導(dǎo)語：防滑鋼板治療踝關(guān)節(jié)骨折探討論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】目的探討按DenisWeber分類的40例B型踝關(guān)節(jié)骨折外踝的固定方法。方法內(nèi)踝用螺釘、張力帶鋼絲固定，后踝以螺釘或可吸收釘內(nèi)固定，外踝采用鋼板固定，將鋼板置于外踝后方。結(jié)果本組病例平均隨訪15個(gè)月，骨折全部愈合。治療效果根據(jù)患者主觀感覺、功能檢查、X線征予以評定，優(yōu)32例，良4例，可4例，優(yōu)良率90％。結(jié)論將鋼板置于外踝后方能有效的固定骨折，減少內(nèi)固定物外露的可能，減少鋼板對外踝皮膚的刺激，更利于患者接受內(nèi)固定物的存在；踝關(guān)節(jié)骨折應(yīng)視為急診手術(shù)，爭取在局部組織水腫之前手術(shù)治療；指導(dǎo)患者早期踝關(guān)節(jié)鍛煉，使關(guān)節(jié)功能得到良好的恢復(fù)?！娟P(guān)鍵詞】防滑鋼板；B型骨折；踝關(guān)節(jié)骨折；切開復(fù)位踝關(guān)節(jié)骨折是臨床上常見的骨折，B型骨折所占比例較大，對外踝的解剖復(fù)位以及選擇適合的內(nèi)固定物是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。作者自2003年至2006年采用防滑鋼板手術(shù)治療B型踝關(guān)節(jié)骨折40例，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。1臨床資料1.1一般資料本組40例，男28例，女12例；年齡21～70歲，平均37.5歲。左踝22例，右踝18例，均為單側(cè)。開放性骨折5例，閉合性骨折35例。所有病例按DenisWeber分類法均為B型骨折。1.2治療方法本組35例在傷后8h內(nèi)手術(shù)，5例在傷后1周內(nèi)手術(shù)。取健側(cè)臥位，外、后踝固定后取平臥位，行內(nèi)踝手術(shù)。雙踝骨折先固定外踝，三踝骨折固定順序?yàn)橥怩?、后踝、?nèi)踝。手術(shù)入路取外踝后側(cè)縱形切口和內(nèi)踝縱形切口。外踝用鋼板固定，將鋼板置于外踝后方，拉開腓骨長短肌腱，鋼板遠(yuǎn)端置于肌腱鞘管入口上方，骨折遠(yuǎn)端打入2～3枚全螺紋松質(zhì)骨釘，骨折近端打入相應(yīng)皮質(zhì)骨螺釘固定。后踝骨折塊累及關(guān)節(jié)面大于1/4者，用松質(zhì)骨螺釘固定或用可吸收螺釘內(nèi)固定。內(nèi)踝用螺釘、張力帶鋼絲固定。有下脛腓聯(lián)合分離的病例經(jīng)骨折固定后均無不穩(wěn)的跡象。術(shù)后對于骨質(zhì)疏松的患者石膏外固定2～3周，其余病例均無需外固定，術(shù)后第2天指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。2結(jié)果本組40例均得到隨訪，隨訪時(shí)間最短6個(gè)月，最長32個(gè)月，平均15個(gè)月。骨折愈合時(shí)間10～16周。治療效果根據(jù)患者主觀感覺、功能檢查、X線表現(xiàn)予以評定［1］，優(yōu)32例，良4例，可4例，本組病人優(yōu)良率90％。該組病例切口均一期愈合，3例患者術(shù)后訴鋼板處有“錯(cuò)動(dòng)感”，未予特殊治療，鋼板取出后癥狀消失。3討論踝關(guān)節(jié)手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握對于手術(shù)操作的難易以及患者術(shù)后功能恢復(fù)至關(guān)重要。踝關(guān)節(jié)骨折8h以內(nèi)局部腫脹為血腫所致，張力性水皰未形成，此時(shí)軟組織條件尚好，皮膚彈性好，有利于牽拉顯露，且骨折為新鮮骨折，復(fù)位簡單，手術(shù)容易操作。關(guān)節(jié)內(nèi)積血流出后皮膚可無張力縫合，預(yù)后效果好。3d左右軟組織腫脹達(dá)到高峰，多形成張力性水皰，加之脛距關(guān)節(jié)脫位，距骨多向外側(cè)移位，致使內(nèi)踝骨折處壓迫皮膚，極易造成局部皮膚的缺血壞死及破潰，影響術(shù)區(qū)的手術(shù)條件，造成顯露欠佳，皮下組織變脆因而縫合困難，后期有內(nèi)固定物外露的危險(xiǎn)。隨著時(shí)間的推移，軟組織攣縮，骨折端血腫機(jī)化、纖維化，致使骨折復(fù)位困難，難以解剖復(fù)位，有因強(qiáng)求復(fù)位造成醫(yī)源性骨折的危險(xiǎn)，增加手術(shù)難度。因此，強(qiáng)調(diào)對于踝關(guān)節(jié)骨折的病例，應(yīng)急診手術(shù)治療。對于骨折時(shí)間較長局部軟組織水腫明顯的以及并存基礎(chǔ)病無法急診手術(shù)的病人，應(yīng)予以骨折脫位初步復(fù)位后石膏固定，積極消腫，治療基礎(chǔ)病，1周左右手術(shù)治療。距骨關(guān)節(jié)面在單位面積內(nèi)所承受的壓力是全身關(guān)節(jié)中最大的，當(dāng)它不穩(wěn)或者稍微傾斜都會(huì)顯著地增加其承受力，最終造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。距骨的穩(wěn)定性取決于外踝的精確復(fù)位及可靠的固定。腓骨負(fù)重占體重1/7～1/6，因此外踝不僅為髁穴的外側(cè)壁，還是承重的重要結(jié)構(gòu)。外踝上移后造成踝穴增寬，加之外踝的側(cè)方移位及旋轉(zhuǎn)移位，使腓骨短縮踝穴外側(cè)增寬，距骨在踝穴中失去穩(wěn)定而發(fā)生外移致使踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。Kellen［2］指出，骨折初期移位和骨折破碎程度并非是發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的決定因素，而關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位的精確程度與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是密切相關(guān)的。Burwell和Charnley統(tǒng)計(jì)復(fù)位不良發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎為100％［3］。因此外踝的精確復(fù)位及牢固內(nèi)固定至關(guān)重要。術(shù)中必須恢復(fù)腓骨長度，矯正旋轉(zhuǎn)移位使其位于結(jié)節(jié)間溝內(nèi)，保持外踝正常的外開角，從而恢復(fù)踝穴正常的解剖關(guān)系。手術(shù)操作時(shí)取健側(cè)臥位，外踝后方縱形切口，逐層切開，將腓骨長短肌腱向后方拉開，向前方骨膜下剝離，充分顯露骨折。骨折復(fù)位后將預(yù)彎的鋼板置于外踝后側(cè)，鋼板遠(yuǎn)端達(dá)肌腱鞘管入口水平。遠(yuǎn)端打入2～3枚全螺紋松質(zhì)骨螺釘，近端依次打入皮質(zhì)骨螺釘。有后踝骨折的病例如后踝骨折塊較小，不影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，可不予固定，但是當(dāng)后踝骨折塊波及關(guān)節(jié)面大于1/4時(shí)，應(yīng)予以固定，否則容易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎［4］。由皮下向后方剝離，自腓骨長短肌腱和跟腱之間進(jìn)入，至后踝骨折處，此時(shí)后踝骨折已基本復(fù)位，踝關(guān)節(jié)背屈，向下頂壓骨折塊使之解剖復(fù)位，以2枚松質(zhì)骨螺釘或可吸收螺釘固定。后踝操作完成后平臥位行內(nèi)踝手術(shù)，內(nèi)踝采用縱形切口，向前方剝離可直視下觀察內(nèi)踝復(fù)位后關(guān)節(jié)面是否光滑平整，骨折復(fù)位后以2枚螺釘或張力帶鋼絲內(nèi)固定。須強(qiáng)調(diào)的是要用2枚螺釘固定以防止內(nèi)踝骨塊旋轉(zhuǎn)。鋼板放在外側(cè)需要良好的預(yù)彎，鋼板要和外踝良好貼附，否則會(huì)人為地造成外踝外開角的變化，使外側(cè)踝穴增寬或變窄，引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。骨折遠(yuǎn)端較短，固定螺釘有限，由于擔(dān)心螺釘過長進(jìn)入關(guān)節(jié)，大都選擇較短的螺釘或者僅固定一側(cè)皮質(zhì)，因此固定強(qiáng)度大打折扣。外踝處軟組織菲薄，加之內(nèi)固定物的存在，拆線時(shí)有可能致使皮膚裂開、鋼板外露，給治療帶來麻煩。由于鋼板的長期“壓迫”致使皮下組織萎縮，形成“皮包鋼板”現(xiàn)象，給患者帶來一定的不適感。外踝骨折后遠(yuǎn)端一般向外后側(cè)移位，大多數(shù)病例向后側(cè)移位明顯。鋼板置于外踝后方能有效控制外踝向后方的滑移，從而有效地起到防滑鋼板的作用；由于有肌腱的覆蓋，鋼板外露的危險(xiǎn)大大減少；螺釘由后側(cè)向前方打入，不存在進(jìn)入關(guān)節(jié)的危險(xiǎn)，可以從容操作；外踝的前后徑較長，可以用相對長的螺釘固定，對于一般患者遠(yuǎn)端可用長24mm或26mm螺釘固定，對骨端把持力增強(qiáng)；骨折多為螺旋形，在遠(yuǎn)端打入螺釘?shù)幕A(chǔ)上經(jīng)鋼板用螺釘對骨折矢狀面加壓固定，增加骨折的穩(wěn)定性。防滑鋼板適用于B型骨折的治療，對于A、C型骨折優(yōu)勢不大。術(shù)中遠(yuǎn)端螺釘要垂直打入，避免螺釘穿透外踝內(nèi)側(cè)壁，下脛腓水平螺釘避免穿入下脛腓前結(jié)節(jié)。鉆孔時(shí)如方向正確，于對側(cè)皮下可觸及鉆頭前端。術(shù)后如果沒有C型臂，可被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，如活動(dòng)良好，關(guān)節(jié)內(nèi)無異響，說明螺釘旋入的方向及長度合適。由于腓骨長短肌腱的影響，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉。少數(shù)患者術(shù)后有鋼板處錯(cuò)動(dòng)的感覺，考慮肌腱在鋼板上滑動(dòng)所致，對功能沒有影響。【參考文獻(xiàn)】［1］林博文，黎偉凡，朱杰誠.三踝骨折的治療［J］.中國矯形外科雜志，2000，11(1)：35.［2］KellamJF，WaddellJP.Fracturesofthedistaltibialmetaphysiswithintraarticularextension：thedistaltibialexplosionfracture［J］.JTrauma，1979，19(8)：5933.［3］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：11101116.［4］WilsonFC.Fracturesoftheankle：pathogenesisandtreatment［J］.JSouthOrthopAssoc，2000，9(2)：105.