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1病歷摘要

患者，女，54歲，因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部腫物5天”，由門診以“右側(cè)甲狀腺腫物性質(zhì)待查”收入我科?；颊邽闊o意間觸及右頸部有一腫物，無局部疼痛，不伴明顯呼吸不暢及其他不適。入院查體：體溫36.2℃，心率80次/min，血壓100/60mmHg。右側(cè)甲狀腺可觸及一包塊，大小約3cm×4cm，質(zhì)硬，表面光滑，可隨吞咽活動上下移動，無觸痛，與皮膚及深部組織無明顯粘連，未聞及血管震顫音。左側(cè)甲狀腺未及明顯異常。頸部淋巴結(jié)未觸及明顯腫大。氣管略左偏。輔助檢查：甲狀腺超聲：右側(cè)甲狀腺實性占位性病變；甲狀腺腺瘤?甲狀腺核素掃描結(jié)果提示：甲狀腺右葉大“冷”結(jié)節(jié)。術(shù)前診斷考慮右側(cè)甲狀腺癌可能性大。完善術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備后于2008年1月31日頸叢+局麻下行“右側(cè)甲狀腺全切除術(shù)”。術(shù)中見右側(cè)甲狀腺腫物約4cm×4cm大小，質(zhì)地硬，表面欠光滑，與周圍組織粘連，略壓迫氣管使其左移位，未觸及腫大淋巴結(jié)；左側(cè)甲狀腺未觸及結(jié)節(jié)，質(zhì)軟，大小正常，表面較光滑，未觸及腫大淋巴結(jié)。術(shù)中診斷：右側(cè)甲狀腺癌可能較大。遂常規(guī)處理右甲狀腺上動靜脈、中靜脈、下動靜脈，分離粘連，充分暴露右側(cè)喉返神經(jīng)并加以保護(hù)，行右側(cè)甲狀腺全切除術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果：右側(cè)甲狀腺非霍奇金淋巴瘤，B細(xì)胞來源，黏膜相關(guān)淋巴瘤。免疫組化結(jié)果：LCA（+++）、bcl-2（+）、CD20（+）、CD30（-）、CD45RO（+）、CD79a（+）、CD3（±）、AE1／AE3（+）、CD38（+）、CD34（-）、TG（+）、Vit（+）?；颊呙鞔_診斷后轉(zhuǎn)入我院腫瘤科病房繼續(xù)行化學(xué)治療。

2討論

原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤是一種以甲狀腺包塊為主要臨床表現(xiàn)的淋巴瘤，為少見疾病，約占甲狀腺惡性腫瘤的0.6％～5.0％［1，2］。該病多見于中老年人，女性患者發(fā)病多于男性患者。其臨床表現(xiàn)主要為生長較快的頸前包塊，可伴有呼吸不暢。咽部哽咽及聲嘶等氣管、神經(jīng)壓迫癥狀，也可伴頸部局部不適癥狀。本例患者發(fā)現(xiàn)頸部包塊5天，無明顯上述氣管、神經(jīng)壓迫表現(xiàn)。甲狀腺淋巴瘤的影像學(xué)檢查如頸部B超聲、CT、MRI等多無特異表現(xiàn)，術(shù)前不易根據(jù)以上檢查明確診斷。但是超聲提示在甲狀腺炎癥基礎(chǔ)上的單發(fā)的低回聲結(jié)節(jié)應(yīng)該高度考慮到該病的可能，因為原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤常合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎［3，4］。另外，MRI在明確甲狀腺周圍組織是否受到甲狀腺淋巴瘤的侵犯優(yōu)于超聲及CT，故可通過MRI檢查確定甲狀腺淋巴瘤的侵犯范圍及臨床分期。甲狀腺核素掃描檢查常提示為冷結(jié)節(jié)，對該病的診斷有一定的提示。術(shù)前細(xì)針穿刺活檢對診斷有一定的作用，有文獻(xiàn)報道其陽性率可高達(dá)93％［5］。術(shù)后病理切片檢查是明確該病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，而HE染色聯(lián)合免疫組化則是避免誤診的關(guān)鍵。甲狀腺淋巴瘤絕大多數(shù)為非霍奇金淋巴瘤，B細(xì)胞來源［6，7］。其病理表現(xiàn)常常為彌漫性，也可為結(jié)節(jié)性，小細(xì)胞到中等大小，并可見漿細(xì)胞樣分化。在甲狀腺淋巴瘤的治療方面，外科手術(shù)切除并不是該病的主要治療方法。腫瘤的徹底切除及擴(kuò)大手術(shù)切除并不能提高患者術(shù)后生存率及減少復(fù)發(fā)率［8，9］。手術(shù)的主要目的是為獲取甲狀腺組織學(xué)病理診斷，所以手術(shù)應(yīng)以切取活檢為主。原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤對放療和化療敏感，所以全身化療及局部放療是明確診斷的甲狀腺淋巴瘤的主要治療方法，能較好地減少術(shù)后復(fù)發(fā)［10］。

在臨床上，當(dāng)中老年患者尤其女性患者，短期內(nèi)出現(xiàn)迅速增大的甲狀腺包塊，超聲檢查提示甲狀腺彌漫或局限性低回聲病變，核素掃描提示為冷結(jié)節(jié)時應(yīng)考慮原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的可能。對于橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺腫大的患者，應(yīng)積極給予進(jìn)一步檢查及治療。