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摘要：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度自2003年出臺以來，給農(nóng)民帶來了醫(yī)療保障的效果，但存在不少的問題，導(dǎo)致沒能達到這種互助共濟的保障制度的預(yù)期。本文歸納了新農(nóng)合制度存在的問題，農(nóng)民的滿意度以及新農(nóng)合國際經(jīng)驗研究等方面的情況。總結(jié)我國新農(nóng)合實施過程中出現(xiàn)的一系列問題及為其今后的發(fā)展做出相應(yīng)的建議。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療；滿意度；研究

一、新農(nóng)合制度存在的問題

新農(nóng)合制度自實施以來，取得了良好的成就和經(jīng)驗，但仍存在一些制約性的問題。為新農(nóng)合制度順利實行，保障廣大農(nóng)民的利益，總結(jié)了新農(nóng)合推行進程中的不足之處。1.管理制度存在問題。黃聰、劉玲（2017）指出新農(nóng)合管理制度存在以下問題：一是農(nóng)民對新農(nóng)合的認(rèn)知不高。農(nóng)民作為這項制度的主體，新農(nóng)合的實際效用不能發(fā)揮與農(nóng)民對此制度的態(tài)度有關(guān)。部分人存在僥幸心理，部分鄉(xiāng)村干部宣傳不到位。二是基層的監(jiān)管機制存在漏洞，報銷的過程監(jiān)管不力，基層人員缺乏管理培訓(xùn)。三是補償機制不完善。小病過度消費，大病報銷比例低等問題嚴(yán)重。四是工作缺乏統(tǒng)籌。執(zhí)行部門承擔(dān)重任，其他部門不積極配合工作，藥物管理不力。2.新農(nóng)合多層級的委托關(guān)系存在利益糾葛。政府、基金管理者、醫(yī)療機構(gòu)和參合農(nóng)民這四個主體目標(biāo)差異化，這導(dǎo)致了新農(nóng)合實行的困難。首先，政府是這個制度的主要個體，政府對新農(nóng)合的投入資金與管理對基層工作有直接影響。其次，醫(yī)療機構(gòu)與基金管理者應(yīng)該是權(quán)責(zé)分離的兩個主體，如果兩者不分離職責(zé)，就無法確保資金運行的公平，有失均衡，將會失去參合農(nóng)民的信任度，直接影響制度的預(yù)期結(jié)果。（陳紅胡旭廖俊2019）3.地區(qū)經(jīng)濟差異。因為地區(qū)的發(fā)展?fàn)顩r差異，醫(yī)療條件在落后農(nóng)村地區(qū)資源匱乏，缺少基礎(chǔ)設(shè)施和專業(yè)醫(yī)療人員。不僅如此，農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟水平低，農(nóng)民參與積極性不高，參合增加農(nóng)民的經(jīng)濟負擔(dān)，地方政府財政支持欠缺。醫(yī)療方面有報銷范圍小，費用不合理等問題。（陳雪梅2018）4.新農(nóng)合多方面公平失衡。關(guān)于公平性的問題，目前新農(nóng)合采取的籌資方式，按人頭收取保費，與社會的公平性矛盾，在社會存在不平等的狀態(tài)下，只有使最小受益者的最大利益實現(xiàn)，才能保證“弱者的公平”，并且，在醫(yī)療費用保障問題上，由于報銷設(shè)置了門檻，導(dǎo)致醫(yī)療費用保障公平失衡。衛(wèi)生所的數(shù)量在農(nóng)村地區(qū)少，衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)不足，使衛(wèi)生服務(wù)利用公平缺失。

二、農(nóng)民滿意度研究

了解農(nóng)民對新農(nóng)合的滿意度情況，可以為評價新農(nóng)合實施效果提供科學(xué)依據(jù)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度自2003年開始試點實施,運行至今已近16年。新農(nóng)合制度在農(nóng)村已基本實現(xiàn)全覆蓋，得到了農(nóng)民的認(rèn)可,但由于在新農(nóng)合實施過程中存在一些問題，導(dǎo)致部分農(nóng)民對新農(nóng)合不滿意。張霞（2017）指出農(nóng)戶對定點醫(yī)療機構(gòu)的認(rèn)可度影響新農(nóng)合滿意度，主要有以下三個方面的原因。一是醫(yī)院設(shè)施，醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施越好,就會給農(nóng)民帶來更好的就醫(yī)體驗。二是醫(yī)生技術(shù)水平,定點醫(yī)療機構(gòu)治病水平越高,農(nóng)民越容易在看病過程中獲得更高的滿意度。三是醫(yī)護人員的服務(wù)態(tài)度，農(nóng)戶在就醫(yī)過程中最看重的是醫(yī)護人員的服務(wù)態(tài)度,如果醫(yī)護人員服務(wù)態(tài)度較差會對新農(nóng)合滿意度評價造成很大的影響。梁洪松（2017）通過對陜西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)數(shù)據(jù)進行處理與分析，認(rèn)為新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)的管理制度和政策宣傳和落實不到位影響農(nóng)民對新農(nóng)合的滿意度。（1）管理制度存在不足，一部分農(nóng)民認(rèn)為一些新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)的管理制度存在不足，管理制度的不足導(dǎo)致機構(gòu)的辦事效率低下，當(dāng)前農(nóng)村居民并不十分滿意于新農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)的辦事效率。(2)政策宣傳與落實不到位。農(nóng)民目前所掌握的新農(nóng)合知識并不充分,雖然他們對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度有一定的了解,但是具體到新農(nóng)合涉及的報銷范圍、比例和優(yōu)惠政策等等，真正懂的人很少，導(dǎo)致當(dāng)前仍有一部分農(nóng)民認(rèn)為經(jīng)辦機構(gòu)并未采取有效措施積極落實新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,這必然會嚴(yán)重降低農(nóng)民對新農(nóng)合的滿意程度。新農(nóng)合實施以來，雖然新農(nóng)合制度已逐漸為大眾所認(rèn)識和接納，但是仍有一部分農(nóng)民對新農(nóng)合不滿意，甚至有的人不認(rèn)同新農(nóng)合制度，這將影響新農(nóng)合制度的健康、可持續(xù)發(fā)展。在定點醫(yī)院建設(shè)、供給醫(yī)療設(shè)施方面,引導(dǎo)社會力量參與公共衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),在資金、技術(shù)、設(shè)施等方面積極引入市場機制,使政府供給和市場供給有效結(jié)合起來；加大農(nóng)村醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),增強醫(yī)療設(shè)施服務(wù)可及性,,完善醫(yī)療設(shè)施,；加強對醫(yī)療工作者的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)與職業(yè)道德教育,提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量,引入較高學(xué)歷及有經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員,加大醫(yī)療工作者的培訓(xùn)和考核（張科，2019）。

三、新農(nóng)合制度國際經(jīng)驗研究

不同國體、政體、不同經(jīng)濟形式和發(fā)達程度不同的國家，都在研究適合自己特點和實際情況的醫(yī)療保障制度。分析不同國家不同的醫(yī)療保障模式及其特點，對于我國不同省區(qū)選擇適合本地區(qū)特點和經(jīng)濟發(fā)展程度的新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度，具有重要的借鑒意義。在美國醫(yī)療系統(tǒng)中，政府為一些弱勢群體提供醫(yī)療服務(wù)，如為65歲以上老人和殘疾人提供的聯(lián)邦醫(yī)療保險、為窮人和居住在邊遠農(nóng)村地區(qū)貧困人口提供的聯(lián)邦醫(yī)療救助、為未達到醫(yī)療救助條件的貧困家庭兒童提供的國家兒童健康保險計劃、為退伍軍人及其家屬提供的聯(lián)邦醫(yī)療以及為印第安人供給的醫(yī)療服務(wù)。（張賢木、聶志平，2017）1997年，英國布萊爾政府出臺了《新醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)》（NewNHS）以及隨后的《社區(qū)保健法案》（CCA））主張以合作代替競爭，服務(wù)整合步伐明顯加快。其服務(wù)體系NHS一直承擔(dān)著保障英國全民公費醫(yī)療保健的重任，遵行救濟貧民的選擇性原則，并提倡了普遍性原則。此外，英國積極實施農(nóng)村全科醫(yī)生激勵計劃，保障全科醫(yī)生在服務(wù)量不足的情況下獲得最低薪水，解決了留住農(nóng)村小型社區(qū)醫(yī)生的難題。（魏來、張亮，2012）德國在1972年頒布了《農(nóng)民醫(yī)療保險法》，之后在1994年、2005年分別進行了修改。改法針對對象為農(nóng)村醫(yī)療，明確了農(nóng)村醫(yī)療救助的對象、項目及其中政府的責(zé)任等，使德國醫(yī)療走上法制化道路。巴西針對農(nóng)村地區(qū)推出了特定的醫(yī)療健康保障計劃，稱之為“家庭保健計劃”，于1994年開始實施。并且巴西政府為了鼓勵醫(yī)療工作者走向農(nóng)村、走向偏遠地區(qū)而制定了激勵機制，該制度對我國農(nóng)村社保的建設(shè)具有一定借鑒意義。（丁宏術(shù)，2017）泰國在已推行的“健康卡”基礎(chǔ)上開展全民健康保險計劃，又稱“30銖”計劃，最終實現(xiàn)了醫(yī)療保障覆蓋95%以上人口的目標(biāo)?！?0銖”計劃，承諾用僅相當(dāng)于人民幣6元的價格建立一個覆蓋全民的健康保險制度，改善居民衛(wèi)生健康狀況。（張祿生、李彬，2009）總結(jié)根據(jù)上述文獻綜述，新農(nóng)合制度在實際的操作中存在了幾點不足之處，與新農(nóng)合目標(biāo)存在差異，主要是在管理方面缺乏監(jiān)督，各級關(guān)系分工不明確，地區(qū)存在經(jīng)濟差異，在各方面的公平失衡。除此之外，新農(nóng)合的主體是農(nóng)民，農(nóng)民對新農(nóng)合的滿意度是檢驗新農(nóng)合實施效果的理論依據(jù)。而影響農(nóng)民對新農(nóng)合的滿意度的因素有基礎(chǔ)設(shè)施和經(jīng)辦機構(gòu)辦事效率。對比分析國外醫(yī)療體系和社區(qū)醫(yī)療模式發(fā)現(xiàn)，一些發(fā)達國家在醫(yī)療制度上具有法制化、政府投入力度大等特點，個別發(fā)展中國家重視疾病預(yù)防，監(jiān)督制度也比較完善。不論發(fā)達國家抑或發(fā)展中國家，其農(nóng)村醫(yī)療制度也均有不足之處，對我國新農(nóng)合制度的發(fā)展具有一定借鑒意義。在我國新農(nóng)合的發(fā)展中，政府應(yīng)當(dāng)增加農(nóng)村醫(yī)療的投入、重視基層醫(yī)療保健和護理、完善對農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督等措施。提高新農(nóng)合為農(nóng)民服務(wù)的效用，保障廣大農(nóng)民的利益。

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作者:陸晶晶 袁蝶 劉純芹 李鑫 單位:中華女子學(xué)院