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1“瀉心”釋義

根據(jù)方劑名稱的提示，半夏瀉心湯的主要功效為“瀉心”。瀉心的“心”并不是指心臟器官，而是指心下部位，即上腹部。瀉心就是瀉除心下部位的邪氣，消除心下部位的痞滿癥狀。所以名謂“瀉心”實則瀉胃。王又原在《古今名醫(yī)方論》中說：“然胃居心下，心下痞者，胃痞也。不曰瀉胃，而曰瀉心，恐混以苦寒，傷其胃陽，又誤為傳入陽明，以治陽明之法治之也。此仲景之微旨也”?！捌Α蓖ā胺瘛?，《周易》六十四卦之一。否卦之義，天氣不降，地氣不升，天地不交，升降失調(diào)，痞塞不通。痞證乃升降失常所致。中焦乃脾胃所居，是氣機升降之樞紐。脾胃氣虛，則升清降濁之力減弱，清氣不升，濁陰不降，氣機阻滯故而為痞。半夏瀉心湯的用藥配伍是辛開苦降，恢復脾胃正常的升降功能。故用以治療心下痞，證藥相吻，效如桴鼓。

2病機淺釋

半夏瀉心湯證在仲景書中有兩處可見，一是《傷寒論》第149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”。二是《金匱要略方論·嘔吐噦下利病脈證第十七》篇：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”。唐·孫思邈亦在《備急千金要方》中論曰：“瀉心湯治老小下利，水谷不消，腸中雷鳴，心下痞滿，干嘔不安”。所以半夏瀉心湯除主證心下痞滿外，尚有惡心、嘔吐、腸鳴、下利及其它消化系統(tǒng)的癥狀。結合臨床及《傷寒論》論述痞證的條文，筆者認為半夏瀉心湯的病機為脾胃中虛，客邪上逆，氣機升降失司。金·成無己在《傷寒明理論》中注解半夏瀉心湯證為“胃氣空虛，客氣上逆”?！墩f文解字》曰“客，寄也”。《康熙字典》解釋為“凡自外至者皆曰客”“外寇亦曰客”?？梢娍托埃蜌猓┦侵赣捎谄⑽钢刑摎鈾C升降失常導致乘虛寄居于心下之外邪或體內(nèi)病理產(chǎn)物。成無己又曰“所以謂之瀉心者，謂瀉心下之邪也……痞者，邪留在心下，故治痞曰瀉心湯”。

《傷寒論》第131條“病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也?！?，第151條“脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞，……”，第158條“此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也”等論述痞的條文，均提示半夏瀉心湯方證發(fā)生的前提是脾胃本虛，因下復損。患者胃氣素虛，復因誤下，不僅損脾胃陽氣，更使外邪內(nèi)陷，以致客邪逆于心下，痞塞于中，阻滯氣機而導致升降失常，形成本虛標實之痞證。脾胃雖同居中州，稟承土性，但其職不同，胃主受納且主降濁，脾主運化且主升清，胃喜濕惡燥，脾喜燥惡濕，兩者納化相合、燥濕相濟、升降相因，而尤以升降最為重要?！端貑枴ち⒅即笳摗吩唬骸吧迪?，則氣立孤?！?，“非升降則無以生長化收藏”。脾胃既為后天之本，又因其特定的位置，能上引下聯(lián)，斡旋其中，稱為氣機升降之樞紐。故《醫(yī)圣心源》提出：“脾升則肝腎亦升，故肝木不郁，胃降則心肺亦降，故金火不滯，以中氣善運也”?？梢娖⑽干抵畼袑θ須鈾C調(diào)節(jié)的重要作用。半夏瀉心湯乃為誤用下法所導致的變證所設，下利后必使中氣受損，脾胃氣虛，其升清降濁之力必減，清氣不升，濁陰不降，使虛寒夾濕熱、痰飲等內(nèi)生之病理產(chǎn)物或太陽、少陽之熱等外邪乘虛客于心下，阻滯氣機故而為痞。清陽與濁陰逆位，故上而嘔，下而腸鳴下利。正如大醫(yī)尤在涇所論“邪氣乘虛陷入心中，中氣則痞，中氣既痞，升降失常，于是陽獨上逆而嘔，陰獨下走而腸鳴。是雖三焦俱病，而中氣為上下之樞”。

歷代醫(yī)家對于半夏瀉心湯脾胃中虛、升降失司的病機無任何異議，但對客邪卻有不同的見解，比較典型的有：①寒熱互結：清·柯琴認為半夏瀉心湯是“寒熱之氣互結心下”所致。②熱夾水飲：清·程應旄認為半夏瀉心湯是“熱邪挾水飲，尚未成實”。③痰涎為?。呵濉で刂畼E認為諸瀉心湯病證“皆是痰飲作禍”。當代傷寒大家劉渡舟亦認為乃“痰氣痞”［1］。④胃熱腸寒：郭子光認為半夏瀉心湯的基本病理是“胃熱腸寒，虛實夾雜”［2］。⑤濕熱為?。呵宕t(yī)家汪琥《傷寒論辨證廣注》認為半夏瀉心湯是治療“濕熱不調(diào),虛實相伴之痞”的方劑。當代中醫(yī)大家任應秋也認為是“濕熱兼虛”［3］。

臨床常見半夏瀉心湯證亦均以客邪不同而臨床表現(xiàn)迥異，常見的約有以下幾種情況。①偏于濕熱：以苔黃、口苦、嘈雜、吞酸為主要臨床特征。清·葉天士以瀉心法治中焦?jié)駸?，并指出“苦寒能?qū)熱除濕，辛通能開氣宣濁”。②偏于寒濕：以苔白、怕涼、腹痛、下利為主要臨床特征。③胃熱脾寒：臨床既有苔黃、口苦、吞酸的胃熱證，又有腹痛、下利、畏寒的脾寒證。④痰氣痞：證見酒家或飲家患有心下痞，伴有惡心嘔吐，大便稀溏，舌苔白膩，脈滑等癥。⑤臨床還有一種既無熱象又無寒象、更無寒熱錯雜之象，屬非寒非熱，但以胃脘痞硬為主，治以半夏瀉心湯療效如神。

所以筆者結合《傷寒論》的條文、前人觀點和臨床所見認為其病機為：脾胃中虛，客邪上逆，氣機升降失常而為痞證。正如吳昆所言“若不治其表，而用承氣湯下之，則傷中氣，而陰經(jīng)之邪乘之矣。以既傷之中氣而邪乘之，則不能升清降濁，痞塞于中，如天地不交而成否，故曰痞。瀉心者，瀉心下之邪也。”

3辨證要點

《傷寒論》第149條以誤治為起因，以結胸為對比，論述半夏瀉心湯方證，所以原文只扼要談及“痞”的臨床特征，即“但滿而不痛”。“不痛”是與結胸“滿而硬痛”的疼痛做鑒別。“硬滿疼痛”是“壓痛、反跳痛、板狀腹”的互詞，所以《傷寒論》所言大結胸證見于現(xiàn)代臨床的急腹癥。而瀉心湯即便伴有疼痛也是脹滿疼痛而不應是板狀腹，也沒有反跳痛。結合《金匱要略》“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”，及第157條生姜瀉心湯證、第158條甘草瀉心湯證，半夏瀉心湯證除心下痞硬主癥外，尚有嘔吐、下利、腸鳴、噯氣等。

仲景鮮論舌苔，結合臨床經(jīng)驗，“苔膩”(無論厚薄、白黃)當為半夏瀉心湯證重要的臨床指征。仲景論痞之形成，皆為誤治損傷脾胃所致。脾胃虧虛，氣機呆滯，運化失職，濕濁內(nèi)生、食滯不化或由于中虛外來之濕熱等邪氣乘虛侵襲心下，阻滯氣機而成心下痞硬，故舌苔常膩。因濁邪輕重程度不同而顯現(xiàn)于舌苔或厚或薄，又因其挾熱程度不同而呈或黃、或白、或黃白相兼而膩。

所以“痞”雖為辨證論治之要點，但臨床不必局限于“痞”，關鍵在于辨準病機，而病機之辨應重在“脾胃中虛、客邪上逆、氣機阻滯”，并據(jù)客邪之性質(zhì)靈活運用半夏瀉心湯，往往取意外之效。

4配伍分析

半夏瀉心湯方證為本虛標實之證，客邪上逆為主要矛盾，但脾胃已虛也是必須考慮的因素。從方藥組成及用量可知，方以驅(qū)邪為主，兼顧扶正。攻邪之品先入于胃，憑借胃氣發(fā)揮其祛邪作用。方中人參、甘草、大棗甘溫益氣補其虛，半夏、干姜辛散開結散寒，與人參、甘草、大棗配伍升補清陽，黃連、黃芩苦降清熱以泄其濁陰。尤在涇論曰“痞者，滿而不實之謂。夫客邪內(nèi)陷，既不可從汗泄，而滿而不實，又不可從下奪，故惟半夏、干姜之辛，能散其結。黃連、黃芩之苦，能瀉其滿。而其所以泄與散者，雖藥之能，而實胃氣之使也。用參、草、棗者，以下后中虛，故以之益氣，而助其藥之能也”?？v觀全方一方面用辛開苦降，寒溫并投以祛“客邪”，另一方面用甘溫調(diào)補以扶正，同時正復方能邪祛，也是驅(qū)除“客邪”之前提。故全方起到了辛開苦降，補瀉兼施，上下復位，中氣得和，痞證自除的作用。真可謂“一升一降，氣機調(diào)和；一溫一寒，陰陽協(xié)調(diào)”。

5結語

從病脈證治、理法方藥一線相貫的角度看待半夏瀉心湯證有以下特點：病證——痞硬；治法——消痞；方劑——半夏瀉心湯；藥物——半夏、干姜之辛開，黃芩、黃連之苦降，從中可以發(fā)現(xiàn)仲景本義是通過辛開苦降以瀉心，通過瀉心以消痞，本方著眼于“瀉”心下之邪,“消”心下之痞?！秱摗返?58條仲景明言“此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也”。諸藥相伍與病機環(huán)環(huán)相應，絲絲相扣，所以本方治療心下痞療效如神，但臨證時應根據(jù)“客邪”之特點靈活調(diào)整藥物的劑量、據(jù)“客邪”性質(zhì)辨證加減藥物，方能做到藥到病除，否則容易產(chǎn)生藥不對癥、貽誤病情及加重病人經(jīng)濟負擔等不良影響。

【參考文獻】

［1］陳明，劉燕華，張保偉.劉渡舟傷寒臨證指要［M］.北京：學苑出版社，2004.

［2］郭子光,馮顯遜.傷寒論湯證新編［M］.上海:上?？茖W技術出版社,1983.

［3］任應秋.病機臨證分析［M］.上海：上海科學技術出版社，1963.

【摘要】通過查閱國內(nèi)古今文獻，結合臨床實踐，對半夏瀉心湯進行了初步探討，認為方名為“瀉心”，實則瀉胃；指示該方以脾胃中虛、客邪上逆、氣機升降失司為病機，以痞、痛、舌苔為臨床辨證要點，揭示了仲景通過辛開苦降的藥物配伍以達到“瀉”心下之邪“消”心下之痞的機理。

【關鍵詞】半夏瀉心湯客邪升降失常本虛標實