一、我國大學(xué)生醫(yī)療保險的歷史沿革和現(xiàn)狀

1.公費(fèi)醫(yī)療階段?，F(xiàn)有高校公費(fèi)醫(yī)療制度是1953年實(shí)施的。大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療制度的特點(diǎn)是：醫(yī)療費(fèi)用國家全面負(fù)責(zé)，保障水平較低。50多年過去了，醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，而政府對大學(xué)生醫(yī)療保障的投入?yún)s一直未見增加。每年高校主管部門撥發(fā)包干醫(yī)療費(fèi)，重點(diǎn)院校一般為60元，而一般院校只有十幾元。我國醫(yī)療消費(fèi)水平不斷提高，公費(fèi)醫(yī)療無法滿足大學(xué)生的醫(yī)療需要。大學(xué)生得一次感冒就要花掉幾十元的醫(yī)療費(fèi)，更別說患上重大疾病。“病不起”成為高校中十分尷尬的現(xiàn)象。大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療制度形同虛設(shè)。

2.公費(fèi)醫(yī)療向商業(yè)保險轉(zhuǎn)變階段。上世紀(jì)90年代以來各高校紛紛進(jìn)行大學(xué)生醫(yī)療保險改革，在公費(fèi)醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，大力引入商業(yè)保險。主要采取“公費(fèi)醫(yī)療+商業(yè)保險”的模式。學(xué)校主管部門撥款給校方醫(yī)院，對于大學(xué)生的門診費(fèi)用采取公費(fèi)醫(yī)療的方法，對門診費(fèi)用進(jìn)行報銷。嚴(yán)重疾病住院費(fèi)用通過商業(yè)保險解決。

3.商業(yè)保險向社會醫(yī)療基金制度的轉(zhuǎn)變。各高等學(xué)校自身建立學(xué)校自主籌資，分配的醫(yī)療基金，來解決大學(xué)生醫(yī)療保障的難題。湖南省多所大學(xué)醞釀聯(lián)合建立“大學(xué)生大病救助基金”。徐州師范大學(xué)在本、專科學(xué)生中實(shí)行學(xué)生團(tuán)體保險與醫(yī)療互助基金相結(jié)合的制度。在大學(xué)生中采用社會醫(yī)療保險基金制度，很好得體現(xiàn)了社會保險互助共濟(jì)的特點(diǎn)，但在我國這種大學(xué)生醫(yī)療保險制度還處在試點(diǎn)階段，各個高校改革措施也不盡相同，缺乏制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性。

二、建立統(tǒng)籌基金加個人賬戶模式大學(xué)生醫(yī)療保險的制度安排

根據(jù)現(xiàn)階段大學(xué)生醫(yī)療保險狀況，以及大學(xué)生自身的經(jīng)濟(jì)狀況，筆者認(rèn)為可以借鑒我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實(shí)施方法，在大學(xué)生中也采取社會統(tǒng)籌基金加個人賬戶模式的醫(yī)療保險制度。社會統(tǒng)籌基金的籌集主要包括兩個方面：一是學(xué)校主管部門，如教育部，財政部等各部委的教育財政投入，以及地方政府的教育財政支出。二是學(xué)校自身的投資。社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金歸學(xué)校自主管理，財務(wù)模式實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制，余額轉(zhuǎn)歸下年基金。主要支付學(xué)生普通住院費(fèi)用；嚴(yán)重疾病治療費(fèi)用。個人賬戶方面，學(xué)生自主籌資，自我積累。從大學(xué)生入學(xué)開始就建立個人賬戶，通過三到四年的積累，個人賬戶會達(dá)到很可觀的規(guī)模。個人賬戶主要支付個人門診費(fèi)用以及普通疾病的醫(yī)藥支出，可以采取“醫(yī)?？ā钡男问剑奖銈€人賬戶的支出和使用。

一、我國大學(xué)生醫(yī)療保險的歷史沿革和現(xiàn)狀

1.公費(fèi)醫(yī)療階段?，F(xiàn)有高校公費(fèi)醫(yī)療制度是1953年實(shí)施的。大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療制度的特點(diǎn)是：醫(yī)療費(fèi)用國家全面負(fù)責(zé)，保障水平較低。50多年過去了，醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，而政府對大學(xué)生醫(yī)療保障的投入?yún)s一直未見增加。每年高校主管部門撥發(fā)包干醫(yī)療費(fèi)，重點(diǎn)院校一般為60元，而一般院校只有十幾元。我國醫(yī)療消費(fèi)水平不斷提高，公費(fèi)醫(yī)療無法滿足大學(xué)生的醫(yī)療需要。大學(xué)生得一次感冒就要花掉幾十元的醫(yī)療費(fèi)，更別說患上重大疾病。“病不起”成為高校中十分尷尬的現(xiàn)象。大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療制度形同虛設(shè)。

2.公費(fèi)醫(yī)療向商業(yè)保險轉(zhuǎn)變階段。上世紀(jì)90年代以來各高校紛紛進(jìn)行大學(xué)生醫(yī)療保險改革，在公費(fèi)醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，大力引入商業(yè)保險。主要采取“公費(fèi)醫(yī)療+商業(yè)保險”的模式。學(xué)校主管部門撥款給校方醫(yī)院，對于大學(xué)生的門診費(fèi)用采取公費(fèi)醫(yī)療的方法，對門診費(fèi)用進(jìn)行報銷。嚴(yán)重疾病住院費(fèi)用通過商業(yè)保險解決。

3.商業(yè)保險向社會醫(yī)療基金制度的轉(zhuǎn)變。各高等學(xué)校自身建立學(xué)校自主籌資，分配的醫(yī)療基金，來解決大學(xué)生醫(yī)療保障的難題。湖南省多所大學(xué)醞釀聯(lián)合建立“大學(xué)生大病救助基金”。徐州師范大學(xué)在本、專科學(xué)生中實(shí)行學(xué)生團(tuán)體保險與醫(yī)療互助基金相結(jié)合的制度。在大學(xué)生中采用社會醫(yī)療保險基金制度，很好得體現(xiàn)了社會保險互助共濟(jì)的特點(diǎn)，但在我國這種大學(xué)生醫(yī)療保險制度還處在試點(diǎn)階段，各個高校改革措施也不盡相同，缺乏制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性。

二、建立統(tǒng)籌基金加個人賬戶模式大學(xué)生醫(yī)療保險的制度安排

根據(jù)現(xiàn)階段大學(xué)生醫(yī)療保險狀況，以及大學(xué)生自身的經(jīng)濟(jì)狀況，筆者認(rèn)為可以借鑒我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實(shí)施方法，在大學(xué)生中也采取社會統(tǒng)籌基金加個人賬戶模式的醫(yī)療保險制度。社會統(tǒng)籌基金的籌集主要包括兩個方面：一是學(xué)校主管部門，如教育部，財政部等各部委的教育財政投入，以及地方政府的教育財政支出。二是學(xué)校自身的投資。社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金歸學(xué)校自主管理，財務(wù)模式實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制，余額轉(zhuǎn)歸下年基金。主要支付學(xué)生普通住院費(fèi)用；嚴(yán)重疾病治療費(fèi)用。個人賬戶方面，學(xué)生自主籌資，自我積累。從大學(xué)生入學(xué)開始就建立個人賬戶，通過三到四年的積累，個人賬戶會達(dá)到很可觀的規(guī)模。個人賬戶主要支付個人門診費(fèi)用以及普通疾病的醫(yī)藥支出，可以采取“醫(yī)保卡”的形式，方便個人賬戶的支出和使用。

一、我國大學(xué)生醫(yī)療保險的歷史沿革和現(xiàn)狀

1.公費(fèi)醫(yī)療階段?，F(xiàn)有高校公費(fèi)醫(yī)療制度是1953年實(shí)施的。大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療制度的特點(diǎn)是：醫(yī)療費(fèi)用國家全面負(fù)責(zé)，保障水平較低。50多年過去了，醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，而政府對大學(xué)生醫(yī)療保障的投入?yún)s一直未見增加。每年高校主管部門撥發(fā)包干醫(yī)療費(fèi)，重點(diǎn)院校一般為60元，而一般院校只有十幾元。我國醫(yī)療消費(fèi)水平不斷提高，公費(fèi)醫(yī)療無法滿足大學(xué)生的醫(yī)療需要。大學(xué)生得一次感冒就要花掉幾十元的醫(yī)療費(fèi)，更別說患上重大疾病?！安〔黄稹背蔀楦咝Ｖ惺謱擂蔚默F(xiàn)象。大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療制度形同虛設(shè)。

2.公費(fèi)醫(yī)療向商業(yè)保險轉(zhuǎn)變階段。上世紀(jì)90年代以來各高校紛紛進(jìn)行大學(xué)生醫(yī)療保險改革，在公費(fèi)醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，大力引入商業(yè)保險。主要采取“公費(fèi)醫(yī)療+商業(yè)保險”的模式。學(xué)校主管部門撥款給校方醫(yī)院，對于大學(xué)生的門診費(fèi)用采取公費(fèi)醫(yī)療的方法，對門診費(fèi)用進(jìn)行報銷。嚴(yán)重疾病住院費(fèi)用通過商業(yè)保險解決。

3.商業(yè)保險向社會醫(yī)療基金制度的轉(zhuǎn)變。各高等學(xué)校自身建立學(xué)校自主籌資，分配的醫(yī)療基金，來解決大學(xué)生醫(yī)療保障的難題。湖南省多所大學(xué)醞釀聯(lián)合建立“大學(xué)生大病救助基金”。徐州師范大學(xué)在本、?？茖W(xué)生中實(shí)行學(xué)生團(tuán)體保險與醫(yī)療互助基金相結(jié)合的制度。在大學(xué)生中采用社會醫(yī)療保險基金制度，很好得體現(xiàn)了社會保險互助共濟(jì)的特點(diǎn)，但在我國這種大學(xué)生醫(yī)療保險制度還處在試點(diǎn)階段，各個高校改革措施也不盡相同，缺乏制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性。

二、建立統(tǒng)籌基金加個人賬戶模式大學(xué)生醫(yī)療保險的制度安排

根據(jù)現(xiàn)階段大學(xué)生醫(yī)療保險狀況，以及大學(xué)生自身的經(jīng)濟(jì)狀況，筆者認(rèn)為可以借鑒我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實(shí)施方法，在大學(xué)生中也采取社會統(tǒng)籌基金加個人賬戶模式的醫(yī)療保險制度。社會統(tǒng)籌基金的籌集主要包括兩個方面：一是學(xué)校主管部門，如教育部，財政部等各部委的教育財政投入，以及地方政府的教育財政支出。二是學(xué)校自身的投資。社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金歸學(xué)校自主管理，財務(wù)模式實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制，余額轉(zhuǎn)歸下年基金。主要支付學(xué)生普通住院費(fèi)用；嚴(yán)重疾病治療費(fèi)用。個人賬戶方面，學(xué)生自主籌資，自我積累。從大學(xué)生入學(xué)開始就建立個人賬戶，通過三到四年的積累，個人賬戶會達(dá)到很可觀的規(guī)模。個人賬戶主要支付個人門診費(fèi)用以及普通疾病的醫(yī)藥支出，可以采取“醫(yī)?？ā钡男问剑奖銈€人賬戶的支出和使用。

一、我國大學(xué)生醫(yī)療保險的歷史沿革和現(xiàn)狀

1.公費(fèi)醫(yī)療階段?，F(xiàn)有高校公費(fèi)醫(yī)療制度是1953年實(shí)施的。大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療制度的特點(diǎn)是：醫(yī)療費(fèi)用國家全面負(fù)責(zé)，保障水平較低。50多年過去了，醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，而政府對大學(xué)生醫(yī)療保障的投入?yún)s一直未見增加。每年高校主管部門撥發(fā)包干醫(yī)療費(fèi)，重點(diǎn)院校一般為60元，而一般院校只有十幾元。我國醫(yī)療消費(fèi)水平不斷提高，公費(fèi)醫(yī)療無法滿足大學(xué)生的醫(yī)療需要。大學(xué)生得一次感冒就要花掉幾十元的醫(yī)療費(fèi)，更別說患上重大疾病?！安〔黄稹背蔀楦咝Ｖ惺謱擂蔚默F(xiàn)象。大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療制度形同虛設(shè)。

2.公費(fèi)醫(yī)療向商業(yè)保險轉(zhuǎn)變階段。上世紀(jì)90年代以來各高校紛紛進(jìn)行大學(xué)生醫(yī)療保險改革，在公費(fèi)醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，大力引入商業(yè)保險。主要采取“公費(fèi)醫(yī)療+商業(yè)保險”的模式。學(xué)校主管部門撥款給校方醫(yī)院，對于大學(xué)生的門診費(fèi)用采取公費(fèi)醫(yī)療的方法，對門診費(fèi)用進(jìn)行報銷。嚴(yán)重疾病住院費(fèi)用通過商業(yè)保險解決。

3.商業(yè)保險向社會醫(yī)療基金制度的轉(zhuǎn)變。各高等學(xué)校自身建立學(xué)校自主籌資，分配的醫(yī)療基金，來解決大學(xué)生醫(yī)療保障的難題。湖南省多所大學(xué)醞釀聯(lián)合建立“大學(xué)生大病救助基金”。徐州師范大學(xué)在本、專科學(xué)生中實(shí)行學(xué)生團(tuán)體保險與醫(yī)療互助基金相結(jié)合的制度。在大學(xué)生中采用社會醫(yī)療保險基金制度，很好得體現(xiàn)了社會保險互助共濟(jì)的特點(diǎn)，但在我國這種大學(xué)生醫(yī)療保險制度還處在試點(diǎn)階段，各個高校改革措施也不盡相同，缺乏制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性。

二、建立統(tǒng)籌基金加個人賬戶模式大學(xué)生醫(yī)療保險的制度安排

根據(jù)現(xiàn)階段大學(xué)生醫(yī)療保險狀況，以及大學(xué)生自身的經(jīng)濟(jì)狀況，筆者認(rèn)為可以借鑒我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實(shí)施方法，在大學(xué)生中也采取社會統(tǒng)籌基金加個人賬戶模式的醫(yī)療保險制度。社會統(tǒng)籌基金的籌集主要包括兩個方面：一是學(xué)校主管部門，如教育部，財政部等各部委的教育財政投入，以及地方政府的教育財政支出。二是學(xué)校自身的投資。社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金歸學(xué)校自主管理，財務(wù)模式實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制，余額轉(zhuǎn)歸下年基金。主要支付學(xué)生普通住院費(fèi)用；嚴(yán)重疾病治療費(fèi)用。個人賬戶方面，學(xué)生自主籌資，自我積累。從大學(xué)生入學(xué)開始就建立個人賬戶，通過三到四年的積累，個人賬戶會達(dá)到很可觀的規(guī)模。個人賬戶主要支付個人門診費(fèi)用以及普通疾病的醫(yī)藥支出，可以采取“醫(yī)?？ā钡男问?，方便個人賬戶的支出和使用。

內(nèi)容提要：醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革核心是醫(yī)療體制改革，醫(yī)療體制改革的核心是基本醫(yī)療保險。福利制度創(chuàng)新、社會公正目標(biāo)、衛(wèi)生改革、構(gòu)建和諧社會和提高生活質(zhì)量“不約而同”聚焦如何擴(kuò)大基本醫(yī)療保險覆蓋范圍，建立全民基本醫(yī)療保險制度框架，以改善國民的健康狀況。在描述當(dāng)前四分五裂的醫(yī)療保障狀況，分析基本醫(yī)療保險制度存在諸多結(jié)構(gòu)性弊端的基礎(chǔ)上，本文首次提出“一個制度、多種標(biāo)準(zhǔn)”的改革思路，探討“一個制度、多種標(biāo)準(zhǔn)”模式的優(yōu)點(diǎn)，指明以“一個制度、多種標(biāo)準(zhǔn)”為醫(yī)保改革的突破口，建立全民性基本醫(yī)療保險制度框架。

關(guān)鍵詞：衛(wèi)生改革，基本醫(yī)療保險，保險覆蓋率，一個制度、多種標(biāo)準(zhǔn)，全民醫(yī)療保險制度

一、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與基本醫(yī)療保險議題

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已進(jìn)入關(guān)鍵時期，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革核心是醫(yī)療體制改革，醫(yī)療體制改革核心是基本醫(yī)療保險與醫(yī)療保障制度建設(shè)。改革開放以來，作為社會經(jīng)濟(jì)體制改革重要組成部分的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革應(yīng)運(yùn)而生，而且它與社會福利、社會保障制度改革的關(guān)系密切。總體來說，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革分為兩大階段，1998年以前是醫(yī)療體制改革為主的第一階段，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理體制改革、醫(yī)療服務(wù)能力擴(kuò)張和探索醫(yī)療保障制度框架，是改革的主線。1998年國務(wù)院實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。2000年“同步推進(jìn)”城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制三項改革。2002年實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度試點(diǎn)工作，標(biāo)志真正進(jìn)入醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革時期，醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合、系統(tǒng)改革、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建設(shè)和整體設(shè)計醫(yī)療保障制度框架，成為此時體制改革的主線。縱觀醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過程，目前已進(jìn)入整體制度設(shè)計、政策實(shí)施和模式選擇的關(guān)鍵時刻，設(shè)計選擇何種醫(yī)療保險、健康照顧、醫(yī)療保障、社會福利制度和社會政策模式，至關(guān)重要，其中尤以醫(yī)療保險制度最為重要，因?yàn)獒t(yī)療保險是醫(yī)藥衛(wèi)生體制和福利制度運(yùn)作的主要產(chǎn)出，直接關(guān)系億萬國民的身心健康狀況、生活質(zhì)量和社會福利水平，關(guān)系國民素質(zhì)與社會質(zhì)量。因此，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與基本醫(yī)療保險制度建設(shè)是公共政策與社會政策議程的核心議題。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革核心議題是基本醫(yī)療保險制度與醫(yī)療保障制度建設(shè)，如何進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險制度框架設(shè)計與政策模式選擇，實(shí)施醫(yī)療保障制度創(chuàng)新是當(dāng)務(wù)之急，刻不容緩。工業(yè)化、城市化和社會現(xiàn)代化以來，預(yù)防疾病和公共衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、工廠衛(wèi)生狀況、家庭衛(wèi)生、個人衛(wèi)生議題引起社會各界廣泛關(guān)注，政府承擔(dān)改善公共、環(huán)境衛(wèi)生的責(zé)任。十九世紀(jì)中葉以來，在如何利用商業(yè)保險原理和社會互助原則，將人們組織起來，預(yù)防疾病和抵御疾病風(fēng)險，確保有競爭性勞動者的社會需要推動下，英國工會組織首創(chuàng)醫(yī)療保險制度，其后德國俾斯麥政府率先將社會保險制度化，建立完備的工傷、失業(yè)、養(yǎng)老和醫(yī)療保險制度。目前，醫(yī)療保險已成為世界各國醫(yī)療保障制度的主體，成為絕大多數(shù)人預(yù)防疾病的主要方法。綜觀當(dāng)前世界各國都在積極探索改革現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度，例如，非洲醫(yī)療保健體系改革創(chuàng)新方向是廣泛實(shí)施法定保險計劃；美洲大陸醫(yī)療保險改革動向是擴(kuò)大醫(yī)療保險體系覆蓋范圍，提高效率；亞洲和太平洋地區(qū)醫(yī)療保險改革方向是擴(kuò)大保險覆蓋率，多元化籌集保險資金；歐洲醫(yī)療保險改革趨勢是調(diào)整醫(yī)療待遇，將社會市場型競爭機(jī)制引入健康照顧領(lǐng)域。顯而易見，醫(yī)療保險制度是世界各國醫(yī)療保障制度建設(shè)和健康照顧服務(wù)體系的最主要形態(tài)，這意味醫(yī)療保險既是人們享受健康照顧的基本途徑，又是醫(yī)療保障制度安排的“國際慣例”。

二、城鄉(xiāng)醫(yī)療保險現(xiàn)狀與四分五裂的醫(yī)療保障

一、當(dāng)前農(nóng)民工醫(yī)療保險模式分析

農(nóng)民工，指的是同時擁有農(nóng)民與工人身份的勞動者，其特征是持有農(nóng)村戶口但在城市或鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)工作，同時并沒有放棄農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)，以務(wù)工為主要謀生手段。2006年，國務(wù)院了《國務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見》，提出各地采取建立醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的辦法，重點(diǎn)解決農(nóng)民工進(jìn)城務(wù)工期間的醫(yī)療保障問題?！兑庖姟吠瑫r指出：有條件的地方，可以直接將穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，同時，農(nóng)民工也可以自愿選擇參加原籍的新農(nóng)合醫(yī)療保險。從關(guān)于農(nóng)民工的醫(yī)療保險政策性文件中都可以看出，國家對于農(nóng)民工的醫(yī)療問題是鼓勵各地可以根據(jù)實(shí)際情況采取不同的、多樣的農(nóng)民工醫(yī)療保障制度。根據(jù)目前各地的實(shí)行制度和模式來看，農(nóng)民工的醫(yī)療保險與當(dāng)?shù)氐钠渌鐣ｋU有著不同的關(guān)系，或依附或隸屬，所以從他們的關(guān)系角度入手，可以將各地的農(nóng)民工醫(yī)療保險模式主要分為綜合保險模式、單獨(dú)保險模式和混合保險模式三類。

（一）綜合模式

該模式是農(nóng)民工在工作地參加醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險等社會保險。這一模式的代表性實(shí)施地區(qū)有上海、成都。2002年，上海市了《上海市外來從業(yè)人員綜合保險暫行辦法》，2004年該《辦法》在修訂后又重新，涵蓋了工傷、養(yǎng)老和住院保險三類保險。成都市2003年了《非城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員綜合社會保險暫行辦法》，涵蓋范圍與上海市《辦法》類似。綜合模式的優(yōu)勢在于，它是我國農(nóng)民工醫(yī)療保險改革的一項創(chuàng)新舉措，首度將工傷、養(yǎng)老和醫(yī)療保險等整合在一起，并統(tǒng)一管理、籌款并支付。2008年上海市的農(nóng)民工參保人數(shù)達(dá)到383.8萬人，其中76.6%的是非上海戶籍人口。可以說，這種綜合模式的農(nóng)民工醫(yī)療保險制度針對農(nóng)民工群體，單獨(dú)創(chuàng)立保險模式，一保三項，對農(nóng)民工的社會保險有比較好的針對性。

（二）單獨(dú)模式

單獨(dú)模式主要為大病或住院醫(yī)療保險，是一種農(nóng)民工在工作地參加當(dāng)?shù)氐娜肆Y源和社會保障部門專門為農(nóng)民工設(shè)置的醫(yī)療保險的模式。包括北京在內(nèi)的大部分城市地區(qū)都實(shí)行這一種農(nóng)民工醫(yī)療保險制度。北京市2004年了《外地農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險暫行辦法》。實(shí)行單獨(dú)模式的大部分城市的農(nóng)民工醫(yī)療保險政策出臺都是在《國務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見》頒布之后，雖然各地情況不同，但總體差異并不大，政策制度都較為接近。單獨(dú)模式主要的特征就是農(nóng)民工不可參加城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險，農(nóng)民工的醫(yī)療保險是單獨(dú)的、獨(dú)立的醫(yī)療保險制度，繳費(fèi)由用人單位來承擔(dān)。相對于綜合模式，單獨(dú)模式操作相對來說比較簡單，相關(guān)的政府部門可以為農(nóng)民工醫(yī)療保險獨(dú)立設(shè)置基金賬戶，以便實(shí)現(xiàn)?？顚Ｓ?。

摘要：醫(yī)療保險制度改革是經(jīng)濟(jì)體制改革的重要組成部分。我國醫(yī)療保險制度改革模式應(yīng)當(dāng)是多元協(xié)調(diào)混合型模式，這種模式的關(guān)鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學(xué)、管理辦法有效的醫(yī)保運(yùn)行機(jī)制。

醫(yī)療保險制度改革是經(jīng)濟(jì)體制改革的重要組成部分。從當(dāng)前我國醫(yī)療保險制度改革實(shí)踐來看，形成了“直通型”、“分工型”、“存儲型”、“大統(tǒng)籌型”等“統(tǒng)帳結(jié)合”模式。這些模式雖然都有其合理性，但卻都在實(shí)踐中暴露出基金收繳困難、醫(yī)療服務(wù)和支出管理機(jī)制失靈等一些深層次的矛盾和問題，難以形成一種模式。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》界定的“低水平、廣覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合”的基本原則，借鑒國內(nèi)外醫(yī)療保險制度改革的正反經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，我國醫(yī)療保險制度改革模式應(yīng)當(dāng)是多元協(xié)調(diào)混合型模式，這種模式的關(guān)鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學(xué)、管理辦法有效的醫(yī)保運(yùn)行機(jī)制。

一、建立多層次的醫(yī)療保險體系

根據(jù)實(shí)際情況，我國的多層次的醫(yī)療保險體系應(yīng)包括以下三個層次：

1．基本醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系的基礎(chǔ)，也是國家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質(zhì)的政府行為，以強(qiáng)制性實(shí)施為主，財源主要來自強(qiáng)制籌集的保險費(fèi)?；踞t(yī)療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強(qiáng)調(diào)“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔(dān)基本醫(yī)療的保障職責(zé)，即限于提供適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采用成熟的和適宜技術(shù)所能提供的、醫(yī)療保險基金有能力支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)。

2．補(bǔ)充醫(yī)療保險。這是完整的醫(yī)療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，在經(jīng)濟(jì)效益許可的條件下，由企業(yè)(行業(yè))為職工、職工為個人自愿出資組成補(bǔ)充醫(yī)療保險基金，為彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險的水平不足以支付巨額醫(yī)療費(fèi)而建立的補(bǔ)充性醫(yī)療保險形式。在我國現(xiàn)階段，應(yīng)抓緊建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險形式有：一是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費(fèi)用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫(yī)療問題，既不能一推了之，更不應(yīng)該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應(yīng)是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險，主要用于解決基本醫(yī)療保險封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活；二是“大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實(shí)施，其中社會統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對統(tǒng)籌支付而言個人負(fù)擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費(fèi)用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活，企業(yè)(行業(yè))在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實(shí)行統(tǒng)籌使用，對困難者予以資助。

醫(yī)療保險制度改革是經(jīng)濟(jì)體制改革的重要組成部分。從當(dāng)前我國醫(yī)療保險制度改革實(shí)踐來看，形成了“直通型”、“分工型”、“存儲型”、“大統(tǒng)籌型”等“統(tǒng)帳結(jié)合”模式。這些模式雖然都有其合理性，但卻都在實(shí)踐中暴露出基金收繳困難、醫(yī)療服務(wù)和支出管理機(jī)制失靈等一些深層次的矛盾和問題，難以形成一種模式。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》界定的“低水平、廣覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合”的基本原則，借鑒國內(nèi)外醫(yī)療保險制度改革的正反經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，我國醫(yī)療保險制度改革模式應(yīng)當(dāng)是多元協(xié)調(diào)混合型模式，這種模式的關(guān)鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學(xué)、管理辦法有效的醫(yī)保運(yùn)行機(jī)制。

一、建立多層次的醫(yī)療保險體系

根據(jù)實(shí)際情況，我國的多層次的醫(yī)療保險體系應(yīng)包括以下三個層次：

1.基本醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系的基礎(chǔ)，也是國家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質(zhì)的政府行為，以強(qiáng)制性實(shí)施為主，財源主要來自強(qiáng)制籌集的保險費(fèi)?；踞t(yī)療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強(qiáng)調(diào)“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔(dān)基本醫(yī)療的保障職責(zé)，即限于提供適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采用成熟的和適宜技術(shù)所能提供的、醫(yī)療保險基金有能力支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)。

2.補(bǔ)充醫(yī)療保險。這是完整的醫(yī)療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，在經(jīng)濟(jì)效益許可的條件下，由企業(yè)（行業(yè)）為職工、職工為個人自愿出資組成補(bǔ)充醫(yī)療保險基金，為彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險的水平不足以支付巨額醫(yī)療費(fèi)而建立的補(bǔ)充性醫(yī)療保險形式。在我國現(xiàn)階段，應(yīng)抓緊建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險形式有：一是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費(fèi)用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫(yī)療問題，既不能一推了之，更不應(yīng)該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應(yīng)是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險，主要用于解決基本醫(yī)療保險封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活；二是“大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險。基本醫(yī)療保險采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實(shí)施，其中社會統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對統(tǒng)籌支付而言個人負(fù)擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費(fèi)用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活，企業(yè)（行業(yè)）在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實(shí)行統(tǒng)籌使用，對困難者予以資助。

3.商業(yè)醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系中較為規(guī)范、起補(bǔ)缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內(nèi)因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領(lǐng)域由人們自由選擇，堅持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險制度的建立，當(dāng)前應(yīng)重點(diǎn)突出主要的險種有：（1）特種疾病保險。針對一些風(fēng)險容易預(yù)測、發(fā)生率較低，但疾病費(fèi)用較大的疾病而設(shè)計的險種，主要目的是為了在發(fā)生災(zāi)難性病癥時保障投保者的治療，以免由于經(jīng)濟(jì)原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。（2）康復(fù)保健醫(yī)療保險。主要為滿足一些高收入人群或團(tuán)體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設(shè)計的險種。如有些病房的設(shè)施將比較豪華，相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也高，基本醫(yī)療保險不可能承擔(dān)這部分費(fèi)用，部分高收入人群就可通過參加康復(fù)保健醫(yī)療保險得到相應(yīng)的待遇。

一、農(nóng)民工醫(yī)療保險的現(xiàn)狀

（一）基于問卷調(diào)查的分析

通過對安徽阜陽市部分外出務(wù)工人員進(jìn)行走訪和問卷調(diào)查，從不同的年齡階段、不同的學(xué)歷層次、以及對相關(guān)社會保障的法律法規(guī)了解程度、是否知道有哪些社會保險險種和參加那些險種等方面進(jìn)行對比分析。從表1中得出在所調(diào)查的農(nóng)民工主要參加的醫(yī)療保險為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險并且其中以建筑業(yè)和工業(yè)為主，而參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的以商業(yè)和服務(wù)業(yè)以及餐飲業(yè)為主；從表2可以看出，對于社會保險相關(guān)政策以及法律法規(guī)的了解以僅僅聽說或者根本沒聽說過為主，其中對于基本醫(yī)療保險沒聽說過的人占33.3%，聽說過的占26.1%，可見農(nóng)民工們對于相關(guān)法律法規(guī)及政策了解甚少；從表3和表4可以看出隨著學(xué)歷的增長，參加醫(yī)療保險的可能性增加，與用人單位簽訂勞動合同的可能性也會增加，但是小學(xué)及以下沒參加過醫(yī)療保險占76.9%，簽訂過合同的比例占23.3%。由此可見農(nóng)民工自身的文化素質(zhì)水平對于醫(yī)療保險的參保率有著重要影響。

（二）基于問卷分析得出的農(nóng)民工醫(yī)保存在的問題

1.農(nóng)民工醫(yī)療保險制度建設(shè)不完善，農(nóng)民工社會保障沒有一個完備的制度規(guī)范。隨著農(nóng)民工數(shù)量的猛增以及國家對于農(nóng)民工問題的重視，各地紛紛制定解決方案和措施，但這些方案實(shí)施畢竟只是探索性的，實(shí)際執(zhí)行過程中都是相互獨(dú)立的，當(dāng)農(nóng)民工從一個地區(qū)轉(zhuǎn)移到另一個地區(qū)時，原先參加的醫(yī)療保險制度不適用于遷入地的醫(yī)療保險制度，如果要繼續(xù)參加醫(yī)療保險，必須重新繳費(fèi)，這對于本身收入就不高的農(nóng)民工來說，參保反而加重他們的負(fù)擔(dān)。2.保障水平低，依然存在看病難，看病貴的問題。盡管各地對于農(nóng)民工的醫(yī)療保險都有相關(guān)的保障政策，但是就目前的保障水平來看，農(nóng)民工本身勞動力素質(zhì)低下，收入水平低。此外，由于其從事的工作危險性高，時常會發(fā)生工傷事故，平時生病也是不可避免的，據(jù)調(diào)查顯示，有36.4%的農(nóng)民工生過病，甚至多次生病，但其中有59.3%的人不愿去看病而是靠自己的體質(zhì)硬挺過去。然而其他40.7%的人不得不花錢去看病，但看病支出的大部分費(fèi)用都是自費(fèi)，用工單位為他們支付的不足實(shí)際看病費(fèi)用的1/12。3.流動性大，參保繳費(fèi)的延續(xù)性差。農(nóng)民工其本身就具有很強(qiáng)的流動性，但對于不同工種，不懂行業(yè)的農(nóng)民工來說，其流動性又有所差別，其中以手工技術(shù)型的農(nóng)民工流動性比較大，特別是建筑行業(yè)的農(nóng)民工。他們在一個地方進(jìn)行一定工期的工程一般是2至3年的時間，工程完成后將會轉(zhuǎn)移到下一個地方，可以說農(nóng)民工沒有固定的長期居所，這對于他們參加醫(yī)療保險的繳費(fèi)來說是不利的，即使是參保了，轉(zhuǎn)移到下一個地方后可能就會中斷繳費(fèi)，如果再重新繳費(fèi)的話，農(nóng)民工就會損失已經(jīng)繳過的醫(yī)保費(fèi)用。4.文化水平低，法律知識淡薄，維權(quán)難。由于城鄉(xiāng)教育水平的差距，農(nóng)村勞動力的素質(zhì)普遍低下，加之自身文化水平的限制，農(nóng)民工對社保制度的相關(guān)規(guī)定和政策不了解，甚至可以說是空白，對于醫(yī)療保險的繳費(fèi)待遇等不能夠自主獨(dú)立去解讀理解，多數(shù)情況下都是用人單位或者說是政策出臺者怎么說就怎么辦，這會給農(nóng)民工一種政策無知，農(nóng)民工的參保積極性低。由于用工單位處于成本和經(jīng)濟(jì)效益的考慮，對于醫(yī)療保險的繳費(fèi)工作存在一定的抵觸情緒，加之農(nóng)民工自身的對于醫(yī)療保險繳費(fèi)和待遇的不了解，不愿意參保，用工單位也會利用這點(diǎn)不繳納保險費(fèi)用。但出現(xiàn)傷病后，農(nóng)民工沒有參加醫(yī)療保險，損失全部由自己承擔(dān)。

二、我國當(dāng)前存在的幾種農(nóng)民工醫(yī)療保險模式的評析

社會保障制度是現(xiàn)代社會的“安全網(wǎng)”，它關(guān)系到社會穩(wěn)定與經(jīng)濟(jì)社會的協(xié)調(diào)健康發(fā)展。我國從20世紀(jì)90年代中后期以來，逐步加快了社會保障制度的改革與建設(shè)步伐。作為現(xiàn)代社會保障體系的一個重要組成部分，醫(yī)療保險在促進(jìn)我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展、保障人民健康以及維護(hù)社會安定中發(fā)揮著越來越重要的作用。因此，研究國外比較成熟的醫(yī)療保險制度發(fā)展模式以便能夠?qū)ξ覈?dāng)前正在進(jìn)行的基本醫(yī)療保險制度的改革產(chǎn)生有益的啟示，這也是我國在新世紀(jì)推進(jìn)全國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的工作重點(diǎn)之一。

1醫(yī)療保險及醫(yī)療保險制度

醫(yī)療保險是指當(dāng)人們生病或受到傷害后，由國家或社會給予的一種物質(zhì)幫助，即提供醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N社會保障制度。其含義包括兩個方面：其一，它是一種全部或部分增加醫(yī)療保健費(fèi)用的手段；其二，它解決和保障了提供醫(yī)療服務(wù)的途徑。

醫(yī)療保險制度是指一個國家或地區(qū)按照保險原則為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用醫(yī)療保險基金的制度。它是居民醫(yī)療保健事業(yè)的有效籌資機(jī)制，是構(gòu)成社會保險制度的一種比較進(jìn)步的制度，也是目前世界上應(yīng)用得相當(dāng)普遍的一種衛(wèi)生費(fèi)用管理模式。醫(yī)療保險制度大致分為兩種：一種為自愿保險(voluntaryinsurance)，又稱私人保險。保險業(yè)務(wù)為私人承辦，被保險者自愿登記，定期交納保險費(fèi)作為醫(yī)療保險基金，以享受約定范圍的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。開業(yè)醫(yī)生從保險公司領(lǐng)取報酬。另一種為社會醫(yī)療保險(socialinsurance)，又稱義務(wù)保險(compulsoryinsurance)。它一般由政府承辦，或由政府委托某些公司承辦。發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療保險體制由于有周密的行政管理程序，已足以提供強(qiáng)有力的經(jīng)濟(jì)支撐，保險覆蓋率占其人口的90％以上。

2國外醫(yī)療保險制度發(fā)展模式

國外醫(yī)療保險制度歷經(jīng)百余年的發(fā)展與演變，已經(jīng)形成了與各自經(jīng)濟(jì)發(fā)展和衛(wèi)生事業(yè)相適應(yīng)的特有模式。根據(jù)各國醫(yī)療服務(wù)提供方式和醫(yī)療保險費(fèi)用渠道等因素，國外醫(yī)療保險制度主要有以下幾種模式：