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【摘要】自2019年底武漢暴發(fā)病毒肺炎(COVID-19)以來(lái)，在短期內(nèi)蔓延至全球多個(gè)地區(qū)，從而引起世界各國(guó)的關(guān)注。隨著COVID-19疫情蔓延，感染患者數(shù)量逐漸增加?，F(xiàn)已明確的傳播途徑有飛沫傳播、接觸傳播，氣溶膠和糞口傳播仍有待考證。耳鼻咽喉頭頸外科作為疫情期間的高風(fēng)險(xiǎn)暴露科室，同時(shí)又是急診手術(shù)工作量大的科室，避免COVID-19患者急診手術(shù)時(shí)的交叉感染是一項(xiàng)重要的工作。參考COVID-19防控診治指南規(guī)范，本文提出了COVID-19患者耳鼻咽喉頭頸急診手術(shù)的管理策略，以供參考。

【關(guān)鍵詞】病毒肺炎;耳鼻咽喉頭頸外科;急診手術(shù);管理策略

自2019年底武漢暴發(fā)病毒感染肺炎以來(lái)［1-2］，在短期內(nèi)快速蔓延至全球多個(gè)地區(qū)。隨著對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)加深，世界衛(wèi)生組織初步將該病毒命名為2019病毒(2019novelcoronavirus，2019-nCoV)，2020年2月11日將該疾病命名為coronavirusdisease2019(COVID-19)［3］。為應(yīng)對(duì)疫情，國(guó)家及地方衛(wèi)生部門(mén)快速采取多種有效措施防止疫情蔓延。目前已明確COVID-19的傳播途徑有飛沫傳播、接觸傳播，氣溶膠和糞口傳播仍有待考證。耳鼻咽喉頭頸外科為接觸患者咽喉極其密切的科室，屬于疾病暴露的超高危人群，且冬季耳鼻咽喉頭頸外科急診手術(shù)患者數(shù)量較多，面對(duì)需要行急診耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)的患者，如何預(yù)防交叉感染是一項(xiàng)重要的防護(hù)工作。依據(jù)國(guó)家手術(shù)感染處置規(guī)范，參照國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)出的指導(dǎo)意見(jiàn)，匯總了我科自2020年1月20日～2月29日期間共計(jì)64臺(tái)急診手術(shù)，總結(jié)診療經(jīng)驗(yàn)，提出了在2019-nCoV感染疫情期間進(jìn)行耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)的管理策略，供大家參考。

1接診管理

1．1快速初篩。在患者及其家屬進(jìn)入急診大門(mén)時(shí)，運(yùn)用非接觸式快速紅外測(cè)溫計(jì)遠(yuǎn)距離、大范圍對(duì)移動(dòng)人群進(jìn)行快速體溫初篩，由專(zhuān)人及專(zhuān)用通道運(yùn)送體溫異常者至發(fā)熱門(mén)診，并用水銀體溫計(jì)進(jìn)行精準(zhǔn)測(cè)量。1．2個(gè)人防護(hù)。接診耳鼻咽喉頭頸外科急診患者時(shí)，不可避免地對(duì)患者口、鼻、咽腔進(jìn)行檢查，極易引發(fā)患者咳嗽、咽反射、打噴嚏，從而產(chǎn)生飛沫甚至氣溶膠，故耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師屬于高風(fēng)險(xiǎn)暴露，按照國(guó)家分級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)［4］，應(yīng)以二級(jí)防護(hù)為基準(zhǔn)，穿戴一次性工作帽、醫(yī)用防護(hù)口罩(N95或N99)、防護(hù)眼鏡(防霧型)、防護(hù)服或防護(hù)面屏、工作服(白大褂)外套一次性防護(hù)服或一次性防滲透隔離衣、一次性乳膠手套，必要時(shí)穿一次性長(zhǎng)筒鞋套。而對(duì)于存在噴濺風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)做到三級(jí)防護(hù)，在二級(jí)防護(hù)的基礎(chǔ)上使用全面型防護(hù)面罩、全面型呼吸防護(hù)器或正壓式頭套［5］。1．3流行病學(xué)史的采集。對(duì)所有就診患者，應(yīng)常規(guī)詢(xún)問(wèn)流行病學(xué)史，并詳細(xì)記錄，包括:14d內(nèi)有無(wú)武漢市及周邊地區(qū)，或有病例報(bào)告社區(qū)居住史或旅行史，14d內(nèi)有無(wú)武漢或周邊地區(qū)人員接觸史，有無(wú)2019-nCoV感染者(核酸陽(yáng)性)接觸史。1．4病情評(píng)估。對(duì)于就診的耳鼻咽喉頭頸外科急診患者，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估病情。原則上對(duì)疑似或確診COVID-19患者，應(yīng)及時(shí)快速轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療。若生命體征不平穩(wěn)、不具備轉(zhuǎn)診條件或需急診手術(shù)者，應(yīng)立即采取隔離措施，快速上報(bào)，聯(lián)合感染科、呼吸科、麻醉科、重癥科等多學(xué)科診療，對(duì)確定需急診手術(shù)患者，快速、及時(shí)采取措施進(jìn)行救治。

2住院管理

2．1患者管理。對(duì)疑似或確診COVID-19患者應(yīng)盡早采取隔離措施。隔離病室需有隔離標(biāo)識(shí)，并限制人員出入，盡量安排在單人隔離房間。嚴(yán)格限制普通病房與隔離病房之間的人員流動(dòng)。隔離病房按照《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》規(guī)定，進(jìn)行空氣凈化。2．2陪護(hù)人員管理。在常規(guī)入院宣教的基礎(chǔ)上增加了COVID-19防治的相關(guān)宣教，要求佩戴口罩，實(shí)行一床一陪護(hù)的制度。應(yīng)及時(shí)主動(dòng)向醫(yī)務(wù)人員報(bào)告體溫異常，主動(dòng)接受醫(yī)務(wù)人員的篩查、診療建議和安排。若體溫超過(guò)37．3℃，需及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。2．3醫(yī)護(hù)人員防護(hù)管理醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，進(jìn)出隔離病房時(shí)正確穿脫防護(hù)用品，及時(shí)、正確進(jìn)行手衛(wèi)生。用于診療疑似或確診病例的聽(tīng)診器、體溫計(jì)、血壓計(jì)等醫(yī)療器具及護(hù)理物品應(yīng)當(dāng)專(zhuān)人專(zhuān)用。

3術(shù)前管理

3．1術(shù)前檢查。肺部CT、血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、呼吸道3項(xiàng)病毒核酸檢查(甲/乙型流感病毒RNA、呼吸道合胞病毒RNA)、血/呼吸道5項(xiàng)病原體檢查(肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯薩奇病毒IgM)、心電圖、急診生化、凝血功能以及呼吸道2019-nCoV核酸檢測(cè)。如患者術(shù)前失血過(guò)多或者術(shù)中有繼發(fā)大出血的可能，應(yīng)積極備血。如術(shù)前完全排除病毒性肺炎，可按常規(guī)處理。如無(wú)法排除，則醫(yī)護(hù)人員仍需保持二級(jí)及以上防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。3．2術(shù)前評(píng)估。嚴(yán)密評(píng)估患者生命體征，監(jiān)測(cè)血氧指標(biāo)，精準(zhǔn)個(gè)體化選擇手術(shù)麻醉方式。首選局部麻醉，如局部麻醉無(wú)法處理，或者患者發(fā)生大出血引起休克、意識(shí)喪失等危急情況下，需及時(shí)選擇氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，給予恰當(dāng)、有效的氧療措施。

4術(shù)中管理

4．1多學(xué)科管理。對(duì)疑似或確診COVID-19患者的耳鼻咽喉頭頸外科急診手術(shù)方案，需要麻醉科、手術(shù)室、呼吸科、感染科、醫(yī)務(wù)處等共同參與決策。4．2手術(shù)間管理及術(shù)中管控。手術(shù)應(yīng)首選在負(fù)壓手術(shù)間進(jìn)行，移除手術(shù)間內(nèi)與手術(shù)無(wú)關(guān)物品，準(zhǔn)備必須防護(hù)用品及必用無(wú)菌器械包，一次性無(wú)菌敷料包，更換一次性床單、被罩。緩沖前室護(hù)理人員在手術(shù)開(kāi)始后負(fù)責(zé)向室內(nèi)傳遞所需物品，同時(shí)實(shí)施二級(jí)防護(hù)，手術(shù)醫(yī)師、洗手護(hù)士、麻醉醫(yī)師及巡回護(hù)士進(jìn)入緩沖前室，實(shí)施手衛(wèi)生，三級(jí)防護(hù)。巡回護(hù)士堅(jiān)守崗位，手術(shù)室避免圍觀(guān)。結(jié)合手術(shù)實(shí)施情況對(duì)靜脈通絡(luò)進(jìn)行合理選擇，手術(shù)室護(hù)士對(duì)手術(shù)各項(xiàng)情況加大關(guān)注，避免不良事件的發(fā)生;術(shù)中由于使用電外科及能量設(shè)備造成的煙霧應(yīng)及時(shí)吸引排出，避免氣溶膠感染。如果口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏被血液、體液濺污，應(yīng)及時(shí)更換。4．3手術(shù)結(jié)束管理。按照標(biāo)準(zhǔn)脫摘程序脫下防護(hù)用品，離開(kāi)隔離區(qū)域。對(duì)于疑似和確診患者接觸的醫(yī)療廢物和器械，應(yīng)置于雙層黃色醫(yī)療廢物包裝袋內(nèi)，采取“鵝頸式”結(jié)扎封口，在包裝袋表面做標(biāo)識(shí)以提醒運(yùn)送人員，并按照醫(yī)療廢物處理規(guī)范處置。重復(fù)使用的污染器械應(yīng)盛放在適當(dāng)?shù)娜萜鲀?nèi)，并做好標(biāo)識(shí)。在搬運(yùn)患者過(guò)程中，儀器要與患者身體上的全部管路緊緊相連，避免環(huán)境污染;搬運(yùn)患者后，對(duì)于患者接觸的區(qū)域和部位，建議采用消毒劑擦拭的方法進(jìn)行消毒。工作人員進(jìn)行衣服和手套的更換。術(shù)后應(yīng)對(duì)手術(shù)間及室內(nèi)設(shè)備進(jìn)行徹底消毒，避免連續(xù)接臺(tái)手術(shù)。

5術(shù)后管理

5．1隔離管理。急診術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入指定的負(fù)壓隔離監(jiān)護(hù)室，進(jìn)行單間監(jiān)護(hù)。當(dāng)患者體溫恢復(fù)正常3d以上，呼吸道癥狀明顯緩解，肺部影像學(xué)顯示急性滲出病變明顯吸收好轉(zhuǎn)，連續(xù)2次呼吸道病原體核酸檢測(cè)陰性(采樣間隔至少1d)，達(dá)到解除隔離標(biāo)準(zhǔn)［6］。5．2心理疏導(dǎo)。疑似或確診COVID-19患者經(jīng)歷手術(shù)導(dǎo)致軀體不良反應(yīng)，再加上被隔離治療，會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，甚至恐懼，擔(dān)心感染COVID-19或者原有COVID-19病情加重，心理壓力較大，醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)了解患者的心理變化，針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，教會(huì)患者如何應(yīng)對(duì)不良反應(yīng)以及科學(xué)地做好疫情防控工作，消除患者的顧慮，使之積極配合治療。疫情期間，醫(yī)護(hù)人員承受著巨大的挑戰(zhàn)及工作強(qiáng)度，也要調(diào)整心態(tài)，避免過(guò)度勞累，定期進(jìn)行疏導(dǎo)，給予適當(dāng)?shù)男菹ⅲ?］。當(dāng)前的疫情防控形勢(shì)依然嚴(yán)峻，耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)護(hù)人員作為高風(fēng)險(xiǎn)暴露人群，需對(duì)患者診療流程各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化管理，加強(qiáng)人員管控，并提升自身防護(hù)意識(shí)。我們不僅要為患者提供更安全、便捷的治療，也務(wù)必要做好自我防護(hù)，從而為打贏(yíng)這場(chǎng)戰(zhàn)役貢獻(xiàn)更持久的力量。

作者:黃棟棟 孟瑋 張慶翔 何雙八 單位:東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科