)療設(shè)備、器械的有效管理，避免設(shè)備器械的耗損，壓縮其運用成本。同時要合理的調(diào)配醫(yī)療設(shè)備的利用率，充分發(fā)揮設(shè)備利用價值，提升設(shè)備運用頻率，減少醫(yī)療設(shè)備閑置所產(chǎn)生的醫(yī)療資源浪費。優(yōu)化人員制度管理，保證醫(yī)院人員使用量的同時，提升單個員工的工作效率，提升員工福利待遇，調(diào)動工作人員積極性，縮減不必要人員設(shè)置。做好人員規(guī)范化管理，提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，減少醫(yī)患矛盾，提升醫(yī)院整體服務(wù)品牌，將資金更多的投入到提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)中，提升患者對醫(yī)院的認(rèn)可度，從而形成醫(yī)院的品牌效應(yīng)，為醫(yī)院經(jīng)濟效益穩(wěn)固基礎(chǔ)。

（二）注重人才綜合素養(yǎng)培養(yǎng)

醫(yī)院效益的發(fā)揮很大程度上依賴于工作人員的綜合素質(zhì)，一方面要投入較大的資源做好人才的培訓(xùn)管理，提升人才的專業(yè)素養(yǎng)，優(yōu)化醫(yī)療隊伍水平。另一方面在醫(yī)院經(jīng)濟管理方面要引入專業(yè)人才，同時注重人才的培養(yǎng)。要充分的意識到將醫(yī)院經(jīng)濟效益與社會效益的融合，注重良好的經(jīng)濟管理制度設(shè)計，合理的運用醫(yī)院的人才資源、物資資源、資金資源與社會資源。確保各科室、各部門中經(jīng)濟管理人才水平，對各部門的運用起到監(jiān)督與資源優(yōu)化配置的效果。對現(xiàn)有的部門經(jīng)濟管理人員做專業(yè)培訓(xùn)管理，讓其明白創(chuàng)新、先進的醫(yī)院管理方法運用，讓醫(yī)院管理順應(yīng)時展的需求，注重醫(yī)院管理中的復(fù)合型人才培養(yǎng)。

（三）注重醫(yī)院管理的創(chuàng)新化與先進化

在醫(yī)院管理中要注重先進科技的運用，對實際醫(yī)院運營做好信息化管理，優(yōu)化醫(yī)院管理效率，對各環(huán)節(jié)做好監(jiān)督，提升管理的透明化與可追溯化。相關(guān)信息進入信息平臺管理，優(yōu)化信息系統(tǒng)平臺開發(fā)利用，有效的對醫(yī)院各環(huán)節(jié)資源利用情況做合理總結(jié)評估，對醫(yī)院運用未來發(fā)展做有效的參考借鑒。提供智能化服務(wù)，減少人員消耗，用智能技術(shù)替代傳統(tǒng)低技術(shù)含量工作崗位。要不斷的開發(fā)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平，獲得醫(yī)院自身的優(yōu)勢醫(yī)療資源，形成行業(yè)品牌，從而形成醫(yī)院自身的品牌效益，進而達到醫(yī)療經(jīng)濟效益與社會效益的拓展。

篇9

從國際醫(yī)保付費方式上，從后付向預(yù)付制度的轉(zhuǎn)變，也將成為我國醫(yī)保付費方式改革的方向?？傤~控制下的醫(yī)保付費制度改革是在統(tǒng)籌基金收支預(yù)算的基礎(chǔ)上，對統(tǒng)籌基金支出總額進行控制，來確保統(tǒng)籌基金收支平衡。

主要方法是通過提取醫(yī)保信息系統(tǒng)近三年各定點醫(yī)院數(shù)據(jù)進行分析，結(jié)合質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)（不合理費用、出院結(jié)算人次、人頭人次比、次均住院天數(shù)、次均住院費用、床日費用），生成改革測算數(shù)據(jù)，確定各定點醫(yī)院年度內(nèi)的統(tǒng)籌基金預(yù)分額度。

醫(yī)保病人做為醫(yī)院病人的主體，醫(yī)保統(tǒng)籌基金也必將成為醫(yī)院經(jīng)濟收入的主要資金來源。醫(yī)保支付方式由項目付費更換為總額控制，必將給醫(yī)院的發(fā)展帶來前所未有的沖擊與考驗，醫(yī)院的發(fā)展也必將經(jīng)歷在總額控制之下的付費方式改革的洗刷，才能持續(xù)穩(wěn)健的發(fā)展下去。醫(yī)院面臨的基金支付的首要制約因素。

1 當(dāng)前制約醫(yī)院發(fā)展的因素及分析

1.1 技術(shù)含量與醫(yī)療服務(wù)價格不合理是醫(yī)院經(jīng)營限于困惑的境地。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是國家實行一項福利政策的社會公益事業(yè)。但在此前提下：醫(yī)院一方面要按市場價格購買設(shè)備、材料、水電、勞務(wù)等，另一方面提供專業(yè)技術(shù)操作的醫(yī)療服務(wù)只能按低于成本的計劃價格收費，這種投入產(chǎn)出的嚴(yán)重不對稱性，使醫(yī)療服務(wù)全行業(yè)虧損，而財政對醫(yī)療虧損的補償十分有限。

1.2 醫(yī)保政策的“保基本”原則，影響醫(yī)院良好運行機制的形成。我國，目前所保病種與診療項目有限。一方面，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為控制基金支出，對醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)控各種數(shù)據(jù)上浮，對醫(yī)療行為進行嚴(yán)格監(jiān)督和制約，同時參保人員為減少個人支出對自身就醫(yī)需求也進行控制，并對醫(yī)療行為提出更高的要求。另一方面，參保人員可自主選擇定點醫(yī)院，現(xiàn)行對藥品、業(yè)務(wù)范圍無明確規(guī)定，造成醫(yī)療行業(yè)之間無序、不公平的競爭行為，在客觀上損害了醫(yī)院良性競爭機制的形成。

1.3 醫(yī)保政策知識涉及范圍廣，不易把握。國家確定了醫(yī)保工作的宏觀方向，現(xiàn)實中，醫(yī)保涉及的范圍有基金管理、規(guī)范醫(yī)療行為、藥品診療合理使用、基金財務(wù)業(yè)務(wù)等等關(guān)于醫(yī)保病人發(fā)生的所有事項。就醫(yī)務(wù)人員而言，更加注重的是自己醫(yī)療專業(yè)的發(fā)展，對醫(yī)保的專業(yè)用詞、常用語等概念模糊，易造成政策理解有誤、運用不當(dāng)?shù)倪`規(guī)行為。

1.4 醫(yī)務(wù)人員積極性很難提高。市場經(jīng)濟下，醫(yī)院為了創(chuàng)造經(jīng)濟效益，個人為了增加收入，醫(yī)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重不足現(xiàn)象比較普遍，精力、體力支出較大。在總額控制下，年度定額數(shù)提前支付，勢必挫傷醫(yī)務(wù)人員的積極性，降低服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)療技術(shù)水平很難提高。

1.5 社會及公眾對醫(yī)院期望高，促使醫(yī)療行為拘謹(jǐn)。隨著生活水平的提高，醫(yī)療知識的普及學(xué)習(xí)，人們對醫(yī)院的診療水平、診療項目等技術(shù)水平期望值較高，由于實際的現(xiàn)狀造成的醫(yī)患矛盾層出不窮，稍有不慎，便被媒體渲染，引來公眾的曲解。醫(yī)院為了減少責(zé)任和損失，便拘謹(jǐn)醫(yī)療行為。

2 當(dāng)前醫(yī)院發(fā)展的機遇與應(yīng)對措施

國家經(jīng)濟體制的轉(zhuǎn)變和醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革，醫(yī)保付費方式的改革，給醫(yī)院發(fā)展帶來了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，同時，也使醫(yī)院改革發(fā)展提供了大好的時機。醫(yī)院要轉(zhuǎn)變思想，拓展思路，把握時展的方向，尋找新的切入點、支撐點和增長點。

2.1 轉(zhuǎn)變經(jīng)營觀念，提高社會利益、經(jīng)濟利益最大化?？傤~控制下的基金預(yù)付支付方式，需要從關(guān)注成本走向關(guān)注產(chǎn)出，從聚焦具體醫(yī)療行為轉(zhuǎn)向更加關(guān)心醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)出，醫(yī)療費用中基金的產(chǎn)出。一是醫(yī)院在經(jīng)營過程中樹立服務(wù)意識、成本意識，在關(guān)注定額產(chǎn)出的同時，把握服務(wù)質(zhì)量不下降。二是選擇成本低、效果好的藥品、耗材，多選擇目錄內(nèi)的診療項目。三是做好政策宣傳者，使用自費項目時，要認(rèn)真做好敘述病情與政策規(guī)定的講解工作。從病人的角度出發(fā)，用合情的方式方法，把政策運用到工作中，在基金總額控制的前提下，滿足人們對醫(yī)療需求的不斷增長。

2.2 加強統(tǒng)籌基金管理，提高基金效率。精細(xì)化管理是醫(yī)保發(fā)展階段需求產(chǎn)生的重要管理方法，也是管理統(tǒng)籌基金的使用重要手段。醫(yī)院墊支的費用是由統(tǒng)籌基金、公務(wù)員補助、賬戶或者商業(yè)保險等不同的款項來源構(gòu)成，統(tǒng)籌基金總額控制管理，就需要醫(yī)院精細(xì)化墊支款數(shù)據(jù)分類，使墊支的統(tǒng)計數(shù)據(jù)清晰、正確。同時，動態(tài)監(jiān)控統(tǒng)籌基金的產(chǎn)出。一是需要建立完善的信息系統(tǒng)管理軟件，對各種管控指標(biāo)易于掌控。二是制定與總額控制付費方式改革配套的管理措施。醫(yī)院要把制定的規(guī)劃、政策、措施，把醫(yī)院整體目標(biāo)、科室目標(biāo)、個人目標(biāo)有機的結(jié)合起來，建立責(zé)、利、榮譽一體的運行機制。三是實行績效管理，促基金效率提高。基金的效率應(yīng)是在合理性、醫(yī)保病人的收益程度上提高。

2.3 改變思想，變“被動”管理者為為“主動”管理者。現(xiàn)行以各醫(yī)?；鸸芾聿块T審核統(tǒng)籌基金費用為主的管理制度?？傤~控制下，醫(yī)務(wù)人員需要從基金運用審核“被動”狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)閰⑴c基金管理的“主動者”狀態(tài)中。醫(yī)院要主動改變思想，調(diào)整管理理念，強調(diào)基金的績效為核心，充分發(fā)揮支付制度的核心基金管理工具，醫(yī)院應(yīng)轉(zhuǎn)型為合格的醫(yī)?；鸸芾碚?。

2.4 抓好人才資源能力隊伍建設(shè)，不斷提高技術(shù)水平。醫(yī)改和醫(yī)保支付制度的改革，都是在健全國家衛(wèi)生體制，促進社會的和諧發(fā)展。在競爭要素中，首位是人才的競爭，加強人才隊伍的建設(shè)，注重人才的培養(yǎng)，對醫(yī)院的發(fā)展有長遠(yuǎn)的意義。醫(yī)院應(yīng)抓住機遇，抓緊人才隊伍建設(shè)，采取行而有效的人力資源管理策略，吸引優(yōu)秀人才，發(fā)揮人才的創(chuàng)造性和主動性，不斷提高醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平。

篇10

一、醫(yī)院經(jīng)濟管理的新內(nèi)涵

經(jīng)濟管理具有十分廣泛的內(nèi)涵，涵蓋多種學(xué)科。醫(yī)院的經(jīng)營管理者要樹立醫(yī)院以及科室的經(jīng)營是否要采取經(jīng)營的理念的經(jīng)濟管理理念。市場是經(jīng)濟最佳的展示舞臺，市場運作的必定離不開經(jīng)營。我國醫(yī)療體制改革的步伐逐步深入，醫(yī)院的經(jīng)濟管理也具有的新內(nèi)涵。醫(yī)院的經(jīng)濟管理不但拘泥于傳統(tǒng)的獎金的計算、價目表的管理等內(nèi)容，而是需要在綜合分析醫(yī)院財務(wù)、醫(yī)保及其他相關(guān)信息的基礎(chǔ)上，開展具體的經(jīng)濟管理工作，從而為醫(yī)院的管理者作出相關(guān)的經(jīng)濟決策以及其他經(jīng)濟管理決策提供依據(jù)。醫(yī)院的經(jīng)濟管理工作要有利于對經(jīng)營成本的有效控制、有利于醫(yī)院經(jīng)濟效益的提高、有利于充分激發(fā)醫(yī)院全體工作人員的工作熱情和積極性、有利于對所籌備的基金的有效控制和管理、有利于醫(yī)院的良好運作，并為醫(yī)保人員的順利就醫(yī)提供便利。

二、當(dāng)代醫(yī)院經(jīng)濟管理思路與實踐

1．提高醫(yī)院影響力。醫(yī)院內(nèi)部的各個科室很難實現(xiàn)均衡的發(fā)展，為了實現(xiàn)經(jīng)濟效益的增長，醫(yī)院要立足于自身實際，在對醫(yī)院的宏觀經(jīng)濟效益進行考量的前提下，客觀的評估醫(yī)院各科室的發(fā)展水平，加大對那些患者數(shù)量大以及醫(yī)療技術(shù)過硬項目的資金投入和宣傳力度，支持經(jīng)濟效益好的科室、扶植發(fā)展前景廣闊的科室，而對于小科室，要在遵守醫(yī)院相關(guān)規(guī)定和政策的基礎(chǔ)上，做到管理手段的靈活和多樣，做到適度的放開，提供足夠的空間實現(xiàn)科室的自我轉(zhuǎn)變，積極鼓勵各科室尋求符合實際的發(fā)展思路，促進品牌的建立，提高醫(yī)院的社會影響力和知名度，從而帶動醫(yī)院獲得全面的發(fā)展，實現(xiàn)經(jīng)濟效益的最大化。

2．處理好藥品收入和醫(yī)療收入間的關(guān)系。醫(yī)院從藥品收入中所獲得的利潤只是藥品進價和售價之間的差額，在藥品招標(biāo)規(guī)范出臺后，在加上藥品價格相關(guān)政策的影響，藥品的進銷差會逐漸縮小，對于醫(yī)院而言，僅依靠藥品的進銷差作為提高醫(yī)院整體收益的途徑，無疑是沒有前途的，勢必會將醫(yī)院帶入到發(fā)展的瓶頸。然而醫(yī)療收入中含有較高的技術(shù)含量，所擁有的利潤空間也較大，因此，依靠醫(yī)療收入的提升會帶動醫(yī)院整體水平的提高，也就是說促進醫(yī)療水平的提高才會為醫(yī)院帶來廣闊的發(fā)展前景，醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的進步也會為醫(yī)院創(chuàng)造更為廣闊的發(fā)展前景，給醫(yī)院帶來實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的機遇。

3．重視醫(yī)保群體。國家進行醫(yī)療體制改革的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)就是基本醫(yī)療保險制度的施行，醫(yī)療保險制度的指導(dǎo)思想和最終目標(biāo)就是不斷滿足廣大人民群眾的醫(yī)療需要。自上世紀(jì)九十年代中期，我國各個省市逐步施行了醫(yī)療保險制度，參保人員的范圍也逐步擴大，已經(jīng)由開始的國家公務(wù)員及事業(yè)單位的工作人員逐步擴展到企業(yè)以及其他靈活就業(yè)的相關(guān)人員，此外，各省也逐步將醫(yī)保范圍向農(nóng)村推進?？梢灶A(yù)見到，經(jīng)過一段時間的發(fā)展，我國組主要的就醫(yī)方式將會是基本醫(yī)療保險，所以，對于醫(yī)院而言，在促進具有本院特色的專業(yè)建設(shè)的過程中，要對基本醫(yī)療檢查手段、基本項目以及醫(yī)保目錄相關(guān)藥物的補充等工作引起高度的重視，從而為參保人員的就醫(yī)提供最佳的就醫(yī)條件，確保參保人員就醫(yī)的便利性，增加醫(yī)院對參保人員就醫(yī)的吸引力，通過規(guī)模經(jīng)營實現(xiàn)小投入大產(chǎn)出，使醫(yī)院獲取經(jīng)濟效益的同時，還能獲得良好的社會效益。

4．管理創(chuàng)新。在當(dāng)前的社會環(huán)境下，醫(yī)院的管理模式不能固守陳規(guī)，要及時轉(zhuǎn)變思想、更新觀念，采取多種形式和途徑，促進橫向發(fā)展的實現(xiàn)，廣泛的吸引有效資金，倡導(dǎo)聯(lián)合辦院的指導(dǎo)方針，堅持你投資我發(fā)展的發(fā)展戰(zhàn)略，充分發(fā)掘和利用自身優(yōu)勢，不斷推進學(xué)科的建設(shè)和發(fā)展，從而提升醫(yī)院的整體競爭優(yōu)勢和實力。