1臨床資料

1.1一般資料選擇2006年7月～2007年12月我院收治的511例肝臟疾病的患者，年齡16～75歲。其中，肝癌患者387例（合并肝硬化93例），肝內(nèi)外膽管結(jié)石97例，肝血管瘤27例。ICG排泄試驗(yàn)檢測顯示：493例順利測出結(jié)果，17例二次檢測才有結(jié)果，1例未出結(jié)果。

1.2檢測方法

1.2.1檢測準(zhǔn)備正確連接DDG分析系統(tǒng)，打開分析儀和電腦，打開打印機(jī)，啟動數(shù)據(jù)管理軟件，正確安裝鼻探頭并予固定，正確輸入患者資料（身高、體重、血紅蛋白、ICG量、住院號碼）。

1.2.2檢測囑患者平臥，平靜呼吸，身體放松，勿咳嗽，護(hù)士消毒留針后，將抽有ICG針筒妥善連接，并抽回血，在機(jī)器出現(xiàn)提示音后，快速（<10s）推入ICG溶液，推液完畢后將準(zhǔn)備好的10ml生理鹽水推入，以確保留置針管道內(nèi)的ICG完全推入靜脈，然后將留置針封管，觀察DDG分析儀出現(xiàn)的ICG濃度趨勢圖，過6～7min后根據(jù)提示先后按下Stop鍵和Print鍵，取下鼻探頭，數(shù)據(jù)管理軟件接受信息，填寫患者相關(guān)信息后將結(jié)果打印出來。

2護(hù)理要點(diǎn)

1臨床資料

1.1一般資料選擇2006年7月～2007年12月我院收治的511例肝臟疾病的患者，年齡16～75歲。其中，肝癌患者387例（合并肝硬化93例），肝內(nèi)外膽管結(jié)石97例，肝血管瘤27例。ICG排泄試驗(yàn)檢測顯示：493例順利測出結(jié)果，17例二次檢測才有結(jié)果，1例未出結(jié)果。

1.2檢測方法

1.2.1檢測準(zhǔn)備正確連接DDG分析系統(tǒng)，打開分析儀和電腦，打開打印機(jī)，啟動數(shù)據(jù)管理軟件，正確安裝鼻探頭并予固定，正確輸入患者資料（身高、體重、血紅蛋白、ICG量、住院號碼）。

1.2.2檢測囑患者平臥，平靜呼吸，身體放松，勿咳嗽，護(hù)士消毒留針后，將抽有ICG針筒妥善連接，并抽回血，在機(jī)器出現(xiàn)提示音后，快速（<10s）推入ICG溶液，推液完畢后將準(zhǔn)備好的10ml生理鹽水推入，以確保留置針管道內(nèi)的ICG完全推入靜脈，然后將留置針封管，觀察DDG分析儀出現(xiàn)的ICG濃度趨勢圖，過6～7min后根據(jù)提示先后按下Stop鍵和Print鍵，取下鼻探頭，數(shù)據(jù)管理軟件接受信息，填寫患者相關(guān)信息后將結(jié)果打印出來。

2護(hù)理要點(diǎn)

摘要:活體肝移植供者評估是控制供肝質(zhì)量的主要環(huán)節(jié)?；铙w供肝的質(zhì)量可以通過規(guī)范的手術(shù)前評估得到控制。主要包括對供者健康情況的普查、潛在疾病或生理功能減退的評估、肝臟的解剖學(xué)分析以及潛在感染的判定。通過這些方面的評估，可以增加供者捐獻(xiàn)手術(shù)的安全，初步判定受者接受供肝后可能面臨的特殊風(fēng)險，從而給予針對性的處置，改善活體肝移植預(yù)后。

關(guān)鍵詞:器官捐獻(xiàn)；器官移植；供肝質(zhì)量

活體供肝與尸體供肝在捐獻(xiàn)前評估方面有很大區(qū)別?；铙w捐獻(xiàn)是擇期進(jìn)行的，能夠完成更為充分的捐獻(xiàn)前評估，可為供體安全、供肝質(zhì)量和倫理方面的分析提供客觀依據(jù)[1]。因此活體供肝的質(zhì)量可以通過規(guī)范的手術(shù)前評估得到控制。主要包括對供者健康情況的普查、潛在疾病或生理功能減退的評估、肝臟的解剖學(xué)分析以及潛在感染的判定。通過這些方面的評估，可以增加供者捐獻(xiàn)手術(shù)的安全，初步判定受者接受供肝后可能面臨的特殊風(fēng)險，從而給予針對性的處置，改善活體肝移植預(yù)后。

1術(shù)前評估的主要項(xiàng)目

在進(jìn)行供肝評估之前，供者需要通過問詢病史、家族史等進(jìn)行潛在疾病的初步評估，完善血常規(guī)、肝腎功能、心臟功能、肺功能相關(guān)檢查［1］，除外嚴(yán)重的合并疾病。隨著年齡增長，供者的生理機(jī)能減退，肝臟累積損傷增加，但這些并不構(gòu)成活體肝臟捐獻(xiàn)的絕對禁忌。目前綜合考慮供者安全和供肝功能，通?？梢越邮苣挲g不超過65歲供者的捐獻(xiàn)。評估過程中，供者與受者的血型是否符合輸血原則需要特殊關(guān)注，而肝臟移植的HLA配型不是必須的［2］。一般情況和檢查項(xiàng)目的建議：（1）根據(jù)《人體器官移植條例》供者必須年滿18周歲，而供者年齡上限通?？刂圃?5歲以內(nèi)，年齡較大的供者，應(yīng)適當(dāng)增加殘肝體積和移植物⁃受者體質(zhì)量比(GRWR)的標(biāo)準(zhǔn)，降低移植后供受者肝臟功能不良的風(fēng)險。（2）推薦供者體質(zhì)量指數(shù)（BMI）小于<30kg/m2，對于BMI較大的供者也可通過體脂含量等更為精細(xì)的檢查評估供者捐獻(xiàn)風(fēng)險，然而嚴(yán)重肥胖應(yīng)該視為捐獻(xiàn)的禁忌。（3）供者的醫(yī)學(xué)檢查開始前，應(yīng)除外供者嚴(yán)重肝病、心肺等主要器官重大疾病病史，明確供者是否存在生理功能異常和疾病狀態(tài)的表現(xiàn)。此外供者需要接受心理健康評價，并簽署知情同意書。（4）供者的常規(guī)檢查包括：血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能指標(biāo)、血糖（或糖化血紅蛋白）、血脂、人體免疫缺損病毒（HIV）、梅毒、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、EB病毒(EBV)檢測、巨細(xì)胞病毒（CMV）檢測、尿常規(guī)、便常規(guī)、心電圖、腹部超聲、超聲心動、婦科超聲（女）、胸部X線（或胸CT）；肝臟評估包括：吲哚菁綠5min滯留率檢查、腹部強(qiáng)化CT+肝血管重建（CTA）、磁共振膽管重建（MRCP）。（5）供受者血型盡可能符合輸血原則，供受者血型不相容時，應(yīng)該檢測受者相應(yīng)血型抗體水平，可通過血液凈化治療和/或B細(xì)胞清除治療降低風(fēng)險，使得血型抗體水平不高于1∶64。低齡幼兒受者接受血型不相容肝移植后，發(fā)生抗體介導(dǎo)排斥反應(yīng)的風(fēng)險較低。

2肝臟損傷和病變的評估

近年來，隨著生物醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展、對人體生理功能和疾病病理特性的深刻認(rèn)知以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的進(jìn)步和計(jì)算機(jī)輔助外科技術(shù)的臨床應(yīng)用，傳統(tǒng)粗放外科模式正在向現(xiàn)代精準(zhǔn)外科模式轉(zhuǎn)變。在肝臟外科領(lǐng)域，精準(zhǔn)外科理念已經(jīng)引發(fā)了以現(xiàn)代科技與傳統(tǒng)外科整合應(yīng)用和集成創(chuàng)新為特征的技術(shù)革命‘1—3|。

1精準(zhǔn)外科理念與精準(zhǔn)肝臟外科的內(nèi)涵

精準(zhǔn)外科是在信息技術(shù)支持下，現(xiàn)代科技與傳統(tǒng)外科融合及集成以及優(yōu)化形成的低耗、高效、優(yōu)質(zhì)的新型外科模式和技術(shù)體系。精準(zhǔn)外科以對病情的精確定性、定量分析和預(yù)后的準(zhǔn)確判斷為基礎(chǔ)，兼顧病家心理、精神及社會狀況的綜合考量對治療方案做出個體化循證決策；繼而高精度和高效率地規(guī)劃與實(shí)施以定量化、微創(chuàng)化、可視化、可控化、標(biāo)準(zhǔn)化為特征的手術(shù)及圍手術(shù)期處理；旨在實(shí)現(xiàn)以最小創(chuàng)傷侵襲、最大臟器保護(hù)、最低醫(yī)療耗費(fèi)、獲得最佳治療效果的理想目標(biāo)(簡稱4M目標(biāo))。這一全新的外科理念涵蓋以手術(shù)為核心內(nèi)容的外科治療全過程。與傳統(tǒng)外科模式比較，精準(zhǔn)外科一系列特征包括遵從以恢復(fù)人體結(jié)構(gòu)功能完整性為核心的全維健康理念，強(qiáng)化循證外科決策與基于循證評價的外科技法優(yōu)化、實(shí)施精確量化的標(biāo)準(zhǔn)診斷和治療流程、重視手術(shù)損傷控制和微創(chuàng)化外科處理、推行針對患者量身定制治療方案的個體化醫(yī)療實(shí)踐、倡導(dǎo)現(xiàn)代科技與傳統(tǒng)外科經(jīng)驗(yàn)的融合并追求效益／耗費(fèi)比最大化等MJ。精準(zhǔn)外科理念在肝臟外科的演繹即精準(zhǔn)肝臟外科。精準(zhǔn)肝臟外科旨在追求徹底清除目標(biāo)病灶的同時，確保剩余肝臟解剖結(jié)構(gòu)完整和功能性肝臟體積最大化，并最大限度控制出血、減少肝臟組織損傷和全身性創(chuàng)傷侵襲，最終使患者獲取最佳康復(fù)效果。精準(zhǔn)肝臟外科作為一種全新的外科理念和技術(shù)體系，是21世紀(jì)進(jìn)一步提高肝膽外科疾病手術(shù)治療效果的必由之路。

2精準(zhǔn)肝臟外科理念的技術(shù)支撐

精準(zhǔn)肝臟外科模式是科技進(jìn)步的產(chǎn)物和歷史發(fā)展的必然。精準(zhǔn)肝臟外科理念必須依托現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的平臺才能轉(zhuǎn)化為具有實(shí)用價值的技術(shù)體系。隨著解剖影像技術(shù)、功能影像技術(shù)、計(jì)算機(jī)輔助外科技術(shù)、高效能外科手術(shù)器械以及微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)代外科技術(shù)呈現(xiàn)出定量化、微創(chuàng)化、可視化、可控化、個體化和標(biāo)準(zhǔn)化的發(fā)展特征。在肝膽外科相關(guān)技術(shù)領(lǐng)域，解剖影像和功能影像技術(shù)的發(fā)展使得外科醫(yī)生能夠在術(shù)前精確評估肝臟病變范圍、預(yù)測剩余肝臟體積及代償功能，從而確定充分、必要和安全的肝切除范圍?，F(xiàn)代影像技術(shù)和信息技術(shù)的結(jié)合催生了基于肝臟影像學(xué)檢查的集三維重建、幾何測量以及虛擬手術(shù)為一體的數(shù)字外科平臺，藉此可以準(zhǔn)確分析肝內(nèi)復(fù)雜管道系統(tǒng)的分布、走行、變異及其與病灶的毗鄰關(guān)系，為制訂精準(zhǔn)的肝臟手術(shù)規(guī)劃提供了高效率、智能化輔助工具‘5|?？刂瞥鲅⒏螌?shí)質(zhì)離斷和術(shù)中信息導(dǎo)航等外科技術(shù)的成熟、精密手術(shù)器械的發(fā)明和專科麻醉技術(shù)的進(jìn)步，為實(shí)施精準(zhǔn)肝臟手術(shù)創(chuàng)造了良好的技術(shù)條件。

3精準(zhǔn)肝臟外科理念的臨床應(yīng)用

【摘要】探討吲哚菁綠實(shí)驗(yàn)（ICG）聯(lián)合3D影像技術(shù)在肝癌圍手術(shù)期中的臨床應(yīng)用價值。選取2014年2月至2018年12月43例肝癌患者為研究對象，均采用ICG聯(lián)合3D影像技術(shù)進(jìn)行手術(shù)評估。13例患者不建議手術(shù)。余30例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間（220.3±90.4）min，術(shù)中出血（312.4±234.7）mL；術(shù)后均未發(fā)生肝功能衰竭，4例發(fā)生膽瘺，均治愈出院。應(yīng)用ICG聯(lián)合3D影像技術(shù)對肝癌患者進(jìn)行圍手術(shù)期評估，有助于選擇合適的治療方式，減少手術(shù)并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】肝腫瘤;吲哚菁綠;3D影像技術(shù);圍手術(shù)期

目前，外科手術(shù)仍是肝癌的主要治療手段。術(shù)前肝功能狀態(tài)、術(shù)中精確切除腫瘤和術(shù)后殘肝體積均影響患者的恢復(fù)。傳統(tǒng)的評估方法難以滿足臨床要求，吲哚菁綠實(shí)驗(yàn)(indocyanianegreen，ICG)和3D影像技術(shù)為肝癌圍手術(shù)期臨床評估提供了更多信息。我院2014年2月至2018年12月應(yīng)用ICG聯(lián)合3D影像技術(shù)對43例肝癌患者進(jìn)行圍手術(shù)期評估，取得良好效果，總結(jié)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

43例患者中，男性29例，女性14例。年齡27～75歲，平均（55.2±7.6）歲。原發(fā)性肝癌38例，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌4例。腫瘤長徑3.2～15.5cm，平均（5.4±2.1）cm；符合中國肝癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)方案CNLC［1］Ⅰa期～Ⅱb期。入組患者及家屬均知情同意，該研究已通過皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批。

【關(guān)鍵詞】孕婦；膳食；營養(yǎng)；護(hù)理；保健

婦女懷孕后，生理上發(fā)生了一系列變化，因而為滿足自身組織和胎兒生長發(fā)育及分娩、哺乳的需要，必須儲備一些營養(yǎng)物質(zhì)。孕婦的營養(yǎng)好壞，直接影響胎兒發(fā)育與出生后的體格發(fā)育。因此，應(yīng)重視孕期膳食與營養(yǎng)。現(xiàn)從孕早、中、晚期對孕婦的膳食與營養(yǎng)進(jìn)行簡單介紹。

1孕早期膳食與營養(yǎng)

這一階段是胚胎著床到器官發(fā)育成為胎兒的初級階段，任何不良刺激均會影響胚胎的正常發(fā)育，導(dǎo)致流產(chǎn)、致畸、死胎等，合理膳食尤為重要。

1.1孕早期約半數(shù)以上孕婦有不同程度的惡心，少數(shù)發(fā)生嘔吐，晨起明顯。因此，食物烹調(diào)要清淡、爽口、多樣化。以米、面為主，注意粗細(xì)糧搭配。雜糧可選小米、玉米、燕麥、豆類。多食新鮮水果和深色蔬菜。蔬菜應(yīng)先洗后切，營養(yǎng)素不丟失。

1.2水分補(bǔ)充，妊娠后子宮增大，壓迫膀胱會發(fā)生尿頻、尿急等癥，切勿減少液體攝入量來解除尿頻，以免影響機(jī)體代謝。在白天增加攝水量，夜間減少液體的攝入量。孕期勿飲酒、茶、咖啡等。

摘要：妊娠合并重癥肝炎，是我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，長期以來，重癥肝炎因其病情重、進(jìn)展快、預(yù)后差而一直是肝病領(lǐng)域亟待解決的難題。由于妊娠、分娩和肝炎的相互影響，使得妊娠合并重癥肝炎時病情和治療更加復(fù)雜，短期內(nèi)可出現(xiàn)多種器官功能障礙等并發(fā)癥，母嬰死亡率極高。妊娠期如何早期識別重癥肝炎及時診斷，從而給予恰當(dāng)?shù)闹委熀彤a(chǎn)科處理非常重要。本文就妊娠合并重癥肝炎的診斷及治療作一綜述。

關(guān)鍵詞：妊娠重型肝炎診斷治療

重型肝炎概念、名稱不一，國內(nèi)亦稱重癥肝炎，國外稱暴發(fā)型肝炎，還因原因不同提出急性肝衰竭、暴發(fā)性肝衰竭等概念，是短期內(nèi)大量肝細(xì)胞壞死或嚴(yán)重變性致肝功能衰竭的一類綜合征，主要表現(xiàn)為黃疸、凝血功能障礙等。與慢性肝衰竭不同，重型肝炎無肝硬化病史，亦可無肝性腦病發(fā)生。該病特點(diǎn)為多數(shù)發(fā)病急、病情進(jìn)展快、而嚴(yán)重、癥狀復(fù)雜、短期內(nèi)即可出現(xiàn)多種并發(fā)癥：凝血功能障礙、感染、肝腎綜合征、肝性腦病、中毒性鼓腸、水電解質(zhì)紊亂等。病死率高達(dá)43%－80%，是我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，但潛在可逆轉(zhuǎn)。在我國，重型肝炎主要由病毒感染引起，其次為藥物性肝炎、自身免疫性肝炎等。妊娠合并病毒性肝炎的發(fā)病率約為0.025％～0.08％，而妊娠晚期的發(fā)病率較高，更容易進(jìn)展為重癥肝炎。

一、妊娠合并重癥肝炎診斷

重癥肝炎是病毒性肝炎的一種嚴(yán)重的臨床類型，常伴有全身微循環(huán)障礙、代謝紊亂，易并發(fā)多器官功能衰竭。診斷標(biāo)準(zhǔn)仍按1995年5月北京第五次全國傳染病寄生蟲學(xué)術(shù)會議討論修訂的病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)重型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1肝功能的評估指標(biāo)

【關(guān)鍵詞】大黃蟄蟲丸；肝/細(xì)胞學(xué)；核素顯像

InfluenceofDahuangZhechongPillonquantificationanalysisofliverfunctionwithscintigraphyinpatientswithchronicviralhepatitis

【Abstract】AIM:ToobservetheeffectofDahuangZhechongPill(DZP)onthequantificationanalysisofliverfunctionwithscintigraphyinthepatientswithchronicviralhepatitisandlivercirrhosis.METHODS:ThirtysixpatientswithchronicviralhepatitisandlivercirrhosisweretreatedwithDZPandmeanwhileunderwentquantificationanalysisofliverfunctionwithscintigraphyaswellasroutineliverfunction,fibrosisindexesandBmodeultrasound.RESULTS:Thepeakvalue(PV),uptakeindex(UI)anduptakespeedindex(UsI)inthetreatmentgroupweresignificantlylowerthanthoseinthenormalcontrolgroup(18.94±6.80vs29.67±18.98,P<0.01;10.84±5.99vs18.41±13.87,P<0.05;0.58±0.39vs1.23±0.81,P<0.01),butthepeaktime（PT）andmeanresidencetime（MRT）werelongerthanthoseinthenormalcontrolgroup(16.83±4.89vs10.95±2.79,P<0.001;5.93±2.96vs2.74±0.97,P<0.01).Anddescendspeedindex(DsI)waslowerthanthatinthenormalcontrolgroup(0.07±0.09vs0.18±0.14,P<0.001).AftertreatmentwithDZPforabout6months,PT,MRTandrelativeuptakeindex(RUI)wereremarkablyimproved(9.05±2.03vs15.45±5.16,2.07±0.69vs6.11±3.19,3.64±1.91vs1.62±0.85,P<0.01).CONCLUSION:DZPcouldimprovethequantificationanalysisofliverfunctionwithscintigraphyaswellasroutineliverfunction,fibrosisindexesandBmodeultrasoundinthepatientswithchronicviralhepatitisandlivercirrhosis.

【Keywords】DahuangZhechongPill；liver/cytology;scintigraphy

【摘要】目的：觀察大黃蟄蟲丸對慢性病毒性肝炎、肝硬化患者核素肝細(xì)胞功能顯像定量分析結(jié)果的影響.方法：在常規(guī)觀察肝功生化指標(biāo)、血清肝纖維化標(biāo)志物和B超等指標(biāo)的同時應(yīng)用核素肝細(xì)胞功能顯像定量分析法對36例慢性肝病肝硬化患者服用大黃蟄蟲丸的療效進(jìn)行治療前后比較.結(jié)果：慢性肝病肝硬化患者肝細(xì)胞攝取峰值(PV),攝取指數(shù)(UI)、攝取速度指數(shù)(UsI)均低于正常對照組（18.94±6.80vs29.67±18.98;10.84±5.99vs18.41±13.87;0.58±0.39vs1.23±0.81，P<0.01,<0.05和<0.01），高峰時間（PT）,平均殘存時間(MRT),排泄速度指數(shù)（DSI）分別較正常對照組延遲或降低（16.83±4.89vs10.95±2.79;5.93±2.96vs2.74±0.97;0.07±0.09vs0.18±0.14,P<0.001，<0.01和0.001）.大黃蟄蟲丸治療半年后，隨著患者肝功生化指標(biāo)、血清肝纖維化標(biāo)志物和B超等指標(biāo)的改善，反映肝細(xì)胞代謝功能的核素肝細(xì)胞顯像包括PT,MRT和相對攝取指數(shù)(RUI)等指標(biāo)亦明顯有所改善（9.05±2.03vs15.45±5.16;2.07±0.69vs6.11±3.19;3.64±1.91vs1.62±0.85,P值均<0.01）.結(jié)論：大黃蟄蟲丸不僅對慢性肝病患者肝功生化、肝纖維化標(biāo)志物、B超等指標(biāo)有改善作用，而且在核素肝細(xì)胞功能顯像定量分析方面能夠提供好轉(zhuǎn)的臨床證據(jù)，說明該藥具有改善慢性肝炎、肝硬化患者肝細(xì)胞代謝功能的作用.

【關(guān)鍵詞】大黃蟄蟲丸；肝/細(xì)胞學(xué)；核素顯像

摘要：膽囊結(jié)石早在3500年前的古埃及木乃伊和2000年前的長沙露漢女尸體內(nèi)就已被發(fā)現(xiàn)，截至目前依然是世界范圍內(nèi)的一種常見病、多發(fā)?。?］，其發(fā)病率在西方國家為10%～20%［2］。隨著人們生活水平的不斷提高及B超等醫(yī)療檢查的廣泛應(yīng)用，我國膽囊結(jié)石的發(fā)病率亦逐年上升，由2%～7%［3］達(dá)到目前的8%～10%［4］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前在膽石癥病人中80%以上為膽囊結(jié)石,而有癥狀的膽囊結(jié)石病人就占50%［6］。伴隨發(fā)病率的日趨上升，膽囊結(jié)石已成為嚴(yán)重困擾人類健康的疾病.因此探討其治療方法有重要意義?，F(xiàn)就其治療方法綜述如下。

關(guān)鍵詞：膽囊結(jié)石病；治療方法；綜述文

一、手術(shù)療法

當(dāng)今占主導(dǎo)地位的治療手段仍是手術(shù)切除膽囊。特別是實(shí)施人體腹腔鏡膽囊切除術(shù)成功以來，以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)迅速在全世界得以普及、推廣與提高，使膽囊切除手術(shù)也呈上升趨勢。

1.1膽囊切除的“緣由”傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)(traditionalopencholecystectomy,OC)

1882年德國一代名醫(yī)Langenbuch完成了世界第一例膽囊切除手術(shù)，同時也提出切膽取石的理論，但在當(dāng)時沒有內(nèi)鏡技術(shù)的落后的情況下，老式膽囊造瘺取石術(shù)后結(jié)石極易“復(fù)發(fā)”，Langenbuch最終提出了“膽囊切除不僅因?yàn)槟懩覂?nèi)含有結(jié)石，而且還因?yàn)槟懩夷苌L結(jié)石，故只能行膽囊切除方能根治。”此即為著名的“溫床學(xué)說”，人們將此作為“金標(biāo)準(zhǔn)(goldstandard)”。因此，100多年來對于膽囊結(jié)石病的治療，膽囊切除為首選。

一、終末期心臟病患者病理生理及藥代學(xué)特點(diǎn)

由于長期心衰甚至心源性休克，患者多伴有重要器官的功能異常，如肝、腎及呼吸功能的異常，甚至感染2.這類患者大多為擴(kuò)張性心肌病、缺血性心肌病、或射血分?jǐn)?shù)小于20%的先天性心臟病，其心臟每搏量較低，心輸出量主要依賴于前負(fù)荷和心率，心功能處于邊緣狀態(tài)。由于心臟擴(kuò)張，心臟處于Starling曲線的平臺或下降支，因此繼續(xù)增加前負(fù)荷不能增加心肌收縮，其前負(fù)荷的儲備耗竭3.由于心肌收縮力降至最低點(diǎn)，因此，增加后負(fù)荷會明顯降低每搏量。

患者每搏量較低而且固定，要維持一定心輸出量必須依賴于心律增加，所以這類患者心率較快，如果降低心率，由于沒有前負(fù)荷儲備能力，并不能象正常心臟使每搏量增加；另外，若進(jìn)一步增加心律，由于縮短了心室充盈時間、降低了充盈量，反而降低心輸出量。

由于降低后負(fù)荷可增加心輸出量，這類患者需要長期應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），并且應(yīng)用利尿藥，降低容量負(fù)荷4,5.有些患者可能合用胺碘酮，據(jù)報(bào)道，這種聯(lián)合用藥可降低1年死亡率和終末期心衰的猝死率6.麻醉醫(yī)師應(yīng)了解在麻醉和外科刺激下合用藥物潛在的副作用7,8,因?yàn)檫@些藥物可以抑制支持血壓的神經(jīng)體液和腎上腺素能神經(jīng)調(diào)控機(jī)制。正常血壓是通過交感神經(jīng)系統(tǒng)，精氨酸加壓素（AVP）和腎素血管緊張素（RSA）相互作用得以維持的9,10.

一般當(dāng)阻滯這些系統(tǒng)中的一到二個途徑，其他途徑可以代償10,11,而在心臟手術(shù)時，由于長期應(yīng)用安碘酮及一些非競爭性的α、β受體阻滯藥12,13,可造成嚴(yán)重的血管擴(kuò)張性休克14,這時往往需要應(yīng)用大劑量的縮血管藥物15.同樣，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑也可通過阻滯腎素-血管緊張素系統(tǒng)降低心血管系統(tǒng)對兒茶酚胺的反應(yīng)16,這樣也會增加體外循環(huán)期間縮血管藥物的用量17.有研究表明：ACEI是體外循環(huán)后血管擴(kuò)張性休克的獨(dú)立因素18,這些證據(jù)顯示：合用安碘酮和ACEI可導(dǎo)致心臟手術(shù)嚴(yán)重的血流動力學(xué)紊亂19.另有研究提示：術(shù)前用安碘酮治療超過4周的患者，心臟移植后死亡率最高，其原因尚不清楚20.

心衰患者循環(huán)中兒茶酚胺較高，通過這種代償機(jī)制刺激衰竭的心肌維持基本的心輸出量21.患者血漿中去甲腎上腺素的水平與心衰程度相關(guān)22.有研究提示：心功能III-IV級血漿去甲腎上腺素的水平明顯高于心功能II的患者，并且血漿去甲腎上腺素水平與心室功能受損功能（射血前間期和左室射血時間）呈正相關(guān)。