醫(yī)保管理范文10篇

時(shí)間:2024-04-07 06:25:36

導(dǎo)語:這里是公務(wù)員之家根據(jù)多年的文秘經(jīng)驗(yàn),為你推薦的十篇醫(yī)保管理范文,還可以咨詢客服老師獲取更多原創(chuàng)文章,歡迎參考。

醫(yī)保管理

小議醫(yī)院醫(yī)保管理機(jī)制的建立

基于平衡計(jì)分卡的顧客、流程、學(xué)習(xí)與成長、財(cái)務(wù)4個(gè)維度綜合考核的思想,結(jié)合醫(yī)院醫(yī)保管理及醫(yī)院績效評價(jià)相關(guān)內(nèi)容,參考其他學(xué)者研究醫(yī)院醫(yī)保管理績效考核時(shí)所用指標(biāo),初步建立了包含醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)?;颊?、醫(yī)保管理和學(xué)習(xí)與發(fā)展四個(gè)層面的醫(yī)院醫(yī)保管理績效評價(jià)指標(biāo)體系,其中一級指標(biāo)4個(gè)(醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用層面指標(biāo)、醫(yī)療保險(xiǎn)患者層面指標(biāo)、醫(yī)療保險(xiǎn)管理層面指標(biāo)、學(xué)習(xí)與發(fā)展層面指標(biāo))。二級指標(biāo)10個(gè)(醫(yī)療總費(fèi)用指標(biāo)、病人費(fèi)用指標(biāo)、藥品費(fèi)用指標(biāo)、患者知情同意情況、行風(fēng)評價(jià)指標(biāo)、醫(yī)保管理制度建立執(zhí)行情況、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、工作效率指標(biāo)、優(yōu)勢學(xué)科指標(biāo)、醫(yī)保科研指標(biāo))。三級指標(biāo)55個(gè)。本研究選請的專家總共20人,其中副高以上職稱12人,中級職稱8人;社保行政人員6人,教研人員4人,醫(yī)院人員10人。邀請專家各自對初選指標(biāo)體系提出建議和修改意見,并請專家就每個(gè)指標(biāo)進(jìn)行篩選和重要性打分,重要性打分按1~5分的等級進(jìn)行,1代表最低,5代表最高。以指標(biāo)同時(shí)滿足重要性賦值均數(shù)大于4.00,變異系數(shù)小于0.20的篩選標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)課題小組集體評議,最終確定評價(jià)指標(biāo)。我們發(fā)現(xiàn)政府醫(yī)保管理人員、高校衛(wèi)生理論研究人員以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員對BSC所涉及的醫(yī)保管理指標(biāo)興趣點(diǎn)不一樣:政府醫(yī)保管理人員關(guān)注醫(yī)療總費(fèi)用指標(biāo)、醫(yī)保管理指標(biāo)和參?;颊邆€(gè)人負(fù)擔(dān)率指標(biāo);高校衛(wèi)生理論研究人員重視醫(yī)??蒲兄笜?biāo)、醫(yī)保次均費(fèi)用指標(biāo)和門診住院率指標(biāo);醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員關(guān)心醫(yī)療總費(fèi)用超支率指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、工作效率指標(biāo);這些與被咨詢專家各自的工作任務(wù)、所承擔(dān)的職能職責(zé)和所養(yǎng)成的職業(yè)習(xí)慣有關(guān)。大多數(shù)專家(20名專家中有19名)認(rèn)為醫(yī)院醫(yī)保管理績效評價(jià)指標(biāo)體系中,指標(biāo)的數(shù)量在30個(gè)以內(nèi)較為適宜。應(yīng)遵循全面性和重要性相結(jié)合的原則選取評價(jià)指標(biāo),不過分強(qiáng)調(diào)指標(biāo)體系的嚴(yán)密和完整,突出重點(diǎn)、簡化程序、提高效率。多數(shù)專家(20名專家中有12名)認(rèn)為優(yōu)勢學(xué)科指標(biāo)中研究生聯(lián)合培養(yǎng)點(diǎn)數(shù)量不能完全代表優(yōu)勢學(xué)科指標(biāo)指數(shù),建議采用醫(yī)院市級以上重點(diǎn)學(xué)科或?qū)?浦行臄?shù)量這一指標(biāo)進(jìn)行替換。部分專家(20名專家中有8名)認(rèn)為醫(yī)保門診費(fèi)用控制不是醫(yī)院醫(yī)保管理的重點(diǎn),在管理精力有限的情況下應(yīng)抓大放小,抓住主要矛盾,重點(diǎn)研究醫(yī)保住院費(fèi)用控制。少部分專家(20名專家中有1名)認(rèn)為定量數(shù)據(jù)采集方便,定性數(shù)據(jù)采集相對困難,但因?yàn)獒t(yī)院醫(yī)保管理的政策性較強(qiáng),定性指標(biāo)必不可少,建議設(shè)置1~2個(gè)關(guān)鍵性的定性指標(biāo)為宜。最終確定下來的指標(biāo)是:一級指標(biāo)4個(gè),二級指標(biāo)9個(gè),三級指標(biāo)24個(gè)。運(yùn)用群組層次分析法確定指標(biāo)體系中的各層次、各指標(biāo)的權(quán)重。根據(jù)第二輪專家問卷調(diào)查數(shù)據(jù)作為判斷矩陣數(shù)據(jù)來源,共有二十名專家參與了本研究的問卷調(diào)查,于是共獲得了二十個(gè)判斷矩陣。在專家權(quán)重設(shè)置方面,十二個(gè)副高以上職稱的專家權(quán)重值均設(shè)定為0.06,八個(gè)中級職稱的專家權(quán)重值均設(shè)定為0.035。計(jì)算判斷矩陣每一層因素的乘積,作AW=W。所得W歸一化處理后,即得同一層次因素相對應(yīng)于上一層次某一因素重要性的權(quán)重向量。歸集專家結(jié)果權(quán)重這里采用加權(quán)幾何平均法。具體計(jì)算結(jié)果見表。

一是沒有成熟的指標(biāo)體系可借鑒。關(guān)于醫(yī)院績效管理的指標(biāo)體系有大量的文獻(xiàn)資料可參考,關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的指標(biāo)體系也有不少前人已做過研究,但是針對醫(yī)院醫(yī)保管理的研究開展得比較少,研究的深度也不夠,基本停留在現(xiàn)場考核、主觀評分的初級階段。二是需要結(jié)合醫(yī)院管理和醫(yī)保管理兩方面內(nèi)容。醫(yī)院管理和醫(yī)保管理在理論上不一致,在方法上有差異,雖然終級目標(biāo)都是為病患提供優(yōu)質(zhì)服務(wù),但是很顯然兩者的關(guān)注點(diǎn)不一樣,醫(yī)院管理偏向于醫(yī)療質(zhì)量的提高,醫(yī)保管理偏重于醫(yī)療費(fèi)用的控制。三是專家意見往往不相一致。由于關(guān)注點(diǎn)的不同,醫(yī)院管理專家和醫(yī)保管理專家在某些指標(biāo)重要性的認(rèn)同上很容易產(chǎn)生分歧,因此在綜合專家意見時(shí)往往需要多次、反復(fù)、循環(huán)地溝通,并在實(shí)踐中加以驗(yàn)證和進(jìn)行調(diào)整。一是基于平衡計(jì)分卡設(shè)計(jì)的醫(yī)院醫(yī)保管理績效評價(jià)方法是一種新的醫(yī)院醫(yī)保管理方法,大多數(shù)人都沒有這方面的經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)院的醫(yī)保管理者多為醫(yī)、藥、護(hù)、技人員半路改行,可能在管理理念上有較大差異,雙方的觀點(diǎn)不易協(xié)調(diào)一致,因此在篩選指標(biāo)時(shí)可能會出現(xiàn)較大分歧。采用德爾菲法可消除或降低這方面的影響,因?yàn)閷<医M成員沒有面對面一起開會,從而各成員可以獨(dú)立作出判斷,避免相互干擾和盲從。二是醫(yī)院醫(yī)保管理績效評價(jià)體系專家小組成員來自醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員、管理人員,來自醫(yī)院外部的醫(yī)保管理專家、衛(wèi)生研究人員兩個(gè)方面四種類型。醫(yī)院內(nèi)部專家對醫(yī)院醫(yī)保管理的直觀認(rèn)識比較深刻,但相關(guān)理論研究相對欠缺,因而篩選指標(biāo)應(yīng)盡量簡單易行,而德爾菲法滿足了這一特點(diǎn)。本研究的醫(yī)院醫(yī)保管理績效評價(jià)指標(biāo)體系,包含了醫(yī)院醫(yī)保管理目標(biāo)的主要內(nèi)容,可直觀反映醫(yī)院醫(yī)保管理的主要特點(diǎn)?!搬t(yī)保檢查中違規(guī)費(fèi)用占比”和“參?;颊咦≡嘿M(fèi)用超支率”等指標(biāo),來源于醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的反饋,這是一種外部評價(jià)的結(jié)果;另外,“住院次均費(fèi)用增長率”、“藥品比例”及“個(gè)人負(fù)擔(dān)率”等指標(biāo)的設(shè)立,既能反映參保患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況,又能發(fā)揮控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長的作用,對保證醫(yī)?;鸬暮侠硎褂靡约敖鉀Q老百姓“看病貴”等問題,有著積極的現(xiàn)實(shí)意義。本文確立的醫(yī)院醫(yī)保管理績效評價(jià)模型,方法比較可靠,資料容易收集,計(jì)算比較簡單,所選取的指標(biāo)有層次性、少而精、敏感性高,能夠比較全面地反映醫(yī)院醫(yī)保管理情況,有一定的借鑒意義。本文采用的層次分析法原理簡單,通過相互比較的方式確定各層次中各個(gè)因素在層次結(jié)構(gòu)里的相對重要性,能充分顯示權(quán)重的作用、對原始數(shù)據(jù)不用另做變量變換、不用擔(dān)心削弱原始信息量、能夠客觀檢驗(yàn)并判斷思維全過程的一致性等優(yōu)點(diǎn)。但在權(quán)重的確定上,評價(jià)結(jié)果難免受評價(jià)人主觀因素的左右,而且存在無法明確評價(jià)對象之間差距實(shí)際大小等缺陷,還有就是層次分析法的應(yīng)用需要一套確定的指標(biāo)體系,而指標(biāo)體系的選取基于德爾菲法,本身就帶有一定的主觀性和隨意性,從而使得層次分析法的運(yùn)用有可能是在并非科學(xué)的指標(biāo)體系之上的量化。因此,層次分析法有一定的局限性。這有待于進(jìn)一步研究。

國內(nèi)外應(yīng)用平衡計(jì)分卡進(jìn)行醫(yī)院績效管理的成功案例很多,但在實(shí)際應(yīng)用中也發(fā)現(xiàn)了許多不足之處。本文應(yīng)用平衡計(jì)分卡設(shè)計(jì)醫(yī)院醫(yī)保管理績效評價(jià)指標(biāo)體系的初步框架,應(yīng)用德爾菲法對評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行篩選,應(yīng)用層次分析法確定指標(biāo)權(quán)重,對建立一套科學(xué)的、客觀的、全面的評價(jià)體系進(jìn)行有益的嘗試和探索。建立的指標(biāo)是否真正達(dá)到了研究的目的,還需在實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證和篩選。

本文作者:胡進(jìn)秋劉其芹王標(biāo)王衛(wèi)兵周綠林工作單位:解放軍第101醫(yī)院經(jīng)管辦

查看全文

基本醫(yī)保管理體制研究

“十二五”期間,我國已經(jīng)基本構(gòu)建了覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)保體系,實(shí)現(xiàn)了“低水平,廣覆蓋”的全民醫(yī)保目標(biāo)。但隨著醫(yī)改的縱深進(jìn)行和城鄉(xiāng)一體化的持續(xù)推進(jìn),主體林立、職權(quán)配置不當(dāng)、責(zé)權(quán)不一的管理體制越來越掣肘,嚴(yán)重制約著基本醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性,城鄉(xiāng)醫(yī)保管理體制的整合成為醫(yī)保制度整合的難題和關(guān)鍵所在?;诖?,我國十八大三中全會、“十三五”規(guī)劃均將整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度,理順醫(yī)保管理體制作為本時(shí)期政府在社會保障領(lǐng)域的工作重點(diǎn)和難點(diǎn)。為此,本文在梳理分析基本醫(yī)保管理體制的歷史與現(xiàn)狀的前提下,深入分析其“分割”與“整合”的內(nèi)在邏輯,以期構(gòu)建醫(yī)保管理體制的整合路徑,為醫(yī)保制度的整合乃至整個(gè)醫(yī)衛(wèi)體系的優(yōu)化研究奠定基礎(chǔ)。

一、“分割”的我國基本醫(yī)保管理體制

20世紀(jì)80年代,為了適應(yīng)新時(shí)期發(fā)展的需要,我國針對傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度的弊端進(jìn)行了一系列改革,最終建立了囊括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的全民醫(yī)保制度,實(shí)現(xiàn)了制度覆蓋全國的目標(biāo)。但隨著整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作的不斷深入,基本醫(yī)保管理體制的問題日益顯現(xiàn),成為基本醫(yī)保制度整合的癥結(jié)所在。(一)管理主體分割,醫(yī)保資源浪費(fèi)。政出多門導(dǎo)致規(guī)則沖突。現(xiàn)今,部門決策仍是醫(yī)療保險(xiǎn)決策的主體,這樣的決策方式為部門利益法律化留下了“空間”,提供了“便利”。當(dāng)前,衛(wèi)生部門與人社部門之間的管理權(quán)爭奪僵持不下,兩個(gè)部門往往從自身業(yè)務(wù)出發(fā)制定有利于本部門的醫(yī)療保險(xiǎn)政策,造成政出多門。政策差異直接導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民重復(fù)參保、信息系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼,管理成本極高,管理效率難以提升,有限的醫(yī)保資源被浪費(fèi)在不合理的制度損耗中,損害國家和人民的利益。(二)職權(quán)分散與交叉并存,運(yùn)行機(jī)制不暢。我國現(xiàn)行基本醫(yī)保管理體制在職責(zé)配置方面存在分工不明確,交叉與分割并存、缺乏統(tǒng)一的協(xié)調(diào)機(jī)制等突出問題,是阻礙其發(fā)揮效能的重要因素。一方面,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依附于政府部門,獨(dú)立性差。改革開放以來,我國探索建立經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獨(dú)立法人地位的腳步從未停歇,從1993年的社會保險(xiǎn)事業(yè)管理局到2000年社會保險(xiǎn)事業(yè)管理中心,主管都體現(xiàn)了管辦分開的改革思路。然而,歸根結(jié)底,這些事業(yè)管理中心均為所屬部門的直屬事業(yè)單位,管理和經(jīng)辦仍未嚴(yán)格分開,真正意義上的管辦分離迄今仍未實(shí)現(xiàn)。另一方面,缺乏有效的協(xié)調(diào)機(jī)制,整體效能低下。基本醫(yī)保制度的特殊性及管理的復(fù)雜性使得部門職權(quán)的交叉成為必然,協(xié)調(diào)機(jī)制成為各部門有效合作的必然要求。我國早在1992年和1996年就成立過國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)下的多部門參與的醫(yī)療體制改革小組,但是該協(xié)調(diào)小組總是暫時(shí)性的,工作結(jié)束后就會被撤銷,不具備常設(shè)機(jī)構(gòu)的特征。協(xié)調(diào)機(jī)制的缺乏使管理體制難以發(fā)揮整體效能,浪費(fèi)現(xiàn)有的管理資源。(三)責(zé)權(quán)不一,監(jiān)督實(shí)效缺乏。第一,我國法律制度的缺失與規(guī)定的模糊性,以及職責(zé)同構(gòu)的行政建制導(dǎo)致我國中央政府與地方政府的事權(quán)劃分不明晰,基本醫(yī)保制度的管理權(quán)劃分亦是如此。雖然法律規(guī)定由地方和政府一同承擔(dān)這些相關(guān)職責(zé),但在實(shí)際運(yùn)作中卻并非如此,地方政府才是真正的職責(zé)履行者,責(zé)權(quán)不一成為制約地方政府發(fā)揮管理職能的阻礙之一。第二,雙重領(lǐng)導(dǎo)體制使行政監(jiān)督機(jī)關(guān)被迫夾在上級主管部門和地方政府兩者中間,監(jiān)督效果大大折扣。人社部門只能采取在二者之間不斷權(quán)衡的方式來履行職責(zé),而非單純的公共利益目標(biāo),就是一個(gè)鮮明的例證。

二、基本醫(yī)保管理體制“分割”的本質(zhì)

基本醫(yī)保管理體制的分割局面不是偶然的,更不是一蹴而就的,有它的歷史和現(xiàn)實(shí)的原因,但深究其因,又能發(fā)現(xiàn)部門利益糾葛是其分割的本質(zhì)所在。(一)舊有體制的路徑依賴。從歷史層面來看,多家分管的歷史傳統(tǒng)阻礙了基本醫(yī)保管理體制的統(tǒng)一。20世紀(jì)50年代,以計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制為背景,我國建立了總工會、勞動(dòng)部與衛(wèi)生部三家分管醫(yī)療保險(xiǎn)的局面。20世紀(jì)80年代,隨著醫(yī)保制度的變革和政府機(jī)構(gòu)改革的推進(jìn),又相繼出現(xiàn)了勞動(dòng)人事部與衛(wèi)生部分管、勞動(dòng)部與衛(wèi)生部分管、勞動(dòng)和社會保障部(人力資源和社會保障部)與衛(wèi)生部分管的三個(gè)歷史階段。長期的歷史傳統(tǒng)已經(jīng)形成了一定程度的“慣性”,無論是業(yè)務(wù)熟練度的優(yōu)勢,還是部門利益作祟的劣勢,它們都已經(jīng)融為一體,形成了制度慣性,這種慣性使基本醫(yī)保管理體制鎖定在“分割”的局面,難以整合。(二)基本醫(yī)保立法缺乏整體規(guī)劃?;踞t(yī)保立法的部門化、分散化、漸進(jìn)化是“分割”的根源所在?!胺指睢钡穆窂揭蕾囇永m(xù)至今,中央層面缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃、地方立法和部門立法主導(dǎo),已經(jīng)成為制約醫(yī)保整合的瓶頸。2010年頒布的《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》依循了以上立法邏輯,其在基本醫(yī)保行政管理機(jī)構(gòu)的規(guī)定上存在矛盾的條款,既賦予了人社部管理全國社保工作的職責(zé),又將新農(nóng)合的管理辦法由國務(wù)院規(guī)定的法律條文寫入社會保險(xiǎn)法。這種過分遷就制度現(xiàn)實(shí)的規(guī)定,為醫(yī)保管理體制的“分割”留下了“依據(jù)”。(三)管理體制分割的實(shí)質(zhì)是部門利益糾葛。管理體制分割的實(shí)質(zhì)是行政管理分割與部門利益的驅(qū)動(dòng)所致。法律法規(guī)是國家和政府層面的意志表達(dá),法律分割的局面的原因歸結(jié)于部門利益化。我國社會保障領(lǐng)域85%以上的政策都是國務(wù)院及其各行政管理部門制定的。而傳統(tǒng)行政體制中條條管理的特點(diǎn),以及缺乏對行政規(guī)范性文件的監(jiān)督,職能劃分不明晰,決策、執(zhí)行與監(jiān)督三者合一,“政府權(quán)力部門化”“部門職權(quán)利益化”與“部門利益法定化”三者形成一個(gè)完整的實(shí)踐運(yùn)作邏輯,并且互相強(qiáng)化。正是在這種邏輯之下,衛(wèi)生部門與人社部門之間的管理權(quán)爭奪僵持不下,體制整合難以推進(jìn),體制分割局面難以終結(jié)。

三、我國基本醫(yī)保管理體制的政策建議

查看全文

總額預(yù)付方式下公立醫(yī)院醫(yī)保管理現(xiàn)狀

總額預(yù)付制即政府或醫(yī)保基金管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)療供給方協(xié)商,在綜合醫(yī)療費(fèi)用、人口、醫(yī)院等級等多方面的實(shí)際情況提前測算醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用總額,然后由醫(yī)?;鸸芾頇C(jī)構(gòu)核定并支付??傤~預(yù)付方式有助于控制診療費(fèi)用,但受到預(yù)算限制,也會在一定程度上影響到醫(yī)療服務(wù)的積極性。所以,如何加強(qiáng)總額預(yù)付方式下公立醫(yī)院醫(yī)保管理工作是公立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)部門面臨的重要問題,需合理分析總額預(yù)付支付下醫(yī)保基金管理現(xiàn)狀,以推進(jìn)公立醫(yī)院改革。

1總額預(yù)付價(jià)值

總額預(yù)付是醫(yī)保結(jié)算方式之一,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期撥付,實(shí)行總額控制、超支分擔(dān)的支付方式。醫(yī)保結(jié)算方式主要包括3種,即按服務(wù)項(xiàng)目、單病種、按總額預(yù)付結(jié)算,目的是掌握、合理控制醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用,強(qiáng)效控制醫(yī)療費(fèi)用超標(biāo),避免醫(yī)院以檢查、用藥等名義隨意違規(guī)收費(fèi)的情況。

2總額預(yù)付下醫(yī)院管理情況

2.1醫(yī)護(hù)人員壓力變大總額預(yù)付條件下,醫(yī)院綜合科室下達(dá)年度、月度的基金指標(biāo),并進(jìn)行考核,以達(dá)到控制醫(yī)院基金增長的目的。醫(yī)護(hù)人員工作時(shí)需計(jì)算患者費(fèi)用,而隨著患者就診人次的增多、醫(yī)療服務(wù)要求的增高,基金計(jì)劃顯然無法滿足患者的需求,無疑增加了醫(yī)護(hù)人員的工作壓力。2.2正常運(yùn)營受影響目前,人們保健需求的提高、社會人口老齡化趨勢、各類慢性病增多等現(xiàn)狀,導(dǎo)致診療患者一直呈遞增趨勢。另外,醫(yī)療技術(shù)水平的提升、公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大等因素,均導(dǎo)致總額預(yù)付后,醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門無法及時(shí)償付超額部分基金,進(jìn)而影響醫(yī)院內(nèi)部資金流通以及醫(yī)院的長期發(fā)展。2.3服務(wù)效率下降因缺少市場作用,醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平、效率下降,失去發(fā)展的自主性,這顯然無法滿足患者對醫(yī)院、科室的需求,進(jìn)而增加了醫(yī)患、護(hù)患糾紛問題。

3加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的措施

查看全文

醫(yī)院醫(yī)保管理與會計(jì)核算探討

隨著我國醫(yī)改工作的不斷深化,在各項(xiàng)基本工作運(yùn)行中,對于我國的醫(yī)保相關(guān)工作開展來看,它會直接影響到醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)的經(jīng)濟(jì)利益,并且也會影響到參保人的實(shí)際利益。對此,這就需要醫(yī)院在開展醫(yī)保管理與醫(yī)保會計(jì)核算工作中,實(shí)現(xiàn)提升其精準(zhǔn)性,并進(jìn)一步加快改革工作的有效落實(shí),這樣才能以全面的管理來實(shí)現(xiàn)優(yōu)化各項(xiàng)工作開展的實(shí)際力度,以此才能為醫(yī)院自身的運(yùn)行與發(fā)展做好基本保障。

一、醫(yī)院醫(yī)保管理的實(shí)際意義

隨著我國全民參與醫(yī)保的覆蓋范圍逐漸擴(kuò)大,我國在進(jìn)行基本醫(yī)改政策的深入過程中,使得各項(xiàng)工作的落實(shí)更加地全面,所以人們對于看病就醫(yī)而言,則會有著更高質(zhì)量的要求。因此,醫(yī)院自身在運(yùn)轉(zhuǎn)的過程中,就需要通過加大墊付醫(yī)保資金來滿足各項(xiàng)工作的運(yùn)轉(zhuǎn),而這在無形之中,就會給醫(yī)院的醫(yī)保各項(xiàng)工作的處理增添了難度。同時(shí),在過去的體制運(yùn)行下,為保證整體工作的運(yùn)轉(zhuǎn)效率,各醫(yī)院在實(shí)際發(fā)展的過程中,也以制度應(yīng)用為主來進(jìn)行基本工作的優(yōu)化,但是對于當(dāng)前龐博的信息應(yīng)用總量來看,已經(jīng)無法適用于醫(yī)院自身發(fā)展的需求,而醫(yī)院自身在建設(shè)發(fā)展的過程中,也無法實(shí)現(xiàn)以自身基礎(chǔ)設(shè)施優(yōu)化為主來提升患者的便利性,這也導(dǎo)致醫(yī)院在運(yùn)轉(zhuǎn)的過程中,必然就需要以實(shí)踐為基礎(chǔ)來進(jìn)行優(yōu)化建設(shè),這也需要醫(yī)院在醫(yī)改形勢下,實(shí)現(xiàn)對醫(yī)保制度的有效應(yīng)用,并以基層發(fā)展為主,實(shí)現(xiàn)技術(shù)創(chuàng)新與設(shè)備優(yōu)化,這樣才能實(shí)現(xiàn)在醫(yī)保范圍覆蓋面積不斷擴(kuò)大的同時(shí),為醫(yī)院自身的運(yùn)行發(fā)展做好保障。除此以外,對于醫(yī)保管理工作落實(shí)的實(shí)際質(zhì)量來看,它會對醫(yī)院有著直接性的影響,因此醫(yī)院也只有通過加強(qiáng)管理,并以正確的會計(jì)核算應(yīng)用模式進(jìn)行運(yùn)作,從而才能提高其服務(wù)質(zhì)量,這樣才能通過透明度的有效增加,顯現(xiàn)出醫(yī)院的管理成果,并確保在各項(xiàng)基本政策應(yīng)用的過程中,發(fā)揮其積極作用,以此才能有效規(guī)避不良問題帶來的弊端影響。

二、醫(yī)院醫(yī)保會計(jì)核算的現(xiàn)狀

對于我國的醫(yī)保體系建立來看,它是以試點(diǎn)為基礎(chǔ)進(jìn)行逐步推廣,從而實(shí)現(xiàn)制度的建立,所以在進(jìn)行各項(xiàng)基本工作運(yùn)轉(zhuǎn)的過程中,為保證醫(yī)院醫(yī)保會計(jì)核算工作落實(shí)的有效性,則需要根據(jù)相關(guān)政策的應(yīng)用來實(shí)現(xiàn)基本工作的開展。在實(shí)際運(yùn)轉(zhuǎn)的過程中,醫(yī)院自身也要強(qiáng)調(diào)自我發(fā)展的實(shí)際情況,并根據(jù)自身的需求來實(shí)現(xiàn)對科目體系以及其他內(nèi)容的有效整理。但是,在實(shí)際運(yùn)作的過程中,由于缺乏了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),這也會使得醫(yī)院在進(jìn)行具體操作時(shí),就會出現(xiàn)差異性較大的問題,這也導(dǎo)致在制度的應(yīng)用上,往往存在著執(zhí)行力相對較弱的問題。與此同時(shí),當(dāng)前醫(yī)院在運(yùn)轉(zhuǎn)的過程中所應(yīng)用的賬務(wù)處理方式比較簡單,這也導(dǎo)致在進(jìn)行后續(xù)工作運(yùn)轉(zhuǎn)的過程中,就會出現(xiàn)種種矛盾問題,從而也會影響到醫(yī)院整體的運(yùn)行效率。并且,針對醫(yī)院醫(yī)保部門的統(tǒng)籌規(guī)劃來看,在進(jìn)行項(xiàng)目核算工作開展的過程中,會由于會計(jì)核算科目過于單一而無法準(zhǔn)確地反映出醫(yī)院醫(yī)保部門的實(shí)際欠款金額,而且在具體操作的過程中,也會由于種種誤差問題而導(dǎo)致賬目出現(xiàn)混亂的情況,進(jìn)而就無法真實(shí)有效地反映出會計(jì)業(yè)務(wù)中所體現(xiàn)的特殊情況和具體內(nèi)容,也無法通過直接性聯(lián)系來實(shí)現(xiàn)對各部門實(shí)際賬目的有效對應(yīng),這就使得醫(yī)院在運(yùn)行的過程中,無法真正滿足醫(yī)院會計(jì)業(yè)務(wù)核算工作開展的實(shí)際需求。

三、醫(yī)院醫(yī)保管理中存在的問題與解決對策

查看全文

醫(yī)保管理信息化建設(shè)思路分析

摘要:隨著社會的不斷發(fā)展,我國信息化水平不斷提高,醫(yī)保檔案在管理的過程中有效地利用信息化技術(shù)可以提高檔案管理的效率和水平,推動(dòng)醫(yī)保檔案管理模式的先進(jìn)化發(fā)展,信息化技術(shù)是提高醫(yī)保檔案管理工作效率和檔案資源綜合利用率的重要途徑,提高了檔案資源的價(jià)值和利用率。文章對醫(yī)保管理信息化建設(shè)的思路進(jìn)行了淺要的分析,根據(jù)醫(yī)保檔案發(fā)展的實(shí)際情況,對其發(fā)展提出了新的建議。

關(guān)鍵詞:醫(yī)保管理;信息化;建設(shè)思路;分析

一、醫(yī)保檔案管理信息化建設(shè)的必要性

隨著信息時(shí)代的不斷發(fā)展,其發(fā)展的信息類型、結(jié)構(gòu)、數(shù)量在不斷地完善、改進(jìn),在應(yīng)用信息化技術(shù)的過程中,需要加強(qiáng)對信息化技術(shù)的全面開發(fā),將信息化技術(shù)的作用有效的發(fā)揮出來,加強(qiáng)對信息化技術(shù)的不斷推進(jìn),對傳統(tǒng)模式的發(fā)展需要不斷進(jìn)行改進(jìn),將信息化技術(shù)有效的融合傳統(tǒng)模式中,來迎合時(shí)展的需求,醫(yī)保檔案信息化建設(shè)的工作開展需要以下幾個(gè)要求進(jìn)行,第一,國家在發(fā)展的過程中,需要加強(qiáng)對醫(yī)保檔案管理發(fā)展的重視度,加強(qiáng)和信息化技術(shù)的結(jié)合,逐漸滿足社會發(fā)展的需求。有效地利用信息化技術(shù)可以提高醫(yī)保檔案管理的效率,幫助檔案信息進(jìn)行整合和利用。相關(guān)的醫(yī)保單位需要對醫(yī)保檔案信息化建設(shè)進(jìn)行深入的分析,結(jié)合社會發(fā)展的形式和醫(yī)保單位發(fā)展的實(shí)際情況有效地使用信息化技術(shù),探索信息化技術(shù)的作用為醫(yī)保檔案的管理提供技術(shù)支持,進(jìn)而可以全面的提升醫(yī)保管理的質(zhì)量水平,確保其管理的科學(xué)化水平。第二,需要加強(qiáng)醫(yī)保檔案管理信息化體系的建設(shè),醫(yī)保檔案管理信息化建設(shè)工作的發(fā)展不是隨意進(jìn)行的,需要在發(fā)展的過程中根據(jù)醫(yī)保檔案發(fā)展的情況,對醫(yī)保檔案信息化技術(shù)進(jìn)行統(tǒng)一的規(guī)范和要求,建立各級部門的加強(qiáng)體系,可以保證醫(yī)保檔案信息化管理工作發(fā)展的穩(wěn)定性,有效地提高醫(yī)保檔案管理的水平和質(zhì)量。醫(yī)保檔案工作在開展的過程中利用信息化技術(shù),來建設(shè)檔案管理服務(wù)平臺,確保醫(yī)保檔案管理的水平和質(zhì)量,提高醫(yī)保檔案管理工作的效率,對于醫(yī)保檔案資料包括很多的內(nèi)容,隨著社會的不斷發(fā)展信息內(nèi)容逐漸增多,對檔案管理工作的壓力逐漸增大,工作人員的工作量逐漸增多,對于技術(shù)的要求越來越高,相對于傳統(tǒng)的醫(yī)保檔案管理工作存在工作效率低下、時(shí)間長、管理混亂等缺點(diǎn),滿足不了現(xiàn)代社會發(fā)展的需求,需要引進(jìn)信息化技術(shù),加強(qiáng)醫(yī)保檔案信息化建設(shè),可以提高檔案管理工作的效率,實(shí)現(xiàn)醫(yī)保檔案信息自動(dòng)化采集、生成和共享,降低了工作人員的工作壓力,對于醫(yī)保檔案的發(fā)展有很大的作用。利用信息化技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保檔案管理的全面共享,提高醫(yī)保檔案管理的科學(xué)性,借助相關(guān)的技術(shù)載體對檔案的相關(guān)信息進(jìn)行即時(shí)地采集和生成,可以提高檔案管理的工作效率,檔案管理的工作人員根據(jù)檔案管理的實(shí)際情況對信息進(jìn)行整合、編制、分析等,建立合理的信息化管理體系,將醫(yī)保檔案資料的作用有效地發(fā)揮出來,不斷提高檔案資料的價(jià)值。除去內(nèi)部的醫(yī)保檔案信息化管理平臺,國家的醫(yī)療部門在發(fā)展的過程中需要全面結(jié)合醫(yī)保檔案的信息化建設(shè),建立有效地信息化管理平臺,逐漸實(shí)現(xiàn)信息采集和利用,可以提高科學(xué)決策的水平,提高醫(yī)保檔案管理的水平和質(zhì)量。

二、常見的信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)流程和實(shí)現(xiàn)異地醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)的重要環(huán)節(jié)

1.可行性研究。對于醫(yī)保檔案管理中所提出的問題是否具有可行性的答案,對于問題提問的環(huán)節(jié)是信息化系統(tǒng)建設(shè)的關(guān)鍵所在,在醫(yī)保檔案信息化建設(shè)的過程中發(fā)揮著很大的作用,但是經(jīng)常會被人忽視。對于我國發(fā)展的醫(yī)保單位發(fā)展的現(xiàn)狀,各地醫(yī)保單位的發(fā)展都是出于各自為政的階段。各地醫(yī)保檔案的相關(guān)信息較少,工作人員沒有太大的工作壓力,依據(jù)相關(guān)工信部門的規(guī)定和要求,信息化系統(tǒng)的建設(shè)必須要留出升級的空間,確保信息化系統(tǒng)的建設(shè)能夠滿足各地醫(yī)保單位發(fā)展的需求,滿足社會發(fā)展的要求。因此,建立有效的市級醫(yī)保信息檔案系統(tǒng),并將其統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),可以提高管理的效率。進(jìn)而后面可以為升級為國家級的醫(yī)保檔案管理信息化系統(tǒng),促進(jìn)其可持續(xù)發(fā)展。2.概要分析。對于社會各行業(yè)的發(fā)展,建設(shè)信息化系統(tǒng)可以提高其發(fā)展的速度,其中頂層路徑的設(shè)計(jì)是信息化建設(shè)的第一步,對于其發(fā)展具有很大的作用,醫(yī)保檔案管理在進(jìn)行信息化建設(shè)的過程中,需要明確幾個(gè)方面:第一,規(guī)范業(yè)務(wù)流程,在進(jìn)行建設(shè)時(shí)需要根據(jù)醫(yī)保單位當(dāng)?shù)氐木唧w標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行建設(shè),不同地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)也會不同,但是對于業(yè)務(wù)流程基本統(tǒng)一的,在其發(fā)展的一段時(shí)間內(nèi),業(yè)務(wù)流程只能是優(yōu)化,不可以大改,大改會影響其發(fā)展。目前醫(yī)保檔案管理的主要任務(wù)是對業(yè)務(wù)流程進(jìn)行有效地規(guī)范和統(tǒng)一,對于各地城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行優(yōu)化,對登記業(yè)務(wù)進(jìn)行全面的優(yōu)化。第二,明確醫(yī)保檔案信息化建設(shè)的內(nèi)容。檔案資料的內(nèi)容是比較的復(fù)雜的,對檔案信息的提煉和信息屬性的明確,需要在信息化體系建設(shè)的過程中確定,可以提高檔案信息化建設(shè)的質(zhì)量。第三,醫(yī)保檔案的信息和業(yè)務(wù)信息具有很大的關(guān)聯(lián)性,相關(guān)的設(shè)計(jì)人員應(yīng)該多走訪,對業(yè)務(wù)進(jìn)行實(shí)地了解,了解業(yè)務(wù)發(fā)展的需求和要求,并對其進(jìn)行實(shí)現(xiàn),提高醫(yī)保單位的發(fā)展水平。第四,在醫(yī)保檔案建設(shè)的過程中需要預(yù)留新技術(shù)的接口,例如:大數(shù)據(jù)、人工智能、數(shù)據(jù)挖掘等相關(guān)的技術(shù)需要積極地采用,并融合到醫(yī)保檔案管理的過程中。無論其發(fā)展的情況怎樣,有沒有技術(shù)和資金的限制,都需要在信息系統(tǒng)建設(shè)的過程中預(yù)留新技術(shù)的接口,為后續(xù)系統(tǒng)的升級奠定有效的基礎(chǔ)。

查看全文

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理自查報(bào)告

一、實(shí)現(xiàn)目標(biāo)重在日常

鎖定經(jīng)辦管理目標(biāo),注重日常經(jīng)辦工作,勤政務(wù)實(shí)服務(wù)于民,是醫(yī)保人的一貫作風(fēng)。根據(jù)《關(guān)于印發(fā)市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》、《市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程(試行)》、《市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)操作辦法》的規(guī)定和相關(guān)會議精神,我們積極探索、果斷實(shí)施,發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題,把困難消弭在平時(shí),把問題化解在日常,從而保證了各項(xiàng)經(jīng)辦管理目標(biāo)的圓滿完成。

二、精心組織責(zé)任到人

我們及時(shí)下發(fā)了崇醫(yī)保字[2013]21號《關(guān)于認(rèn)真做好2013年度全市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理目標(biāo)考核工作的方案》。一是成立了目標(biāo)責(zé)任考核小組,負(fù)責(zé)全局居民補(bǔ)充醫(yī)保目標(biāo)責(zé)任考核的領(lǐng)導(dǎo)和綜合考評工作,甘東升局長任組長,朱麗華副局長任副組長,成員由鄧家清、劉秀玲、謝建文、黃學(xué)斌、賴開紅、易暉組成。二是明確了“股室自查—全局綜合考評—市局考核”的考核程序。三是責(zé)任到人,根據(jù)各自業(yè)務(wù)工作的關(guān)聯(lián)度,明確與經(jīng)辦管理考核目標(biāo)“交會對接”的相關(guān)股室,層層落實(shí)。四是獎(jiǎng)懲分明。

三、目標(biāo)任務(wù)完成良好

(一)擴(kuò)面征繳

查看全文

醫(yī)保管理信息化建設(shè)思路與探索

摘要:當(dāng)前我國各個(gè)省市都進(jìn)入到國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)中,并且也實(shí)現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行,系統(tǒng)覆蓋了所有參與醫(yī)保的人員。在這種情況下,基于國家標(biāo)準(zhǔn),不管是省內(nèi),還是跨省,醫(yī)療費(fèi)用都能直接支付,大大方便了廣大患者就醫(yī)。國家明確提出要擴(kuò)充聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療范疇,把基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)融合到異地就醫(yī)結(jié)算中;通過對醫(yī)療保險(xiǎn)信息整合,全面實(shí)現(xiàn)對醫(yī)保審核和監(jiān)管。而達(dá)成上述目標(biāo)并不是一蹴而就的,由于各醫(yī)保機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)格式、業(yè)務(wù)流程均不一致,導(dǎo)致不同管理機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)對接相當(dāng)有難度。本文嘗試解決異地就醫(yī)結(jié)算過程中出現(xiàn)的一些典型問題,展望醫(yī)保信息化建設(shè)的后續(xù)發(fā)展,進(jìn)而探討醫(yī)保管理信息化建設(shè)的幾點(diǎn)思路。

關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險(xiǎn);異地結(jié)算;信息化建設(shè)

一、我國醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)的歷史沿革

隨著金保工程的逐步實(shí)施,人社部建立了社保信息系統(tǒng)核心平臺,先后了《社會保險(xiǎn)藥品分類與代碼行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》和《社會保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分類與代碼行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》。面對各自為政的醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)格局,人社部提出三步走的思路:首先是實(shí)行市級統(tǒng)籌;其次是解決省內(nèi)異地就醫(yī)問題;此外是解決跨省異地就醫(yī)問題。因此,對于建立醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結(jié)算工作其實(shí)是對應(yīng)三個(gè)工作:市內(nèi)縣級數(shù)據(jù)對接;省內(nèi)市級數(shù)據(jù)對接;省間數(shù)據(jù)對接。其中,市內(nèi)縣級數(shù)據(jù)對接是基礎(chǔ),省內(nèi)市級數(shù)據(jù)對接是核心,省間數(shù)據(jù)對接是最終目的。

二、常見的信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)流程與實(shí)現(xiàn)異地醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)中重要的環(huán)節(jié)

一個(gè)信息系統(tǒng)是有典型的生命周期的,一般在軟件設(shè)計(jì)領(lǐng)域?qū)⑵浞譃橐韵聨讉€(gè)階段。(1)可行性研究。顧名思義,面對所提出的問題是否可行的答案。該問題是整個(gè)信息系統(tǒng)最為關(guān)鍵、最為重要也是最容易被人所忽視的階段。前文提到雖然我國由于歷史問題,各地方醫(yī)保信息系統(tǒng)處于各自為政的狀態(tài)。但是,由于各地方信息系統(tǒng)相對數(shù)據(jù)較少,系統(tǒng)復(fù)雜性先對較小,且按國家工信部的相關(guān)規(guī)定相關(guān)信息系統(tǒng)必須留有后續(xù)升級的空間。因此建成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的市級醫(yī)保信息系統(tǒng)是可靠的。在建成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的市級醫(yī)保信息系統(tǒng)后,標(biāo)準(zhǔn)的省級、國家級醫(yī)保信息系統(tǒng)將指日可待。(2)需求分析。這一階段首先要完成的任務(wù)是準(zhǔn)確地回答“目標(biāo)系統(tǒng)必須做什么”這一問題。但是,在此過程中,也包含了其他任務(wù),也就是通過應(yīng)用正式文檔,實(shí)現(xiàn)對目標(biāo)系統(tǒng)需求信息記錄。通常情況下,正式文檔也被稱之為規(guī)格說明,需求分析則是系統(tǒng)分析和軟件設(shè)計(jì)的平臺。一方面,需求分析可以把系統(tǒng)規(guī)格要求當(dāng)作分析活動(dòng)的切入點(diǎn),同時(shí)也可以站在軟件視角實(shí)現(xiàn)整合分析。另一方面,需求規(guī)格說明也是軟件設(shè)計(jì)的基本要素,準(zhǔn)確的分析活動(dòng),可以減少失誤現(xiàn)象出現(xiàn),提升軟件生產(chǎn)效率,減少設(shè)計(jì)成本。(3)概要設(shè)計(jì)。這一階段的基本任務(wù)是解決“怎樣實(shí)現(xiàn)目標(biāo)系統(tǒng)”這一問題。首先,要設(shè)計(jì)出能夠?qū)崿F(xiàn)目標(biāo)系統(tǒng)的幾種可行的方案。概要設(shè)計(jì)還有另一項(xiàng)主要任務(wù),就是要設(shè)計(jì)出程序的體系結(jié)構(gòu),確定程序系統(tǒng)該由哪些模塊組成以及各個(gè)模塊之間的關(guān)系。因此,在這一階段不僅僅是把各個(gè)醫(yī)保點(diǎn)的職能、權(quán)責(zé)、權(quán)限等多方面予以理順,還要在制度上予以明確,不能出現(xiàn)職責(zé)不清、模塊指向模糊等情況。在該階段,對于各個(gè)行業(yè)的信息化系統(tǒng)建設(shè)來講,頂層路徑設(shè)計(jì)是信息化建設(shè)的第一步,也是最核心的內(nèi)容?;氐结t(yī)保信息化系統(tǒng)的建設(shè),在該階段,應(yīng)當(dāng)明確以下節(jié)點(diǎn)。一是規(guī)范業(yè)務(wù)流程。具體標(biāo)準(zhǔn)不同地方可有不同,但主要業(yè)務(wù)流程必須要確定并統(tǒng)一,且在相當(dāng)長的一段時(shí)期內(nèi),業(yè)務(wù)流程只宜優(yōu)化,不宜大改。所以,當(dāng)下的主要任務(wù)是統(tǒng)一、規(guī)范業(yè)務(wù)流程。尤其是各地城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和經(jīng)辦管理都一一規(guī)范登記。二是明確信息內(nèi)容。信息是繁多復(fù)雜的,如何提煉這些信息,明確信息屬性,之間關(guān)系都應(yīng)當(dāng)在此階段盡快確定。三是醫(yī)保信息與業(yè)務(wù)信息相關(guān)聯(lián)。在此階段,設(shè)計(jì)人員應(yīng)當(dāng)多走訪,實(shí)地參與業(yè)務(wù)當(dāng)中去,了解第一線的需求,并應(yīng)予以實(shí)現(xiàn)。四是應(yīng)預(yù)留新技術(shù)接口。像大數(shù)據(jù)、人工智能、數(shù)據(jù)挖掘這些新興IT技術(shù)應(yīng)當(dāng)積極采用。即使受技術(shù)或者資金限制,也應(yīng)當(dāng)預(yù)留相關(guān)接口,以便后續(xù)升級。(4)詳細(xì)設(shè)計(jì)階段。詳細(xì)設(shè)計(jì)階段的任務(wù)就是把解法具體化,也就是回答“應(yīng)該怎樣具體地實(shí)現(xiàn)這個(gè)系統(tǒng)”這個(gè)關(guān)鍵問題。這一階段的任務(wù)是設(shè)計(jì)出程序的詳細(xì)規(guī)格說明。在此階段,我們前文提出的國家統(tǒng)一信息標(biāo)準(zhǔn)就顯得特別重要。系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)采用什么格式,數(shù)據(jù)端口如何設(shè)計(jì),數(shù)據(jù)間通信的標(biāo)準(zhǔn)是什么等等這些問題都必須予以明確。類似的《社會保險(xiǎn)藥品分類與代碼行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》和《社會保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分類與代碼行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》這些標(biāo)準(zhǔn)法規(guī)的制定不僅僅需要醫(yī)保部門重視,還需要工信部、衛(wèi)計(jì)委以及全社會的關(guān)注和參與。(5)實(shí)現(xiàn)。這個(gè)階段的關(guān)鍵任務(wù)是寫出正確的容易理解、容易維護(hù)的醫(yī)保信息系統(tǒng)程序模塊。(6)測試。這個(gè)階段的關(guān)鍵任務(wù)是通過各種類型的測試(及相應(yīng)的調(diào)試)使軟件達(dá)到預(yù)定的要求。(7)維護(hù)。維護(hù)階段的關(guān)鍵任務(wù)是通過各種必要的維護(hù)活動(dòng)使系統(tǒng)持久地滿足用戶的需要。

查看全文

大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)院醫(yī)保管理的運(yùn)用

1資料與方法

1.1臨床資料。選取2016年1月至2018年1月本院收治的98例醫(yī)?;颊摺<{入標(biāo)準(zhǔn)[3]:①在本院住院的患者;②了解本研究的醫(yī)?;颊?;③知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]:①不愿參與研究或臨床數(shù)據(jù)不完善的患者;②伴有心絞痛或急性心肌梗死的患者;③精神障礙患者。98例患者中男58例,女40例,年齡20~65歲,平均年齡(45.7±7.4)歲,住院時(shí)間5~24d,平均(10.2±3.5)d。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。1.2方法。首先,對醫(yī)?;颊哌M(jìn)行分類管理,對患者的身份進(jìn)行標(biāo)識,主要包括醫(yī)保屬性、使用基金支付范圍和使用藥物目錄等。能夠通過電子處方對患者的類型進(jìn)行顯示,有利于對患者身份的了解,進(jìn)而使醫(yī)生依據(jù)患者的具體醫(yī)保類型進(jìn)行相關(guān)處理。針對基金支付范圍以外的自費(fèi)項(xiàng)目,應(yīng)將具體情況告知患者和家屬,并進(jìn)行簽字,目的是對醫(yī)患雙方的責(zé)任進(jìn)行明確[5]。自付項(xiàng)目實(shí)行知情告知書簽字,明確醫(yī)患雙方的責(zé)任。醫(yī)保辦能夠?qū)W(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)進(jìn)行隨時(shí)監(jiān)控,主要包括患者入院信息、用藥和出院帶藥等一系列的環(huán)節(jié),各個(gè)環(huán)節(jié)需要按照嚴(yán)格的規(guī)定和制度進(jìn)行落實(shí)。另外,醫(yī)院對患者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控,醫(yī)院與醫(yī)保辦進(jìn)行積極的信息合作,進(jìn)而對醫(yī)保信息平臺的建設(shè)起到了有效的完善作用,同時(shí)對全院數(shù)據(jù)進(jìn)行檢測,保證了數(shù)據(jù)的真實(shí)性和完整性[6]。另外,醫(yī)保辦將各月的考核標(biāo)準(zhǔn)發(fā)送到醫(yī)院各個(gè)病區(qū),各病區(qū)依據(jù)患者的住院費(fèi)用和指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,有利于查找超標(biāo)原因,進(jìn)而采取有效的干預(yù)措施。通常包括以下問題,例如,人均材料費(fèi)的不斷增加,去年同期大手術(shù)開展的例數(shù)低于今年,新項(xiàng)目、新技術(shù)的開展引起“三費(fèi)”增加等[7]。因此,應(yīng)以有效的考核體系為標(biāo)準(zhǔn),降低各個(gè)科室的費(fèi)用,進(jìn)而減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),見表1。對藥品預(yù)警進(jìn)行有效管理,主要是借助數(shù)據(jù)平臺對每床日藥品費(fèi)進(jìn)行控制,對每月金額在前20位的藥品品名進(jìn)行排列,并通過內(nèi)網(wǎng)進(jìn)行公示[8]。把各個(gè)病區(qū)上年的每科每床每日用藥品類和數(shù)量進(jìn)行有效的監(jiān)控,并進(jìn)行季度考核。對超標(biāo)科室,進(jìn)行相應(yīng)的罰款,加強(qiáng)用藥管理,提高患者用藥意識,見表2。并對抗菌藥物的具體分級進(jìn)行管理,對各個(gè)管理級別抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行一定的規(guī)定,通過網(wǎng)絡(luò)對抗菌藥的使用權(quán)限進(jìn)行設(shè)定,目的是避免實(shí)行越級處方行為[9]。同時(shí),分別對用藥合理和不合理的前10名醫(yī)師進(jìn)行公示,并將處方結(jié)果作為醫(yī)護(hù)人員考核的具體標(biāo)準(zhǔn)。對點(diǎn)評過程中出現(xiàn)的問題,應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)對其進(jìn)行干預(yù)和跟蹤管理,進(jìn)而進(jìn)行有效地改進(jìn)。1.3觀察指標(biāo)。①比較醫(yī)保出院患者費(fèi)用控制指標(biāo),主要包括各個(gè)病區(qū)、人均藥品費(fèi)、病區(qū)人均材料費(fèi)、人均手術(shù)普通材料費(fèi)、人均手術(shù)藥品費(fèi)、病區(qū)人均檢查費(fèi)、出院人均“三費(fèi)”、高值耗材總額、人均高值耗材和出院(或手術(shù))人次等;②比較床日藥品費(fèi)用,主要包括各個(gè)病區(qū)當(dāng)月床日、當(dāng)月藥品費(fèi)、當(dāng)月平均藥費(fèi)、上年平均藥費(fèi)和扣減藥品費(fèi)用等。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料采用“x±s”表示,予以t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示,予以c2檢驗(yàn),以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1醫(yī)保出院患者費(fèi)用控制指標(biāo)。腦外科病區(qū)人均藥品費(fèi)用、人均檢查費(fèi)用、出院人均“三費(fèi)”最高,分別為2691、923、4112元,外科病區(qū)人均材料費(fèi)、高值耗材總額、人均高值耗材最高,分別為308、108895元;骨科病區(qū)人均高值耗材最高,為2226元,見表1。2.2床日藥品費(fèi)用。骨科病區(qū)當(dāng)月床日費(fèi)用最高,為2255元,腦外科病區(qū)當(dāng)月藥品費(fèi)、當(dāng)月平均藥費(fèi)、上年平均藥費(fèi)最高,分別為607722.98、299.55、319.73元,兒科病區(qū)扣減藥品費(fèi)最高,為2671.86元,見表2。

3討論

隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展,已經(jīng)步入全民醫(yī)保時(shí)代。醫(yī)院醫(yī)保種類越來越多,主要包括新農(nóng)合、商業(yè)保險(xiǎn)、社會保險(xiǎn)等。醫(yī)保方式不同,決定了患者就醫(yī)政策、待遇補(bǔ)償、結(jié)算方法和流程結(jié)算的不同[10]。就醫(yī)人數(shù)的不斷增加,增加了醫(yī)護(hù)人員的工作難度。過去,主要采取手工結(jié)算和粗放式經(jīng)營思想,因此,工作效率較低,同時(shí)準(zhǔn)確度較低,使得該方法逐漸被淘汰。當(dāng)前,對醫(yī)保政策的實(shí)施提出了具體的要求,并且隨著信息化技術(shù)的不斷提高,為醫(yī)保和信息化的有機(jī)融合提供了更大的機(jī)會[11]。在醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)中,醫(yī)療質(zhì)量控制管理系統(tǒng)是其有效組成部分。該系統(tǒng)通過對醫(yī)院管理的相關(guān)需求,以自定義方式對管理者需要的信息和數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)轉(zhuǎn)換,進(jìn)而為管理層數(shù)據(jù)分析、評價(jià)和統(tǒng)計(jì)提供有效的理論依據(jù),保證醫(yī)院數(shù)據(jù)挖掘的成功應(yīng)用。該系統(tǒng)在醫(yī)院廣泛應(yīng)用后,對基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的及時(shí)性和準(zhǔn)確性進(jìn)行了有效的提高,保證了信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的完整性、可控性和真實(shí)性。同時(shí),該系統(tǒng)會依據(jù)醫(yī)療規(guī)章進(jìn)行智能審核的數(shù)據(jù)為管理層提供違規(guī)條目統(tǒng)計(jì)和質(zhì)量控制數(shù)據(jù)支持,摒棄依靠人工單純審核方法,進(jìn)而形成數(shù)據(jù)評價(jià)、質(zhì)控、分析的信息化模式。同時(shí),能夠?qū)︶t(yī)療費(fèi)用單據(jù)進(jìn)行審核,提高了審核速度和準(zhǔn)確性。并且能夠?qū)λ幬锏慕勺C、適應(yīng)證和輸注信息等進(jìn)行顯示。還能夠?qū)Σ缓侠淼尼t(yī)療費(fèi)用進(jìn)行篩選,進(jìn)而降低醫(yī)院的相關(guān)損失,對群眾利益進(jìn)行保護(hù),確保提高醫(yī)保管理工作質(zhì)量[12]。另外,民政部門配合醫(yī)保部門進(jìn)行數(shù)據(jù)互通,為城鄉(xiāng)醫(yī)療救助建立了“一站式”管理服務(wù)平臺,進(jìn)而達(dá)成了與民政部門數(shù)據(jù)一致性。大數(shù)據(jù)分析對貧困人群的醫(yī)療補(bǔ)助提供了極大的方便,對結(jié)報(bào)程序進(jìn)行簡化。研究結(jié)果顯示,人均材料費(fèi)不斷增加,2017年同期大手術(shù)開展的例數(shù)低于2018年,新項(xiàng)目、新技術(shù)的開展引起“三費(fèi)”增加。腦外科病區(qū)人均藥品費(fèi)用、人均檢查費(fèi)用、出院人均“三費(fèi)”最高,分別為2691、923、4112元;外科病區(qū)人均材料費(fèi)、高值耗材總額最高,分別為308、108895元;骨科病區(qū)人均高值耗材最高,為2226元;骨科病區(qū),當(dāng)月床日費(fèi)用最高,為2255元,腦外科病區(qū)當(dāng)月藥品費(fèi)、當(dāng)月平均藥費(fèi)、上年平均藥費(fèi)最高,分別為607722.98、299.55、319.73元,兒科病區(qū)扣減藥品費(fèi)最高為2671.86元,表明腦外科耗材較高,兒科病區(qū)扣減藥品費(fèi)用較高。應(yīng)用大數(shù)據(jù)對醫(yī)保工作進(jìn)行管理,能夠有效提高患者的醫(yī)保額度,進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)保管理工作高效合理的進(jìn)行。其次,大數(shù)據(jù)管理還能夠?qū)颊叩睦?、醫(yī)院的利益進(jìn)行保障,對醫(yī)?;鹩行?、安全運(yùn)行提供了保障。

查看全文

區(qū)政辦新農(nóng)合醫(yī)保管理辦法

第一條為深入貫徹落實(shí)“三個(gè)代表”重要思想,初步建立農(nóng)村醫(yī)療保障體系,解決農(nóng)村“因病致貧、因病返貧”問題,促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定,根據(jù)中共中央、國務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》,國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)的衛(wèi)生部等部門《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》及中共市委、市人民政府《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》等有關(guān)規(guī)定,結(jié)合本區(qū)實(shí)際,制定本辦法。

第二條新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)行“政府領(lǐng)導(dǎo)、資金統(tǒng)籌、管辦分離、保險(xiǎn)參與、定額報(bào)銷、略有結(jié)余”的原則。

第三條新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作采取政府領(lǐng)導(dǎo),部門監(jiān)管,政府、集體和個(gè)人三方投入,專業(yè)公司承辦的模式。

第二章參加對象

第四條具有本區(qū)戶籍的農(nóng)村居民,可以自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)村居民,不得同時(shí)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

查看全文

城鄉(xiāng)統(tǒng)籌形勢下農(nóng)民工醫(yī)保管理探索

目前,我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系主要有三種形式,一是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),主要覆蓋城鎮(zhèn)各類用人單位;二是城鎮(zhèn)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn),制度覆蓋具有本市城鎮(zhèn)戶籍的各類城鎮(zhèn)居民。三是新型農(nóng)村合作醫(yī)療,簡稱“新農(nóng)合”,主要覆蓋對象是農(nóng)民。

1現(xiàn)存三種模式差異比較

1.1面對人群不同城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)主要面向城鎮(zhèn)各類企業(yè)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要面向城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍以外的本縣城鎮(zhèn)戶籍居民,包括未滿十八周歲的居民(未成年人),中小學(xué)生、未享受公費(fèi)醫(yī)療的大中專及技工、職業(yè)學(xué)校全日制在校學(xué)生等。“新農(nóng)合”是由政府組織、引導(dǎo)、支持,農(nóng)民自愿參加,個(gè)人、集體和政府多方籌資,以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度,主要面向的是農(nóng)民。

1.2繳費(fèi)來源不同城鎮(zhèn)職工醫(yī)保由用人單位和職工個(gè)人共同繳納,不享受政府補(bǔ)貼。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)總體上低于職工醫(yī)保,在個(gè)人繳費(fèi)基礎(chǔ)上政府給予適當(dāng)補(bǔ)貼;新農(nóng)合基金統(tǒng)籌方式為:參合農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi),省、市、縣三級財(cái)政補(bǔ)助,中央財(cái)政補(bǔ)助。

1.3醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不同城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由于籌資水平較低,醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)總體上略低于職工醫(yī)保。新農(nóng)合的醫(yī)療待遇最低,報(bào)銷的范圍也最小。

1.4繳費(fèi)要求不同城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)立最低繳費(fèi)年限,達(dá)到繳費(fèi)年限(男25年、女20年)的,退休后不再繳費(fèi)即可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)立最低繳費(fèi)年限,必須每年繳費(fèi),不繳費(fèi)不享受待遇。農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)是當(dāng)年購買,次年生效享受報(bào)銷待遇,其最低檔費(fèi)用為20元/年/人。

查看全文