導(dǎo)語：高值藥品醫(yī)保支付模式研究一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：本文根據(jù)青島、江蘇、浙江三地高值藥品醫(yī)保支付模式，分析了我國(guó)高值藥品醫(yī)保支付模式的現(xiàn)狀以及存在的問題，發(fā)現(xiàn)我國(guó)多個(gè)地區(qū)在高值藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的探索中存在藥品評(píng)價(jià)體系尚不完善、藥品分組分類滯后、仿制藥品一致性評(píng)價(jià)尚未完成、醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的格局不合理等問題。對(duì)此，本文提出對(duì)醫(yī)保藥品支付價(jià)格實(shí)行分級(jí)、分類管理；推動(dòng)以通用名制定支付標(biāo)準(zhǔn)為方向和藥品一致性評(píng)價(jià)進(jìn)程；建立完善的藥品評(píng)價(jià)體系等建議。

關(guān)鍵詞：高值藥品；醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)保支付模式

高值藥品是具有較高的技術(shù)創(chuàng)新水平，能夠有效延長(zhǎng)或改善患者的生命質(zhì)量且價(jià)格高昂，費(fèi)用完全由患者自身承擔(dān)可能不在醫(yī)?；鸱秶鷥?nèi)的一類藥物，即“高技術(shù)、高健康效益、高價(jià)格”藥，它是導(dǎo)致高額醫(yī)療費(fèi)用的重要原因。2015年，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》，意見中提出大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助等制度要共同發(fā)揮托底保障功能。目前，全國(guó)多個(gè)地區(qū)探索將高值藥品納入醫(yī)保支付的有效途徑。本文在分析青島、江蘇、浙江三地高值藥品醫(yī)保支付模式的基礎(chǔ)上，提出我國(guó)在高值藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的探索中可能出現(xiàn)問題，并找出解決措施。

一、國(guó)內(nèi)高值藥品醫(yī)保支付的現(xiàn)狀

1、青島。（1）談判機(jī)制及遴選標(biāo)準(zhǔn)。青島市高值藥品談判以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)，與藥品生產(chǎn)企業(yè)就藥品遴選與準(zhǔn)入、專家論證、藥品結(jié)算和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)為內(nèi)容進(jìn)行談判，在藥品遴選環(huán)節(jié)，青島市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以對(duì)惡性腫瘤無法治愈疾病，有效延長(zhǎng)生命和改善生命質(zhì)量；能夠有效治療多發(fā)硬化癥等罕見??；某些特定疾病的特效藥為遴選原則及標(biāo)準(zhǔn)對(duì)高值藥品進(jìn)行遴選，在遴選完成后，就藥品醫(yī)保結(jié)算基準(zhǔn)、約定使用人數(shù)等進(jìn)行談判，降低藥品支付標(biāo)價(jià)格。（2）共付方式及保障對(duì)象。由參保者、醫(yī)療保險(xiǎn)及藥品生產(chǎn)企業(yè)三者共同承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)高值藥品費(fèi)用，對(duì)于超出約定使用人數(shù)范圍的藥品費(fèi)用，由藥品生產(chǎn)企業(yè)機(jī)構(gòu)支付。青島市的保障對(duì)象為所有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人。（3）支付范圍及籌資機(jī)制。在支付范圍上，山東青島市共納入26項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)特殊用藥或醫(yī)療材料，涉及了重大疾病及罕見疾病等，但限定了藥品適用的臨床指征。在籌資機(jī)制方面，青島市實(shí)行專項(xiàng)資金管理，由山東省青島市區(qū)政府每年按1：1財(cái)政資助，由于資源來源穩(wěn)定，其他地區(qū)難以效仿。（4）補(bǔ)償水平。青島市對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)特殊用藥談判時(shí)，沒有設(shè)置支付的起付線和封頂線，其補(bǔ)償藥品費(fèi)用比例為70%，所有參保患者都會(huì)以該比例獲得補(bǔ)償。2、江蘇省。（1）談判機(jī)制及遴選標(biāo)準(zhǔn)。江蘇省高值藥品談判以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)，與藥品生產(chǎn)企業(yè)就藥品遴選與準(zhǔn)入、專家論證、藥品結(jié)算和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)為內(nèi)容進(jìn)行談判，在藥品遴選環(huán)節(jié)，江蘇省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以大病治療必需，療效明確，群眾呼聲強(qiáng)烈藥品；結(jié)合發(fā)病率、臨床療效、專家推薦等因素為遴選原則及標(biāo)準(zhǔn)對(duì)高值藥品進(jìn)行遴選，在遴選完成后，就藥品醫(yī)保結(jié)算基準(zhǔn)、約定使用人數(shù)等進(jìn)行談判，降低藥品支付標(biāo)價(jià)格。（2）共付方式及保障對(duì)象。由參保者、醫(yī)療保險(xiǎn)及藥品生產(chǎn)企業(yè)三者共同承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)高值藥品費(fèi)用，對(duì)于超出約定使用人數(shù)范圍的藥品費(fèi)用，由藥品生產(chǎn)企業(yè)機(jī)構(gòu)支付。江蘇省的保障對(duì)象為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和全省人社部門管理經(jīng)辦的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人。（3）支付范圍和籌資機(jī)制。江蘇省支付范圍相對(duì)較窄，只包含了乳腺癌、慢性髓性白血病等5項(xiàng)特殊用藥。資金主要來源于醫(yī)保基金，并沒有針對(duì)高值藥品進(jìn)行額外的籌資或政府撥款。（4）補(bǔ)償水平。江蘇省在對(duì)高值藥談判中并沒有設(shè)置支付的起付線和封頂線，醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品費(fèi)用通過門診特殊病種基金支付，補(bǔ)償比例為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保75%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保為70%。3、浙江省。（1）談判機(jī)制及遴選標(biāo)準(zhǔn)。浙江省高值藥品談判以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)，與藥品生產(chǎn)企業(yè)就藥品遴選與準(zhǔn)入、專家論證、藥品結(jié)算和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)為內(nèi)容進(jìn)行談判，在藥品遴選環(huán)節(jié)，浙江省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以治療必需，療效明確，并考慮發(fā)病率、專家推薦等因素為遴選原則及標(biāo)準(zhǔn)，在遴選完成后，就藥品醫(yī)保結(jié)算基準(zhǔn)、約定使用人數(shù)等進(jìn)行談判，降低藥品支付標(biāo)價(jià)格。（2）共付方及保障對(duì)象。由參保者、醫(yī)療保險(xiǎn)及藥品生產(chǎn)企業(yè)三者共同承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)高值藥品費(fèi)用，對(duì)于超出約定使用人數(shù)范圍的藥品費(fèi)用，由藥品生產(chǎn)企業(yè)機(jī)構(gòu)支付。浙江省的保障對(duì)象是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)（城鄉(xiāng)）居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保人。（3）支付范圍及籌資機(jī)制。浙江省的支付范圍相對(duì)廣泛，覆蓋了18項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)特殊用藥，涉及重大疾病和罕見病。同時(shí)和青島市一樣，限制了藥品使用的臨床指征。浙江省的資金主要來源于大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金，其由政府、單位、個(gè)人籌資而來。（4）補(bǔ)償水平。浙江省對(duì)特殊用藥的補(bǔ)償設(shè)置了支付線和封頂線，按費(fèi)用段分段補(bǔ)償。以杭州為例，對(duì)于年度零售金額低于20000元的醫(yī)療保險(xiǎn)特殊用藥，起付標(biāo)準(zhǔn)為8000元；對(duì)特困、殘疾、低收入、農(nóng)戶參保人的起付線為5000元，其余情況為20000元。其中5000～20000元部分，補(bǔ)償比為50%；20000～200000元部分，補(bǔ)償比為60%；200000～450000元部分，補(bǔ)償比為70%，超過450000元部分不再補(bǔ)償。

二、國(guó)內(nèi)高值藥品醫(yī)保支付的問題

1、藥品評(píng)價(jià)體系尚不完善。我國(guó)一些地區(qū)在探索將高值藥物納入醫(yī)保中時(shí)，忽略了藥品的療效、成分、規(guī)格等方面的差異，只是單純以交易量的多少為支付標(biāo)準(zhǔn)確定范圍。[1]比如三明市會(huì)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用進(jìn)口藥品數(shù)量的多少來確定納入限價(jià)進(jìn)口商品的種類。重慶市則選取藥品交易所前300位的醫(yī)療保險(xiǎn)藥品以及通用名、劑型相同的藥品。而國(guó)外，例如德國(guó)，其有專門的醫(yī)療保健質(zhì)量和效率研究所去評(píng)估藥品的療效、治療效果以及進(jìn)行藥物的成本—效益分析、經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，其參考價(jià)也是以藥物評(píng)價(jià)為基礎(chǔ)的。而我國(guó)藥品評(píng)價(jià)體系尚不完善，藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)及藥物的成本—效益分析未得到充分利用。[2-4]2、藥品分組分類滯后。由于我國(guó)在新藥注冊(cè)管理方面還存在著一定的缺陷，藥產(chǎn)業(yè)集中度不高，藥品市場(chǎng)魚龍混雜，品種繁多，質(zhì)量參差不齊，這不利于藥品的分類管理。為推進(jìn)藥品分組分類管理，我國(guó)多個(gè)地區(qū)進(jìn)行了探索，比如三明市的支付標(biāo)準(zhǔn)范圍按進(jìn)口與國(guó)產(chǎn)進(jìn)行區(qū)分。重慶市按購銷價(jià)數(shù)量進(jìn)行區(qū)分。[3]浙江以藥品供應(yīng)量、是否是特殊藥品、是否是短缺藥品等作為標(biāo)準(zhǔn)建立復(fù)雜的分類方式。[5][6]這反映出多個(gè)地區(qū)探索的分類方式復(fù)雜多樣，形式各異。但都不利于建立差異化的支付標(biāo)準(zhǔn)。3、仿制藥品一致性評(píng)價(jià)尚未完成。我國(guó)藥品一致性評(píng)價(jià)制度還有待完善，所以我國(guó)目前不具備與域外國(guó)家按通用名設(shè)定統(tǒng)一醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的充分條件。同通用名藥品多家生產(chǎn)企業(yè)在研發(fā)能力、生產(chǎn)工藝、生產(chǎn)設(shè)備等多個(gè)方面差異較大，所以我國(guó)同通用名藥品質(zhì)量和療效呈梯度化分布。[7]由于同一通用名不同企業(yè)的藥品質(zhì)量參差不齊，所以有的高仿制藥品能一次性通過，有的仿制藥品則需要調(diào)整變更配方、工藝技術(shù)等才能通過一次性評(píng)價(jià)，我國(guó)可能長(zhǎng)時(shí)間存在部分通用品藥品正在進(jìn)行一致性評(píng)價(jià)，部分通用品藥品尚未完成一致性評(píng)價(jià)等多個(gè)狀態(tài)，所以我國(guó)目前還不具備域外國(guó)家“按通用名設(shè)定統(tǒng)一醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”的條件。4、醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的格局不合理。藥品價(jià)格的問題與中國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)以及醫(yī)療市場(chǎng)的大環(huán)境有很大的關(guān)系，中國(guó)的初級(jí)診療體系還不完善，有序就醫(yī)的格局尚未形成。我國(guó)的醫(yī)療資源分布呈現(xiàn)倒三角結(jié)構(gòu)，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源集中在大醫(yī)院，又因?yàn)榇筢t(yī)院逐利性較強(qiáng)，藥品和器材耗材銷售收入成為醫(yī)院收入的主要部分?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”、公立醫(yī)院雙壟斷和政府的無效管制等都不利于價(jià)格回歸合理。

三、政策建議

1、對(duì)醫(yī)保藥品支付價(jià)格實(shí)行分級(jí)、分類管理。因?yàn)閷＠帯⒎轮扑幍雀咧邓幤返难邪l(fā)成本、風(fēng)險(xiǎn)和研發(fā)周期通常存在顯著差異，所以價(jià)格也有所不同。我國(guó)可借鑒德國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)不同的高值藥實(shí)行不同的支付價(jià)格管理辦法。[8][9]而仿制藥的支付價(jià)格可實(shí)行參考定價(jià)制度，從而達(dá)到間接影響不同價(jià)格藥品的使用。而在參考類別的選擇上，我國(guó)可依據(jù)通用名稱分類來實(shí)際操作。此外，對(duì)專利藥的醫(yī)保支付價(jià)格可充分利用藥品經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)等方法對(duì)藥品的價(jià)值進(jìn)行評(píng)估，以此定價(jià)。2、推動(dòng)以通用名制定支付標(biāo)準(zhǔn)為方向和藥品一致性評(píng)價(jià)進(jìn)程。雖然按商品名制定藥品支付標(biāo)準(zhǔn)容易操作，但目前藥品市場(chǎng)質(zhì)量參差不齊，價(jià)格差距很大，我國(guó)可借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，以按通用名形成藥品支付標(biāo)準(zhǔn)為工作方向，引導(dǎo)企業(yè)定價(jià)向其靠攏，另外探索高值藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)政策，[6]也是對(duì)醫(yī)保支付方式的調(diào)整和醫(yī)保支付制度的完善。推動(dòng)藥品一致性評(píng)價(jià)的進(jìn)程，對(duì)藥品價(jià)格管理具重要影響，同時(shí)也有助于推進(jìn)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)合理化，由“按廠牌”制定轉(zhuǎn)變?yōu)椤鞍赐ㄓ妹敝贫?。[10]因此醫(yī)保經(jīng)辦部門應(yīng)緊密結(jié)合一次性評(píng)價(jià)進(jìn)程，分段設(shè)計(jì)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施路徑。[11]3、適當(dāng)拓寬疾病覆蓋范圍。我國(guó)高值藥品進(jìn)入醫(yī)保目錄并制定了相應(yīng)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，這對(duì)減輕患者負(fù)擔(dān)、保障患者生命安全具有重要意義。[7][8]而我國(guó)在探索和改革高值藥品保障政策時(shí)，要盡可能考慮到不同的特殊病種，根據(jù)當(dāng)?shù)氐幕I資、保障水平，適當(dāng)拓寬疾病覆蓋范圍，將臨床需求大的高值藥品納入到補(bǔ)償范圍中，以減輕患者的疾病負(fù)擔(dān)和減少家庭災(zāi)難性衛(wèi)生費(fèi)用支出。4、運(yùn)用藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)輔助遴選，完善藥品評(píng)價(jià)體系。在藥品遴選過程中既要考慮臨床專家的建議，也需要了解藥品的安全性、有效性，而藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)能幫助藥物進(jìn)行成本—效益分析，[9]反映其價(jià)值，所以在高值藥品的遴選中充分運(yùn)用藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)，不僅有利于提高遴選結(jié)果的科學(xué)性和有效性，更利于高值藥品目錄進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整以及確定同類藥物之間的臨床首選藥品。[1]因此，建議在下一階段，繼續(xù)引用和完善藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，完善藥品評(píng)價(jià)體系。5、探索按療效付費(fèi)的醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)藥品按療效付費(fèi)就是醫(yī)療保險(xiǎn)支付方和制藥方簽訂合約，合約中的藥品價(jià)格或藥品補(bǔ)償與未來藥品在研究或在臨床運(yùn)用中所發(fā)揮的療效相掛鉤，目前中國(guó)對(duì)藥品按療效付費(fèi)還處于非常初步的探索階段，因此要積極借鑒英國(guó)、美國(guó)、澳大利亞等典型國(guó)家的豐富經(jīng)驗(yàn)，[8]探索和完善按療效付費(fèi)的醫(yī)保藥品支付方式，通過收集該藥品用戶的數(shù)據(jù)，用數(shù)據(jù)分析表明藥品的療效，若藥品無療效，則生產(chǎn)商必須全部返還醫(yī)療保險(xiǎn)支付的所有費(fèi)用；若藥品沒有達(dá)到預(yù)期療效，藥品生產(chǎn)商則需要提供一定的藥品折扣；若藥品達(dá)到預(yù)期療效，并能在總體上降低醫(yī)療費(fèi)用，那么醫(yī)療保險(xiǎn)可支付全部費(fèi)用。[5]6、構(gòu)建有利醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)格局國(guó)家應(yīng)加大對(duì)醫(yī)療資源配置的傾斜力度，均衡優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的合理配置；將大量人、財(cái)、物等投入到基層，完善醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生人才的培養(yǎng)機(jī)制，[4]加大人才隊(duì)伍建設(shè)，將資金大量投入到“軟件”、“硬件”中來；推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約制度和分級(jí)診療制度的貫徹實(shí)施，形成“有序就醫(yī)”的有利格局；打破基層在供藥、用藥方面的限制，完善藥品配置和藥品使用目錄；同時(shí)，繼續(xù)推進(jìn)公立醫(yī)院的改革，促使基層和二、三級(jí)醫(yī)院功能分離，鼓勵(lì)公立醫(yī)院維持公益化等等，營(yíng)造有利的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)氛圍。[2]

作者:張曉娜 楊詩雨 張霄艷 單位:湖北大學(xué)