踝關(guān)節(jié)骨折是骨科較為常見的疾病[1]，與患者骨折流失過多、崴腳以及運動意外等因素有關(guān)，臨床主要表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)腫脹、瘀斑以及青紫現(xiàn)象，嚴重影響患者正常的行走功能，降低患者日常生活質(zhì)量。因此為了促進患者恢復速度，提高臨床治療效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料。選取2015年11月～2017年11月我院收治的踝關(guān)節(jié)骨折患者80例作為研究對象，按照入院的先后順序?qū)⑵浞譃閷φ战M（常規(guī)護理）與觀察組（骨科護理路徑），各40例，本次研究是經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會同意后實施的，排除標準：1.嚴重精神障礙以及語言功能障礙者；2.心功能、腎功能異常者。其中，對照組男22例，女18例，年齡24～69歲，平均（28.70±4.01）歲，病程1～3周，平均（1.20±0.23）周；觀察組男24例，女16例，年齡25～68歲，平均（41.26±2.02）歲，病程1～4周，平均（1.32±0.39）周，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。1.2方法。在護理過程中，對對照組采用常規(guī)的護理方式，例如安排相關(guān)工作人員對病房進行定期的通風換氣，同時護士要做好本職工作，對病房環(huán)境的維護要積極認真，同時要進行消毒滅菌，為住院患者提供良好的養(yǎng)病環(huán)境，在患者住院期間遵醫(yī)囑指導患者按時、按量用藥，觀察術(shù)后患者體溫、血壓以及脈搏是否在正常范圍內(nèi)，以便于及時為患者提供有效的護理措施，提高患者的治療效果。觀察組在對照組的基礎上進行骨科護理，具體措施如下:（1）護士應全面評估入院患者的病情以及身體受損程度，并根據(jù)病情的輕重程度，為入院患者制定合理的康復計劃，促進患者康復速度。整個護理計劃的時間為從患者入院后，到患者出院前，詳細記錄患者的病情發(fā)展以及康復效果，保證治療的有效性。（2）在患者入院后，護士應熱情、主動地為患者介紹病房具體位置以及醫(yī)院整體環(huán)境構(gòu)造，這樣不僅有利于消除患者對醫(yī)院的陌生感，更有利于建立良好的護患關(guān)系，增強患者對治療的依從性。（3）在患者住院期間，護士應加強踝關(guān)節(jié)疾病知識宣傳及防治知識普及，當時患者能夠?qū)ψ陨硭嫉募膊∮凶銐虻恼J知和了解，打破患者在不明情況下的恐懼心理，避免患者后期由于恐懼而出現(xiàn)消極心理，抵觸醫(yī)療，提高患者的依從性。例如，在相對較為焦慮的患者護理過程中，護士應向患者介紹醫(yī)院治療團隊的同時，列舉臨床治療成功案列，提高患者對治療的信心。針對情緒比較抑郁的患者，護士應鼓勵患者抒發(fā)內(nèi)心真實感受，幫助患者進行有效的心理疏導，消除患者不良情緒狀態(tài)。（4）護士應定期為患者更換床單、被罩，并將室內(nèi)的物品擺放整齊，做到定時通風換氣，保持室內(nèi)溫度濕度適宜，為住院患者創(chuàng)造良好的養(yǎng)病環(huán)境，促進住院患者的舒適度。（5）護士應嚴密觀察術(shù)后患者的生命體征以及病情恢復情況，并將患者的信息及時向醫(yī)生進行反饋，便于醫(yī)生對患者踝關(guān)節(jié)的康復制定有效的康復計劃，對于術(shù)后能自由活動下床者，指導患者每日進行20min踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，加快患者康復速度。（6）由于絕大多數(shù)的患者術(shù)后因傷口疼痛，會出現(xiàn)下肢靜脈血栓以及踝關(guān)節(jié)腫脹等并發(fā)癥發(fā)生，影響患者的治療效果，加重病情的發(fā)展。所以在患者的護理過程中，護士應該根據(jù)患者的實際情況，采取相應地護理措施，例如如果患者出現(xiàn)嚴重的疼痛，就需要對其進行針灸治療護理，同時，指導患者服用抗生素、抗凝類藥物，減輕患者的疼痛感，知道過程中要及時根據(jù)患者的實際情況調(diào)整用藥劑量并與醫(yī)師商榷。對于傷口疼痛較輕者，應指導患側(cè)肢體抬高，加快血液流通速度，減輕手術(shù)患者的疼痛感。（7）在飲食上，護士應指導患者食用維生素以及蛋白質(zhì)含量高的食物，例如雞蛋、牛奶以及西紅柿等食物。增強患者對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，禁止患者食用生、冷、辛辣類食物，例如辣椒、冷飲等，以免引起患者的不適，加重病情的發(fā)展，此外，還應指導患者在住院期間多食用新鮮的水果，養(yǎng)成良好的睡眠和飲食習慣，提高患者治療效果。（8）對于即將出院的患者，作為醫(yī)護人員不能掉以輕心，應該認真并且詳細地向患者講解疾病相關(guān)的預防知識，以及患者后期的一系列保健工作，明確患者的自我保護意識，使患者在出院后養(yǎng)成良好的運動、飲食以及用藥習慣，促進患者康復。1.3療效判定標準。本次調(diào)查研究中護理滿意度中特別滿意是指踝關(guān)節(jié)恢復正常，紅、腫、熱、痛癥狀完全消失，不影響患者正常的工作與生活，護患關(guān)系較好。滿意是指踝關(guān)節(jié)逐漸恢復正常，紅、腫、熱、痛癥狀逐漸消失，患者逐漸恢復正常的生活狀態(tài)，有輕微護患糾紛發(fā)生。不滿意是指踝關(guān)節(jié)功能無明顯好轉(zhuǎn)跡象，紅、腫、熱、痛逐漸加重，嚴重影響患者正常的生活狀態(tài)，護患關(guān)系糾紛較重。治療效果包括住院時間、骨折愈合時間、下床活動時間[3]。1.4統(tǒng)計學方法。采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療效果比較。比較兩組患者治療效果，觀察組在各項指標上，顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。2.2兩組患者護理滿意度比較。比較兩組患者護理滿意度，對照組在特別滿意人數(shù)上，顯著低于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

3討論

【摘要】探討可吸收螺釘(PGAPLLA)在治療踝關(guān)節(jié)骨折中的應用。［方法］1994年3月～2003年8月治療踝關(guān)節(jié)骨折42例，皆行切開復位可吸收螺釘內(nèi)固定術(shù)。下脛腓聯(lián)合分離仍不穩(wěn)定者，用可吸收螺釘橫向固定。［結(jié)果］全病例得到6個月～5年3個月隨訪，平均2年4個月。根據(jù)美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)制定的踝關(guān)節(jié)評定標準，優(yōu)32例，良8例，可1例，差1例。優(yōu)良率達95.2％。［結(jié)論］可吸收螺釘治療踝關(guān)節(jié)骨折，具有良好的內(nèi)固定特性與組織相容性，吸收完全，能早期進行功能鍛煉，避免了再次手術(shù)的痛苦。

【關(guān)鍵詞】可吸收螺釘踝關(guān)節(jié)骨折

踝關(guān)節(jié)骨折是人體最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，約占全身總數(shù)的3.92％，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折因涉及軟骨面的破損，修復難度較大，內(nèi)固定材料及方式較多。本院自1994年3月～2003年8月期間應用可吸收螺釘(PGAPLLA)作內(nèi)固定材料，共治療踝關(guān)節(jié)骨折42例，取得良好的效果。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組病例中，男31例，女11例，年齡21～50歲，平均36歲。致傷原因：車禍22例，壓砸傷8例，扭傷7例，墜落傷5例。骨折采用LaugeHansen分型：旋后外旋型8例，旋后內(nèi)收型11例，旋前外展型9例，旋前外旋型6例，旋前背屈型3例。另有脛骨干骨折5例(墜落傷)。

【摘要】［目的］探討關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折病人的護理。［方法］總結(jié)21例關(guān)節(jié)鏡下治療踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)病人的護理方法，主要包括心理護理，重視術(shù)前皮膚護理和術(shù)前期康復，術(shù)后并發(fā)癥觀察、疼痛管理及系統(tǒng)康復指導。術(shù)后隨訪平均8個月，根據(jù)茍氏提出的評價標準，觀察療效。［結(jié)果］21例患者總優(yōu)良率95.23%，無一例切口感染、血管神經(jīng)損傷發(fā)生。［結(jié)論］本文所總結(jié)的護理方法對關(guān)節(jié)鏡下治療踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)病人的康復具有明顯的療效。

【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)鏡踝關(guān)節(jié)骨折護理

Abstract:［Objective］Toexplorethenursingtopatientsofanklefractureoperatedunderjointmicroscope.［Method］Sumupnursingto21casesofanklefractureoperatedunderjointmicroscope，mainlyincludingmentalnursing，payingattentiontopreoperationskinnursingandprophaserecovery，postoperationcomplicationobservation，painmanagementandsystemicrecoveryguideline.Followupfor8monthsinaverage，underGou’sevaluationstandard，observethecureeffect.［Result］Thetotalexcellenceratewas95.23%，noonecutinfectionorvesselnerveinjury.［Conclusion］Thenursingmethodsummedherehasobviouscureeffectonrecoveryofpatientswithanklebonefractureunderjointmicroscope.

Keywords:jointmicroscope；anklebonefracture；nursing

踝關(guān)節(jié)系高度適配的鞍狀負重關(guān)節(jié)，骨折時可同時伴有軟骨、韌帶和肌腱的損傷，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率高。2005年6月至2006年12月我院利用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)手術(shù)治療踝部骨折21例，并采取積極的護理干預措施，取得了滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1臨床資料

1臨床資料

60例患者均來源于2002～2004年間因踝關(guān)節(jié)骨折而在洛陽正骨醫(yī)院足踝科住院治療的病人，其中男33例，女27例，年齡最大60歲，最小15歲，平均年齡38歲。主癥：踝關(guān)節(jié)處腫脹，疼痛，局部壓痛明顯，有些可見大面積瘀斑，畸形明顯，不能行走，但是均無開放性骨折，全部病例均為單個下肢單純踝關(guān)節(jié)損傷，初診時均攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片。兩組病例在性別、年齡、病程、分型和損傷嚴重程度等方面經(jīng)過統(tǒng)計學處理無顯著性差異（P﹥0.05），具可比性。

2治療方法

中醫(yī)綜合治療組：主要為正骨手法閉合整復，鋼針撬撥復位和經(jīng)皮穿針外固定，然后小夾板，石膏或支具固定，骨牽引固定治療，中藥下肢外洗方外洗等。

手術(shù)組：手術(shù)操作均統(tǒng)一遵循AO內(nèi)固定原則，強調(diào)內(nèi)固定可靠，骨折解剖對位，尤其是外踝的解剖對位，下脛腓聯(lián)合固定使踝穴生理結(jié)構(gòu)恢復,具體的操作方法均參照《坎貝爾骨科手術(shù)大全》。術(shù)后根據(jù)術(shù)中復位內(nèi)固定的可靠程度使用石膏固定或支具固定。

在4～6周拆除外固定后，鼓勵并指導病人進行下肢不負重活動以及足趾活動鍛煉。6周后先部分負重（用雙拐），逐步過渡到完全負重。兩組患者平均一年半左右進行隨訪，主要采用門診隨訪、家訪結(jié)合方法進行，隨訪的各項主觀指標由患者本人提供，客觀指標均由固定的兩位醫(yī)師給予測量并最終打分。

【摘要】目的將骨科護理臨床路徑實行在踝關(guān)節(jié)骨折患者治療過程中，分析并評價應用效果及價值。方法此文實施分析的資料為2015年4月～2017年10月本醫(yī)院收入之后開展治療及護理的70例踝關(guān)節(jié)骨折患者，實施分組的方法為隨機數(shù)字表法，一組收入35例，骨科常規(guī)護理用于參照組，骨科護理臨床路徑用于實驗組，研究并計算兩組患者的健康知識知曉統(tǒng)計率、護理服務滿意統(tǒng)計率。結(jié)果實驗組患者的健康知識知曉統(tǒng)計率明顯高于參照組患者相關(guān)計算值，P＜0.05，證實數(shù)據(jù)檢驗的統(tǒng)計學意義，實驗組患者的護理服務滿意統(tǒng)計率明顯高于參照組患者相關(guān)計算值，P＜0.05，證實數(shù)據(jù)檢驗的統(tǒng)計學意義。結(jié)論在踝關(guān)節(jié)骨折患者治療過程中開展骨科護理臨床路徑展示較優(yōu)應用效果。

【關(guān)鍵詞】骨科；護理臨床路徑；踝關(guān)節(jié)骨折

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床診治中比較常見的骨科相關(guān)疾病，嚴重影響患者日常生活質(zhì)量。本研究將2015年4月～2017年10月本醫(yī)院收入之后開展治療及護理的70例踝關(guān)節(jié)骨折患者納入分析資料，分析并評價將骨科護理臨床路徑實行在踝關(guān)節(jié)骨折患者治療過程中的應用效果和價值。

1資料及方法

1.1基礎資料

本文實行研究的資料是2015年4月～2017年10月本醫(yī)院收入之后開展治療及護理的70例踝關(guān)節(jié)骨折患者，予以分組的方法是隨機數(shù)字表法，一組納入患者有35例，參照組男性和女性之間的比例是20:15，年齡最大37歲，最小22歲，（28.05±2.16）歲是其年齡平均值；實驗組男性和女性之間的比例是18比17，年齡最大36歲，最小23歲，（28.03±2.14）歲是其年齡平均值。比對和研究參照組與實驗組踝關(guān)節(jié)骨折患者基礎資料，P＞0.05，沒有出現(xiàn)數(shù)據(jù)間的明顯統(tǒng)計學意義。踝關(guān)節(jié)骨折患者與患者家屬都將知情同意書簽名，得到醫(yī)學倫理會審核以及準許。

距骨和脛腓骨下端構(gòu)成人體踝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)骨折多發(fā)生于外界暴力引起的踝部扭傷后，是骨科較為常見的損傷[1]。由于暴力程度大小不一，方向各異骨折的類型也可以分成很多種，患者會出現(xiàn)踝部青紫、腫脹、踝關(guān)節(jié)畸形以及疼痛，內(nèi)外踝有顯著壓痛感并伴有骨擦音等多種癥狀，患者無法正常行走，若不能及時采取有效手段進行治療將會嚴重影響患者的生活、工作和休息，不利于預后。治療中的護理對患者的康復也即為關(guān)鍵，應當保證治護同步，減輕患者痛苦并縮短住院時間，本次研究主要為了探究骨科護理臨床路徑應用于踝關(guān)節(jié)骨折患者中的臨床效果，現(xiàn)將取得結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料。選取我院2017年2月至2018年10月接診的90例踝關(guān)節(jié)患者作為研究對象，并隨機分成對照組（n=45）、觀察組（n=45）。其中，對照組患者男28例，女17例；年齡22-74歲，平均（51.23±6.4）歲，雙踝骨折16例，伴有脛距關(guān)節(jié)脫位14例，單純內(nèi)踝骨折7例，單純外踝骨折8例；觀察組患者男27例，女18例；年齡20-76歲，平均（53.47±5.8）歲，雙踝骨折15例，伴有脛距關(guān)節(jié)脫位14例，單純內(nèi)踝骨折8例，單純外踝骨折8例。所有患者均符合踝關(guān)節(jié)骨折損傷診斷標準，兩組患者的性別、年齡、骨折類型等常規(guī)基本資料對比無明顯差異，具有可比性（P>0.05）。所有患者及其家屬均知情并簽署同意書，本次研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準。1.2護理方法。對照組患者均施予常規(guī)護理方法，主要包括：了解患者的年齡、姓名、引起骨折原因、骨折部位等基礎資料，準備好手術(shù)器械并留意記錄患者各項生命指標情況，對患者進行用藥指導。觀察組患者均施予護理臨床路徑（CNP），具體如下：①基礎護理及健康教育：保證患者病房的干凈通風，嚴格控制病房內(nèi)的溫濕度，積極與患者及其家屬溝通為其講解踝關(guān)節(jié)及骨折的相關(guān)知識普及健康教育，告知患者治療方案、治療中配合以及相關(guān)注意事項，增加患者病情知曉度避免出現(xiàn)過分緊張、焦慮的情緒。②疼痛及體位護理：對患者的患病肢體采取消腫止痛措施并抬高，幫助患者進行按摩并教會患者家屬正確按摩方式，促進血液流通防止下肢靜脈血栓形成，患者疼痛難忍時遵醫(yī)囑施予止痛藥物。術(shù)后詢問患者臥床體位意見，協(xié)同家屬幫助調(diào)整至最佳體位確?；颊叱渥懔己玫乃咝菹r間[2]。③飲食及訓練指導護理：耐心叮囑患者多攝入高蛋白高維生素含量的食物，多吃新鮮水果蔬菜，忌煙忌酒忌辛辣刺激食物；指導患者進行屈伸踝關(guān)節(jié)訓練，以未出現(xiàn)明顯勞累感為宜每天鍛煉2-3次，鍛煉時間控制在20min/次。④心理干預護理:患者入院后以和善的態(tài)度向患者及家屬介紹院內(nèi)環(huán)境、醫(yī)療條件和手術(shù)成功案例等，幫助克服陌生感及手術(shù)恐懼心理；安慰并告知患者相信醫(yī)生并鼓勵患者積極溝通反饋情況，若有不適立即反應，及時對患者的需求作出回應以消除手術(shù)不安全感，樹立治療信心。1.3評價標準?；颊吖强剖中g(shù)治療完成后按照顯效、有效、無效三個評定標準對其骨折恢復情況進行判定，顯效：疼痛感完全消失，骨折部位基本恢復；有效：疼痛感基本消失，骨折部位明顯好轉(zhuǎn)；無效：上述臨床癥狀沒有改變甚至加重。采用自制問卷調(diào)查表按照非常滿意、一般滿意和不滿意三個程度對兩組患者護理滿意度進行調(diào)查。1.4統(tǒng)計學分析。利用統(tǒng)計學軟件SPSS20.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計并加強分析，用（±s）表示計量資料，組間差異用t進行檢驗，用（%）表示計數(shù)資料，組間比較用χ2檢驗，P<0.05具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

對比兩組患者骨折恢復情況，對照組患者顯效18例、有效22例、無效5例，治療總有效率88.89%；觀察組患者顯效24例、有效20例、無效1例，治療總有效率97.78%。組間比較存在差異，有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對比兩組患者的護理滿意度，對照組患者非常滿意15例，一般滿意24例，不滿意6例，護理滿意度86.67%；觀察組患者非常滿意26例，一般滿意17例，不滿意1例，護理滿意度97.78%。組間數(shù)據(jù)比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3討論

【摘要】目的探討按DenisWeber分類的40例B型踝關(guān)節(jié)骨折外踝的固定方法。方法內(nèi)踝用螺釘、張力帶鋼絲固定，后踝以螺釘或可吸收釘內(nèi)固定，外踝采用鋼板固定，將鋼板置于外踝后方。結(jié)果本組病例平均隨訪15個月，骨折全部愈合。治療效果根據(jù)患者主觀感覺、功能檢查、X線征予以評定，優(yōu)32例，良4例，可4例，優(yōu)良率90％。結(jié)論將鋼板置于外踝后方能有效的固定骨折，減少內(nèi)固定物外露的可能，減少鋼板對外踝皮膚的刺激，更利于患者接受內(nèi)固定物的存在；踝關(guān)節(jié)骨折應視為急診手術(shù)，爭取在局部組織水腫之前手術(shù)治療；指導患者早期踝關(guān)節(jié)鍛煉，使關(guān)節(jié)功能得到良好的恢復?！娟P(guān)鍵詞】防滑鋼板；B型骨折；踝關(guān)節(jié)骨折；切開復位踝關(guān)節(jié)骨折是臨床上常見的骨折，B型骨折所占比例較大，對外踝的解剖復位以及選擇適合的內(nèi)固定物是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。作者自2003年至2006年采用防滑鋼板手術(shù)治療B型踝關(guān)節(jié)骨折40例，取得良好的效果，現(xiàn)報告如下。1臨床資料1.1一般資料本組40例，男28例，女12例；年齡21～70歲，平均37.5歲。左踝22例，右踝18例，均為單側(cè)。開放性骨折5例，閉合性骨折35例。所有病例按DenisWeber分類法均為B型骨折。1.2治療方法本組35例在傷后8h內(nèi)手術(shù)，5例在傷后1周內(nèi)手術(shù)。取健側(cè)臥位，外、后踝固定后取平臥位，行內(nèi)踝手術(shù)。雙踝骨折先固定外踝，三踝骨折固定順序為外踝、后踝、內(nèi)踝。手術(shù)入路取外踝后側(cè)縱形切口和內(nèi)踝縱形切口。外踝用鋼板固定，將鋼板置于外踝后方，拉開腓骨長短肌腱，鋼板遠端置于肌腱鞘管入口上方，骨折遠端打入2～3枚全螺紋松質(zhì)骨釘，骨折近端打入相應皮質(zhì)骨螺釘固定。后踝骨折塊累及關(guān)節(jié)面大于1/4者，用松質(zhì)骨螺釘固定或用可吸收螺釘內(nèi)固定。內(nèi)踝用螺釘、張力帶鋼絲固定。有下脛腓聯(lián)合分離的病例經(jīng)骨折固定后均無不穩(wěn)的跡象。術(shù)后對于骨質(zhì)疏松的患者石膏外固定2～3周，其余病例均無需外固定，術(shù)后第2天指導患者進行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。2結(jié)果本組40例均得到隨訪，隨訪時間最短6個月，最長32個月，平均15個月。骨折愈合時間10～16周。治療效果根據(jù)患者主觀感覺、功能檢查、X線表現(xiàn)予以評定［1］，優(yōu)32例，良4例，可4例，本組病人優(yōu)良率90％。該組病例切口均一期愈合，3例患者術(shù)后訴鋼板處有“錯動感”，未予特殊治療，鋼板取出后癥狀消失。3討論踝關(guān)節(jié)手術(shù)時機的掌握對于手術(shù)操作的難易以及患者術(shù)后功能恢復至關(guān)重要。踝關(guān)節(jié)骨折8h以內(nèi)局部腫脹為血腫所致，張力性水皰未形成，此時軟組織條件尚好，皮膚彈性好，有利于牽拉顯露，且骨折為新鮮骨折，復位簡單，手術(shù)容易操作。關(guān)節(jié)內(nèi)積血流出后皮膚可無張力縫合，預后效果好。3d左右軟組織腫脹達到高峰，多形成張力性水皰，加之脛距關(guān)節(jié)脫位，距骨多向外側(cè)移位，致使內(nèi)踝骨折處壓迫皮膚，極易造成局部皮膚的缺血壞死及破潰，影響術(shù)區(qū)的手術(shù)條件，造成顯露欠佳，皮下組織變脆因而縫合困難，后期有內(nèi)固定物外露的危險。隨著時間的推移，軟組織攣縮，骨折端血腫機化、纖維化，致使骨折復位困難，難以解剖復位，有因強求復位造成醫(yī)源性骨折的危險，增加手術(shù)難度。因此，強調(diào)對于踝關(guān)節(jié)骨折的病例，應急診手術(shù)治療。對于骨折時間較長局部軟組織水腫明顯的以及并存基礎病無法急診手術(shù)的病人，應予以骨折脫位初步復位后石膏固定，積極消腫，治療基礎病，1周左右手術(shù)治療。距骨關(guān)節(jié)面在單位面積內(nèi)所承受的壓力是全身關(guān)節(jié)中最大的，當它不穩(wěn)或者稍微傾斜都會顯著地增加其承受力，最終造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。距骨的穩(wěn)定性取決于外踝的精確復位及可靠的固定。腓骨負重占體重1/7～1/6，因此外踝不僅為髁穴的外側(cè)壁，還是承重的重要結(jié)構(gòu)。外踝上移后造成踝穴增寬，加之外踝的側(cè)方移位及旋轉(zhuǎn)移位，使腓骨短縮踝穴外側(cè)增寬，距骨在踝穴中失去穩(wěn)定而發(fā)生外移致使踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。Kellen［2］指出，骨折初期移位和骨折破碎程度并非是發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的決定因素，而關(guān)節(jié)面解剖復位的精確程度與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是密切相關(guān)的。Burwell和Charnley統(tǒng)計復位不良發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎為100％［3］。因此外踝的精確復位及牢固內(nèi)固定至關(guān)重要。術(shù)中必須恢復腓骨長度，矯正旋轉(zhuǎn)移位使其位于結(jié)節(jié)間溝內(nèi)，保持外踝正常的外開角，從而恢復踝穴正常的解剖關(guān)系。手術(shù)操作時取健側(cè)臥位，外踝后方縱形切口，逐層切開，將腓骨長短肌腱向后方拉開，向前方骨膜下剝離，充分顯露骨折。骨折復位后將預彎的鋼板置于外踝后側(cè)，鋼板遠端達肌腱鞘管入口水平。遠端打入2～3枚全螺紋松質(zhì)骨螺釘，近端依次打入皮質(zhì)骨螺釘。有后踝骨折的病例如后踝骨折塊較小，不影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，可不予固定，但是當后踝骨折塊波及關(guān)節(jié)面大于1/4時，應予以固定，否則容易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎［4］。由皮下向后方剝離，自腓骨長短肌腱和跟腱之間進入，至后踝骨折處，此時后踝骨折已基本復位，踝關(guān)節(jié)背屈，向下頂壓骨折塊使之解剖復位，以2枚松質(zhì)骨螺釘或可吸收螺釘固定。后踝操作完成后平臥位行內(nèi)踝手術(shù)，內(nèi)踝采用縱形切口，向前方剝離可直視下觀察內(nèi)踝復位后關(guān)節(jié)面是否光滑平整，骨折復位后以2枚螺釘或張力帶鋼絲內(nèi)固定。須強調(diào)的是要用2枚螺釘固定以防止內(nèi)踝骨塊旋轉(zhuǎn)。鋼板放在外側(cè)需要良好的預彎，鋼板要和外踝良好貼附，否則會人為地造成外踝外開角的變化，使外側(cè)踝穴增寬或變窄，引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。骨折遠端較短，固定螺釘有限，由于擔心螺釘過長進入關(guān)節(jié)，大都選擇較短的螺釘或者僅固定一側(cè)皮質(zhì)，因此固定強度大打折扣。外踝處軟組織菲薄，加之內(nèi)固定物的存在，拆線時有可能致使皮膚裂開、鋼板外露，給治療帶來麻煩。由于鋼板的長期“壓迫”致使皮下組織萎縮，形成“皮包鋼板”現(xiàn)象，給患者帶來一定的不適感。外踝骨折后遠端一般向外后側(cè)移位，大多數(shù)病例向后側(cè)移位明顯。鋼板置于外踝后方能有效控制外踝向后方的滑移，從而有效地起到防滑鋼板的作用；由于有肌腱的覆蓋，鋼板外露的危險大大減少；螺釘由后側(cè)向前方打入，不存在進入關(guān)節(jié)的危險，可以從容操作；外踝的前后徑較長，可以用相對長的螺釘固定，對于一般患者遠端可用長24mm或26mm螺釘固定，對骨端把持力增強；骨折多為螺旋形，在遠端打入螺釘?shù)幕A上經(jīng)鋼板用螺釘對骨折矢狀面加壓固定，增加骨折的穩(wěn)定性。防滑鋼板適用于B型骨折的治療，對于A、C型骨折優(yōu)勢不大。術(shù)中遠端螺釘要垂直打入，避免螺釘穿透外踝內(nèi)側(cè)壁，下脛腓水平螺釘避免穿入下脛腓前結(jié)節(jié)。鉆孔時如方向正確，于對側(cè)皮下可觸及鉆頭前端。術(shù)后如果沒有C型臂，可被動活動踝關(guān)節(jié)，如活動良好，關(guān)節(jié)內(nèi)無異響，說明螺釘旋入的方向及長度合適。由于腓骨長短肌腱的影響，術(shù)后應加強踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉。少數(shù)患者術(shù)后有鋼板處錯動的感覺，考慮肌腱在鋼板上滑動所致，對功能沒有影響?！緟⒖嘉墨I】［1］林博文，黎偉凡，朱杰誠.三踝骨折的治療［J］.中國矯形外科雜志，2000，11(1)：35.［2］KellamJF，WaddellJP.Fracturesofthedistaltibialmetaphysiswithintraarticularextension：thedistaltibialexplosionfracture［J］.JTrauma，1979，19(8)：5933.［3］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：11101116.［4］WilsonFC.Fracturesoftheankle：pathogenesisandtreatment［J］.JSouthOrthopAssoc，2000，9(2)：105.

【摘要】目的研究加速康復外科護理對踝關(guān)節(jié)周圍骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的影響。方法回顧性分析2016年2月—2018年12月我院收治的100例踝關(guān)節(jié)周圍骨折患者的臨床資料，依據(jù)護理方案的不同，分為對照組（常規(guī)護理）和觀察組（加速康復外科護理），各50例。對比2組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復情況。結(jié)果觀察組患者術(shù)后1個月、2個月、3個月門診復查時，踝關(guān)節(jié)功能評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論踝關(guān)節(jié)骨折患者實施快速康復護理能有效促進骨折愈合，對提高術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復效果有積極意義。

【關(guān)鍵詞】踝關(guān)節(jié)骨折;加速康復外科護理;踝關(guān)節(jié)功能;影響

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床常見的骨折類型之一，致傷原因多為摔倒、運動所傷、交通傷等，創(chuàng)傷后，踝部疼痛、腫脹、畸形、不能行走，長時間的關(guān)節(jié)制動，導致踝關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)功能逐漸喪失，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。加速康復外科（EARS）作為一種新的治療理念逐漸被臨床采納，廣泛應用于骨科、婦科、胃腸外科等領域，并取得了良好效果。EARS是指采用一系列的優(yōu)化措施減少圍術(shù)期機體的應激反應和并發(fā)癥，改善疾病預后，從而提高患者生活質(zhì)量[1]。本研究旨在探討加速康復外科護理對踝關(guān)節(jié)周圍骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的影響，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料?；仡櫺苑治?016年2月—2018年12月我院收治的100例踝關(guān)節(jié)周圍骨折患者的臨床資料，依據(jù)護理方案的不同分為對照組和觀察組，各50例。觀察組男28例，女22例；年齡35歲~62歲，平均年齡（43.56±6.68）歲；文化程度：高中及以下15例，大專及以上35例；致傷原因：交通傷20例，高處墜落傷18例，摔傷12例。對照組男30例，女20例；年齡33歲~60歲，平均年齡（43.65±6.42）歲；文化程度：高中及以下15例，大專及以上35例；致傷原因：交通傷20例，高處墜落傷18例，摔傷12例。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。1.2方法。對照組采用常規(guī)護理，包括根據(jù)患者病情合理安排手術(shù)時間、遵醫(yī)囑合理用藥、功能鍛煉指導等。觀察組患者實施加速康復外科護理，內(nèi)容如下：①術(shù)前加速護理：a）患者入院時，護理人員與患者建立有效的溝通方式，向患者介紹入院須知、主管醫(yī)生及注意事項等。b）術(shù)前準備：患者術(shù)前禁食、禁飲6h，術(shù)前6h囑患者喝500mL糖水。②術(shù)中護理：術(shù)中患者輸注的所有液體均要提前加熱保溫，提高手術(shù)室的溫度，術(shù)中減少患者皮膚裸露，注意保暖。③術(shù)后護理：a）疼痛護理：術(shù)后給予鎮(zhèn)痛泵按需止痛，緩解患者術(shù)后疼痛程度，降低因手術(shù)創(chuàng)傷導致的應激反應，提高患者舒適度，縮短患者術(shù)后下床活動時間。b）飲食護理：麻醉清醒，生命體征平穩(wěn)后，囑患者口服5~10mL溫開水，若無不適后，給予流質(zhì)飲食，逐漸過渡到常規(guī)飲食，增加機體營養(yǎng)，忌辛辣刺激性食物。1.3觀察指標。根據(jù)美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝-后足評分[2]于術(shù)后1個月、2個月、3個月門診復查時，評估患者的踝關(guān)節(jié)功能，主要包括疼痛、功能和自主活動、支撐情況、最大步行距離、地面步行、反常步態(tài)等方面，滿分為100分，所得分值越高表明踝關(guān)節(jié)功能恢復越好。1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

【摘要】［目的］探討關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折病人的護理。［方法］總結(jié)21例關(guān)節(jié)鏡下治療踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)病人的護理方法，主要包括心理護理，重視術(shù)前皮膚護理和術(shù)前期康復，術(shù)后并發(fā)癥觀察、疼痛管理及系統(tǒng)康復指導。術(shù)后隨訪平均8個月，根據(jù)茍氏提出的評價標準，觀察療效。［結(jié)果］21例患者總優(yōu)良率95.23%，無一例切口感染、血管神經(jīng)損傷發(fā)生。［結(jié)論］本文所總結(jié)的護理方法對關(guān)節(jié)鏡下治療踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)病人的康復具有明顯的療效。

【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)鏡踝關(guān)節(jié)骨折護理

踝關(guān)節(jié)系高度適配的鞍狀負重關(guān)節(jié)，骨折時可同時伴有軟骨、韌帶和肌腱的損傷，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率高。2005年6月至2006年12月我院利用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)手術(shù)治療踝部骨折21例，并采取積極的護理干預措施，取得了滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

一、臨床資料

我院自2005年6月-2006年12月關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折患者21例，其中，男12例，女9例；年齡14～43歲；右側(cè)14例，左側(cè)7例；手術(shù)距外傷時間5h～7d，平均3.5d；扭傷8例，車禍傷12例，砸傷1例，其中5例骨折部皮膚挫傷，手術(shù)后采用石膏外固定9例。

二、方法

1案例

1.1案例。11.1.1簡要案情及病史摘要。被鑒定人梅某，女，57歲，2017年5月23日騎電瓶車時被小汽車撞傷。入院病史記載：右小腿中下段青紫、腫脹、畸形，可及明顯骨擦感、骨擦音，活動受限，右內(nèi)踝及足背可見2條長約6cm傷口，伴出血；臨床診斷為右脛腓骨骨折。5月26日行右脛骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)。2018年6月13日行右脛骨內(nèi)固定物取出術(shù)等治療。1.1.2法醫(yī)學檢驗。2018年9月21日，被鑒定人梅某右下肢跛行進入檢查室。自訴現(xiàn)上下樓梯時仍感疼痛，無法蹲便，陰雨天癥狀加重等。體格檢查：右外踝處見5cm縱形手術(shù)瘢痕，右踝關(guān)節(jié)腫脹明顯；右踝關(guān)節(jié)活動部分受限，右（左）踝關(guān)節(jié)活動度為背屈10°（左25°）、跖屈15°（左45°）。1.1.3閱片所見。2017年5月24日右脛腓骨CT三維重建片（圖1）示：右脛骨中下段、腓骨上段骨皮質(zhì)中斷，見斜形透亮線，斷端錯位、輕度成角改變；右后踝骨皮質(zhì)中斷，見透亮線，位置可，多條骨折線累及關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)間隙未見明顯狹窄；右跟骨見牽引金屬影。2018年9月21日內(nèi)固定物取出術(shù)后影像片示：右脛腓骨多發(fā)性骨折取內(nèi)固定術(shù)后復查，斷端已愈合，局部釘?shù)郎锌梢?，所見關(guān)節(jié)間隙正常，關(guān)節(jié)面欠光整。1.1.4鑒定意見。依照《人體損傷致殘程度分級》第5.10.612）條之規(guī)定，被鑒定人梅某右脛腓骨骨折致右踝關(guān)節(jié)功能喪失50%以上，構(gòu)成人體損傷十級殘疾。ABA：正位片；B：側(cè)位片。1.2案例。21.2.1簡要案情及病史摘要。被鑒定人魯某，男，26歲，2018年2月5日行走時被他人騎電瓶車撞傷。入院病史記載：左小腿中下段腫脹、畸形，可及明顯骨擦感、骨擦音；臨床診斷為左脛腓骨及左雙踝骨折。當日行左脛腓骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)。同年10月9日行左脛腓骨內(nèi)固定物取出術(shù)等治療。1.2.2法醫(yī)學檢驗。2018年12月28日，被鑒定人魯某步入檢查室。自訴現(xiàn)陰雨天左踝關(guān)節(jié)仍有酸脹、隱痛感。體格檢查：左膝下方自上而下見3條長度為6、2、2cm的縱行手術(shù)瘢痕，左小腿下段外側(cè)見8cm縱行手術(shù)瘢痕，左小腿下段內(nèi)側(cè)見2條分別長2、2cm的縱行手術(shù)瘢痕，左內(nèi)踝見4cm弧形手術(shù)瘢痕，左踝關(guān)節(jié)較右踝關(guān)節(jié)稍腫脹；左踝關(guān)節(jié)活動稍受限，左（右）踝關(guān)節(jié)活動度為背屈25°（右30°）、跖屈25°（右40°）。1.2.3閱片所見。2018年2月5日左脛腓骨X線片（圖2A）示：左脛骨中下段骨皮質(zhì)中斷，見透亮線，斷端對位對線可；左腓骨中下段骨皮質(zhì)中斷，見透亮線，斷端錯位；左內(nèi)踝骨皮質(zhì)中斷，見透亮線，斷端對位對線可；左外踝內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)不全中斷，見透亮線，斷端對位對線可。2018年2月5日左脛腓骨CT三維重建片（圖2B）示：左脛骨中下段骨皮質(zhì)中斷，見骨折透亮線，斷端輕度成角改變，對位可，局部見分離小碎骨片；左腓骨中下段骨皮質(zhì)中斷，見骨折透亮線，斷端錯位、成角畸形；左內(nèi)踝骨皮質(zhì)中斷，見骨折透亮線，斷端未見明顯移位，所見關(guān)節(jié)間隙正常。2018年12月28日內(nèi)固定物取出術(shù)后影像片示：左脛腓骨下段骨折取內(nèi)固定術(shù)后，位置好，斷端骨痂形成，骨折線已消失，局部釘?shù)郎锌梢姟?.2.4鑒定意見。依照《人體損傷致殘程度分級》相關(guān)條款之規(guī)定，被鑒定人魯某左下肢損傷，其后遺癥尚未達到人體損傷殘疾程度。

2討論

2.1踝部骨折。骨折可由創(chuàng)傷和骨骼疾病所致，創(chuàng)傷性骨折可由直接暴力和間接暴力所致[1]。踝部骨折多由間接暴力引起，大多數(shù)是扭傷所致，有時直接暴力打擊也可發(fā)生骨折。致傷物的形態(tài)，暴力的大小、方向和速度等因素決定骨損傷的類型。踝部骨折按Danis-Weber和Lange-Hanson分類方法大致分為：Ⅰ型，內(nèi)翻內(nèi)收型；Ⅱ型，外翻外展型和內(nèi)翻外旋型；Ⅲ型，外翻外旋型；Ⅳ型，垂直壓縮型（Pilon骨折）[2]。2.2踝部骨折的成傷機制及致傷方式。通過影像學閱片分析踝關(guān)節(jié)損傷的成傷機制，結(jié)合簡要案情、推斷致傷方式并形成最終的鑒定意見在道路交通事故致踝關(guān)節(jié)損傷評殘中具有重要意義。案例1被鑒定人梅某右脛腓骨骨折，通過影像學閱片提示：（1）右脛骨中下段、腓骨上段骨折符合脛腓骨螺旋形或斜形骨折；（2）右后踝骨折形態(tài)符合外翻外旋型踝部骨折。其成傷機制為：（1）足著地，身體發(fā)生扭轉(zhuǎn)時，可引起脛腓骨螺旋形骨折或斜形骨折[2]。（2）由于暴力作用傳導至踝關(guān)節(jié)外翻（旋前）時，其內(nèi)側(cè)副韌帶緊張，導致內(nèi)踝撕脫骨折。若暴力繼續(xù)作用，經(jīng)脛腓骨間膜傳導，可引起下脛腓韌帶平面以上腓骨的斜形或粉碎性骨折，有時暴力傳導可達腓骨上段，發(fā)生高位腓骨骨折[2]。侯志勇等[3-4]認為，脛骨下1/3螺旋形骨折經(jīng)力的傳導，89%合并后踝骨折，這是一種規(guī)律的骨折類型。結(jié)合被鑒定人梅某入院病史記載“右小腿中下段青紫、腫脹、畸形，可及明顯骨擦感、骨擦音，活動受限，右內(nèi)踝及足背可見2條長約6cm傷口，伴出血”，可推斷被鑒定人梅某右踝關(guān)節(jié)損傷的致傷方式為脛骨下1/3和腓骨中上1/3螺旋形骨折，骨折不在一個平面且呈螺旋形或斜形，是典型的間接暴力傳導致傷的特點，說明人體在與車輛接觸過程中足踝部有旋轉(zhuǎn)過程。綜上所述，被鑒定人梅某身體呈拋物運動狀態(tài)跌落，可見本次直接暴力所致撞擊力度之大，由直接暴力轉(zhuǎn)化的間接暴力（傳導力）向下行走致使多條骨折線累及踝關(guān)節(jié)面，其損傷形態(tài)亦多樣化。結(jié)合法醫(yī)臨床體格檢查，被鑒定人梅某右踝關(guān)節(jié)被動活動部分受限，經(jīng)測算構(gòu)成人體損傷十級殘疾。案例2被鑒定人魯某左脛腓骨及左雙踝骨折，影像學資料顯示：（1）左側(cè)脛骨、腓骨中下段骨折符合短斜形骨折；（2）左雙踝骨折形態(tài)符合內(nèi)翻內(nèi)收型踝部骨折。其成傷機制為：（1）重物撞擊、車輪碾軋等，可引起脛腓骨同一平面的橫形、短斜形或粉碎性骨折，為直接暴力所致。（2）由于踝關(guān)節(jié)在極度內(nèi)翻位受傷時（旋后），暴力作用通過外側(cè)副韌帶傳導至外踝，引起下脛腓韌帶平面以下的外踝骨折。若暴力作用并未因外踝骨折而衰減，繼續(xù)傳導至距骨，使其撞擊內(nèi)踝，可引起內(nèi)踝自下而上的斜形骨折[2]。由此可推斷案例2被鑒定人魯某左踝關(guān)節(jié)損傷的致傷方式為脛腓骨中下段同一平面橫行骨折，是典型的直接暴力作用致傷的特點。本案例影像學資料提示其左外踝為不全骨折，斷端部位骨折線走行均為同一平面，骨折形態(tài)一致。上述損傷的形態(tài)單一，直接暴力多為粉碎性骨折且多有移位，由此可推斷本次直接暴力程度較低。結(jié)合法醫(yī)臨床體格檢查，被鑒定人魯某左踝關(guān)節(jié)被動活動稍受限，經(jīng)測算其后遺癥尚未達到人體損傷殘疾程度。綜上，踝關(guān)節(jié)損傷是法醫(yī)臨床學鑒定實踐中較為常見的損傷類型。案例1中被鑒定人梅某踝關(guān)節(jié)的損傷通常被稱為“單踝骨折”，案例2被鑒定人魯某踝關(guān)節(jié)的損傷通常被稱為“雙踝骨折”，案例1的評殘與案例2的不予評殘都有其各自的特殊性。由于法醫(yī)臨床學鑒定專業(yè)性較強，司法鑒定人在回復質(zhì)詢及出庭過程中，通過仔細閱片、明確骨折類型、分析損傷機制從而推斷其致傷方式，以此來支持鑒定意見，可增加質(zhì)詢或質(zhì)疑者對司法鑒定意見的認可度。

作者:劉芳 王俊 單位:1.中國人民解放軍第一〇二醫(yī)院司法鑒定所 2.常州市武進區(qū)人民醫(yī)院司法鑒定所