導(dǎo)語(yǔ)：肝病患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)探討一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要:目的探討臨床藥師對(duì)肝病患者開展臨床藥學(xué)服務(wù)的切入點(diǎn)及工作體會(huì)。方法結(jié)合在肝病醫(yī)院開展臨床藥學(xué)服務(wù)的實(shí)際工作，通過(guò)具體案例介紹臨床藥師參與肝病患者臨床藥物治療工作的內(nèi)容與方法。結(jié)果對(duì)于肝病患者，臨床藥師可從參與藥學(xué)問(wèn)診、治療藥物監(jiān)測(cè)、提供治療建議、監(jiān)測(cè)藥品不良反應(yīng)與相互作用、強(qiáng)化用藥教育等作為參與肝病患者臨床藥物治療的切入點(diǎn)。結(jié)論臨床藥師可全方位地參與肝病患者臨床藥物治療工作，多方面開展醫(yī)、護(hù)、患服務(wù)項(xiàng)目，保障臨床合理安全用藥。

關(guān)鍵詞:臨床藥師;肝病患者;藥物治療;藥學(xué)監(jiān)護(hù)

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革步伐的加快，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式正在由傳統(tǒng)“藥品保障型”向以患者為中心、全方位開展“臨床藥學(xué)服務(wù)技術(shù)型”轉(zhuǎn)變。2011年的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》中指出“藥學(xué)部門應(yīng)當(dāng)開展以患者為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，組織藥師參與臨床藥物治療，提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)”。而藥師應(yīng)如何完成由藥學(xué)思維向臨床思維的轉(zhuǎn)化，并將藥學(xué)專業(yè)知識(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)踐中，如何與醫(yī)師溝通，如何與患者交流，如何對(duì)患者開展個(gè)體化用藥指導(dǎo)是每位藥師初次踏入病區(qū)所面臨的問(wèn)題。筆者結(jié)合臨床實(shí)際工作中參與肝病患者臨床藥物治療工作的案例，對(duì)臨床藥師參與特殊患者藥物治療工作的切入點(diǎn)進(jìn)行探討。

1對(duì)肝病患者藥學(xué)服務(wù)的特點(diǎn)

肝臟具有合成、代謝、排泄等生理功能。肝功能不全患者通常白蛋白、膽紅素水平異常，凝血功能障礙，代謝及排泄能力下降，嚴(yán)重的還能發(fā)展為肝衰竭，甚至導(dǎo)致死亡。肝病患者通常還伴有血糖、血脂異常，病毒性肝炎患者還需長(zhǎng)期使用抗病毒藥物，需要臨床藥師全面考慮患者病情，熟悉各類藥物的代謝途徑及對(duì)肝功能的影響。同時(shí)，肝病患者通常用藥較多，藥物之間的相互作用也是藥師提供治療方案需重點(diǎn)考慮的問(wèn)題之一。

2臨床藥師參與肝病患者藥物治療工作的案例分析及體會(huì)

2．1參與醫(yī)療查房與藥學(xué)問(wèn)診。例1，男，年齡46歲，體質(zhì)量76kg，無(wú)肝炎接觸史。2年前因“上腹部不適伴皮膚黃染1年余”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，診斷為原發(fā)性膽汁性肝硬化，給予熊去氧膽酸膠囊250mg，每天3次，期間化驗(yàn)肝功能未見好轉(zhuǎn)，此次入院時(shí)檢查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)63U•L－1，直接膽紅素(D-BiL)111μmol•L－1，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(glutamyltranspetidase，GGT)104U•L－1，隨醫(yī)師查房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者皮膚黃染嚴(yán)重。藥學(xué)查房發(fā)現(xiàn)患者近1年來(lái)時(shí)常頭痛，自行每周服用3～4次去痛片(每次2片)，阿司匹林服藥史，由于聽聞阿司匹林可致胃腸道潰瘍，自行加用鋁碳酸鎂片，每次2片，每天4次，每日睡前服用碳酸鈣D3片?；颊叻帯耙话淹滔隆?。臨床藥師核實(shí)情況后分析，熊去氧膽酸膠囊與鋁結(jié)合可能影響熊去氧膽酸的吸收及攝取，導(dǎo)致原發(fā)性膽汁性肝硬化治療效果不佳。根據(jù)我國(guó)《原發(fā)性膽汁性肝硬化診斷和治療共識(shí)(2015)》推薦熊去氧膽酸13～15mg•kg－1•d－1［1］。熊去氧膽酸膠囊250mg，每天3次劑量不足，建議調(diào)整每天4次，醫(yī)師采納。臨床藥師從以下幾方面對(duì)患者進(jìn)行用藥教育:①應(yīng)早日明確頭痛的原因，并對(duì)癥治療，切不可盲目用藥耽誤病情;②去痛片長(zhǎng)期使用對(duì)肝、腎功能及血液系統(tǒng)均可造成影響，不可隨意用藥;碳酸鈣D3片為藥品，服用時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑;③鋁碳酸鎂片為胃黏膜保護(hù)藥，飯后1～2h，咀嚼服用;④鋁碳酸鎂片、碳酸鈣D3片與熊去氧膽酸膠囊同時(shí)服用會(huì)影響藥物吸收，應(yīng)間隔2h以上服用。⑤任何藥物之間都可能會(huì)有藥物相互作用，在醫(yī)師或藥師詢問(wèn)用藥史時(shí)都應(yīng)詳細(xì)交代以供參考。同時(shí)臨床藥師加強(qiáng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，患者調(diào)整用藥劑量后未出現(xiàn)腹瀉等胃腸道不適，治療5d后復(fù)查，ALT48U•L－1，D-BiL87．6μmol•L－1，GGT92U•L－1，帶藥出院。臨床藥師由于對(duì)藥學(xué)知識(shí)的掌握更加全面，易于從問(wèn)診中發(fā)現(xiàn)其他容易被醫(yī)師忽視的諸如藥物相互作用影響藥物治療的問(wèn)題。2．2參與藥物治療監(jiān)測(cè)。例2，女，年齡56歲，因“乙肝肝硬化失代償期合并肺部感染”收入我院，治療后發(fā)現(xiàn)患者存在肺部真菌感染，遂加用伏立康唑。第2天患者出現(xiàn)手部輕度震顫，未留意。第3天患者手部震顫加重，且出現(xiàn)煩躁，醫(yī)師查體為撲翼樣震顫陽(yáng)性，考慮為肝性腦病。但臨床藥師發(fā)現(xiàn)患者將手隨意放于身體兩旁亦可出現(xiàn)震顫，詢問(wèn)患者有無(wú)視覺(jué)異常時(shí)，患者訴夜間感覺(jué)床旁有人影晃動(dòng)，臨床藥師考慮為伏立康唑?qū)е虏涣挤磻?yīng)，建議監(jiān)測(cè)伏立康唑血藥濃度。檢驗(yàn)結(jié)果提示伏立康唑血藥濃度偏高，遂減量。調(diào)整劑量第3天患者訴未再感覺(jué)床旁有人影晃動(dòng)但手抖癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，監(jiān)測(cè)得伏立康唑血藥濃度下降不明顯，臨床藥師告知醫(yī)師伏立康唑可能存在體內(nèi)蓄積，清除較慢，目前可繼續(xù)原治療方案觀察。又經(jīng)過(guò)3d，患者手抖癥狀明顯好轉(zhuǎn)，測(cè)得伏立康唑血藥濃度已接近正常上限。血藥濃度監(jiān)測(cè)是以藥動(dòng)學(xué)原理為指導(dǎo)，分析測(cè)定藥物在血液中的濃度，用以評(píng)價(jià)療效或確定給藥方案的一種方法，尤其對(duì)于肝功能不全等特殊患者，是其實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥的有力保障。由于藥師更加熟悉藥物常見的不良反應(yīng)，能通過(guò)患者癥狀分析其可能的原因，并對(duì)患者進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，正確解讀檢測(cè)結(jié)果，協(xié)助醫(yī)師為患者制定個(gè)體化的給藥方案。2．3提供治療建議。例3，女，年齡31歲，因皮膚瘙癢兩年，加重2個(gè)月入院。入院后肝臟穿刺提示:原發(fā)性膽汁性肝硬化，Ⅱ期;不排除重疊自身免疫性肝炎，病變程度相當(dāng)于G2S2，同時(shí)患者總膽固醇(TC)10．55mmol•L－1、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)7．34mmol•L－1、三酰甘油(TG)2．62mmol•L－1、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)1．76mmol•L－1，考慮高膽固醇血癥，預(yù)給予他汀類藥物降低膽固醇［2］。藥師經(jīng)過(guò)查閱資料發(fā)現(xiàn)，目前臨床常用的他汀類藥物按代謝途徑分，①主要經(jīng)肝臟代謝:阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀經(jīng)肝臟細(xì)胞色素P450(CYP)3A4酶代謝，氟伐他汀經(jīng)CYP2C9代謝，而普伐他汀不經(jīng)肝臟CYP酶代謝;②多數(shù)不經(jīng)肝臟代謝:瑞舒伐他汀和匹伐他汀約90%不通過(guò)肝臟代謝，約10%通過(guò)肝臟CYP2C9代謝［3］。從降低LDL-C的強(qiáng)度分析，就目前的資料顯示，除匹伐他汀在臨床應(yīng)用較少以外，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀降LDL-C作用最顯著［4］，故推薦對(duì)該患者使用瑞舒伐他汀降膽固醇治療。同時(shí)監(jiān)測(cè)患者肝功能，住院治療期間肝功能未出現(xiàn)明顯波動(dòng)。通過(guò)該病例，臨床藥師通過(guò)比較同類藥物藥動(dòng)學(xué)差異及作用效果，為患者選擇最佳治療方案，避免患者因使用其他經(jīng)肝臟代謝的他汀類藥物而加重肝臟負(fù)擔(dān)，另外也有報(bào)道他汀類藥物也會(huì)導(dǎo)致肝損傷，對(duì)于肝功能不全的患者更應(yīng)避免使用可能加重肝臟損傷的藥物。2．4關(guān)注藥物不良反應(yīng)及相互作用。例4，男，年齡43歲，無(wú)肝炎接觸史。因納差、反復(fù)發(fā)熱入院，入院診斷為肝硬化失代償期，肺部感染。CT提示雙肺感染，痰培養(yǎng)顯示煙曲霉菌感染，遂給予伏立康唑抗真菌治療?；颊咴V夜間睡眠不好，醫(yī)師給予地西泮鎮(zhèn)靜催眠。聯(lián)合用藥第2天，患者出現(xiàn)嗜睡，生命體征平穩(wěn)，血氨正常，給予氟馬西尼后患者出現(xiàn)暫時(shí)的清醒。臨床藥師通過(guò)查閱病例發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑給予伏立康唑0．2g，q12h，且患者Child-pugh評(píng)分9分。臨床藥師分析其可能原因?yàn)?伏立康唑?yàn)镃YP3A4抑制藥，而地西泮為CYP3A4底物，兩藥聯(lián)合使用會(huì)導(dǎo)致地西泮血藥濃度升高而使患者出現(xiàn)嗜睡，氟馬西尼作為苯二氮類藥物的特殊解毒劑，也能驗(yàn)證患者是由于地西泮過(guò)量而導(dǎo)致的嗜睡。另外患者肝功能不全，伏立康唑沒(méi)有減量使用，也是地西泮血藥濃度升高的原因之一。臨床藥師提醒醫(yī)師，肝功能不全患者使用伏立康唑維持劑量應(yīng)減半，同時(shí)使用與伏立康唑有相互作用的藥物時(shí)也應(yīng)注意劑量的調(diào)整。肝功能不全患者對(duì)藥物的清除能力下降，很多經(jīng)肝臟清除的藥物都會(huì)出現(xiàn)在體內(nèi)的蓄積，應(yīng)注意及時(shí)調(diào)整劑量。而肝病患者往往用藥較多，醫(yī)師很難顧及各藥物之間的相互作用。臨床藥師在醫(yī)囑審核時(shí)，應(yīng)注意及時(shí)進(jìn)行醫(yī)囑調(diào)整，根據(jù)藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，分析患者用藥可能存在的不良反應(yīng)，告知醫(yī)師醫(yī)囑中存在具有相互作用的藥物，并提醒醫(yī)師采取相應(yīng)措施，防止不良反應(yīng)的發(fā)生。2．5強(qiáng)化用藥教育。肝病患者往往用藥較多，且許多藥物需終身用藥，如抗乙肝病毒藥物核苷(酸)類似物，一般延長(zhǎng)治療時(shí)間會(huì)減少病情的復(fù)發(fā)，為避免患者病情出現(xiàn)反復(fù)，通常需反復(fù)跟患者強(qiáng)調(diào)用藥的重要性及隨意停藥的風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于肝硬化的患者，更是強(qiáng)調(diào)需終生用藥［5］。但核苷(酸)類似物長(zhǎng)期使用又有耐藥的風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)于此類患者需加強(qiáng)用藥教育，告知患者隨訪必要性及復(fù)查時(shí)間，以評(píng)估藥物治療的有效性，盡早發(fā)現(xiàn)有無(wú)耐藥的發(fā)生。2．6規(guī)范合理用藥。肝病輔助用藥種類較多，我國(guó)《肝臟炎癥及其防治專家共識(shí)》將抗炎保肝藥物分為抗炎類藥物如甘草酸類制劑，肝細(xì)胞膜修復(fù)保護(hù)劑如多烯磷脂酰膽堿，解毒類藥物如谷胱甘肽、N-乙酰半胱氨酸及硫普羅寧，抗氧化類藥物如水飛薊素類和雙環(huán)醇，利膽類藥物如S-腺苷蛋氨酸和熊去氧膽酸等。這些藥物的藥理作用存在差異，應(yīng)結(jié)合患者肝臟炎癥的特點(diǎn)和不同藥物的特點(diǎn)進(jìn)行適當(dāng)選擇。但不宜同時(shí)使用較多的保肝藥物以免加重肝臟負(fù)擔(dān)，也容易引起藥物之間的相互作用。專家共識(shí)推薦通常選用1或2種抗炎保肝藥物，一般不超過(guò)3種［6］。臨床藥師通過(guò)專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)，嚴(yán)格控制肝病輔助用藥的種類，尤其是對(duì)于同時(shí)使用相同藥理作用藥物的病例實(shí)施點(diǎn)評(píng)，并提交合理用藥點(diǎn)評(píng)會(huì)議進(jìn)行專家討論，并將最終點(diǎn)評(píng)結(jié)果上報(bào)醫(yī)療科處理。目前我院肝病輔助用藥的使用已基本合理，住院患者“大處方”的現(xiàn)象已很少發(fā)生，切實(shí)減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，為今后醫(yī)保單品種付費(fèi)提供保障。2．7加強(qiáng)與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)其他成員的溝通。臨床藥師宣傳合理用藥的同時(shí)，還要耐心解答護(hù)士關(guān)于藥品配置與儲(chǔ)存，是否需要避光輸注，輸液速度及可能出現(xiàn)不良反應(yīng)的處理等方面的問(wèn)題。臨床藥師將常見的問(wèn)題整理成資料，通過(guò)藥學(xué)部網(wǎng)站、醫(yī)院藥訊、合理用藥講座等方式告知全院醫(yī)師和護(hù)士，并通過(guò)醫(yī)療科和護(hù)理部加強(qiáng)管理，使全院所有科室減少用藥盲點(diǎn)，確保患者用藥的安全性和有效性。

3討論

作為治療團(tuán)隊(duì)中的一員，臨床藥師首先應(yīng)不斷提高業(yè)務(wù)能力，堅(jiān)持深入臨床，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決治療中存在的用藥問(wèn)題，為醫(yī)師、護(hù)士提供多種形式的藥學(xué)服務(wù)。對(duì)于肝病患者，更應(yīng)加強(qiáng)用藥的有效性及安全性監(jiān)護(hù)，為患者提供全面詳盡的用藥指導(dǎo)，耐心解答患者的用藥問(wèn)題，保障臨床合理安全用藥。

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作者:朱紅 杜春輝 任秋霞 趙美 馮飛飛 曹明雪 趙慶國(guó) 單位:解放軍第302醫(yī)院藥學(xué)部臨床藥學(xué)中心