醫(yī)療質(zhì)量實施方案
時間:2022-12-03 10:08:22
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為進一步加強醫(yī)院科學(xué)化管理,規(guī)范醫(yī)療行為,改善醫(yī)療服務(wù),提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全,根據(jù)2013年全國“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案要求,制定醫(yī)院活動方案如下,望各科認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
一、指導(dǎo)思想
根據(jù)國家公立醫(yī)院衛(wèi)生改革總體部署,按照衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳和全市衛(wèi)生工作會議要求,結(jié)合《2013年衛(wèi)生工作要點》和當(dāng)前開展的“三好一滿意”、創(chuàng)先爭優(yōu)和抗菌藥物專項整治活動,以繼續(xù)得到人民群眾滿意為目標(biāo),努力提升醫(yī)療服務(wù)水平,提高醫(yī)療質(zhì)量,改善服務(wù)態(tài)度,優(yōu)化服務(wù)環(huán)境,規(guī)范服務(wù)行為,保障醫(yī)療安全,改進醫(yī)德醫(yī)風(fēng),構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系,以確保為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。
二、活動范圍及主題
醫(yī)院各科室(包括臨床、醫(yī)技、行政后勤各科室)。
活動主題:“持續(xù)改進質(zhì)量,保障醫(yī)療安全”。
三、活動內(nèi)容和重點要求
“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的開展要與“三好一滿意”、創(chuàng)先爭優(yōu)、“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作相結(jié)合,落實各項制度,糾正薄弱環(huán)節(jié)。以提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全,改善醫(yī)療服務(wù),優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境,和諧醫(yī)患關(guān)系,真正達到“三好一滿意”實效即“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”。
(一)開展正面宣教,強化醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全意識。
1.醫(yī)院今年把繼續(xù)加強對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育,提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療安全責(zé)任意識,加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)警示教育作為頭等大事來抓。
2.充分利用報刊、宣傳欄、講座、發(fā)宣傳冊等形式,以慢性非傳染性疾病的診斷和治療、常見藥物的合理使用,加強重性疾病規(guī)范治療與社區(qū)管理,正確合理應(yīng)用抗生素,規(guī)范就醫(yī)以引導(dǎo)群眾正確認(rèn)識醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療風(fēng)險,正確擇醫(yī)、就醫(yī),提高群眾醫(yī)療風(fēng)險意識和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力,保障患者合法權(quán)益。
3.圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動,宣傳報道先進典型。如在臨床醫(yī)療工作中群眾信賴、治療水平高、服務(wù)態(tài)度好、醫(yī)德好、有一定聲譽的醫(yī)務(wù)工作者。形成良好的輿論氛圍。
同時加大對違規(guī)行為的打擊力度,嚴(yán)加打擊醫(yī)療活動中違反診療常規(guī),收受藥品回扣、紅包,非法統(tǒng)方等不良行為,一經(jīng)核實的不良交易將予以通報、曝光、取締處方權(quán)資格等。
(二)加強管理,強化服務(wù),優(yōu)化流程,讓群眾更加滿意。
1.今年根據(jù)上級要求推行“志愿服務(wù)活動”,按照方案要求組織志愿者開展各項服務(wù)活動,促進醫(yī)患關(guān)系和諧,實現(xiàn)年度目標(biāo)。
2.圍繞保障重性精神疾病能得到最基本的治療這一目標(biāo),努力創(chuàng)建便民、利民措施,如預(yù)約掛號、免費接診、合理安排門急診服務(wù)、簡化急診入院服務(wù)流程、推行“先診療,后結(jié)算”模式、為病人提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù),做到安排合理、服務(wù)熱情、流程順暢,不斷促進醫(yī)療服務(wù)水平的提高。
(三)加大監(jiān)督檢查力度,加強醫(yī)療質(zhì)量管理,實現(xiàn)各項控制目標(biāo)。
1.努力改善條件,優(yōu)化人才結(jié)構(gòu),規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量控制中心的建設(shè),把各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制列為重要日程。如:醫(yī)院設(shè)專門質(zhì)控科和配備專職人員負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作,按照相關(guān)規(guī)定報送質(zhì)控信息,接受上級衛(wèi)生行政部門和質(zhì)控中心的質(zhì)控檢查,定期向科室反饋信息及時整改,以改進醫(yī)療質(zhì)量。
2.認(rèn)真按相關(guān)規(guī)范要求,開展單病種質(zhì)控及臨床路徑管理,完善精神疾病社區(qū)信息登記工作。
3.定期開展醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理與評估,促進醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進。
(四)嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度,規(guī)范臨床診療行為,推進臨床合理檢查、合理診療;規(guī)范診療行為。重點抓以下幾點:
1.嚴(yán)格落實首診負責(zé)、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等十三項核心制度,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
2.探索精神科三個病種的臨床路徑,強調(diào)規(guī)范診療行為,推進合理檢查、合理診療,推行同級醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn),以減輕群眾看病就醫(yī)負擔(dān)。
3.認(rèn)真落實《病歷書寫基本規(guī)范》,每月定期進行病歷點評,規(guī)范病歷書寫行為,強化病歷內(nèi)涵建設(shè),提高病歷質(zhì)量。
4.學(xué)習(xí)《電子病歷基本規(guī)范》和《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)》,為下一步推行電子病歷應(yīng)用及規(guī)范電子病歷系統(tǒng)建設(shè)打下基礎(chǔ)。
5.按照《急診科建設(shè)與管理指南(試行)》、《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)》等文件要求,進一步加強急診工作、各科做到設(shè)備完好,人員做到及時處置應(yīng)激事件。
6.全面推行醫(yī)院院務(wù)公開制度,進一步落實院務(wù)公開各項要求以及《醫(yī)療機構(gòu)院務(wù)公開監(jiān)督考核辦法(試行)》,增強醫(yī)療機構(gòu)院務(wù)公開意識,推動醫(yī)療機構(gòu)進一步優(yōu)化服務(wù)流程和內(nèi)部民主管理決策。
(五)進一步加強護理工作,規(guī)范護理行為,改善護理服務(wù),提高護理質(zhì)量。
1.進一步貫徹落實《護士條例》。建立健全護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)和護理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn),建立護士崗位責(zé)任制,規(guī)范護士的執(zhí)業(yè)行為;維護護士的合法權(quán)益,合同制護士與編制護士同工同酬。
2.貫徹落實《衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》及相關(guān)規(guī)范性文件,改進護理服務(wù),加強護理管理。
醫(yī)院要根據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則(試行)》和《住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目(試行)》等文件的要求,結(jié)合病房實際,細化分級護理的服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項目,并納入院務(wù)公開,向患者和社會公布,并遵照落實。各科要切實加強組織領(lǐng)導(dǎo),完善并落實加強臨床護理工作的各項規(guī)章制度,要調(diào)動各方面力量,為該項工作的有效落實提供便利條件和有力保障,努力為精神病人住院創(chuàng)造良好的環(huán)境,逐步減少或取消患者家屬陪護的局面。
3.嚴(yán)格按照《醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)(試行)》,扎實開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。醫(yī)院深化“以病人為中心”的服務(wù)理念,改革臨床護理工作模式,實施責(zé)任制整體護理,護士全面落實護理職責(zé)。醫(yī)院臨床一線護士占護士總數(shù)的比例不低于95%,依據(jù)各病房(病區(qū))護理工作量和患者病情配置護士,力爭實現(xiàn)病房護士數(shù)與實際床位數(shù)的比例應(yīng)當(dāng)≥0.4:1。每名責(zé)任護士平均負責(zé)患者數(shù)量不超過8個。實施護士崗位管理,建立護士績效考核制度,考核結(jié)果與護理服務(wù)的質(zhì)量、數(shù)量、技術(shù)難度和患者滿意度相結(jié)合,多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。醫(yī)院加大經(jīng)費投入,提高護士待遇,建立激勵機制,營造良好執(zhí)業(yè)氛圍。
(六)繼續(xù)做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。認(rèn)真貫徹實施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》,建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度,促進醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用。重點要求:
1.醫(yī)院主要負責(zé)人作為本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人,負責(zé)建立健全本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度,建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。對開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進行技術(shù)審核,嚴(yán)格管理;同時做好第二類以上醫(yī)療技術(shù)報批審核工作,嚴(yán)格按照規(guī)定開展相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用。
2.加強建立手術(shù)分級管理制度,制定具體實施細則和管理辦法,制定本機構(gòu)手術(shù)分級目錄,嚴(yán)格按照規(guī)定對醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進行審核并通過后,方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限,并實施動態(tài)管理。
3.醫(yī)院建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制,制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案并組織實施。
(七)貫徹實施《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于加強全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》、《中國國家處方集》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件,積極推進臨床合理用藥。重點要求:
1.完善醫(yī)院藥事管理組織,完善相關(guān)工作與管理制度并認(rèn)真落實。
2.貫徹落實《中國國家處方集》,制定本機構(gòu)處方集,并認(rèn)真組織培訓(xùn)、實施和評估工作,促進臨床合理用藥。
3.認(rèn)真落實處方點評制度,對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警,對不合理用藥及時予以干預(yù)。
4.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定,建立健全抗菌藥物分級管理制度,明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限,切實采取措施推進抗菌藥物合理應(yīng)用工作。
5.以嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點,進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測工作,建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥預(yù)警機制。
6.認(rèn)真做好合理用藥監(jiān)測工作,按照監(jiān)測工作方案的要求,認(rèn)真、及時、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作。
7.建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真落實。
8.逐步創(chuàng)造條件探索建立臨床藥師制。
(八)進一步加強醫(yī)療服務(wù)重點環(huán)節(jié)的安全管理,保障醫(yī)療安全。
1.繼續(xù)推進與落實“病人安全目標(biāo)”。
2.貫徹實施《手術(shù)安全核查制度》,認(rèn)真做好手術(shù)安全核查工作。
3.貫徹落實《醫(yī)院工作制度》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法(試行)》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)院手術(shù)部(室)管理規(guī)范(試行)》等規(guī)范性文件,落實查對制度,認(rèn)真做好輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務(wù)重點環(huán)節(jié)的安全核查工作。
(九)貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范和指南,加強重點科室、重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作。
1.建立和完善醫(yī)院感染管理組織,醫(yī)院感染管理部門職責(zé)明確,合理配備專兼職人員,制定并落實符合本院實際的相關(guān)規(guī)章制度。
2.積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測、建立醫(yī)院感染信息報告制度,做到出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)、及時處理,最大限度地降低醫(yī)院感染對患者造成的危害。
3.貫徹落實《醫(yī)院手術(shù)部(室)管理規(guī)范(試行)》等相關(guān)規(guī)范性文件,加強手術(shù)室、檢驗室、各病房、消毒供應(yīng)室等重點部門的醫(yī)院感染防控。醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控符合規(guī)范。
4.貫徹落實《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南(試行)》、《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》以及《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》,加強外科手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制。手術(shù)及置管前、中、后的各項操作技術(shù)應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院感染防控要求。
5.貫徹落實《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》,加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理,落實醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、隔離、消毒滅菌、抗菌藥物合理使用等各項工作措施,認(rèn)真做好重點部門、重點人群的多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作。
6.開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn),強化醫(yī)院感染防控意識,提高醫(yī)院感染防控水平。
(十)根據(jù)《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全審批管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床基因擴增管理辦法》等有關(guān)規(guī)定,對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)實驗室生物安全、質(zhì)量控制和管理進行全面檢查,重點檢查制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理、應(yīng)急處置、執(zhí)行落實等方面情況。
(十一)貫徹執(zhí)行《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法(試行)》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強血液管理工作的通知》,進一步規(guī)范臨床用血管理,促進臨床科學(xué)、合理用血,保障臨床用血安全。重點要求:
1.嚴(yán)格遵守《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》等相關(guān)規(guī)定,按指定的血站確保臨床用血安全。
2.建立臨床輸血管理委員會,做好臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)工作,開展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)工作。
3.醫(yī)院各臨床科室應(yīng)當(dāng)根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法(試行)》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和實際情況,科學(xué)合理使用血液。
4.建立科學(xué)有效的輸血不良反應(yīng)和緊急用血應(yīng)對預(yù)案,并認(rèn)真落實。
(十二)加強安全生產(chǎn)管理,做好后勤安全保障。建立安全生產(chǎn)組織管理體系,明確單位領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)的主體責(zé)任,建立安全生產(chǎn)相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”制度,完善安全生產(chǎn)工作制度,安全生產(chǎn)定期排查、整改制度和責(zé)任追究制度,落實安全生產(chǎn)人防、物防、技防措施,形成安全生產(chǎn)長效機制。確保安全生產(chǎn)資金落實到位。
1.建立安全生產(chǎn)管理機構(gòu),配足安全生產(chǎn)人員,規(guī)范安全生產(chǎn)管理程序和操作程序。
2.加強安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、設(shè)備的日常管理和維護,確保安全正常運行,完善勞動保護用品的配置和安全使用。
3.確保消防設(shè)施、設(shè)備配置齊全,使用有效,確保消防通道暢通,消防標(biāo)識醒目,確保消防預(yù)警系統(tǒng)功能正常運行。加強在建工程和裝修改造工程的消防安全管理,嚴(yán)控違規(guī)使用不符合消防要求建筑材料的行為,確保建筑工程依法安全有序完成。
4.加強對放射源、危險化學(xué)品、壓力容器、電力設(shè)施、電器設(shè)備的安全管理,加強安全生產(chǎn)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn),全體員工安全意識的教育培訓(xùn),加強應(yīng)急處置和逃生演練。
5.加強安全保衛(wèi)工作,配齊治安監(jiān)控設(shè)施,規(guī)范安保人員的履職行為,維護醫(yī)療機構(gòu)的正常醫(yī)療秩序,保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。
(十三)認(rèn)真開展全國《病歷書寫基本規(guī)范》《抗菌藥物專項整治活動》。
(十四)貫徹落實《放射診療管理規(guī)定》、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范,進一步做好放射診療防護工作。重點加強放射治療、核醫(yī)學(xué)、介入放射學(xué)的防護管理工作,做好如下幾點。
1.按照放射診療管理規(guī)定,做好本轄區(qū)內(nèi)放射診療行政許可工作,嚴(yán)格規(guī)范行政許可程序;
2.做好工作區(qū)域內(nèi)的防護工作;
3.科室建立完善放射診療防護組織機構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程等,明確專(兼)職管理人員及其職責(zé),并認(rèn)真組織落實;
4.科室做好放射診療設(shè)備定期檢測工作;
5.做好放射工作人員個人劑量監(jiān)測、職業(yè)健康監(jiān)護工作;
6.合理配備使用放射防護用品、自主檢測設(shè)備。
四、活動步驟
(一)動員部署(2013年4月)。
1.下發(fā)文件,成立領(lǐng)導(dǎo)小組,召開動員大會,開展宣傳發(fā)動。
2.活動范圍:全院各科室。
(二)組織實施(2013年5月—10月)。
1.貫徹落實。省級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構(gòu)要按照統(tǒng)一部署,全面開展2013年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動。繼續(xù)加強管理,進一步完善質(zhì)量、安全管理體系,并組織媒體開展宣傳報道活動。
2.醫(yī)療機構(gòu)自查。各醫(yī)療機構(gòu)要在2013年7月底前完成自查工作。對自查中發(fā)現(xiàn)的問題要立即組織整改,對嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定,或造成醫(yī)療質(zhì)量、安全事件的人員要嚴(yán)肅處理。
3.接受上級衛(wèi)生行政部門的指導(dǎo)檢查。
(三)總結(jié)交流(2013年11月-12月)。
年底前把本單位2013年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動開展情況總結(jié)上報衛(wèi)生局。開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動,是衛(wèi)生系統(tǒng)堅持以人為本、貫徹科學(xué)發(fā)展觀、改進醫(yī)療質(zhì)量管理、促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的重要舉措,是落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的具體體現(xiàn)。2013年是全面實施“十二五”規(guī)劃的開局之年,是全面完成深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,重點改革任務(wù)的關(guān)鍵一年。全面實現(xiàn)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動目標(biāo),促進醫(yī)院全面工作再上新臺階,保證醫(yī)療安全,提高質(zhì)量,改進服務(wù)是事前和今后工作的重中之重。我們要認(rèn)真做好再宣傳、再發(fā)動工作,進一步加大宣傳、指導(dǎo),不斷強化醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量、安全意識,確?;顒尤〉脤嵭?。
全體職工必須高度認(rèn)識,把服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意作為目標(biāo)要求,不斷改進自己的工作,指導(dǎo)自己的行為。
通過此項工作的開展,醫(yī)院力爭實現(xiàn)醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理控制逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化、法治化的常態(tài)管理軌道,逐步形成持續(xù)改進質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的長效工作機制,促進“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動向?qū)I(yè)化、精細化、系統(tǒng)化縱深發(fā)展目標(biāo),不斷提高醫(yī)療服務(wù)的水平和質(zhì)量。