最近，有很多同志希望了解基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療統(tǒng)籌之間的關(guān)系，特別是二者之間報銷范圍的異同，為此筆者特撰文介紹如下。

為了保障職工和退休人員患病時得到基本醫(yī)療保障，享受醫(yī)療保險待遇，北京市政府于2000年10月24日《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》（以下簡稱規(guī)定），對原有醫(yī)療保障制度進(jìn)行了改革。這個規(guī)定的適用范圍是全市（城鎮(zhèn)）所有用人單位，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位(以下簡稱用人單位)及其職工和退休人員。對于企業(yè)職工和退休人員來說，建立于上世紀(jì)50年代的勞保醫(yī)療制度，根據(jù)新的規(guī)定已經(jīng)被參加基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療統(tǒng)籌的形式所取代，在市、各區(qū)依法設(shè)立的職介中心、人才中心存放檔案的存檔人員也可以參加。（國家公務(wù)員采取參加基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療補助辦法，事業(yè)單位采取參加基本醫(yī)療保險和建立補充醫(yī)療保險的辦法。）

一、基本概念

基本醫(yī)療保險是社會保障體系中重要的組成部分，是由政府制定、用人單位和職工共同參加的一種社會保險。它是按照用人單位和職工的承受能力來確定大家的基本醫(yī)療保障水平。它具有廣泛性、共濟(jì)性、強(qiáng)制性的特點?；踞t(yī)療保險是醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)，實行用人單位和職工個人雙方負(fù)擔(dān)、共同繳納、全市統(tǒng)籌的原則，個人帳戶與統(tǒng)籌基金相結(jié)合原則，能夠保障廣大參保人員的基本醫(yī)療需求。主要用于支付一般的門診、急診、住院費用?；踞t(yī)療保險費用由用人單位和職工共同繳納。

大病醫(yī)療統(tǒng)籌制度屬于基本醫(yī)療保險的補充形式。采取“互助互濟(jì)，風(fēng)險共擔(dān)；保證基本醫(yī)療，克服浪費；國家、企業(yè)、個人三者合理負(fù)擔(dān)?！钡脑瓌t，實行基金制度。大病醫(yī)療統(tǒng)籌費由用人單位與參保人員共同繳納。

二、費用規(guī)定

一、我國大學(xué)生醫(yī)療保險制度的發(fā)展

（一）公費醫(yī)療模式計

劃經(jīng)濟(jì)體制下，普通高校都是公辦的，因此此文中狹義的“大學(xué)生”定義只滿足了當(dāng)時特定環(huán)境下的大學(xué)生醫(yī)保需要。當(dāng)時常州市僅有公辦高校四所，資金來源是“根據(jù)一定的年人均標(biāo)準(zhǔn)和學(xué)生人數(shù)，國家給予相應(yīng)數(shù)量的撥款”，公費醫(yī)療實行屬地管理，經(jīng)費由當(dāng)?shù)刎斦块T統(tǒng)籌撥付，省地級公辦高校公辦生生均撥款40元/人.年。對于不受國家保障的職業(yè)院校，沒有國家撥款，全靠學(xué)生自己買保險。沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)使學(xué)校和學(xué)生都不堪重負(fù)，一旦有學(xué)生不幸染上重病，就會將學(xué)校當(dāng)年的公費醫(yī)療撥款用盡。

（二）公費醫(yī)療加商業(yè)保險模式

隨著大學(xué)教育由精英制向大眾型的擴(kuò)展，高校招生規(guī)模不斷的擴(kuò)大，物價的不斷上漲，高校的公費醫(yī)療已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能保障大學(xué)生正常住院開銷，部分地區(qū)的財政因不堪重負(fù)，停止了公費醫(yī)療制度。面臨這種情況，常州市的四所高校普遍使用了公費醫(yī)療加辦理商業(yè)保險的方式來解決這一困境。公費醫(yī)療僅用于學(xué)生在校內(nèi)醫(yī)務(wù)室門診看病，如學(xué)生發(fā)生較大的意外須住院治療，則選擇由商業(yè)保險來承擔(dān)醫(yī)療費用。為保障學(xué)生的利益，部分高校(河海大學(xué)常州分校)就采用了新生入校即買入四年的商業(yè)醫(yī)療保險的方式，在連保上有一定的保障，常州工學(xué)院則通過與多家保險公司簽定合同的方式，通過多家保險公司之間的競爭來保障學(xué)生的利益。但商業(yè)保險畢竟是以贏利為目的的機(jī)構(gòu)，在大病報銷的手續(xù)上和審核程度上都有較為繁雜的要求，同時報銷的周期較長而且有大病報銷的最高限額（6萬元）。這對目前不斷高發(fā)的白血病等重癥猶如杯水車薪，常工院教職工和全體學(xué)生曾兩次為身患白血病的學(xué)生捐款救助。

（三）大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險社會保險的模式

1制度設(shè)計:對浙江某村的解讀從2003下半年開始，我國在全國30個省市選擇了300多個縣進(jìn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點。浙江某村在這一背景下于2004年5、6月份開始建立并于2004年7月1日開始實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

1.1參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的對象。除已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的人員外，其他本村在冊農(nóng)業(yè)人口均可以參加新型農(nóng)村醫(yī)療。對符合上述條件的人員，已參加了商業(yè)保險，也可以參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

1.2基金的籌集標(biāo)準(zhǔn)。每人每年40元的新型合作醫(yī)療基金由縣級市財政、鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政和村集體經(jīng)濟(jì)和農(nóng)民個人四方籌集?？h級市財政、鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政按實際參加人數(shù)給予每人每年20元支助;村集體經(jīng)濟(jì)按實際參加人數(shù)給予每人每年5元支助;參加合作醫(yī)療的人員均以整戶為單位每人每年繳納巧元。敬老院在院老人、五保戶及享受最低生活保障的農(nóng)民其個人繳費部分由縣級市財政和鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政各分擔(dān)10元;殘疾人其個人繳費部分由縣級市殘疾人聯(lián)合會負(fù)責(zé)解決。

1.3基金遵循公開、透明的管理原則。市農(nóng)醫(yī)辦定期結(jié)清合作醫(yī)療基金收支帳目，列出詳細(xì)清單并發(fā)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府農(nóng)醫(yī)辦負(fù)責(zé)在該村村務(wù)公開欄上公布。

1.4醫(yī)療補助的比例。參加新型合作醫(yī)療的人員，在市內(nèi)醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院所花費的醫(yī)療費用(符合補助規(guī)定范圍內(nèi)的)按下列標(biāo)準(zhǔn)，以分段計算的辦法予以補助:500元(含500元)以下的部分不予補助;501一3000元的部分，可補助20%;3001一6000元的部分，可補助30%;6001一10000元的部分，可補助40%;10001元以上的部分，可補助50%。在臨安以外醫(yī)保定點醫(yī)院診治的，則按上述標(biāo)準(zhǔn)的%%進(jìn)行補助。多次住院可以累計。最高補助金額為20000元。

1.5門診藥費的報銷。參加合作醫(yī)療的人員，在醫(yī)保定點的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診時，其藥費(自費藥品除外)可當(dāng)場結(jié)報10%。此部分費用不再列人上述分段補助范圍進(jìn)行補助。

對于我來說，是非常有意義的一年，也可以說在我人生當(dāng)中，這段回憶更是抹不去的。首先，我想借這個機(jī)會感謝科室的各位領(lǐng)導(dǎo)，感謝領(lǐng)導(dǎo)對我的信任，給了我一個非常好的鍛煉的機(jī)會。今年四月份我接受科室安排，到醫(yī)保中心工作和學(xué)習(xí),差不多一年的時間，因為與本職工作有著密不可分的關(guān)系，作為我個人，不僅非常愿意，更非常珍惜這次機(jī)會，從4月1日到現(xiàn)在，雖然還不到一年，但也已經(jīng)在另一個環(huán)境中經(jīng)歷了春夏秋冬，現(xiàn)在的身心多了幾分成熟，對科室也多了幾份想念，同時更感覺對醫(yī)院和醫(yī)保中心多了幾分不同的責(zé)任。

在新的環(huán)境中，我也為自己明確了新的工作方向和目標(biāo)：盡量的減少我院的拒付，同時更多的掌握醫(yī)保政策。為了實現(xiàn)這個方向和目標(biāo)，我也做了小小的規(guī)劃，爭取在工作中多積累、學(xué)習(xí)中多思考，發(fā)現(xiàn)問題多反饋。

到醫(yī)保中心已經(jīng)八個月了，工作是緊張而充實的，每個月都必不可少地會安排加班，有時更會有整整一天的連續(xù)加班，包括中午和晚上。工作辛苦而忙碌，主要的工作是對北京市涉及的所有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診票據(jù)的審核。從4月1日截止目前，我的工作審核情況如下：審核門診上傳及手工退單人次總共約15251人次，審核涉及金額約3543萬元，審核單張票據(jù)總共約46萬張，最高單日審核量達(dá)到了350多份。除了對基本醫(yī)療保險的審核，有時中心還會安排我對各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)報送的海淀醫(yī)保票據(jù)進(jìn)行審核或幫助復(fù)審組對已審票據(jù)進(jìn)行復(fù)審的抽查工作。

在醫(yī)保中心工作的一些同事一部分是來自各家醫(yī)院，大家在一起相處融洽，也經(jīng)常會針對各家醫(yī)院的不同特點進(jìn)行互相的學(xué)習(xí)和討論，這使我對其他醫(yī)院相關(guān)科室的工作性質(zhì)、工作程序也有了更多的了解。審核工作中，因為票據(jù)是以個人為單位裝訂報送的，相對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，審核及發(fā)現(xiàn)問題也是隨機(jī)的，在審核的同時，我非常注意審核中出現(xiàn)的各種情況，并著重積累相關(guān)的臨床知識和醫(yī)保的相關(guān)政策、更重要的是造成拒付的各種原因。包括超物價收費、非本人定點、開藥超量、超限級收費、自費藥品、改變用藥途徑、門診票據(jù)日期與住院日期交叉、非臨床診斷必需的診療項目、部分先天疾病治療費用等等幾種拒付情況進(jìn)行了登記和總結(jié)。最重要的是針對工作中遇到的我院出現(xiàn)的各類拒付問題，進(jìn)行及時的總結(jié)、匯報工作。我院涉及的問題有超限級的診療項目、超限級用藥、開藥超量、科室超物價收費等等，每次中心組務(wù)會和小教員會后，針對會議中通知的與醫(yī)院利益緊密相關(guān)的信息，我都會及時反饋，并堅持每周四回單位向各部門主管醫(yī)保工作的領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了書面的工作匯報，無論刮風(fēng)下雨，從來沒有間斷，我想我會繼續(xù)把它當(dāng)成了一項任務(wù)和責(zé)任來認(rèn)真對待和完成。

針對我院門診票據(jù)個別月份出現(xiàn)大量未上傳事宜，為減少因退單，延遲報銷而引起病人與我院發(fā)生矛盾，避免不必要的糾紛，我還專門請教了中心審核組長及中心網(wǎng)絡(luò)工程師等相關(guān)人員，總結(jié)了原因，并且及時與我院醫(yī)保辦專管上傳的人員進(jìn)行聯(lián)系、溝通，極力幫助解決工作中存在的各種隱患，盡量避免因現(xiàn)在的費用不上傳、退單，而變成持卡后因無上傳信息而造成的拒付。不管是拒付醫(yī)院還是拒付病人，造成拒付的原因基本是相同的，針對費用較大的拒付或因醫(yī)生的屢次失誤造成的拒付，有時我也會及時與相關(guān)科室聯(lián)系或打電話提醒告知相關(guān)醫(yī)生，希望其能夠引起足夠的重視，避免發(fā)生重復(fù)原因的拒付，由此也得到了醫(yī)生們的感激。甲流嚴(yán)重期，中心組務(wù)會中提出了明確不予報銷的個別中藥飲片復(fù)方，周四,我也及時將此消息通知各位領(lǐng)導(dǎo)，對此醫(yī)保主任也及時下達(dá)文件給相關(guān)科室，在同期就做好防止拒付的準(zhǔn)備工作。有時我也會。

利用周四回院的方便條件，幫助科里及醫(yī)保辦帶送一些重要的申報材料或文件，積極地幫助同事聯(lián)系申報材料的經(jīng)辦人，協(xié)調(diào)、接收相關(guān)的傳真資料等。

一、建全文明規(guī)范、高效便捷的服務(wù)機(jī)制

為切實做好優(yōu)質(zhì)服務(wù)工作，中心高舉鄧小平理論和“三個代表”重要思想偉大旗幟，全面落實科學(xué)發(fā)展觀，不斷深化服務(wù)理念，健全服務(wù)機(jī)制。

一是深入開展職業(yè)道德教育。通過開展“學(xué)習(xí)先進(jìn)模范”、“職業(yè)道德演講”等形式，號召全體職工積極發(fā)揚求真務(wù)實、嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的工作作風(fēng)，認(rèn)真對待參保患者的每一份費用清單、每一份病種申請，仔細(xì)甄別，務(wù)求真實、完整，既要讓參保人員充分享受到政策規(guī)定的待遇，又要體現(xiàn)執(zhí)行政策的嚴(yán)肅性。

二是大力開展業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)。中心堅持每月第一個周六為“學(xué)習(xí)日”，制定了周密的學(xué)習(xí)制度，對全體職工提出了本科學(xué)歷要求，采取激勵、互助等方式增強(qiáng)學(xué)習(xí)效果。中心還定期選派同志參加各類業(yè)務(wù)培訓(xùn)班，從各方面創(chuàng)造條件，提高每一位工作人員的素質(zhì)。幾年來，中心職工共撰寫各類研究論文97篇，被省以上媒體采用42篇，被《中國勞動保障報》、《中國醫(yī)療保險》、《中國社會保障》等專業(yè)刊物采用21篇，2篇被中國社會保險學(xué)會評為“優(yōu)秀論文”，為推進(jìn)我市三項保險事業(yè)跨越式發(fā)展提供了智力保障。

三是強(qiáng)化黨風(fēng)廉政建設(shè)。中心從強(qiáng)化全體職工責(zé)任意識入手，堅持把落實黨風(fēng)廉政責(zé)任制與作風(fēng)建設(shè)緊密結(jié)合起來，與各科室簽定了黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任書，形成了一級抓一級，層層抓落實的責(zé)任制網(wǎng)絡(luò)，使黨風(fēng)廉政教育、作風(fēng)建設(shè)成為中心一項經(jīng)常性工作。在工作中，凡涉及基金稽核和費用報銷、經(jīng)費使用等敏感問題，中心領(lǐng)導(dǎo)做好表率，堅持做到不說情、不批條，一切按章辦事。領(lǐng)導(dǎo)作風(fēng)廉政為職工們做出榜樣，中心自成立以來未發(fā)生一起重大經(jīng)濟(jì)犯罪案件和社會治安重大刑事案件，也未出現(xiàn)違反計劃生育政策問題。

四是開展“五心”服務(wù)。由于醫(yī)療、工傷、生育三項保險服務(wù)對象主要是患病、工傷等弱勢群體，他們在遭受疾病或意外傷害后，情緒低落，甚至極易沖動。為此，中心深入開展了以“愛心、關(guān)心、細(xì)心、熱心、耐心”為內(nèi)容的“五心”級服務(wù)，設(shè)立“共產(chǎn)黨員模范服務(wù)崗”，積極營造爭先、創(chuàng)優(yōu)的良好氛圍。

摘要：文章從醫(yī)療欺詐案件發(fā)生的源頭動機(jī)出發(fā)，基于舞弊角度通過醫(yī)療報銷主體的健康水平、收入水平、醫(yī)療費用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及個人信用等具體數(shù)據(jù)構(gòu)建一個醫(yī)療信用評級的醫(yī)療保險反欺詐預(yù)警模型，通過對醫(yī)療報銷主體的綜合醫(yī)療及信用情況進(jìn)行評價，有效地對醫(yī)療主體醫(yī)療報銷行為進(jìn)行事前分析，從源頭進(jìn)行分析和監(jiān)督，可以有效預(yù)防醫(yī)療主體的醫(yī)療保險欺詐行為，降低醫(yī)療保險欺詐案件發(fā)生的概率。

關(guān)鍵詞：舞弊理論;醫(yī)療保險;反欺詐預(yù)警

一、引言

據(jù)報道，近年來我國醫(yī)療保險欺詐案件發(fā)生次數(shù)呈上升趨勢，且隨著醫(yī)療卡和異地支付結(jié)算方式的不斷發(fā)展，醫(yī)療保險詐騙案件發(fā)生的頻率不斷增加，且呈現(xiàn)出團(tuán)伙作案，數(shù)額巨大，范圍更廣的趨勢，醫(yī)療詐騙案件頻頻引得人民關(guān)注。醫(yī)療是民生之本，因此加強(qiáng)此方面的整治已經(jīng)刻不容緩?；诖?，本文從醫(yī)療欺詐案件發(fā)生的源頭動機(jī)出發(fā)，在當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)充分發(fā)展的背景下，基于舞弊角度通過醫(yī)療報銷主體的健康水平、收入水平、醫(yī)療費用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及個人信用等具體數(shù)據(jù)構(gòu)建一個醫(yī)療信用評級的醫(yī)療保險反欺詐預(yù)警模型，通過對醫(yī)療報銷主體的綜合醫(yī)療及信用情況進(jìn)行評價，有效地對醫(yī)療主體醫(yī)療報銷行為進(jìn)行事前分析，從源頭進(jìn)行分析和監(jiān)督，可以有效預(yù)防醫(yī)療主體的醫(yī)療保險欺詐行為，降低醫(yī)療保險欺詐案件發(fā)生的概率。

二、基于舞弊理論的醫(yī)保欺詐行為動因分析

“舞弊”是指單位或個人為了謀求相應(yīng)的利益而有意采取欺騙等違法違規(guī)行為。本文分析，舞弊行為的產(chǎn)生主要有三個動因，即：壓力（誘惑）、機(jī)會和逃避，當(dāng)外部存在舞弊誘惑且存在舞弊的機(jī)會，擁有逃避借口后，主體人員便容易產(chǎn)生舞弊行為。（一）醫(yī)保欺詐行為分析。（1）醫(yī)?；颊叩倪`規(guī)和欺詐行為。醫(yī)療患者的醫(yī)療保險欺詐行為主要有：違規(guī)使用他人醫(yī)療保險卡進(jìn)行保險報銷、醫(yī)療卡外借；違規(guī)使用超出醫(yī)療保險范圍的服務(wù)或產(chǎn)品；異地就診人員開出虛假的醫(yī)療報銷單等。（2）醫(yī)保機(jī)構(gòu)如藥店等的違規(guī)和欺詐行為。主要行為有：提供虛假的醫(yī)療單、病例、醫(yī)療報銷單等；構(gòu)造各種虛假的醫(yī)療證明文件；向就醫(yī)人員提供過度醫(yī)療服務(wù)，將非醫(yī)保病種更改為醫(yī)保范圍內(nèi)支付的病種。（3）醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)?；颊叩暮现\違規(guī)和欺詐行為等。主要指的是等醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者為了牟利而虛假捏造各種醫(yī)療報銷單、藥品報銷單、住院報銷單等。（4）其他不法分子借助醫(yī)療手段詐騙行為。主要指的是部分不法分子假冒醫(yī)療患者或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名義，非法捏造各種虛構(gòu)的醫(yī)療信息，假借醫(yī)療卡故障、信息修改或者捏造虛假就醫(yī)信息要求醫(yī)療卡持有者提供相關(guān)的證明信息要求受騙者轉(zhuǎn)賬從而盜取醫(yī)療卡持有者的銀行賬戶金額的手段行為。一般這些詐騙分子為團(tuán)伙作案。對我國的各項醫(yī)療保險報銷流程及規(guī)定較為熟悉，因此能夠鉆報銷制度的空子來為自己謀取不法利益。（二）醫(yī)保欺詐成因分析。（1）壓力（誘惑）動因。當(dāng)前我國醫(yī)療保險市場發(fā)展不完善，水平較發(fā)達(dá)國家相比仍有較大的差距，且各地的保險繳費以及補貼標(biāo)準(zhǔn)沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，并隨著城鄉(xiāng)發(fā)展、地域水平以及收入水平發(fā)展的不同，其差別化更加明顯。這種明顯的差別化發(fā)展不僅帶來了社會的不公平，更為保險欺詐滋生創(chuàng)造了溫床[1]。且由于發(fā)展的差別，伴隨著監(jiān)管的復(fù)雜和困難，由于不同地域和不同機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險收費及補貼的差別，使得當(dāng)前我國缺乏統(tǒng)一的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，給保險欺詐監(jiān)管帶來了極大的困難。同時由于醫(yī)療信息發(fā)展的不完善，我國還未構(gòu)建一個完善的醫(yī)療信息數(shù)據(jù)庫，其造成了區(qū)域及不同機(jī)構(gòu)之間的信息出現(xiàn)壁壘，無法及時自由地流通，也為監(jiān)管帶來了困難。（2）機(jī)會動因。由于醫(yī)療保險基金支付屬于第三方支付，即醫(yī)療患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)都不參與醫(yī)療的核算及支付，由醫(yī)療保險基金機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付結(jié)算，但這種支付又建立在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的行為結(jié)果之上?；谶@種特殊性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療患者都會產(chǎn)生“過度”對醫(yī)療進(jìn)行使用的動機(jī)。這種無成本的活動會促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療患者都面對這極大的誘惑，或產(chǎn)生對醫(yī)療保險進(jìn)行欺詐獲利的“道德風(fēng)險”。尤其在監(jiān)管不完善的情況下，這種概率會進(jìn)一步提高[2]。首先，第三方機(jī)構(gòu)的支付方式會讓醫(yī)療參與者和成本隔離，產(chǎn)生濫用醫(yī)療的情況，造成社會成本提高；其次，醫(yī)療參與雙方的利益關(guān)系會促使其趨向于合作牟利；最后，由于醫(yī)療保險費用屬于事后支付，會讓醫(yī)療提供者在醫(yī)療過程出現(xiàn)過度醫(yī)療的情況。（3）借口動因。當(dāng)前的醫(yī)療反欺詐工作程序繁瑣，首先醫(yī)療詐騙需要先通過對醫(yī)療主體的信息數(shù)據(jù)進(jìn)行識別篩選，從中篩選出有詐騙行為的對象，然后對其進(jìn)行進(jìn)一步地確認(rèn)，確認(rèn)后在對違法分子和違法行為進(jìn)行約談、警告，針對其違法行為采取?？?、罰款等具體的處罰措施。這些過程都存在著可趁之機(jī)，為違規(guī)者進(jìn)行醫(yī)保詐騙提供了良好的借口。第一，醫(yī)療保險較為抽象復(fù)雜，在所有的保險分類中，監(jiān)管最為困難，且當(dāng)前的醫(yī)療法律法規(guī)規(guī)定僅僅在參考各級政府機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)范文件上，沒有進(jìn)入深入的研究，構(gòu)建完善管理和處罰體系，導(dǎo)致監(jiān)管混亂，操作困難，且處罰力度不強(qiáng)，無法發(fā)揮醫(yī)療保險法律的規(guī)范作用；第二，當(dāng)前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)以利益最大化為目標(biāo)，并未很好的處理醫(yī)患之間的利益沖突問題，醫(yī)患之間利益糾葛較為復(fù)雜。所以在患者就醫(yī)過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了自己的利益，極大地會出現(xiàn)在醫(yī)療用藥、住院等方面的不合理之處，這種情況則會加大醫(yī)療保險及基金的負(fù)擔(dān)；同時由于醫(yī)療患者缺乏相關(guān)專業(yè)知識，很容易受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)，主動使用非必要的醫(yī)療產(chǎn)品，進(jìn)行一些非必要的手術(shù)；同時患者自己也存在盲目過度使用醫(yī)療資源的情況，如一些小病也非要住院治療、非要使用昂貴的不必須醫(yī)療儀器或設(shè)備、追求高價藥品等情況，這都在不同程度上加大了我國醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)及基金機(jī)構(gòu)的壓力。最后，醫(yī)療保險監(jiān)管審查建設(shè)的缺位，當(dāng)前我國醫(yī)療保險監(jiān)管水平發(fā)展較低，急需醫(yī)療保險報銷各個環(huán)節(jié)加強(qiáng)監(jiān)管，但由于缺乏先關(guān)醫(yī)保知識完備、流程熟悉、操作順暢的專業(yè)人員，使得醫(yī)療稽核建設(shè)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于醫(yī)療保險行業(yè)地發(fā)展水平。

【論文摘要】有些財務(wù)人員利用職務(wù)之便，進(jìn)行著各種各樣的違法活動，損害了國家的利益，醫(yī)院必須建立完善的內(nèi)控制度，才能杜絕違法行為的發(fā)生。醫(yī)院財務(wù)電子信息作為會計電算化的一個分支，近些年發(fā)展迅速。

【論文關(guān)鍵詞】財務(wù)電子信息；失控原因；預(yù)防措施

隨著計算機(jī)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，利用計算機(jī)犯罪的現(xiàn)象時有發(fā)生，因它能給操作者帶來直接的經(jīng)濟(jì)利益，尤其在財務(wù)領(lǐng)域這種狀況就更為嚴(yán)重。醫(yī)院財務(wù)電子信息作為會計電算化的一個分支，究竟采取怎樣的控制措施，才能杜絕這些行為的發(fā)生呢？

一、財務(wù)電子信息失控現(xiàn)象及原因

財務(wù)電子信息化是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)，有效開發(fā)利用信息資源，建設(shè)和發(fā)展先進(jìn)的財務(wù)信息化設(shè)施，不斷提高財務(wù)管理水平。目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)信息化內(nèi)容主要包括藥品、門急診掛號、門急診劃價收費、住院病人入出轉(zhuǎn)、住院收費、物資、設(shè)備、財務(wù)會計和經(jīng)濟(jì)核算管理等財務(wù)電子信息系統(tǒng)模塊。

(一)門急診收費失控

編者按：本文主要從“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)提出之前我國醫(yī)療保障itl0度的公平性問題；“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)的提出緩和了制度缺失帶來的不公平；“全民醫(yī)?！钡膬?nèi)涵需要新的公平理念；“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)下的底線公平理念進(jìn)行論述。其中，主要包括：公平始終是社會發(fā)展中的熱點話題、44．8％的城市被調(diào)查者沒有任何醫(yī)療保險，缺失的情況相當(dāng)嚴(yán)重、我國的醫(yī)療保障體系是面向不同的人群階段性地逐步發(fā)展起來的、2003年開始試點的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在政府的大力支持下，呈現(xiàn)出較快的發(fā)展速度、“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)提出之際，正是我國新一輪的衛(wèi)生體制改革醞釀之時、“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)有著更為豐富的制度內(nèi)涵、在改革的初期，我國并沒有形成以全民為視角的改革思路、各級政府都清晰地表達(dá)出了籌資的責(zé)任、底線公平理念有著制度建設(shè)中的現(xiàn)實性與前瞻性雙重意等，具體請詳見。

論文摘要：“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)的提出和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的試點，解決了我國醫(yī)療保障制度覆蓋面不足引發(fā)的公平問題，但是多種醫(yī)療保障制度并存將引發(fā)新的不公平問題。建議將底線公平理念引入“全民醫(yī)保”目標(biāo)下的醫(yī)療保障制度建設(shè)中，強(qiáng)調(diào)政府的基本責(zé)任，在追求適度公平的前提下同步發(fā)展多種醫(yī)療保障制度，實現(xiàn)醫(yī)療保障體系的可持續(xù)發(fā)展。

論文關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障全民醫(yī)保公平

公平始終是社會發(fā)展中的熱點話題，作為社會保障制度之一的醫(yī)療保障制度，公正是其存在的理念基礎(chǔ)。然而我國醫(yī)療保障體系長期呈現(xiàn)出的碎片式制度結(jié)構(gòu)，卻與公平性目標(biāo)相距甚遠(yuǎn)。2007年7月，國務(wù)院在北京召開全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作會議，總理指出：“目前中國經(jīng)濟(jì)持續(xù)快速發(fā)展，財政收入增加較快，建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度條件基本具備，時機(jī)已經(jīng)成熟?！边@標(biāo)志著我國政府決定以解決城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的醫(yī)療保障為突破口，開始“全民醫(yī)保”的建設(shè)進(jìn)程。這不僅意味著醫(yī)療保障制度從局部人群享有擴(kuò)展到全民覆蓋，同時也必然引出一個現(xiàn)實性與理論性并俱的問題，即該用何種公平的理念指導(dǎo)這次醫(yī)療保障制度變革，如何用一種恰當(dāng)?shù)墓揭暯莵砭舛喾N制度并存帶來的各種差異。

1“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)提出之前我國醫(yī)療保障itl0度的公平性問題

長期以來，對于我國醫(yī)療保障制度公平性的質(zhì)疑不絕于耳，該制度的主要癥結(jié)表現(xiàn)為保障的覆蓋面不足，大量人群游離于醫(yī)療保障制度之外，暴露出了保障制度“有或無”層面上的公平問題。2003年第三次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報告顯示，城鄉(xiāng)共有30％貧困家庭的致貧原因是疾病或損傷，與此相呼應(yīng)的是，79．1％的農(nóng)村被調(diào)查居民沒有任何醫(yī)療保障，44．8％的城市被調(diào)查者沒有任何醫(yī)療保險，缺失的情況相當(dāng)嚴(yán)重。

編者按：本文主要從“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)提出之前我國醫(yī)療保障itl0度的公平性問題；“全民醫(yī)保”目標(biāo)的提出緩和了制度缺失帶來的不公平；“全民醫(yī)?！钡膬?nèi)涵需要新的公平理念；“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)下的底線公平理念進(jìn)行論述。其中，主要包括：作為社會保障制度之一的醫(yī)療保障制度，公正是其存在的理念基礎(chǔ)、暴露出了保障制度“有或無”層面上的公平問題、我國的醫(yī)療保障體系是面向不同的人群階段性地逐步發(fā)展起來的、“全民醫(yī)保”目標(biāo)提出之際，正是我國新一輪的衛(wèi)生體制改革醞釀之時、三種制度同步發(fā)展，將成為我國實現(xiàn)“全民醫(yī)保”目標(biāo)的具體路徑、用城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險填補長期以來的制度空白固然是保證人人獲得醫(yī)療保障的必要途徑、底線公平理念將差異與均等、公平與效率這些辯證關(guān)系有機(jī)地結(jié)合起來等，具體請詳見。

論文摘要：“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)的提出和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的試點，解決了我國醫(yī)療保障制度覆蓋面不足引發(fā)的公平問題，但是多種醫(yī)療保障制度并存將引發(fā)新的不公平問題。建議將底線公平理念引入“全民醫(yī)保”目標(biāo)下的醫(yī)療保障制度建設(shè)中，強(qiáng)調(diào)政府的基本責(zé)任，在追求適度公平的前提下同步發(fā)展多種醫(yī)療保障制度，實現(xiàn)醫(yī)療保障體系的叮持續(xù)發(fā)展。

論文關(guān)鍵詞醫(yī)療保障全民醫(yī)保公平

公平始終是社會發(fā)展中的熱點話題，作為社會保障制度之一的醫(yī)療保障制度，公正是其存在的理念基礎(chǔ)。然而我國醫(yī)療保障體系長期呈現(xiàn)出的碎片式制度結(jié)構(gòu)，卻與公平性目標(biāo)相距甚遠(yuǎn)。2007年7月，國務(wù)院在北京召開全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作會議，總理指出：“目前中國經(jīng)濟(jì)持續(xù)快速發(fā)展，財政收入增加較快，建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度條件基本具備，時機(jī)已經(jīng)成熟?！边@標(biāo)志著我國政府決定以解決城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的醫(yī)療保障為突破口，開始“全民醫(yī)?！钡慕ㄔO(shè)進(jìn)程。這不僅意味著醫(yī)療保障制度從局部人群享有擴(kuò)展到全民覆蓋，同時也必然引出一個現(xiàn)實性與理論性并俱的問題，即該用何種公平的理念指導(dǎo)這次醫(yī)療保障制度變革，如何用一種恰當(dāng)?shù)墓揭暯莵砭舛喾N制度并存帶來的各種差異。

1“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)提出之前我國醫(yī)療保障itl0度的公平性問題

長期以來，對于我國醫(yī)療保障制度公平性的質(zhì)疑不絕于耳，該制度的主要癥結(jié)表現(xiàn)為保障的覆蓋面不足，大量人群游離于醫(yī)療保障制度之外，暴露出了保障制度“有或無”層面上的公平問題。2003年第三次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報告顯示，城鄉(xiāng)共有30％貧困家庭的致貧原因是疾病或損傷，與此相呼應(yīng)的是，79．1％的農(nóng)村被調(diào)查居民沒有任何醫(yī)療保障，44．8％的城市被調(diào)查者沒有任何醫(yī)療保險，缺失的情況相當(dāng)嚴(yán)重。

編者按：本論文主要從零差率的概念；零差率的概況；零差率的成效；零差率存在的不足；對于完善零差率的一些看法等進(jìn)行講述，包括了藥品零差率之后,受益最大的是醫(yī)保機(jī)構(gòu)和公費醫(yī)療機(jī)構(gòu)、補償機(jī)制有待完善、獨家配送機(jī)制,缺少競爭,不利于配送服務(wù)質(zhì)量的整體提升、零差率政策引發(fā)藥店撤藥風(fēng)波、提高基層衛(wèi)生服務(wù)的報銷比例等，具體資料請見：

【摘要】我國自2006年以來全國各地區(qū)陸續(xù)推行基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品“零差率”銷售,這一舉措旨在壓縮藥品流通環(huán)節(jié),取消藥品加成,抑制虛高藥價,讓利于民。本文試列舉目前零差率實施過程中存在的幾點問題并由此提出一些看法。

【關(guān)鍵詞】零差率社區(qū)補償機(jī)制配送

1零差率的概念

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)使用的藥品均要實行政府集中采購、統(tǒng)一配送和零差率銷售。常用藥品按照政府集中采購確定的藥品采購價格銷售給老百姓,配送單位和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)均不得有任何中間環(huán)節(jié)的加成。在藥品采購價格整體降低的基礎(chǔ)上,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還取消了15%的藥品批零差價,最大限度的讓利于民。采用政府打包采購的方式,壓縮藥品流通領(lǐng)域的中間環(huán)節(jié),取消藥品的批零差價,將藥品價格降低,讓利于百姓。這種做法叫做零差率。

2零差率的概況