剖宮產(chǎn)子宮切口愈合分析論文
時間:2022-03-02 10:18:00
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1資料與方法
1.1一般資料2004年1~7月在我院分娩行剖宮產(chǎn)術(shù)的孕產(chǎn)婦1202例,除152例妊娠并發(fā)癥及合并癥外,行子宮下段橫切口新式剖宮產(chǎn)術(shù)的病例1050例,年齡最小22歲、最大44歲。手術(shù)指征:本組病例中就單一指征而言,胎兒宮內(nèi)窘迫290例(27.62%)、頭盆不稱159例(15.14%)、社會因素155例(14.76%)、臀位150例(14.29%),其次是臍帶異常、ICP、引產(chǎn)失敗等。兩組病人均按常規(guī)進行各項術(shù)前準(zhǔn)備,其手術(shù)指征、手術(shù)方法、麻醉方式、手術(shù)時間、術(shù)中術(shù)后失血量、身高、體重均無明顯差異。術(shù)后6h開始進流質(zhì),第1天開始進半流質(zhì),第3天開始進普食,留置導(dǎo)尿管24h后拔除,術(shù)后常規(guī)使用頭孢二代類抗生素及抗厭氧菌類抗生素,術(shù)后5天拆線,第6天行彩超了解腹部與子宮切口愈合情況。
1.2方法對1050例不同產(chǎn)程行新式剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦術(shù)后觀察其體溫、宮旁局限性固定壓痛、陰道流血情況,術(shù)后第6天行彩超檢查,子宮切口愈合判斷標(biāo)準(zhǔn)按照古自修[4]兩種聲像圖的診斷標(biāo)準(zhǔn):子宮切口聲像圖呈平或弧狀強回聲光帶確定為愈合良好;子宮切口呈實質(zhì)非均質(zhì)團塊,子宮切口呈低或無回聲為主的混合性團塊確定為愈合不良。
1.3統(tǒng)計學(xué)方法所得數(shù)據(jù)采用SPSS軟件處理,資料采用t檢驗和χ2檢驗。
2結(jié)果
2.1未臨產(chǎn)與臨產(chǎn)后第一產(chǎn)程行剖宮產(chǎn)術(shù)者子宮切口愈合情況比較差異有顯著性(P<0.05),未臨產(chǎn)與臨產(chǎn)后第二產(chǎn)程行剖宮產(chǎn)者子宮切口愈合差異無顯著性(P>0.05),見表1。
表1未臨產(chǎn)與臨產(chǎn)后產(chǎn)婦子宮切口愈合情況比較(略)
2.2不同產(chǎn)程宮口擴張與子宮切口愈合情況比較通過比較:臨產(chǎn)后第一產(chǎn)程潛伏期(<3cm)與活躍期(3~9cm)行剖宮產(chǎn)術(shù)者其子宮切口愈合差異無顯著性(P>0.05),而臨產(chǎn)后第一產(chǎn)程與第二產(chǎn)程實行剖宮產(chǎn)術(shù)者子宮切口愈合差異有顯著性(P<0.05),見表2。
表2產(chǎn)程與子宮切口愈合情況(略)
2.3體溫、壓痛、陰道流血與子宮切口愈合的關(guān)系情況比較通過比較:不正常體溫者、術(shù)后出現(xiàn)宮旁局限性固定壓痛者、術(shù)后出現(xiàn)不正常陰道流血者其子宮切口愈合明顯差于正常者,差異有顯著性(P<0.05),見表3。
表3體溫、壓痛、陰道流血與子宮切口愈合的關(guān)系情況(略)
3討論
通過分析,可以看出:(1)子宮切口愈合與是否臨產(chǎn)有關(guān),未臨產(chǎn)者子宮下段未得到充分?jǐn)U張,下段形成往往較差,肌層較厚,損傷的肌纖維相對要多,在做下段橫切口時,往往把向下斜行的子宮動脈分支切斷,致使切口處尤其切口下段血供不足,增加了愈合難度,致切口愈合不良,同時,出血相對要多,加固縫扎止血的可能性大,可影響切緣的正確對合;下段肌層厚亦不便于操作,若在進針、拉線等方面稍有不慎,就可因內(nèi)膜嵌入肌層或內(nèi)膜邊緣對合不良而造成瘺道或肌層裸露,增加創(chuàng)口感染的機會且宮口未擴張影響術(shù)后惡露的排出。(2)子宮切口愈合與產(chǎn)程有關(guān),第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)者,其子宮切口愈合較第一產(chǎn)程者差,原因為進入第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)者,多在開全一段時間的試產(chǎn)失敗后改行剖宮產(chǎn)術(shù),先露壓迫子宮下段時間長,造成局部缺血、水腫、組織脆性增加,宮口開全剖宮產(chǎn)取頭困難,均致切口易撕裂,而切口裂傷邊緣不齊,部分組織回縮,造成漏縫,止血不徹底形成血腫,過多過密地盲目縫扎止血同樣影響切口愈合;再者,由于子宮峽部組織和宮體組織相似,以肌組織為主,愈合能力好,而子宮頸部組織主要為纖維組織,肌細(xì)胞僅占10%左右,愈合能力差,第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn),因胎頭位置深,選擇切口位置往往接近宮頸或?qū)m口處,其愈合能力較差,易致傷口缺血、感染,產(chǎn)生組織壞死。(3)體溫、壓痛、陰道流血與子宮切口愈合有明確的相關(guān)性。除術(shù)后2~3天因手術(shù)創(chuàng)口組織分解產(chǎn)物以及進入腹腔的羊水、血液吸收所致的吸收熱外,發(fā)熱是炎癥時最常伴有的一個全身反應(yīng),應(yīng)是疾病發(fā)展的一個信號,剖宮產(chǎn)術(shù)后病率是指術(shù)后1~10天,口表每日測量體溫4次,有2次體溫達到或超過38℃。各地報道剖宮產(chǎn)術(shù)后病率懸殊較大,這當(dāng)然與收治對象、社會經(jīng)濟條件、全身狀況、產(chǎn)程長短、破膜與否、陰檢次數(shù)、操作技巧、手術(shù)時間長短、術(shù)后護理、用藥選擇等多種因素有關(guān)。本文38例子宮切口愈合不良病例的體溫、術(shù)前體溫正常,術(shù)后體溫>39℃者7例,體溫>37.5℃持續(xù)7~12天有21例,上述28例均列入不正常體溫組。術(shù)后體溫正常者僅10例,不正常體溫者其子宮切口愈合明顯低于正常體溫者(P<0.05),而子宮切口愈合良好的1012例,只有15例不正常體溫。因此,在排除泌尿道、呼吸道、乳房等產(chǎn)褥期常見的發(fā)熱原因外,對術(shù)后39℃以上高熱或持續(xù)1周以上低熱患者,更應(yīng)警惕以子宮切口愈合不良為表現(xiàn)的不同程度感染的可能性,在抗生素的選擇與護理上均應(yīng)慎重。
本文共有24例在術(shù)后3~11天出現(xiàn)宮旁局限性固定壓痛,有19例在2~4天后緩解,有5例壓痛持續(xù)10天后緩解,均無腹膜刺激癥狀。24例中18例伴有不正常體溫,僅3例的體溫37.5℃持續(xù)2天,于術(shù)后第3天體溫、血象正常。檢查宮旁仍有固定壓痛,3天后緩解。上述24例B超證實全為子宮切口愈合不良。而在子宮切口愈合良好的1012例中,無一例有宮旁壓痛。因此,宮旁局限性固定壓痛,是局部炎癥較有意義的陽性體征,尤其是伴有體溫不正常者,應(yīng)予以高度重視。當(dāng)然,術(shù)口正常的切口疼痛易與宮旁壓痛混淆,故應(yīng)由兩位醫(yī)師檢查核實。醫(yī)者檢查技巧、患者痛閾也可影響檢查結(jié)果,這就更多取決于經(jīng)驗。
越來越多的報道指出晚期產(chǎn)后出血多發(fā)生在術(shù)后15~24天[5],本文有7例分別于術(shù)后第9~12天有多于月經(jīng)量的鮮紅色出血,B超提示子宮切口愈合不良,其中1例于術(shù)后第22天因第二次陰道大流血急診行剖腹探查,行壞死組織徹底清除+創(chuàng)口修補術(shù),清除組織病檢回報:壞死平滑肌組織,伴大量炎性細(xì)胞浸潤。另6例經(jīng)積極抗炎治療,陰道流血于第14天停止,復(fù)查B超子宮切口愈合良好。因此,對于術(shù)后2周左右突然增多的鮮紅出血,應(yīng)為子宮切口感染比較確切的癥狀。因此我們認(rèn)為如何預(yù)防與減少剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切愈合不良的發(fā)生應(yīng)做到以下幾點:(1)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征,最大限度地減少社會因素的擇期剖宮產(chǎn),盡量避免宮口開全后剖宮產(chǎn),當(dāng)宮口開全,子宮下段過度伸展時,組織變薄水腫,切口不宜過低(以免損傷子宮血管),當(dāng)宮口未開,下段形成不良時,切口可偏低些,兩端呈弧形向上以避免損傷子宮血管;(2)避免切口向兩端撕裂,切口可先橫行切開2cm,再做鈍性分離或向兩角斜向上剪開做切口呈弧形,長約10~12cm為宜,可減少撕裂與子宮血管損傷,切口縫合不宜過緊過密;(3)重視術(shù)后子宮切口愈合不良的臨床表現(xiàn),尤其是排除其他原因的發(fā)熱,子宮局限性壓痛及不正常的陰道流血時,要考慮子宮切口愈合不良,盡早B超檢查觀察子宮切口愈合情況。需糾正一般情況,提高抵抗力,及時行細(xì)菌培養(yǎng)指導(dǎo)運用抗生素,抗生素應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用,并注意耐藥情況[6]。
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【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)
【摘要】目的探討不同產(chǎn)程中行剖宮產(chǎn)后子宮切口愈合的情況及其臨床監(jiān)測指標(biāo)。方法通過對未臨產(chǎn)及臨產(chǎn)后不同產(chǎn)程中施行新式剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦1050例觀察其體溫,宮旁局限性固定壓痛和陰道流血情況,結(jié)合術(shù)后第6天B超檢查了解子宮切口愈合情況進行分析。結(jié)果(1)未臨產(chǎn)與臨產(chǎn)后第一產(chǎn)程行剖宮產(chǎn)者子宮切口愈合差異有顯著性,與臨產(chǎn)后第二產(chǎn)程行剖宮產(chǎn)者子宮切口愈合差異無顯著性;(2)臨產(chǎn)后于第一產(chǎn)程與第二產(chǎn)程行剖宮產(chǎn)者子宮切口愈合差異有顯著性;(3)剖宮產(chǎn)術(shù)后體溫>39℃或體溫不正常持續(xù)1周以上、或子宮局限性固定壓痛、或有不正常陰道流血者,均有子宮切口愈合不良的可能。結(jié)論子宮切口愈合與是否臨產(chǎn)、臨產(chǎn)后不同產(chǎn)程、術(shù)后體溫、子宮局限性固定壓痛、異常陰道流血有明確的相關(guān)性。
【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn);子宮切口;愈合
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