導語：小議壽險人工核保難題一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

隨著我國經濟的發(fā)展,我國人壽保險得到了快速發(fā)展,但是也浮現(xiàn)出來許多的問題,其中最突出的一點就是對健康風險把握不夠準確。核保可以降低市場上的信息不對稱現(xiàn)象,防范投保人的逆選擇和道德風險,也能夠分散經營風險,從入口上把好關,增強業(yè)務的穩(wěn)定性,有效的防范經營風險,因此壽險核保的質量和效率至關重要。本文對壽險人工核保中存在的問題進行分析,找出其原因,并提出可行性建議,提高壽險公司管控健康風險的能力。

1.現(xiàn)狀及存在的問題

1.1核保人員

平安人壽壽險核保作業(yè)部現(xiàn)行人員專業(yè)構成不合理,臨床醫(yī)學的人員只占到51%,醫(yī)學院其他專業(yè)占39%,非醫(yī)學院專業(yè)的占10%。壽險核保部門作為專業(yè)性很強的部門,平常作業(yè)中不僅會用到保險學知識,更多的是用到醫(yī)學知識,然而平安人壽壽險核保作業(yè)部壽險核?，F(xiàn)有人員專業(yè)素質偏低,壽險核保專業(yè)人員缺乏,并因此為公司帶來了資源浪費,增加公司經營風險的問題。

1.2核保依據(jù)

現(xiàn)在我國大多數(shù)壽險公司使用的瑞士再保險公司的《壽險核保評點指引》為1996年翻譯版。該書是瑞士再保險公司收集其主要業(yè)務所在國家的健康資料,根據(jù)其公司的核保人員的知識結構,核保水平而編制的,所以該指引的針對性很強的,并不完全適用我國的壽險市場的核保工作。其次,經過14年的發(fā)展,經濟水平不斷提高,醫(yī)療技術水平也有了突飛猛進的發(fā)展,很多疾病已經不再是不可攻克的難題,治愈率也大大提高。同時也有新的疾病出現(xiàn),面對這些新的疾病,核保人員往往無從下手。第三,瑞士再保險公司的《壽險核保評點指引》中僅有壽險和重疾險的評點指南,而對于醫(yī)療險和意外險沒有評點指南。

1.3核保輔助人員

輔助核保崗作為為人工核保提供數(shù)據(jù)依據(jù)的崗位,但是由于核保輔助崗人員錄入的數(shù)據(jù)常常會出現(xiàn)錯誤,或者遺漏異常數(shù)據(jù),可能影響核保判斷,因此,為了避免錯誤,核保人員通常選擇直接看原始單證,降低了核保人員的工作效率。

2.原因分析

2.1核保人員專業(yè)要求高,人才培養(yǎng)存在難度

核保涉及的知識范圍較廣,包括金融、法律、保險、醫(yī)學,其中對醫(yī)學專業(yè)知識的要求比較高,而現(xiàn)在的核保人員很多來自非臨床專業(yè),這些人員在的絕大多數(shù)在很大程度上缺乏臨床專業(yè)知識。平安人壽壽險核保作業(yè)部臨床醫(yī)學專業(yè)的人員只占到51%,醫(yī)學院校非臨床專業(yè)占39%,非醫(yī)學院校專業(yè)的占10%。由于醫(yī)學知識涵蓋的內容廣泛,記憶難度大等特點,學習起來需要花費大量的時間,而沒有大量的醫(yī)學知識的積累,要準確理解各種檢查結果的內在含義、判斷疾病預后情況是很困難的。

2.2核保手冊制定存在難度

核保手冊制作難度大。我國幅員遼闊,民族多樣,各個地區(qū)經濟發(fā)展水平差異大,醫(yī)學技術也有很大差異,要制定一本切實可用的核保手冊需要收集各個地區(qū)的基本情況,按照該地區(qū)的理賠經驗數(shù)據(jù)來制定,所以必然會耗費大量的人力、物力、財力。

2.3輔助核保崗人均工作量大,數(shù)據(jù)準確度不高

平安人壽股份有限公司核保輔助崗達標量為140單/日,以每日有效工作時間是6.5小時,平均每單最多也只能花2.8分鐘。輔助核保崗業(yè)務內容包括各類函件以及各種疾病問卷,項目多,錄入費時,常常出現(xiàn)因時間緊而把數(shù)據(jù)錄入錯誤,或者漏看異常項目的現(xiàn)象,導致核保人員依照錯誤或者不完整數(shù)據(jù)進行核保。

3.討論與建議

3.1提高核保人員專業(yè)素質

第一,公司內部建立定期考試制度,將考試成績與獎金掛鉤,強制核保人員學習。第二,加強核保人員之間的交流,定時總結核保差錯,對核保人員薄弱環(huán)節(jié)反復培訓,以免反復犯錯。第三,硬性規(guī)定培訓時間,聘請專業(yè)核保師定期授課。第四,選擇有醫(yī)學背景的人員充實核保崗位以完成核保工作。

3.2制定適合中國實際情況的醫(yī)務核保手冊

在吸取國外經驗的基礎上,按照中國人口眾多,分布廣泛,人種等特點,以經濟發(fā)展水平為基礎,充分考慮我國現(xiàn)在醫(yī)療水平,加強國內各個保險公司的合作,匯集各個公司的理賠經驗數(shù)據(jù),聘請專業(yè)人員,有針對性的制定一本言簡意賅、定義準確、實用性和可操作性較強的適合中國國情的醫(yī)務核保手冊,而且該核保手冊,還應該包括醫(yī)療險和意外險,以填補在這方面核保手冊的空白,為核保人員核保提供依據(jù)。

3.3提高數(shù)據(jù)準確性

加強核保及相關崗位人員之間的交流,定時總結核保差錯,對輔助崗人員薄弱環(huán)節(jié)反復培訓,更要加強與核保人員之間的交流,了解哪些是核保人員需要的重點,以更好的完成輔助崗工作,提高核保效率,提升核保質量,為數(shù)據(jù)的可靠性提供有效保障。

3.4完善“中國人身險從業(yè)人員考試”體系

自2006年“中國人身保險從業(yè)人員資格考試”的體系建立以來,保監(jiān)會計劃推動中國保險行業(yè)協(xié)會成立核保核賠工作組,推動行業(yè)出臺標準的核保核賠制度,并考慮出臺人身保險的核保核賠管理辦法,推動建立核保師考試體系。各壽險公司應積極提供所需要的核保核賠經驗數(shù)據(jù),加速建立核保師考試體系,使核保師培訓系統(tǒng)化,專業(yè)化,本土化。

4.結論

通過對壽險人工核保存在的進行分析,發(fā)現(xiàn)核保依據(jù)過于陳舊,與實際情況不相適應,缺乏可操作性;核保專業(yè)人才匱乏以及輔助核保崗支持不到位等是限制核保提高效率,提升質量的主要原因。因此應該制定適合國情的醫(yī)務核保手冊,提高從業(yè)人員的核保技能,提高輔助核保崗的作業(yè)質量,降低輔助核保崗的工作強度以應對核保效率、核保質量不高的問題,提高壽險公司的競爭力。