導(dǎo)語：煤炭行業(yè)職工醫(yī)療保險論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

1煤炭行業(yè)職工醫(yī)療保險制度改革十多年來取得的成效

1）建立了統(tǒng)一的醫(yī)療保險管理系統(tǒng)。各煤炭企業(yè)均建立了職工基本醫(yī)療保險管理部門和各二級單位醫(yī)保辦事處，按照統(tǒng)一政策，分級管理。并且還制定了管理制度，明確了各自管理權(quán)限和范圍。多數(shù)煤炭企業(yè)醫(yī)療保險工作推行計算機網(wǎng)絡(luò)管理。醫(yī)保機構(gòu)與定點醫(yī)院和藥店聯(lián)網(wǎng)。

2）建立了合理醫(yī)療保險基金籌措機制。以前患者就醫(yī)費用由煤炭企業(yè)包攬，缺乏合理的醫(yī)療費用籌措機制。而現(xiàn)行醫(yī)療保險制度規(guī)定：用人單位和職工個人按醫(yī)療保險改革政策的規(guī)定統(tǒng)一繳納醫(yī)療保險基金，醫(yī)療費用由單位和個人承擔。以大同煤炭集團公司（以下稱同煤集團）為例，單位交費率由2%提高到6.5%，在職職工由過去的不繳費改為個人繳費2%（記入個人賬戶內(nèi)），退休人員不繳費。醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。醫(yī)療費的使用由過去的“小病放開、大病統(tǒng)籌”改為個人賬戶和統(tǒng)籌基金分別使用同煤集團社保處文件。

3）建立了醫(yī)療費用個人賬戶，制約了不合理的醫(yī)療費用支出。以前的醫(yī)療制度對醫(yī)患雙方缺乏有效地制約機制，醫(yī)療費用增長過快，浪費嚴重，一些職工缺乏節(jié)約醫(yī)療費意識，“小病大養(yǎng)”、免費“搭車”現(xiàn)象嚴重；一些單位不同程度地存在“一人看病，全家吃藥”的現(xiàn)象。據(jù)有關(guān)部門估計，全部醫(yī)療費用的20%左右為不合理的醫(yī)療費用支出。1978年，全國職工醫(yī)療費用27億元，1997年增加到774億元，增長28倍，年遞增約19%，同比財政只增長6.6倍，年遞增約11%。職工醫(yī)療費用增長速度遠遠高于同期財政的增長速度。現(xiàn)行醫(yī)療保險建立了個人醫(yī)療賬戶，賬戶資金屬個人所有，自主使用，結(jié)余歸己，超支自負，還可以依法繼承。這樣可以使職工把原來”看病不花自己的錢不心疼”的心里，轉(zhuǎn)變?yōu)樽晕壹s束醫(yī)療行為。這樣可以很大程度地節(jié)約醫(yī)療費用。

4）有些煤炭企業(yè)在基本醫(yī)療保險之外，還建立了大額醫(yī)療保險，用來保障煤炭職工患重大疾病時的大額醫(yī)療費。例如：同煤集團醫(yī)保從2015年將提高員工大額醫(yī)療保險征繳標準和報銷標準。征繳標準由每人每年48元增加到120元，增加的72元全部由企業(yè)承擔；報銷標準由18萬元提高到39萬元，切實減輕了職工過去患大病后醫(yī)療費個人過重的經(jīng)濟負擔，大大減少了職工家庭“因病致窮”現(xiàn)象。

5）有些地方對醫(yī)保門診慢性病醫(yī)療費用統(tǒng)籌金做出最高支付限額規(guī)定。例如：同煤集團醫(yī)保門診慢性病醫(yī)療費用統(tǒng)籌金最高支付限額規(guī)定：在一個自然年度內(nèi)門診慢性病醫(yī)療費用醫(yī)療保險統(tǒng)籌金最高支付限額為6000元。對于一人多病的，除惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、尿毒癥透析、器官移植后使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑外，其余十一個病種可最多自主選擇三種疾病享受門診慢性病醫(yī)療費補助，每增加一種病種，門診慢性病醫(yī)療費補助在本年度最高支付額基礎(chǔ)上最多增加1000元，最高支付至8000元。這樣的規(guī)定有效地規(guī)范了患者的醫(yī)療行為，控制了醫(yī)療費用不合理支出。

2煤炭行業(yè)醫(yī)療保險存在的問題

1）山西幾大煤炭集團的職工醫(yī)療保險沒有納入社會統(tǒng)籌，一直實行內(nèi)部“封閉運行”。煤炭職工有很多都居住在當?shù)厥袇^(qū)。對于他們來說，就近就醫(yī)較難。平時小病門診買藥，則大多只能自己掏腰包。但是遇到突發(fā)的急診大病如心腦血管病等，他們就來不及到煤炭集團醫(yī)院。如果要在市區(qū)醫(yī)院住院，必須煤炭定點醫(yī)院認定、社保辦事機構(gòu)審批。否則無法報銷醫(yī)療費。職工急診醫(yī)療費的報銷并不順暢，往往會由于各種原因引起報銷延期或停滯。這種“封閉運行”的機制不僅給職工患者帶來諸多不便，同時也導(dǎo)致保險統(tǒng)籌基金的橫向社會互助性差，不利于分散醫(yī)療風(fēng)險，沒有體現(xiàn)出社會醫(yī)療保險的共濟性與公平性。

2）補充醫(yī)療保險制度不完善。雖然有些地方已建立了補充醫(yī)療保險制度，但補充醫(yī)療保險的實際發(fā)展依舊面臨著法律法規(guī)不健全、政府角色錯位、風(fēng)險管控困難、與基本醫(yī)療保險銜接度低、發(fā)展不均衡和參與醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)能力低下等種種問題。

3）醫(yī)療保險發(fā)展存在一定的法律缺陷。醫(yī)院、醫(yī)保辦事處和患者是三個互相關(guān)聯(lián)的利益主體。醫(yī)院想得到最大化的利益。參?；颊呦氲玫阶顑?yōu)化的醫(yī)療服務(wù)。有些醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員獲得藥品回扣，有的醫(yī)務(wù)人員故意延長住院時間，有的醫(yī)務(wù)人員誘導(dǎo)患者過度醫(yī)療消費等違法現(xiàn)象也時有發(fā)生。這些現(xiàn)象一定程度上是由于缺乏全國性的社會保障立法，相關(guān)法律法規(guī)不健全造成的。同時存在法律效力不夠強，制度不夠完善，缺少宣傳教育，缺少更高層次的立法等多種不利因素。

4）醫(yī)療費用急劇膨脹。醫(yī)療服務(wù)價格難以科學(xué)而準確的確定。醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)通過增加醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)量來提高醫(yī)療服務(wù)費用。煤企集團下屬醫(yī)院往往通過推銷高價藥品，用“以藥養(yǎng)醫(yī)”的方式來增加醫(yī)院的收入和效益。受此影響，職工患者就醫(yī)費用均偏高，也使得醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審查工作量大，管理難度大。

3進一步完善煤炭行業(yè)醫(yī)療保險制度建議

1）山西幾大煤炭企業(yè)應(yīng)先選幾個市區(qū)定點醫(yī)院，方便職工就醫(yī)。通過逐年過渡最終納入市級統(tǒng)籌范圍。在醫(yī)療保險暫未能納入市級統(tǒng)籌之前，可先通過在市區(qū)選擇幾所定點醫(yī)院，本著方便職工看病就醫(yī)原則，將這些醫(yī)院視為煤炭職工醫(yī)院。病人看病后，按照煤炭集團現(xiàn)有規(guī)定進行報銷。然后醫(yī)院再和煤炭企業(yè)醫(yī)保部門審核結(jié)算。煤炭集團醫(yī)療機構(gòu)多，職工多，如果一下子放開，那么集團內(nèi)部的各大醫(yī)院一定會存在患者流失和效益風(fēng)險，甚至倒閉關(guān)門也是可能的。因此先選幾個市區(qū)定點醫(yī)院，然后經(jīng)過幾年過渡和完善相關(guān)措施逐步納入市級統(tǒng)籌范圍。

2）煤炭企業(yè)應(yīng)該積極穩(wěn)妥地建立和完善補充醫(yī)療保險制度。企業(yè)補充醫(yī)療保險是企業(yè)在參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，國家給予政策鼓勵，由企業(yè)自主舉辦或參加的一種補充性醫(yī)療保險形式。　實行企業(yè)補充醫(yī)療保險是為了解決職工住院治療需個人自付的醫(yī)療費用和退休人員需個人負擔的費用。煤炭職工存在貧富差別，有的職工得了大病個人自負費用負擔很重。這就需要補充醫(yī)療保險給職工個人負擔的醫(yī)藥費用沖抵，減輕職工患者的醫(yī)療費負擔。煤炭企業(yè)應(yīng)當根據(jù)煤炭職工的需求，積極開展多層次、靈活多樣的補充醫(yī)療保險。建立和完善企業(yè)補充醫(yī)療保險就需要大家從整體思想上做出轉(zhuǎn)變。現(xiàn)階段的情況是很多人對補充醫(yī)療保險都還欠缺認知，人們需要對補充醫(yī)療保險有一定的了解并引起重視。所以相關(guān)部門應(yīng)該做好宣傳普及工作，還應(yīng)該盡快制定出符合社會民情的補充醫(yī)療保險事業(yè)推進措施，為補充醫(yī)療保險的積極推廣和發(fā)展提供堅實的保障，最后要加強補充醫(yī)療保險專業(yè)隊伍業(yè)務(wù)能力建設(shè)。

3）醫(yī)療保險制度應(yīng)該以健全的法律作為堅強的后盾。國家應(yīng)進一步完善相關(guān)法律法規(guī)，對醫(yī)保體系中就醫(yī)和報銷流程的各個環(huán)節(jié)加強監(jiān)管和規(guī)范，強化對醫(yī)療機構(gòu)的管理，努力建立醫(yī)療機構(gòu)和社保部門之間良好的運行秩序，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的工作機制。做到嚴格按照相關(guān)規(guī)定工作，防止有關(guān)人員濫用職權(quán)，侵害職工群眾的合法權(quán)益。同時也保護了醫(yī)務(wù)工作者的權(quán)益，使醫(yī)療保險事業(yè)不斷提升并健康發(fā)展。

4）對醫(yī)院加強監(jiān)管，提高醫(yī)務(wù)工作者的業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)道德，從而更好地為患者提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)保部門應(yīng)該設(shè)立專業(yè)小組對醫(yī)院的醫(yī)療行為進行監(jiān)督，專業(yè)小組成員要不定時查病房，查用藥不合理現(xiàn)象，服務(wù)診斷費用不合理現(xiàn)象。同時，還要加強醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，努力使我們的醫(yī)務(wù)人員思想端正、作風(fēng)樸實，堅持醫(yī)療工作實事求是，一切從病患者實際出發(fā)，以正直、誠懇的態(tài)度對待病患者，全心全意為患者服務(wù)。

4結(jié)語

我國醫(yī)療保險制度地不斷完善促進了我國醫(yī)療保險事業(yè)的快速發(fā)展，對于保障城鄉(xiāng)居民身體健康，提高人民身體素質(zhì)發(fā)揮了積極作用。同時，我們也應(yīng)當看到，我國醫(yī)療保險事業(yè)仍存在一些不足。煤炭行業(yè)的醫(yī)療保險改革雖然也取得了很大程度的進步，但是面臨的問題仍然不容樂觀。個別突出問題甚至某種程度上制約了地方經(jīng)濟的健康發(fā)展。這就需要我們的政府、煤炭企業(yè)集團、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保等部門同心協(xié)作，為廣大煤炭企業(yè)職工醫(yī)患者享受更方便、優(yōu)質(zhì)的就醫(yī)服務(wù)作出努力和貢獻！

作者:曹麗濟 單位:同煤集團雁崖礦社?？?/p>