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原告人：（姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)、家庭住址、聯(lián)系方式）

被告人：（同上）

案由：（罪名、賠償）

訴訟請求：

1、依法追究被告人ΧΧ的刑事責任

2、請求被告人賠償損失費ΧΧ元。

事實和理由：

·····（寫明整個案件的起因、經過、造成的后果等，并根據法律和法規(guī)，列出追究被告人的刑事責任和要求賠償的依據。）

證據和證據來源，證人姓名和住址：

此致

ΧΧ人民法院

附：本訴狀副本份

附帶民事訴訟原告人：

年月日