醫(yī)療管理質(zhì)控手冊(cè)的意義
時(shí)間:2022-09-12 08:37:17
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威海市立醫(yī)院是一所創(chuàng)建于1904年的百年老院,是威海地區(qū)集醫(yī)療、教學(xué)、科研于一體的三級(jí)綜合性醫(yī)院,現(xiàn)有床位1500張,2010年全院完成門急診75.1萬人次、住院2.9萬人次、手術(shù)量1.1萬臺(tái)次。近年來,在“醫(yī)院質(zhì)量管理年”和“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)中,本院以醫(yī)療核心制度為主線,以構(gòu)建嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的質(zhì)量控制體系為重點(diǎn),全面推行《科室質(zhì)控工作手冊(cè)》(以下簡稱“《手冊(cè)》”)。經(jīng)過三年多的探索與實(shí)踐,在科室層面的質(zhì)量控制工作中,科室醫(yī)師嚴(yán)格遵循《手冊(cè)》要求,認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療核心制度,科室管理思路清晰,秩序井然,有效保障了醫(yī)療質(zhì)量安全,促進(jìn)了整體醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。2007年在“山東省醫(yī)院質(zhì)量管理年”檢查中獲7個(gè)專業(yè)組的5個(gè)第一,2009年在“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”檢查中獲得山東省地市級(jí)醫(yī)院綜合評(píng)比第一名,2010年1月獲得全國病案質(zhì)量評(píng)比二等獎(jiǎng)。
1實(shí)施《手冊(cè)》的背景與意義
科室層面的質(zhì)量控制工作,是三級(jí)質(zhì)控體系的基石。當(dāng)前基層醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量控制主要存在以下三方面的問題:一是科主任重視程度不夠,思路不清?;鶎俞t(yī)院臨床科室主任多肩負(fù)科室業(yè)務(wù)和行政管理雙重任務(wù),大量精力多花在臨床業(yè)務(wù)工作上,對(duì)醫(yī)療質(zhì)量控制的概念與方法缺少理解與實(shí)踐,對(duì)于如何管理科室、需要管理哪些工作思路不清、概念模糊。二是科室質(zhì)控工作浮于表面,流于形式。科室往往將病歷質(zhì)量、處方質(zhì)量等基礎(chǔ)性管理工作推到醫(yī)務(wù)科、藥劑科等業(yè)務(wù)管理部門,對(duì)上級(jí)檢查反饋的問題往往就事論事,沒有達(dá)到舉一反三的效果??剖屹|(zhì)控往往局限在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本、疑難病歷討論等事宜,醫(yī)師普遍反映各職能部門布置填寫的登記本太多太雜、煩亂不堪、缺少系統(tǒng)性,工作中極易遺漏,容易導(dǎo)致科室醫(yī)療質(zhì)量滑坡,醫(yī)療安全出現(xiàn)紕漏?;谝陨犀F(xiàn)況,需要為科室建立一套質(zhì)量管理指南,來指導(dǎo)科主任或質(zhì)控醫(yī)師更好地管理科室工作、提高醫(yī)療質(zhì)量,同時(shí)為各級(jí)醫(yī)師減負(fù),去除數(shù)目眾多的登記本,將所有該關(guān)注、該記錄的登記本全部收納在一個(gè)手冊(cè)中。經(jīng)過本院醫(yī)務(wù)科質(zhì)控人員與臨床醫(yī)師的反復(fù)研究論證,本院按照“醫(yī)療質(zhì)量管理年”工作的要求,將“服務(wù)、規(guī)范和引導(dǎo)”作為醫(yī)務(wù)管理工作的主線,于2007年11月在全院實(shí)施以《手冊(cè)》為主體的質(zhì)量控制試點(diǎn)工作,經(jīng)過反復(fù)模擬使用、研討、再修訂,本院于2008年1月在臨床醫(yī)技科室正式推行了《手冊(cè)》。
2《手冊(cè)》的框架與內(nèi)容
《手冊(cè)》是以落實(shí)醫(yī)療核心制度為抓手,以科室質(zhì)量管理為主線,在方法上借鑒《處方點(diǎn)評(píng)制度》,點(diǎn)評(píng)范圍擴(kuò)大到運(yùn)行病歷、門診病歷等醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量與核心制度的落實(shí)上,是一套以病歷質(zhì)量、門診處方、門診日志、交接班、三級(jí)醫(yī)師查房、死亡病例討論等制度“定期點(diǎn)評(píng)”為主體的創(chuàng)新性質(zhì)控體系。《手冊(cè)》分為四大部分、39項(xiàng)工作。第一部分為綜合指導(dǎo)部分,包括醫(yī)院精神、院訓(xùn)、服務(wù)品牌、質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)與考核指標(biāo)等,目的是促使臨床各級(jí)醫(yī)師對(duì)院級(jí)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)有總體了解與掌握。第二、三部分為科室的人力、設(shè)備等基本情況以及工作計(jì)劃與小結(jié)的匯總,便于實(shí)施者與檢查者同步了解科室情況。第四部分為科室全面質(zhì)量控制工作點(diǎn)評(píng),共包含31項(xiàng)。第1小項(xiàng)為運(yùn)行病歷質(zhì)量點(diǎn)評(píng),2~4項(xiàng)為門診工作點(diǎn)評(píng),5~10項(xiàng)、13~16項(xiàng)均為醫(yī)療核心制度點(diǎn)評(píng),11~12項(xiàng)、17~19項(xiàng)根據(jù)“醫(yī)院質(zhì)量管理年”活動(dòng)與《山東省等級(jí)醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》中相應(yīng)要求而設(shè)[1],20~21項(xiàng)是其他行政職能科室根據(jù)相關(guān)文件要求建立,22~27項(xiàng)屬于科室醫(yī)療安全、健康宣教、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等方面的點(diǎn)評(píng)內(nèi)容單調(diào),流于形式。三是登記本過于繁重復(fù)雜。臨床內(nèi)容,第28項(xiàng)是科室工作效率指標(biāo)監(jiān)測(cè)與評(píng)估,由科室每年年底填寫,各項(xiàng)指標(biāo)綜合反映了科室的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量、工作效率、創(chuàng)新與管理水平等,是各科室必須要關(guān)注的項(xiàng)目,29~31項(xiàng)屬于一些特殊項(xiàng)目的點(diǎn)評(píng)內(nèi)容,如醫(yī)療缺陷的登記、輸血不良反應(yīng)、重點(diǎn)科室監(jiān)控等等。
3《手冊(cè)》的推廣與應(yīng)用
3.1人員培訓(xùn)《手冊(cè)》推行前先在全院范圍內(nèi)開展培訓(xùn)活動(dòng),參加培訓(xùn)人員:總院、分院各科室主任、副主任、質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士長、相關(guān)行政職能科室主任等。由醫(yī)務(wù)科質(zhì)控人員逐項(xiàng)講解,從工作來源、工作標(biāo)準(zhǔn)以及工作要求、如何落實(shí)均進(jìn)行細(xì)致講解,讓在座的每一個(gè)人都了解實(shí)施《手冊(cè)》的意義、內(nèi)容及具體方法。
3.2模擬演練甄選全院醫(yī)療質(zhì)量水平較高、科室管理較好、行政執(zhí)行力較強(qiáng)的10個(gè)科室作為模擬操作科室,將《手冊(cè)》中39個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行分解,1個(gè)科室承擔(dān)4個(gè)項(xiàng)目,科室組織人員按照要求進(jìn)行承擔(dān)項(xiàng)目的模擬分析、操作及點(diǎn)評(píng),并制作電子版上交醫(yī)務(wù)科,如操作中發(fā)現(xiàn)問題可同時(shí)提交改進(jìn)方案。醫(yī)務(wù)科經(jīng)過匯總整理后將整本《手冊(cè)》的模擬電子版發(fā)到院內(nèi)網(wǎng),供全院各科室參照、學(xué)習(xí)和討論。同時(shí),鼓勵(lì)其他科室制作更高水準(zhǔn)的模擬版,可替代原電子版發(fā)至院內(nèi)網(wǎng)成為全院的范本以供參考。3.3全員參與模擬演練結(jié)束后,正式啟用《手冊(cè)》?!妒謨?cè)》的使用堅(jiān)持科主任負(fù)責(zé)制與全員參與的原則。科主任作為科室的管理者與責(zé)任人,對(duì)全科質(zhì)量控制工作負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任與管理責(zé)任,科室副主任、質(zhì)控醫(yī)師及科室其他人員,根據(jù)內(nèi)部工作分工,對(duì)質(zhì)控工作認(rèn)真落實(shí),除擔(dān)負(fù)起應(yīng)有的責(zé)任、認(rèn)真填寫《手冊(cè)》相關(guān)內(nèi)容外,更要根據(jù)《手冊(cè)》的提示做好基礎(chǔ)醫(yī)療工作,確?;颊甙踩繕?biāo)的實(shí)現(xiàn)[2]。
3.4運(yùn)行與保存《手冊(cè)》由科主任監(jiān)督整體工作的運(yùn)行并負(fù)責(zé)保存?!妒謨?cè)》中的每一項(xiàng)均要求認(rèn)真填寫,不得遺漏。其中手寫部分要求字跡清楚、無涂改,部分內(nèi)容可打印粘貼。科主任工作崗位如有變動(dòng),原科主任要將《手冊(cè)》移交新任主任。如主任脫產(chǎn)學(xué)習(xí)、病休等離開工作崗位,要將本手冊(cè)交或主持工作的人員管理,以保持其系統(tǒng)性、連續(xù)性??剖颐吭乱獙?duì)《手冊(cè)》的書寫質(zhì)量進(jìn)行自查,確認(rèn)每項(xiàng)工作均落實(shí)后將《手冊(cè)》放入專柜中以備醫(yī)院檢查?!妒謨?cè)》年初向醫(yī)務(wù)科領(lǐng)用,年終繳回,由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)存檔。
3.5指導(dǎo)與考核醫(yī)務(wù)科每月初下到科室,指導(dǎo)科室人員正確操作,每月底檢查《手冊(cè)》的使用情況,作為考核科室工作的重要依據(jù)之一??己送戤呉獣鴮憽犊剖屹|(zhì)控工作手冊(cè)使用情況考核分析表》發(fā)至院內(nèi)網(wǎng)。調(diào)高《手冊(cè)》點(diǎn)評(píng)工作在醫(yī)療質(zhì)量月考核中所占的權(quán)重(占20%),對(duì)于完成及時(shí)、點(diǎn)評(píng)認(rèn)真的科室給予一定范圍內(nèi)的加分,反之則扣1分/項(xiàng)處理。該項(xiàng)得分匯于醫(yī)療質(zhì)量考核總分中,直接與績效工資掛鉤。另外,醫(yī)務(wù)科在指導(dǎo)考核工作中,就《手冊(cè)》的操作問題與臨床人員隨時(shí)進(jìn)行溝通與探討,收集問題,反饋不足,征求合理化建議,為今后的工作改進(jìn)奠定基礎(chǔ)[3]。
4實(shí)踐中的持續(xù)改進(jìn)
《科室質(zhì)控工作手冊(cè)》是本院近幾年醫(yī)療工作的總抓手,為了更好地開展此項(xiàng)工作,醫(yī)務(wù)科于每年年末分期進(jìn)行總院及兩個(gè)分院的研討與交流工作,討論內(nèi)容主要包括3部分:(1)臨床醫(yī)技科室《手冊(cè)》落實(shí)情況;(2)工作中遇到的問題;(3)修改意見及解決方法。幾年來,本院先后召開了9次科室質(zhì)控工作手冊(cè)研討會(huì),吸納許多有價(jià)值的意見及工作建議。通過座談與交流,各級(jí)醫(yī)師統(tǒng)一了思想,提高了認(rèn)識(shí),參與者均認(rèn)為本手冊(cè)的建立適應(yīng)了當(dāng)前醫(yī)院管理形勢(shì),是及時(shí)的、必須的??剖屹|(zhì)量控制以《手冊(cè)》為主線,使醫(yī)療工作有據(jù)可查、有章可循、有利于診療行為的規(guī)范和統(tǒng)一,更為科主任管好科室工作提供技術(shù)支持。本院每年根據(jù)研討結(jié)果、上級(jí)主管部門文件精神、本院醫(yī)療工作現(xiàn)狀對(duì)《手冊(cè)》進(jìn)行修訂和完善,并對(duì)一些項(xiàng)目細(xì)化處理。
5結(jié)論
實(shí)踐證明,此項(xiàng)工作達(dá)到了預(yù)期效果?!妒謨?cè)》的實(shí)施,突出了質(zhì)控重點(diǎn)由院級(jí)層面向科室層面的轉(zhuǎn)移,加強(qiáng)了臨床醫(yī)技科室的執(zhí)行力,強(qiáng)化了三級(jí)醫(yī)師職能,促進(jìn)了科主任管理水平的提高,實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院管理的制度化、規(guī)范化和科學(xué)化[4]?!妒謨?cè)》為科室醫(yī)療管理工作提供了良好的行動(dòng)指南,更為今后迎接“醫(yī)院質(zhì)量管理年”活動(dòng)檢查與山東省等級(jí)醫(yī)院評(píng)審打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)?,F(xiàn)今本院三級(jí)醫(yī)療質(zhì)控體系建設(shè)日趨完善,醫(yī)療質(zhì)量有了長足進(jìn)步,各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療安全意識(shí)顯著增強(qiáng)。