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【摘要】目的分析結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的臨床和病理特點及對甲狀腺癌改良手術方式的探索，提出如何減少甲狀腺癌的漏診與手術并發(fā)癥防治。方法對本院8年來對結節(jié)性甲狀腺腫586例并存甲狀腺癌59例的臨床分析。結果59例甲狀腺癌中乳頭狀癌48例、濾泡狀癌6例、髓樣癌3例、未分化及其他癌2例。其中微小癌（WHO定義最大直徑<1cm）28例(47.5%)。術中所有病例標本均行冷凍切片及常規(guī)病理切片，51例術中報告甲狀腺癌，診斷準確性達86.5%。對20例甲狀腺癌行甲狀腺全切加改良頸部淋巴結清掃術，另39例均甲狀腺次全切除或近全甲狀腺切除加術后左甲狀腺素抑制治療。結論甲狀腺癌與結節(jié)性甲狀腺腫有著密切關系，冷凍切片快速病理檢查是提高術中甲狀腺癌的檢出率是關鍵，手術操作細致及手術細節(jié)上的改進可預防并發(fā)癥的發(fā)生。

【關鍵詞】甲狀腺癌并發(fā)癥預防

【Abstract】ObjectiveToanalyzetheclinicalandpathologicalcharactersofnodulargoitercombinedwiththyroidcarcinomaandtoexplorethemodificationofoperationsforthyroidcarcinoma,themethodtoreducethemisdiagnosisandoperationcomplications.Methods59casesofnodulargoitercombinedwiththyroidcarcinomaoutof586casesofnodulargoiterwithin8yearsinourhospitalwereretrospectivelystudied.ResultsAmongthe59cases,therewere48casesofpapillarycarcinoma(81.3%),6casesoffollicularcarcinoma(10.2%)，3casesofmedullarycarcinoma(5.1%)，2casesofundifferentiatedcarcinomaandotherkindofcarcinoma(3.4%).amongthem,therewere28minimumcancer(47.5%).Allthesamplesofthecaseshadfrozensectionexaminationandroutinepathologicalsectionexamination,51hadtheintraoperativereportsofthyroidcarcinomaandthediagnosisaccuracywas86.5%.Totalresectioncombinedwithmodifiedclearanceofnecklymphnodeswascarriedoutin20casesandsubtotalthyroidectomy,theother39caseshadsubtotalornear-totalthyroidectomycombinedwithlevothyroxineintakepostoperatively.ConclusionsThyroidcarcinomaiscloselyrelatedtonodulargoitercombined,pathologicalexaminationoffrozensectionisthekeytoimprovethediagnosticrateforthyroidcarcinoma,carefulnessandimprovementinoperationcanpreventthecomplication.

【Keywords】ThyroidcarcinomaComplicationPrevention

根據(jù)Framingham數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計結節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)生率為5%～10%［1］，女性是男性的4倍以上，甲狀腺癌占人類惡性腫瘤＜1%。根據(jù)瑞士一項500例全甲狀腺尸檢研究顯示，甲狀腺癌發(fā)生率為8.6%，其中乳頭狀癌74%，濾泡狀癌16%，髓樣癌9%［2］；而絕大部分地區(qū)的臨床顯性甲狀腺癌的年發(fā)生率男0.9～2.6/10萬，女2.0～5.9/10萬。作者對2000年3月至2008年3月共收治手術治療686例結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌59例進行總結分析，報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組59例中男8例，女51例；男：女=1：6.38，發(fā)病年齡18～72歲，平均41.6歲，＞65歲6例。病程1h～28年。所有手術病人無一例死亡與切口感染，發(fā)生暫時性聲音嘶啞5例；甲狀腺功能低下2例。術后5年每3～6個月均行TG（甲狀腺球蛋白）水平與甲狀腺功能檢測，其中有2例甲狀腺乳頭狀癌復發(fā)。

1.2癥狀與體征

以發(fā)現(xiàn)頸前無痛性腫塊為表現(xiàn)的34例、健康體檢B超發(fā)現(xiàn)25例；有頸部不適或疼痛的18例，有吞咽或呼吸困難的6例、有聲音嘶啞的2例。B超均提示為實質性、非均質性低回聲團結塊。孤立性結節(jié)21例（其中右葉11例、左葉8例、峽部2例）、多發(fā)性結節(jié)38例。

1.3手術方法

20例甲狀腺癌行甲狀腺全切加改良頸部淋巴結清掃術，另39例均甲狀腺次全切除或近全甲狀腺切除術。二次手術8例。病人均在術后服用左甲狀腺素片予抑制治療，服藥在清晨餐前0.5h，1次/d頓服，通常對I、II期病人促甲狀腺激素（TSH）維持在0.1～0.5mIU/L，對III、IV期病人TSH維持在＜0.1mIU/L［3］。

2結果

甲狀腺癌59例中乳頭狀癌48例、濾泡狀癌6例、髓樣癌3例、未分化及其他癌2例。其中微小癌（WHO定義最大直徑<1cm）28例(47.5%)，甲狀腺癌與結節(jié)性甲狀腺腫有著密切關系；冷凍切片快速病理檢查是預防漏診，提高術中甲狀腺癌檢出率的關鍵；甲狀腺癌行甲狀腺次全切除術加中央區(qū)頸淋巴結清除術或甲狀腺全切加改良頸部淋巴結清掃是適宜的手術方式，只要手術操作細致，手術細節(jié)上適當?shù)母倪M可預防并發(fā)癥的發(fā)生。

3討論

3.1術前重視對甲狀腺結節(jié)的良惡性的評估

大約有5%［4］甲狀腺結節(jié)是惡性的。因此對于甲狀腺結節(jié)應注意以下幾點：(1)詳盡的病史采集：要詢問家族史，有無頭頸部放射性外照射史，尤其是患兒和男性，有無碘缺乏或碘過多，甲狀腺功能狀態(tài)及腫塊的生長速度。(2)體檢：以末節(jié)指腹尖端檢查腫塊，是一側還是雙側，單個還是多個，實性還是囊性，頸內靜脈周圍有否腫大質較硬的?；純?，單側，單個，實質性，與周圍組織粘連，有壓迫癥狀如呼吸困難、聲音嘶啞，頸前淋巴結否腫大的高度懷疑惡性變。(3)甲狀腺功能與甲狀腺自身抗體的測定：術前查游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、TSH了解甲狀腺功能，甲腺自身抗體抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）升高支持慢性甲狀腺炎的診斷。(4)B超與CT檢查：所有病例均行B超檢查，以明確結節(jié)的部位、大小、數(shù)量、分布情況和質地—實質性、囊性和兩者并存，該檢查對甲狀結節(jié)，特別是臨床懷疑癌腫的病人行CT檢查，CT對甲狀腺腫瘤的定性診斷能力為86%。(5)細針穿刺細胞學檢查：細針穿刺細胞學檢查（FNA）是目前較常用的甲狀腺腫瘤診斷方法，近年來國外已用FNA取代同位素掃描，作為首選檢查［5］。Solbiati等報道細針穿刺細胞學檢查準確率93.6%～97.3%，假陽性發(fā)生率1%～10%，假陰性發(fā)生率1%～8%。(6)術中快速病理切片：甲狀腺結節(jié)較小或部位較深，術前難以肯定其性質，只有依靠術中冷凍切片，進一步確診，但有時要確診濾泡狀癌仍有困難，要術后做石蠟切片才能獲最后診斷。

3.2手術方式的選擇

選擇Kocher切口—胸鎖關節(jié)上2cm順皮紋切口，先不橫斷頸前肌群。甲狀腺癌的手術包括原發(fā)病灶的切除和頸部淋巴結的清掃。對于分化型甲狀腺癌(DTC)術式有全甲狀腺切除、近全甲狀腺切除或甲狀腺次全切除術。根據(jù)美國臨床內分泌醫(yī)師協(xié)會(AACE）的臨床實踐指南指出：對于腫瘤直徑<1cm乳頭狀癌（PTC）和可疑惡性的單側甲狀腺腫物宜采用患側甲狀腺葉全切除術。全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除存在明顯的不足之處。術后可能發(fā)生的并發(fā)癥如甲狀腺功能喪失，甲狀旁腺及喉返神經損傷幾率明顯增多。李樹玲等行一側腺葉次全切除術觀察＞10年對側復發(fā)率僅為1.3%,而絕大多數(shù)研究未能證實全甲狀腺切除術后和甲狀腺次全切除術后的生存率有顯著性差異。因此多數(shù)學者采用甲狀腺次全切除術。甲狀腺癌最常見的轉移區(qū)域為喉返神經區(qū)及氣管前，主張在甲狀腺葉加峽部切除時，合并中央區(qū)頸淋巴結清除。對28例甲狀腺癌行甲狀腺次全切除術加中央區(qū)頸淋巴結清除術，對26例N1期甲狀腺癌頸淋巴結轉移較少，病灶較小，行甲狀腺全切加改良頸部淋巴結清除術，另3例行全甲狀腺切除術加傳統(tǒng)頸淋巴結清除術。

3.3并發(fā)癥的預防

甲狀腺手術的較嚴重的并發(fā)癥有：頸內靜脈與頸總動脈損傷，迷走神經損傷，喉返神經，胸導管損傷及甲狀旁腺損傷。甲狀腺功能減退是甲狀腺手術最常見的并發(fā)癥，約20%～37%［6］的病人會出現(xiàn)暫時性。甲減發(fā)生原因：累及雙側的甲狀腺癌手術，必須切除雙側甲狀腺葉和峽部，術后必定發(fā)生甲減；雙側次全切除術后茄除＞90%，橋本病甲狀腺切除＞60%即可發(fā)生甲減。因此主張甲狀腺殘留≥4g。甲狀腺切除術后并發(fā)癥最嚴重的是喉返神經損傷。Steure等2002年報道，甲狀腺功能正常的結節(jié)性甲狀腺手術喉返神經的損傷為1.7%［7］。避免和減少喉返神經損傷的關鍵在于預防，作者認為：腫瘤行甲狀腺全切時常規(guī)顯露喉返神經全程，行甲狀腺次全切時并不常規(guī)顯露喉返神經，不在甲狀腺包膜外分離、結扎甲狀腺下動脈。行甲狀腺手術特別要注意：(1)切除腺體時應盡量保留甲狀腺后包膜的完整，不要游離或翻轉過多；(2)處理甲狀腺側葉的內側和上極切除平面不要過于靠后，應與喉氣管前緣有一定的距離；(3)處理甲狀腺下極應在囊內結扎甲狀腺下動脈分支，而不結扎其主干；(4)為防止甲狀腺內側殘端后滑和出血，在預定切斷平面前先用血管鉗鉗夾后切斷；(5)控制出血切忌盲目粗暴大塊組織鉗夾，尤其在神經入喉平面和甲狀腺下動脈的周圍，非全麻病人應確認聲音無異常改變再行結扎；(6)縫合甲狀腺殘部特別是縫合上極時，最好是正確縫合內外側包膜，不宜直接縫合在氣管筋膜上；(7)甲狀腺癌全切時常規(guī)顯露喉返神經全程；(8)術中或圍術期激素的應用［8］。

3.4術后左甲狀腺素抑制治療

DTC術后應用大劑量外源性甲狀腺素，抑制垂體分泌TSH，從而抑制分化型甲狀腺癌（DTC）的生長，減少腫瘤的復發(fā)，大宗甲狀腺乳頭狀癌的回顧性研究顯示，分化型甲狀腺癌術后輔以內分泌抑制治療為最佳方案［9］。通常對I、II期病人TSH維持在0.1～0.5mIU/L，對III、IV期病人TSH維持＜0.1mIU/L，長期應用可導致部分病人骨質增生和心房纖顫［10］。

因此，作者認為：甲狀腺癌與結節(jié)性甲狀腺腫有著密切關系，尤其是甲狀腺乳頭狀癌最為常見，術中冷凍切片能快速較準確地作出病理診斷，是提高術中甲狀腺癌的檢出率的關鍵，甲狀腺次全切除術加中央區(qū)頸淋巴結清除術或甲狀腺全切加改良頸部淋巴結清掃是甲狀腺癌較適宜的手術方式，手術操作的細致及手術細節(jié)上的改進可有效預防并發(fā)癥的發(fā)生。

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