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【關(guān)鍵詞】膝關(guān)節(jié)脫位骨折合并

膝關(guān)節(jié)脫位骨折合并動脈損傷在創(chuàng)傷骨科比較常見,多見于一些高能量損傷,常危及生命,而且有較高的截肢率,國外報道截肢率10%～40%［1］。較高的截肢率主要與不能及時正確作出血管損傷的判斷和嚴重的軟組織毀損傷有關(guān)?，F(xiàn)回顧性分析膝關(guān)節(jié)脫位或/和骨折合并動脈損傷23例資料,探討血管損傷的處理原則和方法。

1臨床資料

1.1一般資料

2002年7月至2006年5月,本科收治膝關(guān)節(jié)脫位或/和骨折合并動脈損傷患者23例,其中男16例,女7例，年齡17～56歲(平均36歲)；交通傷15例,墜落傷3例,壓砸傷3例,其它傷2例；膝關(guān)節(jié)以遠肢體毀損傷3例,活動性出血7例,合并神經(jīng)損傷5例。

1.2治療方法

所有患者入院后均遵循急救原則，優(yōu)先處理危及生命的損傷,糾正休克,評估有無閉合性顱腦損傷、胸部損傷及腹部閉合性損傷，控制活動性出血。入院時如果明確表現(xiàn)有血管損傷(遠端動脈搏動減弱或消失、動脈性出血、逐漸增大的血腫、搏動性血腫,或在動脈損傷部位有挫傷、瘀血等),應(yīng)視為有血管損傷的手術(shù)探查指征，而對于有遠端毀損傷、大的非搏動性血腫等血管損傷者,行血管造影或Doppler檢查,有血管損傷陽性者,需行手術(shù)探查修復(fù)。在處理順序上,對于有膝關(guān)節(jié)脫位者,首先膝關(guān)節(jié)復(fù)位,再探查修復(fù)血管;對于骨折患者,先處理血管損傷,再處理骨折,采用內(nèi)固定或外支架固定,或石膏托臨時固定,待病情穩(wěn)定后,再Ⅱ期穩(wěn)定骨折。術(shù)中用1:5000肝素鹽水沖洗血管斷端,術(shù)后常規(guī)靜脈滴注丹參、低分子右旋糖苷,并肌注妥拉蘇林擴血管。對于受傷至手術(shù)血管再通時間超過6h則常規(guī)行預(yù)防性筋膜間室切開減壓，通常取小腿內(nèi)外側(cè)減張切口,即可達到小腿4個筋膜間室減壓或采用多個小切口徹底切開減壓。本組15例行預(yù)防性筋膜間室切開減壓。

2結(jié)果

本組無一例死亡。初期截肢3例,為外院漏診動脈損傷而發(fā)生肢體缺血后轉(zhuǎn)入本院，其余20例手術(shù)成功修復(fù)動脈。血管斷端直接修復(fù)16例,取對側(cè)大隱靜脈逆轉(zhuǎn)橋接4例。合并嚴重靜脈損傷者行靜脈斷端結(jié)扎,靜脈損傷較輕者行靜脈修復(fù)。術(shù)后吻合口處發(fā)生血栓2例,經(jīng)Doppler檢查證實后急診切除血栓段血管,取自體大隱靜脈逆轉(zhuǎn)移植修復(fù)成功。20例血管修復(fù)患者中19例術(shù)后獲得隨訪，隨訪時間3個月～4年(平均2年)，骨折愈合均良好,肢體功能恢復(fù)亦較好。

3討論

3.1膝關(guān)節(jié)脫位骨折合并

動脈損傷的早期診斷高能量損傷常導致嚴重的肌肉骨骼系統(tǒng)損傷并導致高截肢率。減少肢體缺血時間是降低截肢率的一個重要因素，因此強調(diào)臨床對于血管損傷的早期明確診斷、盡早修復(fù)血管和重建遠端肢體血供的重要性，特別是對于膝關(guān)節(jié)脫位和膝關(guān)節(jié)周圍骨折者,應(yīng)高度懷疑有動脈損傷的可能性。Miranda等［2］認為，單純膝關(guān)節(jié)脫位通過臨床檢查即可明確有無血管損傷而無須常規(guī)作血管造影檢查,但膝關(guān)節(jié)周圍骨折合并血管損傷,因病情復(fù)雜,應(yīng)在條件允許的情況下作血管造影以明確診斷。23例膝關(guān)節(jié)脫位骨折伴動脈損傷占本院同期膝關(guān)節(jié)脫位及骨折病例的19%,在一定程度上說明膝關(guān)節(jié)脫位骨折常合并有動脈損傷。因此,對該類損傷應(yīng)高度懷疑可能并存的動脈損傷,必要時作相關(guān)檢查以免早期遺漏血管損傷的診斷,造成無法挽回的后果。本組13例行血管造影證實有動脈損傷。血管造影不是一個常規(guī)的檢查方法,但對于高度懷疑血管損傷者，明確診斷、判斷損傷部位具有重要意義。術(shù)前的Doppler檢查是一種簡單、快捷的無創(chuàng)傷方法,可以在急診室床旁進行，通過探測血管信號強度的改變、更客觀的是測得血管內(nèi)壓力指數(shù)來觀察血管是否正常,壓力指數(shù)降低超過正常10%,即使遠端仍可觸及動脈搏動，仍可確定該血管不正常［3］。

3.2血管損傷與骨折、脫位的處理

對于膝關(guān)節(jié)脫位合并血管損傷者,應(yīng)首先復(fù)位,然后再處理血管損傷，但是對于骨折合并動脈損傷,是先處理血管損傷還是先處理骨折仍有爭議，目前普遍認為先修復(fù)血管可以降低截肢率［4］。本組均先處理血管損傷,以最短的時間內(nèi)恢復(fù)遠段肢體血供,再處理骨折，對于個別特殊情況如缺血時間相對較短且無完全缺血(側(cè)支循環(huán)代償)、而且先穩(wěn)定骨折有利于血管損傷的修復(fù)者,可先采用血管內(nèi)套管臨時橋接建立血循環(huán),以最快的速度穩(wěn)定骨折后再處理血管。本組3例采用此法處理。骨折的處理以最小的創(chuàng)傷達到最大限度的穩(wěn)定為原則,減少骨折復(fù)位、固定過程中對血管及周圍組織造成的進一步損傷和失血,采用外支架固定是簡捷、快速穩(wěn)定的較好方法。本組5例采用外支架固定,相對縮短了血管再通時間。由于大多數(shù)病例均行預(yù)防性小腿筋膜間室切開減壓,外支架固定有利于術(shù)后處理減張切口,有利于創(chuàng)面換藥。

3.3是否同時修復(fù)伴隨的靜脈損傷

在處理動靜脈聯(lián)合損傷中,靜脈損傷是否需要修復(fù),仍然爭議較大。陳聚伍等［5］認為，靜脈是膝部以遠肢體唯一的深靜脈回流系統(tǒng),與動脈的修復(fù)同等重要,尤其在膝周軟組織創(chuàng)傷明顯時,單靠淺靜脈系統(tǒng)回流不充分，但Hafez等［4］認為動靜脈損傷與是否需要筋膜切開減壓和截肢率無關(guān),不管采用何種方法修復(fù)靜脈血管,都會延遲手術(shù)時間,其修復(fù)后的作用不明顯,且發(fā)生肺栓塞的機率卻增加(22%),而結(jié)扎靜脈后對遠期效果的影響??；采用自體靜脈移植修復(fù)靜脈損傷,在修復(fù)后的7d內(nèi)發(fā)生修復(fù)失敗率達39%。Kuralay等［6］也認為除非特殊情況,一般不常規(guī)同時修復(fù)靜脈損傷,特別是脛前及脛后靜脈。本組17例伴隨有靜脈血管損傷,9例行靜脈血管結(jié)扎均未發(fā)生明顯影響，因此作者認為，對于伴隨動脈血管損傷的靜脈損傷,力求簡單,在不能端端吻合的情況下可直接結(jié)扎。早期通過筋膜切開減壓(注意在切開減壓時盡量避免切斷大隱靜脈),可以降低肢體腫脹及促進回流,后期通過小腿深淺靜脈間交通支可以代償,對肢體不會產(chǎn)生明顯影響，但是對于有靜脈血管廣泛損傷者,應(yīng)爭取吻合重要的靜脈血管以提高動脈修復(fù)的成功率。

3.4預(yù)防性骨筋膜室切開減壓

動脈斷裂后遠端組織缺血時間相對較長,以及血管修復(fù)血流再通后發(fā)生缺血再灌注損傷,斷端積血引起的腫脹、骨折斷端出血以及膝關(guān)節(jié)周圍及小腿軟組織的挫傷等多種因素作用下易形成骨筋膜室綜合征。術(shù)中血管修復(fù)前或修復(fù)后行預(yù)防性筋膜切開可以防止骨筋膜室綜合征的發(fā)生,降低截肢率。本組對損傷的血管再通時間超過6h者行筋膜間室切開減壓，軟組織挫傷相對較輕、腫脹不明顯者,采用多個小切口深筋膜間室切開減壓，而缺血較長腫脹明顯者則采用內(nèi)外側(cè)長切口減壓，在切開減壓時注意保護大隱靜脈的連續(xù)性。

3.5術(shù)中、術(shù)后抗凝治療

Guerrero等［7］指出,術(shù)中、術(shù)后未立即采用抗凝治療的患者中因發(fā)生骨筋膜室綜合征而截肢的比例顯著高于使用抗凝治療者。Melton等(1997年)指出術(shù)中全身使用肝素或局部應(yīng)用尿激酶或二者聯(lián)合應(yīng)用可降低術(shù)后微血栓的形成,并可以降低肢體缺血性壞死發(fā)生率。本組病例均在術(shù)中局部應(yīng)用肝素沖洗斷端并術(shù)后立即使用抗凝劑(近年來使用皮下注射低分子肝素并口服小劑量阿斯匹林),術(shù)后2例吻合口發(fā)生血栓形成,無傷口出血等并發(fā)癥發(fā)生。作者認為，術(shù)中、術(shù)后使用抗凝劑可以促進遠端肢體的血液循環(huán)、減輕組織肌肉缺血及降低吻合口處以及小腿血栓形成,提高治療效果。

【參考文獻】

1WascherDC.Highvelocitykneedislocationwithvascularinjury.Treatmentprinciples.ClinSportsMed,2000,19(3):457～477.

2MirandaFE,DennisJW,VeldenzHC,etal.Confirmationofthesafetyandaccuracyofphysicalexaminationintheevaluationofkneedislocationforinjuryofthepoplitealartery:aprospectivestudy.JTrauma,2002,52(2):247～252.

3WilsonJS,MirandaA,JohnsonBL,etal.Vascularinjuriesassociatedwithelectiveorthopedicprocedures.AnnVascSurg,2003,17(6):641～644.

4HafezHM,WoolgarJ,RobbsJV.Lowerextremityarterialinjury:resultsof550casesandrewiewofriskfactorsassociatedwithlimbloss.JVascSurg,2001,33(6):1212～1219.

5陳聚伍,王義生,黃宗強.35例動脈損傷的治療體會.中國矯形外科雜志,2005,13(16):1224～1226.

6KuralayE,DemirkilicU,OzalE,etal.Aquantitativeapproachtolowerextremityveinrepair.JVascSurg,2002,36(6):1213～1218.

7GuerreroA,GibsonK,KralovichKA,etal.Limblossfollowinglowerextremitytrauma:whatcanbedoneproactively.Injury,2002,33(9):765～769.