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【關(guān)鍵詞】腹型肥胖原發(fā)性高血壓

近年來,隨著腹型肥胖與高血壓患病率的不斷增加,腹型肥胖與高血壓的關(guān)系日益引起人們的關(guān)注。作者就腹型肥胖與高血壓的關(guān)系及其發(fā)病機(jī)制做一綜述,以便更好的預(yù)防和治療高血壓病。

1腹型肥胖的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)

腹型肥胖是指脂肪在腹部的特別堆積,包括腹部皮下脂肪、網(wǎng)膜和系膜脂肪以及腹膜后脂肪,又稱中心型肥胖或內(nèi)臟型肥胖，表現(xiàn)為腰圍(WC)和腰臀比(WHR)的增加。

腰圍(WC)中國肥胖問題工作小組建議對中國成年人來說男性腰圍≥85cm、女性腰圍≥80cm為腹型肥胖［1］。2005年4月國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)在對代謝綜合征的全球統(tǒng)一定義指出［2］腰圍作為中心型肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn),美國男>102cm,女>88cm，歐洲男>94cm,女>80cm,日本男>85cm,女>80cm,華人及東南亞男>90cm,女>80cm。

腰臀比(WHR)腰臀比也被作為測量腹部脂肪的方法,白種人男性腰臀比>1.0和女性腰臀比>0.85被定義為腹型肥胖。這一方法一定程度上反映局部體脂分布,但不適用于兒童、孕婦及腹水患者等。

內(nèi)臟脂肪面積CT或磁共振(MRI)掃描第4、5腰椎水平,大量研究證實(shí)這一層面的脂肪面積與腹部脂肪總量相關(guān)性最強(qiáng),并提出掃描層面內(nèi)臟脂肪面積＞130cm2為腹型肥胖。CT是確立腹型肥胖診斷的金標(biāo)準(zhǔn),誤差小且可重復(fù)性好,磁共振與CT相比輻射小可重復(fù)性亦較好。但有研究對比發(fā)現(xiàn)MRI與CT相比過高地估計(jì)了脂肪含量:皮下脂肪增加了8%,內(nèi)臟脂肪增加了22%。

2腹型肥胖與原發(fā)性高血壓

大量的研究證實(shí)高血壓與肥胖存在相關(guān)性,肥胖是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。肥胖的不均性和體脂分布的不同方式對血壓有著獨(dú)特的影響。中國肥胖問題工作組2001年匯總分析的24萬人群結(jié)果,發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓患病率隨著腰圍(WC)的增長而上升［3］。覃羽喬等［4］研究表明高血壓組中腰圍明顯大于對照組,有顯著性差異(P<0.01)。最近一項(xiàng)對259例正常血壓與高血壓組研究表明,腹型肥胖在高血壓組中的比例明顯高于對照組［5］?？梢婋S著腰圍的增加患高血壓的危險(xiǎn)性也增加,腹型肥胖與原發(fā)性高血壓密切相關(guān),早期預(yù)防和治療腹型肥胖可有效的阻止高血壓等相關(guān)疾病的發(fā)生與發(fā)展。

3腹型肥胖并發(fā)高血壓機(jī)制

腹型肥胖引起高血壓的機(jī)制目前主要認(rèn)為與瘦素、胰島素抵抗、交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟的作用有關(guān)。

3.1腹型肥胖并發(fā)高血壓與瘦素的關(guān)系

腹型肥胖由于存在瘦素抵抗,瘦素水平明顯升高,目前瘦素在肥胖并發(fā)高血壓發(fā)生機(jī)制中的作用越來越受到關(guān)注。Rhamouni等［6］學(xué)者研究表明瘦素是發(fā)生肥胖性高血壓的主要因素,其機(jī)制可能為瘦素通過下丘腦-促黑皮素系統(tǒng)增強(qiáng)交感神經(jīng)活性而升高血壓。瘦素作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞及腎上腺髓質(zhì)的瘦素受體引起心血管系統(tǒng)交感活性升高而導(dǎo)致血壓升高。另外有研究表明,盡管肥胖時(shí)瘦素誘導(dǎo)的NO生成增加,但其生物利用度卻明顯下降,內(nèi)皮依賴性血管舒張功能減弱。NO功能的減弱,進(jìn)一步加重血管內(nèi)皮的損傷、血管收縮和促平滑肌增殖效應(yīng),使管腔變狹窄,高血壓加重。總之,肥胖導(dǎo)致血循環(huán)中的瘦素水平增高,繼而使交感神經(jīng)活性增高,使NO生物學(xué)活性降低,腎小管鈉重吸收增加,而引發(fā)高血壓的發(fā)生。

3.2腹型肥胖與胰島素抵抗(IR)

目前認(rèn)為,腹型肥胖的主要危害在于內(nèi)臟脂肪的堆積。肥胖引起IR的機(jī)制主要與脂肪細(xì)胞來源的炎性因子和炎癥信號的傳導(dǎo)通路的激活有關(guān)［7］。脂肪分泌與IR有關(guān)的因子有(1)瘦素:瘦素是肥胖基因編碼的蛋白質(zhì)產(chǎn)物,主要由脂肪細(xì)胞分泌,在調(diào)節(jié)飲食的攝入和能量的消耗中起著重要的作用,其作用是通過與瘦素受體結(jié)合而實(shí)現(xiàn)的。腹型肥胖者,瘦素水平明顯增高,表現(xiàn)為高瘦素血癥和內(nèi)源性瘦素抵抗,發(fā)生瘦素抵抗時(shí),細(xì)胞因子信號轉(zhuǎn)導(dǎo)抑制物(SOCS-3)增多、活性增強(qiáng)。在肥胖瘦素抵抗模型中SOCS-3水平升高,而SOCS-3可通過降解胰島素受體(InsR)底物蛋白抑制胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)導(dǎo)致IR的發(fā)生［8］。(2)脂聯(lián)素(adiponectin):脂聯(lián)素是基因編碼脂肪組織分泌的一種激素,脂聯(lián)素能提高胰島素的敏感性改善IR。其可能機(jī)制是脂聯(lián)素在肌肉組織和肝臟中激活5-單磷酸腺苷活化蛋白激酶(AMPK)。AMPK在肌肉中進(jìn)一步抑制乙酰輔酶A羧化酶的活性,由此抑制了脂肪酸的合成,促進(jìn)了線粒體內(nèi)脂肪酸的β氧化［9］。另外AMPK尚能促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)子-4的轉(zhuǎn)位,增加葡萄糖的攝取,從而緩解周圍組織的IR;AMPK在肝臟中抑制磷酸烯醇丙酮酸羧化酶和葡萄糖-6-磷酸酶的表達(dá),從而抑制肝糖元產(chǎn)生［10］。肥胖患者血清脂聯(lián)素濃度降低而導(dǎo)致IR。(3)抵抗素:脂肪細(xì)胞分泌的一種多肽類激素,它可對抗胰島素,使血糖水平升高。章建梁等［11］發(fā)現(xiàn)血清空腹抵抗素濃度和肥胖程度正相關(guān)。肥胖患者分泌的抵抗素增多,抵抗素可通過抑制細(xì)胞對葡萄糖的攝取,降低胰島素敏感性導(dǎo)致IR。運(yùn)用反義核苷酸技術(shù)阻斷抵抗素表達(dá)或過度表達(dá),抵抗素顯性基因失活可改善糖耐量和肝IR［12］。(4)腫瘤壞死因子(TNF-α):TNF-α激活應(yīng)激誘導(dǎo)的c-Jun氨基末端激酶(JNK),它是一種絲氨酸磷酸化激酶,可磷酸化信號蛋白包括胰島素受體底物-1(IRS-1)和胰島素受體底物-1(IRS-2),抑制胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo),它與IRS-1、IRS-2結(jié)合介導(dǎo)它們的降解［13］。(5)游離脂肪酸(FFA):腹型肥胖患者腹部脂肪對脂解激素敏感,對胰島素的抗脂解作用和脂肪酸再合成甘油三酯的作用相對不敏感,這就增加了門靜脈中游離脂肪酸的濃度,抑制胰島素對肝臟的作用導(dǎo)致IR［14］。近年的研究進(jìn)一步證實(shí)游離脂肪酸損害人肌肉中胰島素的信號轉(zhuǎn)導(dǎo),并降低核因子κB(NF-κB)抑制物,激活NF-κB從而導(dǎo)致炎性事件,引起IR［15］。(6)過氧化物酶體增殖因子激活受體(PPAR):過氧化物酶體增殖因子激活受體有脂肪存儲作用,PPAR-γ可促進(jìn)脂肪細(xì)胞的分化,使其數(shù)量增多,從而增加了受體的數(shù)目,同時(shí)可抑制脂肪細(xì)胞的肥大,繼發(fā)性減少導(dǎo)致IR產(chǎn)生的分子,并上調(diào)增加胰島素敏感性的激素如脂聯(lián)素的表達(dá)［16］,增加胰島素的敏感性。嚴(yán)重肥胖者PPAR-γ的活性降低,適配蛋白基因的表達(dá)減弱,導(dǎo)致IR。(7)C反應(yīng)蛋白(CRP):C反應(yīng)蛋白是機(jī)體組織受到各種損傷或炎癥刺激后肝臟產(chǎn)生的一種急性期蛋白,主要受血循環(huán)中白介素-6、TNF-α的調(diào)節(jié)。李慧等［17］發(fā)現(xiàn):單純性肥胖患者血清CRP水平高于BMI正常者,且C反應(yīng)蛋白與BMI、腰圍及脂肪分布成正相關(guān)。肥大的脂肪細(xì)胞分泌大量的炎癥因子促進(jìn)肝臟CRP的合成增加,導(dǎo)致胰島β細(xì)胞分泌功能受損和IR

3腹型肥胖并發(fā)高血壓與交感神經(jīng)系統(tǒng)

交感神經(jīng)系統(tǒng)是自主神經(jīng)系統(tǒng)重要組成部分,交感神經(jīng)系統(tǒng)在心血管系統(tǒng)中起著非常重要的作用。腹型肥胖患者體內(nèi)兒茶酚胺增加,交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn),從而引起小動脈和靜脈收縮,心輸出量增加,使血壓升高。

4腹型肥胖并發(fā)高血壓與腎臟

肥胖患者體內(nèi)鈉潴留和細(xì)胞外液量均增加,腎素-血管緊張素(RAS)系統(tǒng)功能亢進(jìn),且血漿腎素活性、血漿血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)換酶活性和血清血管緊張素Ⅱ濃度升高［18］。升高的血管緊張素Ⅱ使腎小球出球小動脈收縮加劇,加重腎小球內(nèi)壓,使腎小球?yàn)V過量增加,腎小管對鈉的再吸收功能亢進(jìn)而使血壓升高。另外腹腔內(nèi)壓和腰周徑成正比,腹型肥胖者腹腔內(nèi)壓可達(dá)35～45mmHg［18］。腎內(nèi)機(jī)械壓力增高,同時(shí)由于腎臟包膜的順應(yīng)性較差,腎髓質(zhì)也發(fā)生了組織學(xué)上的改變:間質(zhì)細(xì)胞增生,細(xì)胞外基質(zhì)增多進(jìn)一步加重了對腎組織的壓力,導(dǎo)致腎臟內(nèi)流體靜壓升高,髓袢和腎直小管受壓,腎髓質(zhì)血流量減少和腎小管內(nèi)血流減慢直接造成鈉重吸收增加,細(xì)胞外液擴(kuò)張及血壓升高。

5防治與展望

2005年4月國際糖尿病聯(lián)盟將腹型肥胖作為代謝綜合征的核心,腰圍作為腹型肥胖的指標(biāo)。由于亞洲人更偏向于腹型肥胖因而更易導(dǎo)致高血壓的發(fā)生,故應(yīng)該更加重視腹型肥胖的防治。防治措施如下:要大力開展健康教育,宣傳腹型肥胖的危害性；改變不良的生活方式,養(yǎng)成健康的生活方式如合理的膳食和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動；對于腹型肥胖的治療應(yīng)更加重視腰圍的控制而不僅是降低體重。同樣對于腹型肥胖并發(fā)高血壓的患者降壓除常規(guī)的藥物治療外,通過對生活方式的干預(yù)進(jìn)而控制腰圍同樣重要。重視腰圍的控制不僅可提高高血壓的控制率而且將減輕患者及社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?？傊畬⒀鼑刂圃诤线m的范圍之內(nèi)對于高血壓的防治有重要的公共衛(wèi)生學(xué)意義。

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