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1引言

婦產(chǎn)科急癥病因較復(fù)雜，起病急，發(fā)展快，嚴(yán)重者會(huì)危及患者生命，需及時(shí)做出診斷及治療。研究證實(shí)，在婦產(chǎn)科急癥的診斷方面，彩色多普勒超聲發(fā)揮著舉足輕重的作用。

2資料與方法

2.1臨床資料。選取因不同程度的陰道流血、腹痛或孕婦自覺(jué)胎動(dòng)異常而就診的112名婦產(chǎn)科急癥患者的資料。2.2儀器與方法。儀器選用PHILIPSiU-22與GE-8，腹部探頭頻率為3.5～5.0MHZ，陰道探頭頻率為6.0～7.0MHZ。若就診患者為婦科病人，應(yīng)根據(jù)申請(qǐng)單要求選用腹部或陰道探頭，若要求經(jīng)腹部進(jìn)行超聲檢查，需叮囑患者飲水以適度充盈膀胱，以利用膀胱作為良好的透聲窗，患者取平臥位，利用腹部探頭進(jìn)行多切面掃查觀察子宮及雙附件的情況。若要求經(jīng)陰道進(jìn)行超聲檢查，需囑患者排空膀胱，取截石位，探頭涂抹耦合劑套上避孕套掃查子宮及雙附件的情況。必要時(shí)行經(jīng)陰腹聯(lián)合檢查。若就診患者為產(chǎn)科病人超聲醫(yī)師要用腹部探頭觀察胎兒、胎盤(pán)、羊水、雙附件等情況。必要時(shí)行經(jīng)會(huì)陰及陰道超聲檢查。

3結(jié)果

來(lái)院就診的112名婦產(chǎn)科急癥患者中異位妊娠61例，黃體破裂5例，急性盆腔炎7例，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)3例，漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)1例，葡萄胎7例，各種類(lèi)型流產(chǎn)8例，胚胎停止發(fā)育6例，子宮穿孔1例，胎盤(pán)早剝4例，前置胎盤(pán)3例，產(chǎn)后胎盤(pán)植入1例，產(chǎn)后出血4例，子宮破裂1例。

4討論

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急癥，其中最常見(jiàn)的為輸卵管壺腹部的妊娠，表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚，回聲紊亂，宮腔內(nèi)未探及典型孕囊，部分患者在宮腔中央探及假孕囊，子宮旁一側(cè)探及混合性包塊，有的包塊內(nèi)可檢出胎囊及胎心，此為超聲診斷異位妊娠的直接證據(jù)[1]，異位妊娠破裂時(shí)可見(jiàn)大量盆腔積液，后穹隆可穿出不凝血。由于輔助生殖技術(shù)的提高，要特別注意是否存在宮內(nèi)宮外同時(shí)懷孕的情況，此外還要注意宮頸妊娠，宮角妊娠，間質(zhì)部妊娠，殘角子宮妊娠，卵巢部位的妊娠。黃體破裂時(shí)可出現(xiàn)腹痛、陰道出血、腹腔內(nèi)出血及腹膜刺激征。超聲檢查可在一側(cè)附件區(qū)探及邊界不清，回聲不均勻的包塊，CDFI:周邊可見(jiàn)環(huán)狀血流信號(hào)，當(dāng)囊腫破口較大時(shí)，其內(nèi)容物均流出，此時(shí)探及不到典型的包塊，表現(xiàn)為一側(cè)卵巢顯示不清或邊界模糊，盆腔內(nèi)出現(xiàn)透生欠佳的液性暗區(qū)[2]，后穹隆穿刺為不凝血。黃體破裂無(wú)停經(jīng)史，血、尿HCG陰性，其多發(fā)生于月經(jīng)的黃體期，此為與宮外孕的鑒別要點(diǎn)。急性盆腔炎患者多因發(fā)熱、腹痛就診，白細(xì)胞可增高，急性盆腔炎包括子宮肌炎、子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫以及盆腔腹膜炎。急性盆腔炎中以輸卵管形態(tài)改變?yōu)橹?，最常?jiàn)的為附件區(qū)不均質(zhì)回聲包塊，與周?chē)K器粘連，邊界不清晰，輸卵管炎可表現(xiàn)輸卵管增粗，或?yàn)楣艿罓顭o(wú)回聲包塊，內(nèi)伴不全分隔，積膿時(shí)可伴有密集細(xì)小點(diǎn)狀回聲，CDFI：血流信號(hào)較豐富。此類(lèi)患者經(jīng)抗炎治療后病情可改善。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)好發(fā)于蒂長(zhǎng)、中等大小、與周?chē)M織無(wú)明顯粘連，重心偏于一側(cè)的腫瘤，如畸胎瘤，常發(fā)生于患者劇烈運(yùn)動(dòng)或突然改變體位時(shí)，蒂扭轉(zhuǎn)一經(jīng)確診，應(yīng)盡快行剖腹手術(shù)。發(fā)生扭轉(zhuǎn)時(shí)腫瘤張力較高，囊壁厚，腫瘤內(nèi)因出血壞死可出現(xiàn)光點(diǎn)或光斑漂浮，囊腫的同側(cè)附件區(qū)可見(jiàn)一條索狀低回聲（為扭轉(zhuǎn)的蒂部，是將輸卵管、闊韌帶、血管、腸管扭轉(zhuǎn)而成，形態(tài)不規(guī)則，輪廓欠清晰），形成一側(cè)附件囊性和實(shí)性雙包塊的圖像[3]，盆腔或腹腔積液。CDFI：腫瘤周邊血流信號(hào)較少甚至消失。漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)的患者有子宮肌瘤病史，當(dāng)肌瘤基底部?jī)H有一蒂與子宮相連時(shí)，由于肌瘤活動(dòng)度增大，蒂部容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。這種情況要注意病史的采集，因?yàn)榧×龀Ｎ挥诟郊^(qū)，若加之肌瘤變性，聲像圖變得更為復(fù)雜，容易與卵巢腫物相混淆。葡萄胎是指妊娠后胎盤(pán)絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生，間質(zhì)水腫，形成大小不一的水泡，臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后出血，子宮異常增大變軟，腹痛，妊娠劇吐及妊娠高血壓綜合征，卵巢黃素化囊腫及甲亢。（1）完全性葡萄胎：子宮增大，宮腔內(nèi)見(jiàn)蜂窩狀小無(wú)回聲，或因出血宮腔出現(xiàn)片狀不規(guī)則液性暗區(qū)或云霧狀低回聲。（2）部分性葡萄胎：可見(jiàn)正常妊娠囊結(jié)構(gòu)，部分胎盤(pán)絨毛呈蜂窩狀改變，正常胎盤(pán)與異常胎盤(pán)有一定分界[4]。此種類(lèi)型有潛在惡性度，一經(jīng)確診，應(yīng)立即終止妊娠。各種類(lèi)型的流產(chǎn)：（1）先兆流產(chǎn)：存在流產(chǎn)癥狀的患者均為先兆流產(chǎn)。最常見(jiàn)的為胎囊與子宮壁之間的宮腔內(nèi)見(jiàn)透聲欠佳的液性暗區(qū)；（2）難免流產(chǎn)：胎囊下移至子宮下段或?qū)m頸管內(nèi)，但未排出宮腔；（3）稽留流產(chǎn)：胎囊變形，囊內(nèi)無(wú)正常胚胎，或?qū)m腔內(nèi)見(jiàn)雜亂回聲；（4）不全流產(chǎn)：妊娠物部分排出體外，或至宮頸外口、陰道內(nèi)，超聲檢查見(jiàn)宮腔內(nèi)雜亂回聲CDFI：可見(jiàn)血流信號(hào)；（5）完全流產(chǎn)：宮腔線(xiàn)清楚或?qū)m腔內(nèi)少許積血聲像圖。胚胎停止發(fā)育：經(jīng)陰道超聲，胎囊平均內(nèi)徑＞20mm，無(wú)卵黃囊及胚胎，或胚長(zhǎng)＞5mm，無(wú)心管搏動(dòng)可診斷為胚胎停育，經(jīng)腹超聲，胎囊平均內(nèi)徑＞25mm，無(wú)卵黃囊及胚胎，或胚長(zhǎng)＞9mm，無(wú)心管搏動(dòng)可診斷為胚胎停育[5]。子宮穿孔多于婦科宮腔手術(shù)操作時(shí)發(fā)生，可造成不同程度的子宮損傷。當(dāng)穿孔較大時(shí)，腹腔內(nèi)容物可經(jīng)孔道進(jìn)入肌層，甚至宮腔內(nèi)，內(nèi)出血較多時(shí)可見(jiàn)盆腹腔積液。需要注意的是子宮穿孔雖有一定的超聲表現(xiàn)，但診斷必須結(jié)合病史。宮頸粘連因?qū)m腔手術(shù)操作或因放射、感染造成，宮腔內(nèi)顯示宮腔分離或?qū)m內(nèi)無(wú)回聲。胎盤(pán)早剝輕型患者無(wú)任何癥狀，重型患者起病急，進(jìn)展快，嚴(yán)重者危及母兒生命。早期聲像圖表現(xiàn)為胎盤(pán)與宮壁間見(jiàn)不規(guī)則的無(wú)回聲，內(nèi)可見(jiàn)光點(diǎn)或光團(tuán)或雜亂回聲，有的僅表現(xiàn)為胎盤(pán)厚度大于5cm，需與局部宮縮鑒別。檢查時(shí)要注意胎兒心率的變化。前置胎盤(pán)是28周后無(wú)痛性陰道流血，處理不當(dāng)可危及母兒生命，在高齡孕婦、多胎妊娠及既往剖宮產(chǎn)或流產(chǎn)史者發(fā)病率高。當(dāng)胎盤(pán)實(shí)質(zhì)完全覆蓋宮頸內(nèi)口時(shí)稱(chēng)為完全性前置胎盤(pán)，當(dāng)胎盤(pán)實(shí)質(zhì)下緣達(dá)到或覆蓋部分宮頸內(nèi)口時(shí)稱(chēng)為不完全性前置胎盤(pán)，當(dāng)胎盤(pán)下緣距離宮頸內(nèi)口2cm以?xún)?nèi)時(shí)稱(chēng)為低置胎盤(pán)[6]。在28周前不做前置胎盤(pán)的診斷，可提示胎盤(pán)前置狀態(tài)。產(chǎn)后胎盤(pán)植入的確切病因尚不完全清楚，比較多的研究表明是由于刮宮、剖宮產(chǎn)、宮腔操作等造成子宮內(nèi)膜受損，絨毛侵及子宮肌層造成，臨床上表現(xiàn)為產(chǎn)前無(wú)明顯癥狀，產(chǎn)后胎盤(pán)滯留，產(chǎn)后出血等，由于胎盤(pán)需要人工剝離，容易造成產(chǎn)后大出血，臨床應(yīng)給予足夠重視。表現(xiàn)為產(chǎn)后宮腔內(nèi)見(jiàn)高回聲胎盤(pán)聲像，肌層薄，胎盤(pán)與肌層界限不清，胎盤(pán)植入到子宮肌層，嚴(yán)重者穿透子宮肌層，部分胎盤(pán)植入時(shí)，子宮局部肌層與宮腔內(nèi)殘留組織界限不清，CDFI：殘留組織內(nèi)可記錄到低阻力的滋養(yǎng)層周?chē)黝l譜。產(chǎn)后出血一般見(jiàn)于胎盤(pán)胎膜殘留、胎盤(pán)植入、剖宮產(chǎn)手術(shù)切口血腫，切口感染、愈合不良、裂開(kāi)等。子宮破裂是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，對(duì)母嬰都會(huì)造成極大的威脅，一般見(jiàn)于梗阻性難產(chǎn)、瘢痕子宮、引產(chǎn)方式不當(dāng)、濫用縮宮素等。完全子宮破裂時(shí)，若破口較小僅見(jiàn)羊膜囊羊水部分膨出，或破口處有一無(wú)包膜的低回聲團(tuán)塊，當(dāng)子宮完全破裂時(shí)，胎兒位于腹腔，腹腔內(nèi)存在大量積液。

綜上所述，超聲檢查在婦產(chǎn)科急癥的診斷方面準(zhǔn)確率較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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作者:梁甜甜 單位:北京市海淀區(qū)婦幼保健院超聲科