為了搞好我縣2014年度醫(yī)療保險(xiǎn)的征繳工作，保證我縣鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)征繳工作的順利完成，結(jié)合我縣2014年征繳工作的實(shí)際情況，特制訂以下工作計(jì)劃：

一、細(xì)心籌備，認(rèn)真負(fù)責(zé)，做好城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)征繳工作的準(zhǔn)備事項(xiàng)。

由于我縣從2012年起，居民醫(yī)保征繳工作主體的調(diào)整，加上今年醫(yī)療保險(xiǎn)征繳的目標(biāo)任務(wù)將提高。時間緊，任務(wù)重。所以做好征繳的準(zhǔn)備工作是關(guān)鍵。具體如下：

1.建立城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)征繳工作專人負(fù)責(zé)制.

2.建立城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)征繳工作參保信息專人負(fù)責(zé)制。

3.加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，統(tǒng)一思想和認(rèn)識，保證征繳工作的統(tǒng)一性。我縣從2012年度其，居民醫(yī)保征繳工作由于征繳主體調(diào)整，工作量大等原因，加上業(yè)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平不是很強(qiáng)，政策理解得也不是很透徹，所以在工作中造成了認(rèn)識意見的不統(tǒng)一，使基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作難度增大，給征繳工作的開展帶來了一定的困難，在一定程度上影響了該項(xiàng)工作的順利進(jìn)行。因此2014年我們應(yīng)該加強(qiáng)自身的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，努力提高業(yè)務(wù)水平和工作能力，在思想和認(rèn)識上做到上下統(tǒng)一，以保證該項(xiàng)工作的順利開展。

一、年度工作計(jì)劃：

1、完成民生工程對醫(yī)保要求的各項(xiàng)指標(biāo)；

2、提高民眾對醫(yī)保工作的滿意度；

3、全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保率達(dá)95%以上；

4、在考核中爭創(chuàng)優(yōu)秀，干部職工精氣神大提升、工作作風(fēng)更扎實(shí)，醫(yī)保工作形象大提升；

5、做好健康扶貧工作；

為深入貫徹黨的四中全會和中央紀(jì)委四次全會及省紀(jì)委十屆五次全會精神，堅(jiān)決落實(shí)關(guān)于醫(yī)保基金監(jiān)管工作的系列重要批示指示精神和黨中央、國務(wù)院決策部署，以及省、市醫(yī)保局部署加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，切實(shí)保障基金安全，現(xiàn)就做好我局2020年醫(yī)保監(jiān)督稽查工作計(jì)劃如下：

一、加大打擊力度，鞏固高壓態(tài)勢

（一）監(jiān)督檢查方式。2020年將集中專門力量，采取“雙隨機(jī)、一公開”，即在監(jiān)管過程中隨機(jī)抽取檢查對象，隨機(jī)選派執(zhí)法檢查人員，抽查情況及查處結(jié)果及時向社會公開的方式，對轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行全覆蓋式檢查。并綜合運(yùn)用飛行檢查、專家審查、舉報(bào)調(diào)查等方式，將醫(yī)療保障基金支付全部納入事后審查范圍，并加快向事中攔截和事前提醒延伸。實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋。

（二）突出打擊重點(diǎn)。針對不同監(jiān)管對象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點(diǎn)，聚焦重點(diǎn)，分類打擊，對應(yīng)施策。針對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要進(jìn)一步按照其服務(wù)特點(diǎn)確定監(jiān)管重點(diǎn)，二級及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)、不合理診療及其他違法違規(guī)行為；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項(xiàng)目等行為；社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處誘導(dǎo)參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、盜刷社?？ǖ刃袨椤ａ槍Χc(diǎn)零售藥店，重點(diǎn)查處聚斂盜刷社?？ā⒄T導(dǎo)參保人員購買化妝品、生活用品等行為。針對參保人員，重點(diǎn)查處偽造虛假票據(jù)報(bào)銷、冒名就醫(yī)、使用社?？ㄌ赚F(xiàn)或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。針對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（包括承辦基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)的商保機(jī)構(gòu)），要加強(qiáng)監(jiān)督檢查，重點(diǎn)查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。

（三）加強(qiáng)協(xié)議管理。采取現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場檢查、人工檢查與智能監(jiān)控、事先告知與突擊檢查相結(jié)合的檢查方式，全方位開展對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議情況的檢查稽核。嚴(yán)格費(fèi)用審核，規(guī)范初審、復(fù)審兩級審核機(jī)制，通過智能監(jiān)控等手段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用100%初審。采取隨機(jī)、重點(diǎn)抽查等方式復(fù)審，住院費(fèi)用抽查復(fù)審比例不低于5%。

二、檢查內(nèi)容

2021年上半年，全區(qū)醫(yī)保工作在區(qū)委、區(qū)政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在上級部門的關(guān)心支持下，以新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)黨的和二中、三中、四中、五中全會精神，深化新一輪“三個以案警示”教育活動，結(jié)合黨史教育活動開展，以保障參保人員切身利益為重點(diǎn)，認(rèn)真分析我區(qū)醫(yī)療保障工作存在的問題與不足，著力落實(shí)醫(yī)保四項(xiàng)民生工程，積極履行服務(wù)、管理、監(jiān)管、宣傳等職能，不斷創(chuàng)新管理機(jī)制和提升服務(wù)能力，較好地完成了既定的各項(xiàng)工作任務(wù)，現(xiàn)將上半年工作開展情況報(bào)告如下：

一、上半年主要工作開展情況

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行平穩(wěn)

1.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

（1）參保擴(kuò)面情況：上半年，參保戶數(shù)2089家，參保人數(shù)44422人，較去年同期增加3892人。其中：在職為32804人，退休11618人，靈活就業(yè)人員2899人，退休人員占比26.15%。

（2）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況：上半年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳收入(含生育保險(xiǎn)）7079萬元，較上年同期增收2101萬元，其中：統(tǒng)籌基金收入3516萬元，占征繳額的50%；劃入個人賬戶收入3563萬元，占征繳額的50%。個賬轉(zhuǎn)移收入58萬元，待轉(zhuǎn)利息收入34萬元?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金支出4534萬元，其中：統(tǒng)籌基金支出2089萬元（含生育基金支出290萬元），個人賬戶支出2445萬元。醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)期結(jié)余2637萬元，累計(jì)結(jié)余15065萬元。（其中：個人賬戶當(dāng)期結(jié)余1176萬元，累計(jì)結(jié)余13925萬元；統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余1427萬元，累計(jì)結(jié)余1106萬元。）

根據(jù)要求，現(xiàn)將相關(guān)工作匯報(bào)如下：

一、2021年工作開展情況

（一）始終強(qiáng)化醫(yī)療保障責(zé)任擔(dān)當(dāng)，提升待遇保障水平。推進(jìn)信息化建設(shè)。推進(jìn)醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，完成醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)接口改造，醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品和醫(yī)用耗材等15項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼的貫標(biāo)落地工作。落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)與省醫(yī)療保障信息平臺接口改造工作要求，推動全省醫(yī)保信息系統(tǒng)統(tǒng)一。壓實(shí)鎮(zhèn)、村兩級醫(yī)保電子憑證激活工作責(zé)任，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用工作責(zé)任，提升醫(yī)保電子憑證激活率和使用率。精準(zhǔn)落實(shí)待遇保障政策。加大醫(yī)?；鹫骼U工作力度，截至10月底，城鄉(xiāng)居民參保73749人。開通慢性病線上申報(bào)評審工作，累計(jì)評審?fù)ㄟ^389人。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格和國家?guī)Я坎少徦幤饭ぷ鳌Ｓ“l(fā)《調(diào)整公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分醫(yī)療服務(wù)價格的通知》、《關(guān)于調(diào)整法定甲乙類傳染病床位費(fèi)的通知》，規(guī)范各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常診療服務(wù)價格。持續(xù)跟蹤推進(jìn)國家?guī)Я坎少徦幤啡蝿?wù)，按時通報(bào)進(jìn)展情況，今年以來，各批次均按時間節(jié)點(diǎn)完成采購任務(wù)。推進(jìn)鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興。實(shí)行分類資助參保，確保特困供養(yǎng)人員、低保對象、脫貧人口等特殊人員全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)三重保障。實(shí)行動態(tài)管理，及時調(diào)整特殊人員屬性，精準(zhǔn)落實(shí)醫(yī)療保障政策。建立特殊人群監(jiān)測預(yù)警機(jī)制，定期將醫(yī)療費(fèi)用個人自付較高患者名單反饋至各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，杜絕因病返貧現(xiàn)象發(fā)生。繼續(xù)落實(shí)健康扶貧政策，1-9月份已脫貧人口就醫(yī)結(jié)算14240人次，醫(yī)療總費(fèi)用1010.72萬元，綜合醫(yī)保支付895.52萬元，其中基金支出625.99萬元，大病保險(xiǎn)1913人次，支出112.44萬元，醫(yī)療救助3975人次，支出85.03萬元，財(cái)政兜底596人次，支出29.69萬元，“180”補(bǔ)助5647人次，支出42.09萬元。聚力疫情防控。做好新冠病毒疫苗及接種費(fèi)用保障工作，聯(lián)合衛(wèi)健部門，加強(qiáng)對疫苗接種進(jìn)度和資金使用情況的動態(tài)監(jiān)測，累計(jì)上解新冠病毒疫苗及接種費(fèi)用專項(xiàng)預(yù)算資金劃撥專項(xiàng)資金1151.92萬元。

（二）始終保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，全力維護(hù)基金安全。開展醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理。印發(fā)《2021年全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作方案》，通過市縣交叉互查、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋，保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。結(jié)合中央巡視反饋意見整改、新一輪深化“三個以案”警示教育、四個聚焦突出問題專項(xiàng)整治、醫(yī)?；饘徲?jì)反饋意見整改等工作，建立基金監(jiān)管問題臺賬，明確整改措施，確保問題整改到位。共處理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)問題54家次，查處違規(guī)費(fèi)用共計(jì)197.58萬元，對相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師扣分處理，有效形成震懾力。創(chuàng)新監(jiān)管方式。建立醫(yī)保專員駐點(diǎn)制度，將經(jīng)辦窗口前移，監(jiān)督指導(dǎo)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范診療服務(wù)行為。完善社會監(jiān)督制度，聘請10名醫(yī)保社會監(jiān)督員，廣泛深入?yún)⑴c監(jiān)督。推進(jìn)行業(yè)自律。與81家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)續(xù)簽醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，考核結(jié)果與醫(yī)?；饹Q算掛鉤，面向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分批舉辦《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管管理?xiàng)l例》知識培訓(xùn)，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)強(qiáng)化自我管理。加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。開展“宣傳貫徹條例加強(qiáng)基金監(jiān)管”集中宣傳月活動，發(fā)放宣傳材料8000余份，深入社區(qū)網(wǎng)格、中心城區(qū)開展宣講，提高群眾政策知曉率，全力營造堅(jiān)決打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全的良好氛圍。

（三）始終堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，不斷提升服務(wù)水平。聚力解決群眾辦事難題。結(jié)合黨史學(xué)習(xí)教育，印發(fā)《區(qū)醫(yī)保局開展“我為群眾辦實(shí)事”實(shí)踐活動實(shí)施方案》，針對群眾反映的突出問題，制定我為群眾辦實(shí)事項(xiàng)目清單，推進(jìn)為民辦實(shí)事活動項(xiàng)目化、具體化、責(zé)任化。加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)。嚴(yán)格執(zhí)行“好差評”制度及綜合柜員制，加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)人員禮儀培訓(xùn)，修改完善權(quán)責(zé)清單和公共服務(wù)清單，編制服務(wù)指南，提高辦事效率和群眾滿意度。及時解疑答惑。認(rèn)真承辦人大建議，及時關(guān)注熱線平臺，第一時間與來訪人、來電人對接溝通，詳細(xì)解釋醫(yī)保政策，盡最大努力解決訴求。

（四）始終把規(guī)矩和紀(jì)律挺在前面，強(qiáng)力提升機(jī)關(guān)作風(fēng)建設(shè)。加強(qiáng)廉政教育。結(jié)合新一輪深化“三個以案”警示教育，通過多種形式，開展黨紀(jì)黨規(guī)學(xué)習(xí)教育，突出反面典型案例警示作用，要求全體黨員干部樹牢規(guī)矩意識，筑牢反腐思想防線。堅(jiān)持民主集中制。凡屬“三重一大”事項(xiàng)一律提交黨組會議研究決定，充分征求兩個中心和機(jī)關(guān)股室建議的基礎(chǔ)上集體決策，有效防止決策失誤、行為失范。今年以來，共召開黨組會議12次，對47個議題進(jìn)行了集體研究。及時召開2020年度民主生活會暨中央巡視整改專題民主生活會，黨組班子成員以刀刃向內(nèi)的精神，把自身存在的突出問題說清楚、談透徹，達(dá)到“紅臉出汗”“排毒治病”的效果。完善管理制度。嚴(yán)格落實(shí)預(yù)算績效管理工作要求，科學(xué)申報(bào)項(xiàng)目計(jì)劃，精細(xì)設(shè)置評價指標(biāo)，按季度開展項(xiàng)目監(jiān)控，對項(xiàng)目實(shí)施情況進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測、跟蹤管理，確保完成既定績效目標(biāo)。堅(jiān)持問題導(dǎo)向。結(jié)合2020年度民主生活會、中央巡視反饋意見整改、新一輪深化“三個以案”警示教育，制定了問題、任務(wù)、責(zé)任、時限“四清單”，明確了整改措施和整改時限。

一、制度建設(shè)

主要措施：根據(jù)發(fā)展要求，適時整理、修訂、補(bǔ)充局各項(xiàng)規(guī)章制度，包括公章管理、來文發(fā)文管理、檔案管理、財(cái)務(wù)管理等，使管理工作規(guī)范化、程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化、精細(xì)化。

二、事項(xiàng)督辦

1、對局班子會議、局長辦公會議及領(lǐng)導(dǎo)確定事項(xiàng)和布置的各項(xiàng)工作進(jìn)行督辦落實(shí)；

2、對縣委、縣政府兩辦政務(wù)督查事項(xiàng)做好落實(shí)反饋；

3、對業(yè)務(wù)主管上級布置的各項(xiàng)工作搞好協(xié)調(diào)、落實(shí)。

縣醫(yī)療保障局屬于2019年度機(jī)構(gòu)改革單位之一，于2019年3月25日正式掛牌成立。職能職責(zé)逐步將縣人力資源和社會保障局的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)，縣發(fā)展改革和商務(wù)投資促進(jìn)局藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理，縣民政局的醫(yī)療救助等職能職責(zé)及相關(guān)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障行政職責(zé)整合，組建縣醫(yī)療保障局，作為縣政府工作部門。近2年來，縣醫(yī)療保障局的各項(xiàng)工作在縣委、縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在州醫(yī)療保障行政主管局指導(dǎo)下和各相關(guān)部門密切協(xié)調(diào)配合下，“十三五”期間，我局采取有效措施，強(qiáng)化征繳擴(kuò)面、狠抓“兩定”管理，不斷規(guī)范基金安全運(yùn)行，加強(qiáng)藥品集中采購各項(xiàng)工作，始終堅(jiān)持以“民生為本，促進(jìn)和諧”為工作主線，以“抓熱點(diǎn)、促亮點(diǎn)、攻難點(diǎn)”為工作核心，強(qiáng)化責(zé)任，充分發(fā)揮醫(yī)療保障局的職能作用。

一、“十三五”期間及2020年工作開展情況

（一）征繳擴(kuò)面工作。我局采取有效措施，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳工作，參保覆蓋范圍擴(kuò)大至全縣各類企、事業(yè)單位、個體勞動者、自由職業(yè)者。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)社會保障中心和社區(qū)打造全縣醫(yī)保業(yè)務(wù)平臺，加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，開通“金保”專網(wǎng)，貫徹為民、便民、利民的服務(wù)宗旨。通過政策宣講、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等方式積極提升24個鄉(xiāng)鎮(zhèn)和4個社區(qū)的經(jīng)辦能力。以傳統(tǒng)“紙媒”加“網(wǎng)媒”進(jìn)行形式多樣的醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳，通過qq群、微信群和短信群發(fā)，讓參保群眾明白參保繳費(fèi)時間、待遇享受時間、參保程序和方式；同時，印制政策宣傳資料，充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)網(wǎng)格優(yōu)勢，將宣傳資料由社保員和網(wǎng)格員送到群眾家里，盡力方便廣大農(nóng)牧民群眾參保，全面提升醫(yī)療保障政策的知曉度，從而促進(jìn)廣大農(nóng)牧民群眾參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的自覺性。2年來，截止2019年12月31日，城鎮(zhèn)職工參保單位有87個，參保人數(shù)達(dá)7887人；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)60734人，目標(biāo)任務(wù)是60800人，參保率達(dá)99.89%，覆蓋率100%。截止2020年10月20日，城鎮(zhèn)職工參保單位有134個，參保人數(shù)達(dá)7282人，參保率達(dá)100%。城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)59822人，目標(biāo)任務(wù)為60000人，參保率達(dá)99.70%。2年來，一是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金累計(jì)征收10238.10萬元。其中：1、截止2019年1-12月征收6172.05萬元（其中：基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)3050.91萬元；個人繳費(fèi)1803.96萬元；公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助征收1137.83萬元；企業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助征收68.92萬元；補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)105.91萬元;利息收4.52萬元。2、截止2020年10月20日，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹫魇?066.05萬元（其中：基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)2409.78萬元；個人繳費(fèi)940.80萬元；公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助征收581.22萬元；企業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助征收54.32萬元；補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)78.63萬元;利息收1.3萬元）。二是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)征收4293.53萬元。其中：1、截止2019年12月31日，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)征收2370.14萬元（個人繳納338.48萬元、利息收入2.09萬元、州級級下?lián)苁杖?250萬元、省級財(cái)政下?lián)?29.65萬元；省級代繳74.78萬元；州級代繳21.10萬元；縣級代繳76.42萬元；縣級配套177.62萬元）。2、截止2020年10月23日，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)征收1923.39萬元（個人繳納822.52萬元、利息收入0.87萬元）。（二）“兩定”監(jiān)管工作1、服務(wù)協(xié)議簽訂。按照每年服務(wù)協(xié)議簽訂時間，完成縣級3家定點(diǎn)醫(yī)院、24個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和13家定點(diǎn)藥店簽訂了服務(wù)協(xié)議，對縣醫(yī)院簽訂總額付費(fèi)協(xié)議、單病種付費(fèi)協(xié)議、費(fèi)用總控協(xié)議簽訂，服務(wù)協(xié)議簽訂率達(dá)100%。2、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。一是醫(yī)療保障局成立醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理股室，組成工作組定期開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查，通過巡查、抽查，核實(shí)住院人員身份、嚴(yán)查掛床住院、冒名住院等違規(guī)情況查處；二是專人負(fù)責(zé)通過智能審核對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，對發(fā)生較高的醫(yī)療費(fèi)用、有疑問費(fèi)用、不合理費(fèi)用、外傷費(fèi)用、掛靠參保等情形進(jìn)行監(jiān)督管理。三是加強(qiáng)動態(tài)監(jiān)管。結(jié)合日常審核、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控及每月總控結(jié)算表，分季度、半年、全年進(jìn)行基金統(tǒng)計(jì)及分析，從而動態(tài)的分析基金的走向，根據(jù)醫(yī)院的費(fèi)用情況、發(fā)病人群、基金支出種類和地域等分析，找出日常監(jiān)管的重點(diǎn)和總額控制的方向，及時給醫(yī)院反饋情況，調(diào)整工作管理方法，化解基金風(fēng)險(xiǎn)。四是嚴(yán)格檢查處罰。通過監(jiān)督檢查、明察暗訪、問題反饋、舉報(bào)等方式，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)藥店監(jiān)管，對違規(guī)單位進(jìn)行通報(bào)批評、限期整改和行政處罰，情節(jié)嚴(yán)重的給予解除服務(wù)協(xié)議，停止醫(yī)保結(jié)算和個人賬戶刷卡的處罰，甚至移交司法機(jī)關(guān)。（三）風(fēng)險(xiǎn)防控工作。一是認(rèn)真開展基金風(fēng)險(xiǎn)防范工作，實(shí)施單位內(nèi)控檢查和2019－2020年度基金安全防控內(nèi)部審計(jì)、內(nèi)部專項(xiàng)檢查，規(guī)范工作流程和經(jīng)辦行為，審計(jì)發(fā)現(xiàn)問題及時提出，強(qiáng)化整改。二是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立不相容崗位分離控制的相互制約機(jī)制，在保證系統(tǒng)安全性的基礎(chǔ)上，建立以監(jiān)督制約為內(nèi)涵的內(nèi)部授權(quán)管理制度，各業(yè)務(wù)部門按工作職責(zé)確定職工權(quán)限等級，由醫(yī)療保障事務(wù)中心統(tǒng)一授權(quán)并管理，確保各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)及人員在權(quán)限范圍內(nèi)行使職權(quán)；同時，以不相容原則為重點(diǎn)，加強(qiáng)內(nèi)部牽制，將重要業(yè)務(wù)分崗處理，每個經(jīng)辦人分設(shè)不同的處理權(quán)限，形成業(yè)務(wù)操作既相互配合、又相互制約的關(guān)系，使授權(quán)與批準(zhǔn)，批準(zhǔn)與執(zhí)行，執(zhí)行與審核，審核與記錄，記錄與檢查相互分離。三是為控制基金合理增長，繼續(xù)對我縣人民醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用總額控制，改革居民均次付費(fèi)為總控管理，特別是對發(fā)生費(fèi)用在20萬以上的縣人民醫(yī)院總額控制進(jìn)行了重點(diǎn)預(yù)算。通過上述有效措施，保證了醫(yī)療保障基金的收支平衡，提升了對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管力度，加強(qiáng)了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)監(jiān)督管理有效地遏制醫(yī)療費(fèi)用的過度增長，有效地提高業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力，保障了醫(yī)療保險(xiǎn)健康持續(xù)發(fā)展，確保了醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全有效的運(yùn)用。（四）藥品集采工作按照國務(wù)院、省、州有關(guān)國家藥品集中采購工作要求，我局積極與縣衛(wèi)生健康局對接，圓滿完成我縣26家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一批、第二批、第三批國家藥品集中采購各項(xiàng)工作任務(wù)。（五）主要創(chuàng)新工作自2019年機(jī)構(gòu)改革以來，針對群眾關(guān)心的熱點(diǎn)，進(jìn)行調(diào)研，并向縣委、縣政府主管領(lǐng)導(dǎo)建言獻(xiàn)策，進(jìn)一步促進(jìn)實(shí)施《藏族自治州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》；調(diào)整困難群體城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線降低50%，提高5%報(bào)銷比例的政策；提高農(nóng)村最低生活保障人員（農(nóng)村低保）基本醫(yī)療保險(xiǎn)個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，自2021年起，由原來政府補(bǔ)助60元調(diào)整為按照個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)50%補(bǔ)助代繳。調(diào)整城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌報(bào)銷最高支付限額，一檔實(shí)報(bào)100元，二擋實(shí)報(bào)150元，切實(shí)提高低保人群的醫(yī)療保障水平。2020年7月1日起實(shí)施醫(yī)療救助實(shí)行“一單制”結(jié)算。通過機(jī)構(gòu)改革，整合醫(yī)療保障職能職責(zé)，建立健全和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，生育保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等多層次醫(yī)療保障體系。

二、“十四五”期間工作任務(wù)和目標(biāo)計(jì)劃

基本醫(yī)療保障是國家的主要惠民措施之一，建立健全與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的醫(yī)療保障體系，是經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展和建立和諧社會的必然要求，為使我縣醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)在這五年中持續(xù)健康發(fā)展，特制定以下計(jì)劃：

（一）工作任務(wù)

（一）推進(jìn)城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)費(fèi)征繳工作。一是按照省、市部署，全面完成2022年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)征繳工作，并做好2023年征繳工作的謀劃落實(shí)，堅(jiān)持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)原則，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保率達(dá)95%以上。二是穩(wěn)步提高居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)，推動醫(yī)療保障各項(xiàng)制度健康協(xié)調(diào)發(fā)展。三是建立健全參保登記管理機(jī)制和特殊困難人口參保核查聯(lián)動機(jī)制，以醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收為契機(jī)，進(jìn)一步完善應(yīng)參保人員信息數(shù)據(jù)庫，由各鎮(zhèn)、街一一排查，確保應(yīng)保盡保。

（二）加大民生工程宣傳力度。一是創(chuàng)新宣傳載體，提高政策知曉率。把醫(yī)保民生作為政策宣傳的重點(diǎn)，通過折頁、宣傳展板、電子顯示屏、廣播、動漫短片等形式,廣泛開展宣傳活動。二是拓寬宣傳渠道，提高群眾滿意度。結(jié)合黨史學(xué)習(xí)教育，大力開展送政策進(jìn)社區(qū)、進(jìn)村居、進(jìn)企業(yè)等活動，建立統(tǒng)一的宣傳欄，定期開展培訓(xùn)學(xué)習(xí)，充分發(fā)揮網(wǎng)格員作用，打通醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“最后一公里”。三是做好信息報(bào)送，提高民生影響力。高度重視民生工程信息報(bào)送工作，廣泛發(fā)動職工積極報(bào)送有內(nèi)涵、有特色，突出反映醫(yī)保民生工程的惠民效益和宣傳價值的新聞和信息，有效提升醫(yī)保民生工程實(shí)施軟實(shí)力。

（三）提升醫(yī)保信息化管理能力。一是結(jié)合“醫(yī)保專員”駐點(diǎn)工作，充分發(fā)揮醫(yī)療保障網(wǎng)格作用，力爭完成電子憑證激活率80%以上的目標(biāo)任務(wù)。二是打造特色“智慧醫(yī)?！斌w系，推動實(shí)現(xiàn)與全國范圍內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通，加強(qiáng)與政務(wù)、公安、民政等信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，促進(jìn)數(shù)據(jù)共享。三是以信息化手段推進(jìn)醫(yī)保治理現(xiàn)代化體系建設(shè)進(jìn)程，建設(shè)智慧醫(yī)保管理信息化平臺，將兩定機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護(hù)師、參保群眾等納入醫(yī)保信用評價監(jiān)管范圍。

（四）保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。一是將維護(hù)醫(yī)保基金安全作為醫(yī)療保障部門首要職責(zé)，把嚴(yán)厲打擊欺詐騙保作為首要任務(wù)。二是全面落實(shí)行政執(zhí)法“三項(xiàng)制度”，強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管行政執(zhí)法隊(duì)伍建設(shè)，持續(xù)加大監(jiān)督檢查力度，提升監(jiān)管效能，通過大數(shù)據(jù)比對、區(qū)縣互查、專項(xiàng)行動等舉措，全面開展專項(xiàng)治理，確保全區(qū)醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行。三是堅(jiān)持集中整治與日常監(jiān)管相結(jié)合，推進(jìn)常態(tài)化、規(guī)范化、制度化監(jiān)管。強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦基金管理和內(nèi)控管理，貫徹落實(shí)醫(yī)療保障基金管理內(nèi)部控制制度,建立健全醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體制機(jī)制。四是暢通各部門間溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，建立區(qū)醫(yī)療保障領(lǐng)域聯(lián)席會議制度，完善部門聯(lián)動、信息共享工作機(jī)制，推進(jìn)智能審核和醫(yī)?；鹦庞迷u價信息系統(tǒng)運(yùn)用。

（五）提升窗口經(jīng)辦服務(wù)水平。制定業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃，創(chuàng)辦“醫(yī)保自修室”，提升全體工作人員的業(yè)務(wù)水平。持續(xù)強(qiáng)化行風(fēng)建設(shè)年行動，不斷加強(qiáng)醫(yī)療保障服務(wù)窗口建設(shè)，創(chuàng)新服務(wù)舉措、規(guī)范服務(wù)行為、優(yōu)化辦事流程、全力打造服務(wù)環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)化、服務(wù)行為標(biāo)準(zhǔn)化、服務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)化，樹立“微笑政務(wù)”品牌，落實(shí)綜合柜員制，為參保群眾提供更加優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，做好迎接全省醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)檢查準(zhǔn)備。

（六）建立健全防范化解因病返貧致貧長效機(jī)制。一是充分發(fā)揮醫(yī)療救助的托底保障作用，建立健全醫(yī)療救助對象及時精準(zhǔn)識別和動態(tài)認(rèn)定核查機(jī)制，將符合條件的救助對象納入救助范圍。推動農(nóng)村醫(yī)療保障待遇水平合理化，完善貧困群眾資助政策，強(qiáng)化醫(yī)療救助托底保障，適度提高救助限額。二是健全大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制，完善職工和居民大病保險(xiǎn)政策，明確居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)定比例劃撥資金，適時調(diào)整報(bào)銷比例。積極引入社會力量參與醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局，規(guī)范和加強(qiáng)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會組織的合作，完善激勵約束機(jī)制。

我縣的醫(yī)療保險(xiǎn)工作將在縣委縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)和主管部門的指導(dǎo)下，以實(shí)現(xiàn)社會保障“民生工程”為目標(biāo)，以征繳擴(kuò)面、保障發(fā)放、改進(jìn)作風(fēng)等為重點(diǎn)，以開展黨的群眾路線教育實(shí)踐活動為契機(jī)，扎實(shí)工作，做好醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)工作，推動醫(yī)療保險(xiǎn)工作取得新進(jìn)展。2015年工作計(jì)劃如下:

（一）加大征繳力度，營造參保氛圍。

1.做好2015年醫(yī)療保險(xiǎn)征繳工作。進(jìn)一步加大宣傳力度，利用各種宣傳工具對城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)文件精神進(jìn)行廣泛宣傳，使廣大群眾了解醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策及參保的辦理程序，動員單位和城鎮(zhèn)居民主動參保，讓更多的群眾享受到醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。努力實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)25713人，，資助困難企業(yè)職工參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)率達(dá)100%；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)38425人

2.進(jìn)一步擴(kuò)大工傷保險(xiǎn)覆蓋范圍。進(jìn)一步擴(kuò)大工傷保險(xiǎn)覆蓋范圍，加大工業(yè)園區(qū)企業(yè)征繳擴(kuò)面力度，增強(qiáng)行政、事業(yè)單位參保積極性，努力實(shí)現(xiàn)全縣參加工傷保險(xiǎn)的職工達(dá)11185人，行政事業(yè)單位參保率達(dá)到80%以上。

3.擴(kuò)大生育保險(xiǎn)覆蓋范圍。加大生育保險(xiǎn)的宣傳力度，特別是行政事業(yè)單位，努力實(shí)現(xiàn)全縣參加生育保險(xiǎn)職工達(dá)4875人。

4.繼續(xù)圍繞“民生工程”工作目標(biāo)，創(chuàng)新工作方法，確保三項(xiàng)保險(xiǎn)穩(wěn)中有進(jìn)，不斷發(fā)展，爭取醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)擴(kuò)面增覆工作新突破。同時加大繳費(fèi)基數(shù)的審核力度，嚴(yán)格審核工資基數(shù)，確保三項(xiàng)保險(xiǎn)基金應(yīng)收盡收。

上半年，我局按照州醫(yī)保局、縣人社局的工作安排，遵循著“把握精神，吃透政策，大力宣傳，穩(wěn)步推進(jìn)，狠抓落實(shí)”的總體思路，認(rèn)真開展各項(xiàng)工作。下半年特制定以下工作計(jì)劃：

一、嚴(yán)格執(zhí)行上級醫(yī)療保險(xiǎn)政策。

一是認(rèn)真學(xué)習(xí)政策。定期組織全局職工對政策文件進(jìn)行學(xué)習(xí)，獲悉政策的具體內(nèi)容。二是正確解讀政策。認(rèn)真研究政策的指導(dǎo)思想，解讀政策的正確內(nèi)涵，避免政策在落實(shí)過程中出現(xiàn)偏差。三是完善監(jiān)管制度。依據(jù)醫(yī)保政策實(shí)施的具體流程，制定完善、詳實(shí)的監(jiān)管制度，確保落實(shí)醫(yī)保政策的各個環(huán)節(jié)不出現(xiàn)問題，從而給醫(yī)保政策的執(zhí)行提供強(qiáng)力保障。

二、強(qiáng)化基金管理，強(qiáng)化基金征收。

一是嚴(yán)格按照要求實(shí)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)按月征收工作，對超3月未繳費(fèi)的單位收取滯納金。確?；鸬陌磿r征收；二是抽查參保單位，對申報(bào)工資等資料進(jìn)行稽核，確保了基金的應(yīng)收盡收；三是做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政配套預(yù)算，困難人員資金撥付工作，確?；鹱泐~到位；四是嚴(yán)格基金州級統(tǒng)籌工作，做好各類基金的上解下?lián)芄ぷ?，確保基金的安全運(yùn)行。四、加大醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理力度，進(jìn)一步加強(qiáng)縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理工作，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保參保人員的合法權(quán)益。

三、組織開展全縣各機(jī)關(guān)單位、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府會計(jì)、社保員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)辦人員培訓(xùn)，規(guī)范城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌劃撥工作和醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)程序。