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［摘要］在梳理公立醫(yī)院drg成本核算現(xiàn)狀的基礎(chǔ)下，闡述基于服務(wù)單元疊加法DRG成本核算意義及核算流程，并以某公立醫(yī)院某病組為例，進(jìn)行成本費(fèi)用分析，討論如何進(jìn)行費(fèi)用管理和控制，并由此提出建立成本核算制度、加強(qiáng)人員培訓(xùn)及信息系統(tǒng)建設(shè)等實(shí)施服務(wù)單元疊加法DRG成本核算的建議。

［關(guān)鍵詞］DRG成本核算；服務(wù)單元疊加法；成本管理和控制；建議

2021年1月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《關(guān)于公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》首次將按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）列為成本核算對(duì)象，要求公立醫(yī)院依據(jù)該成本核算規(guī)范開(kāi)展基于DRG的成本核算工作，以發(fā)揮成本核算在醫(yī)療服務(wù)定價(jià)、醫(yī)院內(nèi)部成本控制和績(jī)效考核中的作用［1］。公立醫(yī)院按DRG付費(fèi)是我國(guó)醫(yī)保支付方式改革的重點(diǎn)，長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)院執(zhí)行按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)保支付方式，一定程度上存在“多開(kāi)多收”，公益性日趨淡化。DRG付費(fèi)將打破這種創(chuàng)收機(jī)制，引導(dǎo)公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變運(yùn)營(yíng)思路，增強(qiáng)成本管控意識(shí)，提升工作效率，注重降本增效。

1公立醫(yī)院DRG成本核算現(xiàn)狀

目前我國(guó)公立醫(yī)院成本核算主要的依據(jù)是財(cái)政部于2011年發(fā)布的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》，根據(jù)核算對(duì)象的不同，成本核算可分為科室成本核算、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算、病種成本核算、床日和診次成本核算?？剖页杀竞怂阋约霸诳剖页杀竞怂慊A(chǔ)上開(kāi)展的床日和診次成本核算是目前公立醫(yī)院主要的成本核算方式［2］。同時(shí)，采取的主要核算方法是對(duì)直接成本進(jìn)行歸集，間接成本按照一定方法進(jìn)行分配。當(dāng)前公立醫(yī)院存在成本數(shù)據(jù)實(shí)操性較差的問(wèn)題，主要原因在于科室名稱混亂、人員信息更新不及時(shí)、間接成本分?jǐn)側(cè)狈茖W(xué)標(biāo)準(zhǔn)、成本核算數(shù)據(jù)準(zhǔn)確度較差等。由于DRG付費(fèi)起步較晚，我國(guó)目前針對(duì)DRG的成本核算尚處于理論研究階段，尚缺乏經(jīng)過(guò)實(shí)踐驗(yàn)證的成本分?jǐn)傄罁?jù)，缺乏以DRG為核算對(duì)象的成本核算，缺少DRG成本信息，難以滿足醫(yī)保付費(fèi)方式改革的需要。因此，公立醫(yī)院要加強(qiáng)成本的精細(xì)化管理，進(jìn)一步細(xì)化成本核算對(duì)象，如DRG成本核算，促進(jìn)醫(yī)療流程的規(guī)范，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的社會(huì)效益。

2基于服務(wù)單元疊加法DRG成本核算意義

DRG成本核算是指以DRG組為核算對(duì)象，按照一定流程和方法歸集相關(guān)費(fèi)用，計(jì)算DRG組成本的過(guò)程。目前DRG成本核算方法主要有參數(shù)分配法、項(xiàng)目疊加法和服務(wù)單元疊加法。服務(wù)單元疊加法（又名成本收入比法），以服務(wù)單元的收入和成本為基礎(chǔ)，確定醫(yī)院的服務(wù)單元，利用醫(yī)院病案系統(tǒng)、HIS收費(fèi)系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)提取相關(guān)數(shù)據(jù)，確定服務(wù)單元的收入和成本，計(jì)算出各服務(wù)單元的成本收入比值，利用該比值將病人收入轉(zhuǎn)換為成本，根據(jù)病人DRG入組情況計(jì)算出各DRG組平均成本。服務(wù)單元疊加法用于醫(yī)院DRG成本核算具有操作性強(qiáng)、符合DRG病組“臨床特征相似”和“資源消耗相似”的特征，能夠改善在按DRG付費(fèi)改革背景下無(wú)法全面反映DRG組運(yùn)行效益情況的弊端。對(duì)公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，運(yùn)用服務(wù)單元疊加法確定DRG組成本，為衡量病組成本與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)之間的差額提供數(shù)據(jù)支撐，有助于醫(yī)院針對(duì)不合理的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行調(diào)節(jié)和控制，基于成本優(yōu)化臨床路徑，為成本控制提供依據(jù)，降低醫(yī)療成本的同時(shí)提高資源使用效率，為醫(yī)院決策提供數(shù)據(jù)支撐。采用服務(wù)單元疊加法在醫(yī)院開(kāi)展DRG成本核算，既符合最新成本核算政策的要求，又能夠根據(jù)醫(yī)院的成本核算現(xiàn)狀滿足當(dāng)前財(cái)務(wù)管理、成本控制的需求，幫助管理者了解DRG組的實(shí)際盈利和虧損情況，且方法簡(jiǎn)便易于實(shí)施，符合當(dāng)前醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的實(shí)際需求，具有較好的推廣價(jià)值，核算得到的DRG成本數(shù)據(jù)可為醫(yī)院內(nèi)部成本管理和實(shí)行DRG支付方式提供參考和借鑒［3］。

3服務(wù)單元疊加法下DRG成本核算流程

（1）服務(wù)單元疊加法下，DRG成本核算以醫(yī)院為患者提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容劃分服務(wù)單元（見(jiàn)表1）。（2）將行政后勤單元成本一級(jí)分?jǐn)傊疗渌惡怂銌卧螅ò纯剖胰藬?shù)占比分?jǐn)偅瑢⑨t(yī)療輔助單元成本二級(jí)分?jǐn)傊玲t(yī)療技術(shù)單元及臨床服務(wù)單元（按照科室收入占比），以二級(jí)分?jǐn)偤蟮呐R床住院科室單元成本和醫(yī)療技術(shù)單元成本為計(jì)算基礎(chǔ)進(jìn)行成本歸集（見(jiàn)圖1）。（3）二級(jí)分?jǐn)偤笥?jì)算得到的臨床服務(wù)住院科室成本（去除門診科室成本）和醫(yī)療技術(shù)科室成本按照一定的分?jǐn)倕?shù)進(jìn)行成本歸集得到各服務(wù)單元的成本，形成成本中心；同時(shí)將住院病案首頁(yè)收入數(shù)據(jù)歸集到各服務(wù)單元，形成收入中心（見(jiàn)表2）。臨床服務(wù)住院科室以及醫(yī)療技術(shù)類科室的各種成本可以考慮設(shè)置以下參數(shù)分?jǐn)傊粮鞣?wù)單元（見(jiàn)表3）。（4）計(jì)算醫(yī)院各服務(wù)單元的總成本與總收入，計(jì)算出各服務(wù)單元的成本收入比。某服務(wù)單元成本收入比=該服務(wù)單元總成本/該服務(wù)單元總收入（5）依據(jù)服務(wù)單元成本收入比將患者收入轉(zhuǎn)換為成本，計(jì)算病人成本。某病人成本=∑該病人某服務(wù)單元收入×該服務(wù)單元成本收入比（6）將同DRG組病人歸為一組，然后將組內(nèi)每名病人的成本累加形成DRG組總成本，采用直線平均數(shù)等方法計(jì)算出該DRG組平均成本。某DRG組總成本=∑該DRG組每名病人成本某DRG組平均成本=該DRG組總成本/該DRG組出院病人人數(shù)。

4DRG成本管理和控制

通過(guò)DRG成本核算，有針對(duì)性地對(duì)醫(yī)院成本費(fèi)DRG病組信息，再對(duì)其成本數(shù)據(jù)及醫(yī)院收入費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行分析及管理。以某公立醫(yī)院IB19病組為例，該DRG病組名稱“復(fù)雜脊柱疾患或3節(jié)段及以上脊柱融合手術(shù)或翻修手術(shù)”，基于2021年11月份出院病人，根據(jù)本地區(qū)DRG分組情況，該院IB19組在DRG付費(fèi)下醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)391，093.87元（包括醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付及個(gè)人自付），此DRG組發(fā)生病人總費(fèi)用合計(jì)486，545.39元（包括醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付及個(gè)人自付）。根據(jù)DRG成本核算，該病組成本為474，458.71元，虧損83，364.84元（見(jiàn)表4）?？梢钥闯?，導(dǎo)致該醫(yī)院IB19病組成本高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的主要原因在于高值耗材的不合理使用。醫(yī)院通過(guò)對(duì)DRG病組成本進(jìn)行分析，理清其成本結(jié)構(gòu)和趨勢(shì)，關(guān)注藥品耗材占比，優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)，降低醫(yī)院運(yùn)行成本，合理配置資源，最終實(shí)現(xiàn)最優(yōu)DRG病組成本。對(duì)DRG病組成本進(jìn)行控制，可以分析在同一病組下，不同患者之間的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)，研究該主診組醫(yī)療行為是否合規(guī)，是否有過(guò)度醫(yī)療，或者醫(yī)療不足的情況［3］。病人A與病人B都是進(jìn)入IB19病組，主診斷都是為“脊柱側(cè)彎”，但是費(fèi)用相差較大，分析原因主要在住院時(shí)長(zhǎng)不同導(dǎo)致的病房費(fèi)用、診斷費(fèi)用、治療費(fèi)用等成本不同，與醫(yī)保DRG支付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比，虧損狀況也不一致（見(jiàn)表5、表6）。成本管理人員需要將每月異常數(shù)據(jù)及時(shí)反饋給科室，督促其規(guī)范醫(yī)療行為，在醫(yī)療行為合理的前提下進(jìn)一步優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)，降低住院天數(shù)，實(shí)現(xiàn)DRG病組成本節(jié)約。公立醫(yī)院為促進(jìn)成本精細(xì)化管理，可運(yùn)用專業(yè)DRG分析軟件系統(tǒng)采用大數(shù)據(jù)算法統(tǒng)計(jì)每個(gè)DRG病組成本的地區(qū)標(biāo)桿值，并將本院DRG成本與標(biāo)桿值進(jìn)行對(duì)比分析，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)成本管理。

5討論及建議

本文將服務(wù)單元疊加法應(yīng)用到DRG成本核算中，以某公立醫(yī)院IB19病組為例，分析該病組及病組下不同病人的成本費(fèi)用構(gòu)成，指出DRG成本核算下成本超支原因?yàn)椴缓侠砗牟氖褂?、住院時(shí)間長(zhǎng)等。因此，公立醫(yī)院需要對(duì)成本費(fèi)用支出進(jìn)行管理和控制，如控制耗材費(fèi)用成本、縮短住院天數(shù)、加強(qiáng)臨床路徑管理及運(yùn)用專業(yè)DRG分析軟件系統(tǒng)等。由此可見(jiàn)，基于服務(wù)單元疊加法的DRG成本核算可以更好地對(duì)消耗的資源進(jìn)行歸集，在當(dāng)前公立醫(yī)院成本管理尚不完善的情況下，能夠較快速的得到成本結(jié)果，便于醫(yī)院及時(shí)開(kāi)展成本控制，降低不合理醫(yī)療費(fèi)用。但是該方法在實(shí)施上不僅要求醫(yī)院的成本管理制度相對(duì)完善，更對(duì)醫(yī)院的信息系統(tǒng)建設(shè)以及專業(yè)人員素質(zhì)提出了較高要求。為促進(jìn)醫(yī)院DRG成本核算更好的開(kāi)展，可以從以下幾方面著手：一是建立健全DRG成本相關(guān)管理制度，明確成本核算方法，建立成本管理機(jī)制，如成本管理人員及時(shí)與臨床反饋機(jī)制、臨床科室執(zhí)行考核機(jī)制等［4］；二是加強(qiáng)服務(wù)單元疊加法下的DRG成本培訓(xùn)及指導(dǎo)，包括DRG成本管理人員專業(yè)培訓(xùn)以及成本核算相關(guān)科室及人員的培訓(xùn)，使相關(guān)人員盡快掌握該成本核算方法，并運(yùn)用該方法開(kāi)展DRG成本核算，為DRG付費(fèi)改革落地提供數(shù)據(jù)支撐；三是加強(qiáng)信息系統(tǒng)的統(tǒng)一和整合，完成不同系統(tǒng)模塊之間數(shù)據(jù)接口的對(duì)接，提高成本核算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和利用率。

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作者：肖榮 張晨陽(yáng) 單位：南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院醫(yī)保辦公室