分級護理制度缺陷分析及對策研究論文
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論文摘要:分析分級護理制度在劃分依據(jù)、護理內容及實施過程中存在的缺陷和不良影響,總結針對缺陷采取的各項對策,并在此基礎上探討改進分級護理制度的方法,以期進一步提高分級護理質量。
分級護理制度為護理人員實施標準護理提供了指南,對提高我國的護理水平起到了積極而巨大的作用[1]。但是,隨著護理學的發(fā)展,現(xiàn)代護理理論不斷滲透到護理實踐中,目前的分級標準已不能完全適應臨床護理工作的發(fā)展要求。筆者就其存在的缺陷和不良影響及其對策綜述如下。
1分級護理制度存在的缺陷
1.1分級護理制度的劃分依據(jù)不足
1.1.1劃分依據(jù)不夠充分分級護理總的分級標準是依據(jù)疾病的輕重來劃分的[1],并且自分級護理制度制定以來從未發(fā)生過變化,是劃分護理等級的根本依據(jù)。但是,隨著疾病種類的增多,患者病情變化較大,而且在“以病人為中心”的整體護理模式下,僅以病情為依據(jù)確定護理級別顯得很不全面。王淑琴等[2]認為以病情為依據(jù)的護理分級標準,雖能體現(xiàn)患者的部分需要,反映護理工作量,但不能有側重地解決患者日常生活自理缺陷項目,缺乏個體針對性,浪費人力、時間等護理資源。也有學者提出護理等級的確定應以患者在院期間的病情為依據(jù),并與其對護理工作的需求相適應[3],即可將患者的自理能力等列入劃分的參考指標,但是在目前醫(yī)院護理人力資源普遍配備不足的條件下,對患者自理能力大小尚缺乏準確評價的依據(jù)。
1.1.2劃分標準不夠客觀護理等級由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式?jīng)Q定,護士根據(jù)醫(yī)囑實施相應的護理。而在醫(yī)療專業(yè)課程中并沒有設置分級護理制度的相關內容,臨床醫(yī)生對護理等級劃分依據(jù)的認識、了解程度有限[4]。王淑琴等[2]對某軍隊三級甲等醫(yī)院63名住院醫(yī)生分級護理制度相關知識的調查顯示,住院醫(yī)生在校期間僅有31.75%接受過分級護理的相關知識教育,68.25%是在臨床實踐中逐漸了解;對分級護理依據(jù)完全了解者占20.63%,部分了解者占79.37%;對各護理等級的具體要求了解者僅為12.70%,部分了解者為86.51%。因此,醫(yī)生在確定患者護理級別時,往往根據(jù)主觀或經(jīng)驗判斷分級護理標準,隨意性較大,使得護理等級的劃分缺乏統(tǒng)一客觀的標準。
1.1.3劃分范圍與臨床存在差異《護理學基礎》中明確將病情危重,需絕對臥床休息的患者劃分為一級護理;將病情較重,生活不能自理者劃分為二級護理[5]。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn),其劃分范圍與臨床存在很大差異,例如三級醫(yī)院、二級醫(yī)院甚至一級醫(yī)院之間等級不同,所開展的手術種類、難度和方法不同,但是所有手術后的患者護理級別幾乎相同,都是一級護理[6];有些醫(yī)院會根據(jù)護理人員人力多少決定患者的護理級別,人力資源缺乏時對有些病情相對穩(wěn)定而自理能力較差的患者給予較低的護理級別。另外,《護理學基礎》、《護理概論》中均明確規(guī)定,一級護理15~30min巡視患者1次,二級護理1~2h巡視1次,三級護理每日至少巡視2次[5,7]。其中一、二級護理臨床落實率低。隨著一級護理患者增多、護士工作量增大、患者需求增高等原因[8-9],對一級護理患者15~30min巡視1次難以保證,尤其在夜間,護理人員較少而有急危重癥患者需要集中救治時往往不能做到對其他患者按時巡視;而部分病情不穩(wěn)定的患者有可能需要隨時巡視,15~30min巡視顯然又不能滿足其需要。以上現(xiàn)象提示護理管理者需要對一級護理的劃分范圍及標準進行重新探討。
1.2分級護理制度的內容不夠完整將《護理常規(guī)》(1983年河北醫(yī)學院主編)與《醫(yī)療護理技術操作常規(guī)》(1998年中國人民解放軍總后勤部主編,4版)進行比較發(fā)現(xiàn)[3],分級護理制度制定以來,其內容從病情依據(jù)到臨床護理要點,一直沒有做過重大修改,其護理內容及要求不明確。雖然對各護理等級的巡視時間和個別基礎護理項目規(guī)定了較明確的執(zhí)行次數(shù),但是大部分是指導性原則,如特、一級護理中均有“做好基礎護理,嚴防并發(fā)癥”;一、二、三級護理中均有“滿足患者身心需要”,這樣的要求太籠統(tǒng),可操作性不強,一定程度上使分級護理各等級之間只存在文字不同而無措施的區(qū)別[2]。另外也缺乏明確的執(zhí)行標準和質量要求,導致護士按分級護理制度對患者進行護理時隨意性較大。畢慧敏等[10]通過分析護理人員對分級護理的認知情況,認為護士對分級護理制度不明確,執(zhí)行時會在巡視時間、病情觀察、提供護理范圍等方面產生偏差,不能按級別實施護理。
2分級護理制度缺陷產生的負面影響
2.1從護士和護理專業(yè)的角度魯梅麗等[11]認為護理人員缺編,一級護理巡視時間不能達標是導致分級護理不到位的主要因素之一。護理人力資源不足在一定范圍內已經(jīng)造成了負面影響,包括患者死亡率增加,手術后負面事件的發(fā)生,毆打護理人員現(xiàn)象增多,患者意外、交叉感染的發(fā)生率增加等[12-14];它已成為阻礙我國護理學科發(fā)展的瓶頸,嚴重影響護理質量的提高,阻礙分級護理制度的真正落實[15]。而醫(yī)囑護理級別的不確定性,執(zhí)行過程的隨意性又造成護士人力資源更加浪費,畢慧敏等[16]的調查顯示,醫(yī)囑二級、三級護理中18.58%完全依賴或部分依賴的患者得不到相應的護理,而不需要一級護理但是有醫(yī)囑者占64.41%。造成一方面護理人力資源嚴重不足,另一方面護理人力資源又被不合理的大量占用的局面,這導致護理人員的工作壓力增大,護理人員流失率和周轉率增高,最終將不利于護理專業(yè)的發(fā)展。另外,隨著醫(yī)療市場的開放,護理工作量也相應增加,體現(xiàn)護理人員勞動價值的方法之一,就是護理工作以分級護理的形式被社會承認,各地區(qū)物價部門明確規(guī)定了分級護理的內容及價格;但是因為此價格不甚合理,不能完全體現(xiàn)護士的勞動價值,而且受到來自社會、患者及家屬的干擾,為了少交護理費而降低護理等級,使護理人員的勞動價值沒有得到充分的肯定[17]。
2.2從患者的角度臨床實際工作中,部分醫(yī)囑上的護理級別與患者的實際需求相差較大,如對許多生活能完全自理的血液病患者,除了需要加強觀察并發(fā)癥外,護理上沒有更多的要求,而醫(yī)生常根據(jù)其病情潛在的危險性醫(yī)囑為一級護理;相反,有些病情相對穩(wěn)定而自理能力較差的偏癱患者則醫(yī)囑為三級護理[18];而且,分級護理執(zhí)行不當還可能造成患者出現(xiàn)意外,或患者依據(jù)護理分級標準認為自己沒有得到相應的護理服務而引發(fā)醫(yī)療糾紛。
3對策
3.1護理級別的劃分方面
3.1.1補充劃分依據(jù)楊潔[19]對比中日兩國的分級護理制度,認為分級護理中病情觀察和生活護理是護理工作的2個不同方面,應分而述之;畢慧敏等[16]認為可以將生活自理能力(ADL)作為分級護理制度的補充,因為不同ADL等級患者的護理時間呈顯著的遞進關系,根據(jù)ADL等級計算護理工作量有很好的代表性,根據(jù)ADL制訂護理級別及相應的基礎護理、生活護理標準,具有可行性[20];王淑琴等[2]也提出將標準分級護理制度與Barthel指數(shù)分級法(用來評定ADL)相結合,用于對患者護理等級與ADL的判斷,以充分體現(xiàn)患者的護理需求。而傅亞力等[21]提出應將系統(tǒng)化整體護理與分級護理有機結合起來,使分級護理按照護理程序進行;魏道琳等[22]提出將自理模式運用于分級護理管理過程中,以體現(xiàn)以人為本的護理思想。鑒于其它地區(qū)的護理狀況,筆者認為香港的分級護理制度標準比較客觀、詳盡,涵蓋了患者心理、ADL、治療情況、病情、觀察等方面的內容,原則性和操作性均強,既有利于保證護理質量,又避免引起護患糾紛。
3.1.2明確護理級別的確定者護理作為一個獨立專業(yè),患者的護理計劃應該由護理人員依據(jù)護理程序進行制定,但分級護理制度將決定患者護理的權力授予了原本職責為負責患者疾病診斷和治療的醫(yī)生,因而削弱了護理專業(yè)的自主權[1],也不利于護理學科的發(fā)展,更不能滿足患者對護理服務的需求。有人建議,護理級別應由有中級職稱的護士通過護理程序來確定、實施并評價,以避免醫(yī)囑護理所存在的缺陷[16];也有人認為由護士長或責任護士以護囑的形式下達分級護理的等級比較合適[17,23]。但是也有觀點認為護士下達護囑,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛責任全部由護士承擔,故護理等級由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達比較合適[8]。針對上述情況,建議觀察級別和護理級別分別處理,由醫(yī)生根據(jù)患者病情輕重緩急確定病情觀察級別,規(guī)定護士巡視病房和測量生命體征的時間等;由護士長或責任護士根據(jù)患者的ADL分級,結合病情、心理等綜合因素確定護理級別,規(guī)定護理內容,使護理更有針對性,同時體現(xiàn)護理工作的主動性。
3.2完善分級護理的內容及要求針對分級護理中的巡視時間,朱宣等[6]建議一級護理1~2h巡視1次,二級護理2~4h巡視1次,三級護理每日巡視4次。而特殊病情變化或生命體征不穩(wěn)定的患者予以特級護理,應該密切監(jiān)護、隨時巡視。對分級護理中基礎護理和生活護理的標準也應有具體可操作的標準,《護理常規(guī)》中已有了對口腔護理、皮膚護理及生活護理的明確具體要求[24],可操作性強,可以借鑒使用;除此之外還應補充完善護理程序和健康教育的內容,魏暢[25]通過對住院患者護理服務需求調查及專家咨詢,確定了軍隊三級甲等醫(yī)院的護理服務內容,建立了包括各護理等級服務項目、項目執(zhí)行頻次、執(zhí)行人員資質在內的軍隊分級護理服務體系,其內容及要求較現(xiàn)有分級護理要求有較大改進。[
3.3強化管理,提高分級護理質量分級護理的真正落實,依賴于護理人員的合理配置,增加護理人員的投入,其經(jīng)濟保障應來自政府的財政補貼、護理收費的合理增加[16]。在制定醫(yī)療收費標準時,應重新審視護士的勞動價值,以不同等級護理服務工作量為依據(jù),綜合病情觀察級別和護理分級調整收費標準,合理收費。當護理收費標準達到護士勞動價格與價值的平衡時,一切因收費問題引發(fā)的影響護理質量的因素會得到合理解決[8]。為了提升服務質量,醫(yī)院可實行分級護理公示制,使患者了解分級護理內容,發(fā)揮對護理工作評價者的作用,以此來規(guī)范、促進護士的護理行為[11]。周榮慧[26]通過醫(yī)院實施等級護理服務標準公示法,體會到公式護理服務標準,既可以使患者了解其應享受的基本的護理服務,也使護士有責任感,自覺、自律地完成工作,同時使護士意識到觀察患者病情變化和記錄護理措施的重要性,從另一個側面推動了護理專業(yè)的發(fā)展。席延榮等[27]通過總結實施一級護理標準公示制的經(jīng)驗,認為該做法提高了護理質量和患者滿意度。另外,可以運用PDCA循環(huán)管理方法質控分級護理,也可以通過成立質量管理小組或通過上級護理人員進行護理質量檢查等方式,以保證護理質量落實。
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