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PBL是一種在解決問(wèn)題中學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)及解決問(wèn)題的教學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)學(xué)生為學(xué)習(xí)的主體，教師起引導(dǎo)的作用，培養(yǎng)學(xué)生解決問(wèn)題的綜合能力[1]。傳統(tǒng)的教學(xué)法以教師為主體，學(xué)生通常被動(dòng)地獲取知識(shí)，注重的是學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握，學(xué)生多方面的潛能不能充分發(fā)揮，可能導(dǎo)致學(xué)生高分低能[2]。多媒體技術(shù)是教師利用多媒體軟件進(jìn)行教學(xué)，特點(diǎn)是形象、具體、生動(dòng)。皮膚性病學(xué)注重皮損、直觀、多病種，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，與內(nèi)、外、婦、兒等多學(xué)科聯(lián)系緊密，討論性強(qiáng)。已有學(xué)者將PBL及多媒體技術(shù)應(yīng)用于教學(xué)，取得了效果[3-6]。因此，本研究通過(guò)應(yīng)用PBL聯(lián)合多媒體技術(shù)及傳統(tǒng)教學(xué)法于皮膚性病科相關(guān)章節(jié)，探索PBL聯(lián)合多媒體技術(shù)在皮膚性病學(xué)見(jiàn)習(xí)中的作用，報(bào)告如下。

1研究設(shè)計(jì)

1.1研究對(duì)象。選擇昆明醫(yī)科大學(xué)2012級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生52人，隨機(jī)分成兩組。其中觀察組26人，男12人，女14人，平均年齡21.5歲；對(duì)照組26人，男13人，女13人，平均年齡21.7歲。學(xué)生的年齡、性別、入學(xué)成績(jī)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有教師都具有講師以上教學(xué)職稱，統(tǒng)一教案，統(tǒng)一培訓(xùn)，掌握傳統(tǒng)教學(xué)方法、PBL和多媒體技術(shù)。1.2研究方法。觀察組采用PBL結(jié)合多媒體技術(shù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法。1.2.1PBL結(jié)合多媒體技術(shù)。①根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和目標(biāo)，教師課前給出典型病例、提出問(wèn)題；②學(xué)生利用各種條件設(shè)施（圖書(shū)館、網(wǎng)絡(luò)、書(shū)籍等）查找問(wèn)題答案；③學(xué)生采集病史、體格檢查、書(shū)寫(xiě)病歷；④課堂上組織小組討論；⑤教師點(diǎn)評(píng)，借助多媒體進(jìn)行重點(diǎn)、難點(diǎn)講解。1.2.2傳統(tǒng)教學(xué)法。教師課堂授課，講解的內(nèi)容與實(shí)驗(yàn)組大致相同。之后學(xué)生對(duì)患者進(jìn)行病史詢問(wèn)和?？茩z查，書(shū)寫(xiě)病歷，接受理論考核。1.3教學(xué)效果評(píng)價(jià)。臨床教學(xué)結(jié)束后，采用理論考試、基本臨床技能考核、病例分析考核，分別占總分（100分）的30%、20%及50%，評(píng)價(jià)兩種教學(xué)法效果。理論考試由皮膚科教研室統(tǒng)一進(jìn)行命題、閉卷考試及閱卷。病例分析考核要求學(xué)生回答診斷和診斷依據(jù)、主要的鑒別診斷、治療原則。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。應(yīng)用SAS9.1統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

觀察組在總成績(jī)、臨床技能和病例分析方面較對(duì)照組成績(jī)更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），理論成績(jī)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。本次研究中，觀察組在考核中總分明顯高于對(duì)照組，其中理論考試成績(jī)?cè)趦山M中無(wú)顯著區(qū)別，但在臨床技能測(cè)試和病例分析題中PBL觀察組分?jǐn)?shù)明顯高于對(duì)照組，提示觀察組比對(duì)照組知識(shí)更廣和更深。PBL教學(xué)給學(xué)生們營(yíng)造了一個(gè)自學(xué)氛圍，在查找問(wèn)題答案的過(guò)程中不但學(xué)習(xí)了知識(shí)本身，還學(xué)習(xí)到獲取知識(shí)的方法。在課堂討論中學(xué)生暢所欲言，同時(shí)獲得來(lái)自其他同學(xué)和老師的信息，并將其與自己獲取的信息對(duì)比，知識(shí)掌握得更加牢固[7]。同時(shí)，可以暴露自己的缺陷，在討論中得到糾正，加深對(duì)正確理論的理解。這鍛煉了學(xué)生多方面的能力，如查閱資料、文獻(xiàn)檢索的能力，歸納總結(jié)的能力，語(yǔ)言組織能力等，這些將有益于學(xué)生以后的臨床工作。本次研究由于時(shí)間所限，所采取的樣本量比較少，不一定能真實(shí)地反映實(shí)際情況，目前已與大理醫(yī)學(xué)院皮膚性病學(xué)教研室進(jìn)行交流，應(yīng)用于該學(xué)院皮膚性病學(xué)見(jiàn)習(xí)中，具體應(yīng)用結(jié)果有待進(jìn)一步研究與分析。

3討論

3.1皮膚科見(jiàn)習(xí)現(xiàn)狀。皮膚病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，輔助檢查、治療方法具有極強(qiáng)的專業(yè)性。學(xué)生進(jìn)入臨床見(jiàn)習(xí)后手足無(wú)措，理論知識(shí)與實(shí)踐脫離，原因是對(duì)皮膚病沒(méi)有深刻的理解，對(duì)千變?nèi)f化的癥狀抓不住主體。解決這一問(wèn)題的方法就是多看病人，多與患者交流，多看書(shū)。但目前患者的維權(quán)意識(shí)強(qiáng)，性病具有極強(qiáng)的私密性，患者不愿意配合教學(xué)。加上皮膚病的季節(jié)性強(qiáng)，造成臨床見(jiàn)習(xí)的教學(xué)資源不足，從而影響了皮膚科的教學(xué)。3.2PBL教學(xué)模式。PBL是1969年由Barrows教授在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)的一種以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育方式[1、2]。與傳統(tǒng)教學(xué)法差別很大，PBL強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)，教師只起引導(dǎo)作用；PBL將學(xué)習(xí)與問(wèn)題掛鉤，使學(xué)習(xí)者投入于問(wèn)題中，通過(guò)學(xué)習(xí)者的自主探究和合作來(lái)解決問(wèn)題，不僅學(xué)習(xí)了知識(shí)，而且學(xué)習(xí)了獲取知識(shí)的方法[8]。3.2.1PBL教學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)學(xué)生來(lái)說(shuō)，自己就是學(xué)習(xí)的主體。學(xué)生在查找答案的過(guò)程中，需要查閱書(shū)籍、文獻(xiàn)、向老師及同學(xué)請(qǐng)教。這使其學(xué)習(xí)了目標(biāo)知識(shí)，更重要的是學(xué)到了獲取信息，整理、分析信息的方法，加強(qiáng)了與教師、同學(xué)之間的溝通交流。見(jiàn)習(xí)中，通過(guò)采集病史、查體、書(shū)寫(xiě)病例，與患者面對(duì)面交流，進(jìn)入了臨床醫(yī)生的角色，對(duì)所學(xué)知識(shí)有了感性的認(rèn)識(shí)，并且做到理論聯(lián)系實(shí)際。在討論環(huán)節(jié)，鍛煉了口頭表達(dá)能力、語(yǔ)言組織能力、創(chuàng)造性思維能力、合作能力，也是對(duì)所學(xué)知識(shí)的一個(gè)實(shí)踐過(guò)程。討論過(guò)程中，不但是學(xué)生，而且是老師，或者是醫(yī)生，甚至是患者。多種角色相互轉(zhuǎn)換，站在不同的角度上看問(wèn)題，可以把問(wèn)題看得更全面。對(duì)教師來(lái)說(shuō)，需要獲得并學(xué)習(xí)比學(xué)生更多的信息，整理出重點(diǎn)及高質(zhì)量的信息，關(guān)注最新的進(jìn)展，這使教師的知識(shí)體系及時(shí)更新也更全面。在學(xué)生的引導(dǎo)過(guò)程中，教師更為關(guān)注每個(gè)獨(dú)立的個(gè)體，利于因材施教。在問(wèn)題的討論中，學(xué)習(xí)了不同的思維方式及見(jiàn)解，也是教學(xué)相長(zhǎng)的表現(xiàn)。3.2.2PBL教學(xué)模式的缺點(diǎn)及解決方案。對(duì)學(xué)生來(lái)說(shuō)，占用了大部分課余時(shí)間，如果所有教學(xué)內(nèi)容都使用這種方法，學(xué)生壓力增大，學(xué)習(xí)興趣降低，應(yīng)付、抵觸情緒產(chǎn)生，學(xué)習(xí)效率下降[9]。這要求教師監(jiān)控給出問(wèn)題的數(shù)量及質(zhì)量，多種教學(xué)方法聯(lián)合[7]。另外，學(xué)生查找資料的能力參差不齊，抓不住重點(diǎn)，信息資料價(jià)值低。這要求教師及時(shí)發(fā)現(xiàn)具體問(wèn)題，開(kāi)展專項(xiàng)課題及信息檢索課程，提高學(xué)生捕捉高價(jià)值信息的能力[5]。在討論環(huán)節(jié)，學(xué)生羞于表達(dá)，表達(dá)能力低下，爭(zhēng)論多，有效的論據(jù)少，忽略了關(guān)鍵的問(wèn)題[9]。這時(shí)，教師必須有耐心，循序漸進(jìn)，必要時(shí)開(kāi)展一些演講技能培訓(xùn)課。對(duì)于討論氣氛的調(diào)動(dòng)、引導(dǎo)技巧也要掌握[5]。對(duì)教師來(lái)說(shuō)，編寫(xiě)PBL教案需要投入大量的時(shí)間及精力。對(duì)于沒(méi)有接受過(guò)師范專業(yè)教育的醫(yī)務(wù)工作者，教學(xué)質(zhì)量也參差不齊[10]。在新的教育模式推廣的開(kāi)始階段，無(wú)疑是困難重重。這需要對(duì)教師進(jìn)行培訓(xùn)、考核。3.3多媒體教學(xué)。多媒體教學(xué)是把多媒體教學(xué)軟件功能應(yīng)用到教學(xué)中，可充分應(yīng)用圖片、文字、聲音、錄像等資料。直觀、形象，與皮膚性病學(xué)特點(diǎn)相吻合，讓學(xué)生一目了然，易于知識(shí)的接受與理解[6、11]。3.3.1多媒體教學(xué)優(yōu)點(diǎn)。[12]①皮膚性病學(xué)皮損的形態(tài)特點(diǎn)對(duì)診斷疾病至關(guān)重要。多媒體教學(xué)讓學(xué)生對(duì)皮膚病有一個(gè)直觀、形象的認(rèn)識(shí)，加深對(duì)疾病的理解。②皮膚科多媒體資料包括典型或不典型的皮膚病臨床照片，組織病理片，皮膚鏡、皮膚CT等皮膚影像學(xué)資料，還包括皮膚美容、激光治療、皮膚外科手術(shù)、輔助檢查等視頻資料。龐大的多媒體教學(xué)資料庫(kù)，彌補(bǔ)了因?yàn)槠つw病的季節(jié)性、地域性、私密性特點(diǎn)及患者不愿參加示教病例導(dǎo)致見(jiàn)習(xí)病例不足的缺點(diǎn)。③課件制作中加入新技術(shù)、新進(jìn)展，彌補(bǔ)了教科書(shū)信息滯后的缺點(diǎn)。3.3.2多媒體教學(xué)的缺點(diǎn)及解決方案。對(duì)學(xué)生來(lái)說(shuō)：①多媒體資料量大，課時(shí)數(shù)少，學(xué)生短時(shí)間內(nèi)接受大量信息可能難以消化，導(dǎo)致學(xué)習(xí)效率低下[12]。這就需要教師選擇典型病例講解。部分資料可通過(guò)微信、QQ等方式發(fā)放給學(xué)生利用碎片時(shí)間彈性學(xué)習(xí)。有研究表明：借助微信的PBL教學(xué)法提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，學(xué)生可以及時(shí)地提出問(wèn)題，也是一種有效的教學(xué)方法[13]。②多媒體教學(xué)缺乏師生之間的交流，教師在多媒體資料講解中可能會(huì)回到填鴨式的傳統(tǒng)教學(xué)法當(dāng)中，這需要加強(qiáng)與學(xué)生的互動(dòng)。比如可以請(qǐng)同學(xué)用專業(yè)術(shù)語(yǔ)描述皮損，邀請(qǐng)學(xué)生做一些聯(lián)想、對(duì)比的游戲[14]，比如用彩砂、水果、粗糧、花卉等拼成某種疾病的典型皮損。閃卡練習(xí)：快速閃過(guò)一圖片，學(xué)生搶答皮損名字或疾病名稱。其他還有翻牌、打地鼠等。對(duì)教師來(lái)說(shuō)：①多媒體資料收集有周期性，是個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，資料可能不夠全面、沒(méi)有足夠的視覺(jué)沖擊力度。這就需要教師合作，共享資料。②教師多媒體課件制作能力參差不齊，教學(xué)質(zhì)量受影響。這需要教師加強(qiáng)課件制作能力，學(xué)習(xí)Powerpoint的相關(guān)知識(shí)。參加一些多媒體教學(xué)比賽，加強(qiáng)與其他老師學(xué)習(xí)交流。3.4PBL聯(lián)合多種教學(xué)模式。有學(xué)者指出：各種教學(xué)方法綜合應(yīng)用，取長(zhǎng)補(bǔ)短，才是未來(lái)醫(yī)學(xué)教學(xué)的發(fā)展方向[9]。目前可供參考的教學(xué)方法舉例如下：團(tuán)隊(duì)教學(xué)是兩個(gè)以上教師同時(shí)教學(xué)，通過(guò)教師和教師、教師和同學(xué)、同學(xué)和同學(xué)之間的互動(dòng)來(lái)完成教學(xué)任務(wù)[9]。三明治教學(xué)法是以小班授課為前提，學(xué)生分組討論、組間再交叉學(xué)習(xí)、學(xué)生集中匯報(bào)等多個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)穿插進(jìn)行[10]。高級(jí)智能模擬系統(tǒng)，通過(guò)模擬逼真的醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)，學(xué)生實(shí)踐醫(yī)療過(guò)程[15]。案例教學(xué)法，使用PBL的方法對(duì)典型病例進(jìn)行學(xué)習(xí)、討論，把所學(xué)知識(shí)串聯(lián)起來(lái)[16]。

目前PBL教學(xué)模式在皮膚科仍處于摸索階段，雖然研究表明PBL教學(xué)法對(duì)學(xué)生的自學(xué)、合作、創(chuàng)新等能力培養(yǎng)有益，但傳統(tǒng)教學(xué)法根深蒂固的影響及PBL教學(xué)法對(duì)教師及學(xué)生綜合能力都有較高要求，實(shí)施起來(lái)并不容易，仍然存在一定的問(wèn)題，這就需要進(jìn)一步探索研究，并與多媒體教學(xué)等多種教學(xué)方法相結(jié)合。

作者:段祉屹 何黎 楊智 單位:昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科