導(dǎo)語：活體器官捐獻供肝質(zhì)量控制分析一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要:活體肝移植供者評估是控制供肝質(zhì)量的主要環(huán)節(jié)?；铙w供肝的質(zhì)量可以通過規(guī)范的手術(shù)前評估得到控制。主要包括對供者健康情況的普查、潛在疾病或生理功能減退的評估、肝臟的解剖學(xué)分析以及潛在感染的判定。通過這些方面的評估，可以增加供者捐獻手術(shù)的安全，初步判定受者接受供肝后可能面臨的特殊風(fēng)險，從而給予針對性的處置，改善活體肝移植預(yù)后。

關(guān)鍵詞:器官捐獻；器官移植；供肝質(zhì)量

活體供肝與尸體供肝在捐獻前評估方面有很大區(qū)別?；铙w捐獻是擇期進行的，能夠完成更為充分的捐獻前評估，可為供體安全、供肝質(zhì)量和倫理方面的分析提供客觀依據(jù)[1]。因此活體供肝的質(zhì)量可以通過規(guī)范的手術(shù)前評估得到控制。主要包括對供者健康情況的普查、潛在疾病或生理功能減退的評估、肝臟的解剖學(xué)分析以及潛在感染的判定。通過這些方面的評估，可以增加供者捐獻手術(shù)的安全，初步判定受者接受供肝后可能面臨的特殊風(fēng)險，從而給予針對性的處置，改善活體肝移植預(yù)后。

1術(shù)前評估的主要項目

在進行供肝評估之前，供者需要通過問詢病史、家族史等進行潛在疾病的初步評估，完善血常規(guī)、肝腎功能、心臟功能、肺功能相關(guān)檢查［1］，除外嚴重的合并疾病。隨著年齡增長，供者的生理機能減退，肝臟累積損傷增加，但這些并不構(gòu)成活體肝臟捐獻的絕對禁忌。目前綜合考慮供者安全和供肝功能，通?？梢越邮苣挲g不超過65歲供者的捐獻。評估過程中，供者與受者的血型是否符合輸血原則需要特殊關(guān)注，而肝臟移植的HLA配型不是必須的［2］。一般情況和檢查項目的建議：（1）根據(jù)《人體器官移植條例》供者必須年滿18周歲，而供者年齡上限通常控制在65歲以內(nèi)，年齡較大的供者，應(yīng)適當(dāng)增加殘肝體積和移植物⁃受者體質(zhì)量比(GRWR)的標準，降低移植后供受者肝臟功能不良的風(fēng)險。（2）推薦供者體質(zhì)量指數(shù)（BMI）小于<30kg/m2，對于BMI較大的供者也可通過體脂含量等更為精細的檢查評估供者捐獻風(fēng)險，然而嚴重肥胖應(yīng)該視為捐獻的禁忌。（3）供者的醫(yī)學(xué)檢查開始前，應(yīng)除外供者嚴重肝病、心肺等主要器官重大疾病病史，明確供者是否存在生理功能異常和疾病狀態(tài)的表現(xiàn)。此外供者需要接受心理健康評價，并簽署知情同意書。（4）供者的常規(guī)檢查包括：血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能指標、血糖（或糖化血紅蛋白）、血脂、人體免疫缺損病毒（HIV）、梅毒、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、EB病毒(EBV)檢測、巨細胞病毒（CMV）檢測、尿常規(guī)、便常規(guī)、心電圖、腹部超聲、超聲心動、婦科超聲（女）、胸部X線（或胸CT）；肝臟評估包括：吲哚菁綠5min滯留率檢查、腹部強化CT+肝血管重建（CTA）、磁共振膽管重建（MRCP）。（5）供受者血型盡可能符合輸血原則，供受者血型不相容時，應(yīng)該檢測受者相應(yīng)血型抗體水平，可通過血液凈化治療和/或B細胞清除治療降低風(fēng)險，使得血型抗體水平不高于1∶64。低齡幼兒受者接受血型不相容肝移植后，發(fā)生抗體介導(dǎo)排斥反應(yīng)的風(fēng)險較低。

2肝臟損傷和病變的評估

活體肝移植中，供者肝臟的功能和潛在病變的評估，是決定捐獻是否可行的重要依據(jù)。當(dāng)供者存在肝臟疾病，導(dǎo)致肝臟功能受損或可能出現(xiàn)進行性功能下降時，肝移植后供受者的安全均受到影響。存在肝臟硬化、活動性的病毒性肝炎、自身免疫性肝病等肝臟疾病的患者不能作為供者。輕度的肝纖維化、脂肪變性的供者，可能不存在明確的病因，肝臟功能指標可在正常范圍內(nèi)，其影像檢查的表現(xiàn)也可能不夠典型。因此一部分供者需要肝臟活檢明確肝臟組織改變［3］，推測這些變化的發(fā)展趨勢，以及可能對活體肝移植供受者產(chǎn)生的影響。2.1肝臟脂肪變性活體供肝的脂肪變性評估標準與尸體供肝相似，但評估方法更全面，而且過程可以是動態(tài)的。供者在多個時間點可以依據(jù)影像和病理的結(jié)果進行判斷。脂肪變性可能是既往肝臟損傷的結(jié)果，也可能是肥胖和代謝異常的結(jié)果，因此在供肝評估時應(yīng)該對導(dǎo)致肝臟脂肪變性的原因進行初步判斷。最終確定這些問題是否會持續(xù)進展，是否會威脅供者或受者的肝臟功能。通過影像檢查評估肝臟脂肪變性可能不夠敏感，但可以初步判斷脂肪變性是否超過30%［3］。病理檢查可以進一步明確肝臟脂肪變性的程度，但是對于不均質(zhì)的脂肪變性難以全面評估，擬捐獻肝段葉無疑是評估的重點區(qū)域。潛在供者肝脂肪變性評估的基本原則：（6）原則上BMI大于>25kg/m2或者肝臟功能指標存在異常的供者，建議進行肝臟活檢明確肝臟病變或受損情況。（7）供者脂肪變性需要結(jié)合病史和病理特征進行判斷，肥胖以外的病因需要除外，酒精等肝損傷因素導(dǎo)致的肝臟脂肪變性，應(yīng)該充分判斷疾病控制的情況和預(yù)后，慎行活體捐獻。（8）供者存在脂肪性肝炎時，不能進行活體捐獻。（9）供者存在脂肪肝不合并肝臟損傷時，應(yīng)除外合并的代謝疾病，當(dāng)代謝疾病控制不理想，存在肝臟脂肪變性持續(xù)進展和肝損傷風(fēng)險時，不建議進行活體捐獻。（10）單純性非酒精性脂肪肝的供者，大泡型肝臟脂肪變性大于10%的供者慎行捐獻手術(shù)，肝臟脂肪變性大于30%的供者原則上不進行活體捐獻。（11）單純性非酒精性脂肪肝的供者，通過飲食控制和鍛煉減少體脂后，須再次針對肝臟脂肪變性的嚴重程度進行評估，肝臟脂肪變性下降至理想范圍時，可以進行活體捐獻。2.2肝臟纖維化肝臟的纖維化提示了肝臟既往持續(xù)的損傷。有學(xué)者認為供者肝臟存在任何程度的纖維化均不應(yīng)該進行捐獻。然而在影像檢查結(jié)果陰性的供者中，也存在一部分輕度纖維化的個例［3⁃5］，考慮到目前供肝活檢并非強制性檢查，一些輕度纖維化的供者很可能已經(jīng)成功進行了捐獻。從供受者安全的角度分析，已經(jīng)去除纖維化病因，纖維化程度較輕且停止進展，并不對供受者的安全造成嚴重威脅。因此對于纖維化程度較輕的供者，判斷纖維化的原因和疾病進展的情況非常重要。潛在供者肝纖維化評估的基本原則：（12）影像檢查可能會漏診一部分輕度纖維化的供者，對于存在高危病史、臨床表現(xiàn)或?qū)嶒炇蚁嚓P(guān)檢查結(jié)果異常的供者，應(yīng)進行肝臟活檢予以明確。（13）病理檢查發(fā)現(xiàn)供者肝臟存在輕度纖維化表現(xiàn)時，應(yīng)該首先明確纖維化原因，包括：病毒性肝炎、自身免疫性肝病、藥物、飲酒和毒物、寄生蟲等，對于原發(fā)疾病已經(jīng)治愈，纖維化停止進展，且肝功能儲備正常的供者，仍可繼續(xù)進行評估，在充分保障供受者安全的前提下可以進行捐獻。（14）供者存在原因不明的纖維化，或者纖維化程度較重時，即使未導(dǎo)致其肝臟功能儲備明顯降低，仍不應(yīng)該進行活體捐獻。2.3潛在遺傳疾病活體供者可能存在潛在的尚未發(fā)現(xiàn)的遺傳代謝問題，或者攜帶致病基因。兒童代謝性疾病患兒接受活體肝移植時，其父母常作為患兒的活體供者，此時患兒父母攜帶致病基因的可能性較大。目前僅有少量研究資料顯示，一些隱性遺傳疾病的致病基因攜帶者可以較為安全地作為供者，供者和受者術(shù)后未發(fā)現(xiàn)遺傳疾病發(fā)病［6，7］。但這一經(jīng)驗無法廣泛推廣，因為不同個體遺傳病的發(fā)病與病情受到多種因素影響。而且一些遺傳疾病的雜合子個體雖未發(fā)病，但確實存在生理功能的降低，如：有研究發(fā)現(xiàn)，一名瓜氨酸血癥Ⅱ型雜合子個體，其組織中精氨琥珀酸合成酶活性僅為正常人的30%［8］。因此這些潛在的遺傳缺陷可能在一定程度上增加預(yù)后的風(fēng)險。特別是在合并嚴重創(chuàng)傷、感染、供肝體積不足等不利因素的背景下。遺傳疾病雜合子供者評估的基本原則：（15）存在遺傳疾病家族史或疑似表現(xiàn)的供者，必須通過基因檢測確認。（16）在遺傳代謝性疾病患者家庭內(nèi)選擇供者的原則為：盡量不選擇攜帶者作為供者；由于客觀條件的限制，只能選擇攜帶者作為供者時，需要詳細評估致病基因?qū)┱叩挠绊?。?7）隱性遺傳疾病的攜帶情況（雜合子），需要明確供者是否存在該疾病對應(yīng)的生理功能減退或功能儲備降低。結(jié)合目前對該疾病的認識，判斷該遺傳病可能存在的影響。從基因表達、功能異常表現(xiàn)、底物水平等角度綜合判斷生理功能儲備降低的程度。（18）如供者存在生理功能減退，慎行肝臟捐獻，殘肝和供肝體積均應(yīng)明顯高于臨界值。（19）如供者存在生理功能儲備降低，殘肝和供肝體積均應(yīng)在一定程度上高于臨界值，受者不應(yīng)存在其它影響預(yù)后或者該遺傳病的高危因素。（20）顯性遺傳疾病的雜合子、隱性遺傳疾病的純合子原則上不作為供者，特殊病例需要根據(jù)具體情況進行多學(xué)科討論。

3供肝的解剖學(xué)評估

隨著目前影像技術(shù)的發(fā)展，以及肝膽外科和肝移植的大量臨床實踐開展，肝臟的血管和膽道解剖認識已經(jīng)較為完善。目前活體供者可以接受全面的影像評估，臨床醫(yī)生可以依據(jù)三維影像確定詳細的手術(shù)方案?；铙w肝移植需要劈分肝臟，該過程中應(yīng)該保護供受者雙方肝臟血流和功能。在肝臟體積相對較小、小肝綜合征風(fēng)險較高的背景下，對肝臟劈分提出更高的要求。對于血管和膽道分支較多的供者，應(yīng)該針對每個血管和膽道的分支制定處置方案，計算該操作影響的肝臟體積，充分評估手術(shù)后并發(fā)癥的潛在風(fēng)險。肝臟解剖變異會影響手術(shù)操作的具體環(huán)節(jié)，對此尚無統(tǒng)一處置規(guī)范。腹腔鏡供肝獲取已經(jīng)成功開展，解剖變異復(fù)雜的供者可能增加手術(shù)不確定因素，然而并不構(gòu)成腹腔鏡供肝切取的禁忌。對于熟練程度高的中心，腹腔鏡供肝切取是安全的。供肝解剖學(xué)評估的基本原則：（21）活體肝移植供者應(yīng)該進行充分的肝動脈、門靜脈、肝靜脈和膽管的解剖評估，主要評估方式包括：利用對比劑進行CT血管重建或磁共振血管重建、磁共振胰膽管造影（MRCP）。需要評估每個受到肝臟劈分影響的主要血管或膽管的影響范圍，確定重建的必要性。當(dāng)劈分肝臟導(dǎo)致重要血管損傷的風(fēng)險高、威脅供者安全或供肝功能時，活體捐獻不能進行。（22）需要確定所有需要重建的血管和膽管的吻合方式、是否需要顯微外科，需要的血管材料來源。利用受者自體血管移植物進行血管重建前，需要評估切取血管部位的血流情況、血管通暢程度和血管切取對局部造成的影響。（23）需要重建的肝動脈或膽道斷端超過2支時，需要討論術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險。對于風(fēng)險較高的肝移植，需要權(quán)衡利弊，并履行告知家屬義務(wù)。（24）嬰幼供肝GRWR的理想范圍為：2%~4%，成人受者的GRWR控制在0.8%以上［或者移植肝體積和標準肝體積比（GV/SLV）≥40%］。當(dāng)受者情況穩(wěn)定［終末期肝病模型（MELD）評分較低，門靜脈高壓不嚴重］，且供者情況理想（年齡小于40歲）可考慮降低GRWR的標準，以0.6%為理論下限（或者GV/SLV≥35%）。GRWR小于0.6%的供肝可用于一部分患者的輔助性肝移植。（25）常規(guī)供肝獲取手術(shù)允許的供肝解剖變異，同樣不構(gòu)成腹腔鏡供肝切取的禁忌。腹腔鏡供肝切取需要由技術(shù)熟練的醫(yī)生開展。腹腔內(nèi)存在嚴重粘連的供者，不宜接受腹腔鏡供肝切取。

4供體來源感染

供體來源感染是指存在于供體中并傳播給受者的任何感染?；铙w肝移植與尸體肝移植在供體源性感染的控制方面存在一定的區(qū)別。因為活體供者為健康成人，隱匿的潛在感染［9］和可復(fù)發(fā)的既往感染成為主要的監(jiān)測目標。除常規(guī)的檢驗和檢查項目以外，供者的既往史、家族史和預(yù)防接種史須要詳細評估。供者與受者通常存在密切的長期接觸，一些移植供者可能與受者存在共同的感染史，這也為供體來源感染的篩查提供了一個方向。在已有的報道中結(jié)核可能成為供受者間傳播的疾病［10］。供者可能存在慢性的病毒感染或病毒攜帶狀態(tài)，EB病毒、巨細胞病毒、肝炎病毒［11，12］等均可能感染受者，在免疫抑制的背景下發(fā)展成為嚴重的疾病［12］，因而無論在活體供肝，還是尸體供肝移植中均受到重視。目前的預(yù)防原則較為相似。由于活體供者通常有相對充足的評估時間，一些更為少見但潛伏期后可出現(xiàn)典型癥狀的病毒，如西尼羅病毒、登革熱［9］、狂犬病等，通過增加觀察期，可以增加檢出率或降低其通過活體供肝傳播的風(fēng)險。（26）活體肝移植在一些常見病毒的防控方面與尸體肝移植相似：HCV病毒血癥供者、HBsAg陽性供者，可導(dǎo)致受者出現(xiàn)感染，雖然通過積極抗病毒治療受者健康情況通常能夠恢復(fù)穩(wěn)定，但該醫(yī)療行為受到《中華人民共和國傳染病防治法》限制無法實施；HBsAg陰性且HBcAb陽性供者、抗病毒治療后HCV抗體陽性供者，存在病毒復(fù)發(fā)的風(fēng)險，需要在移植后進行監(jiān)測并應(yīng)用抗病毒藥物。（27）巨細胞病毒、EB病毒血清學(xué)陽性供者，受者相應(yīng)血清學(xué)檢測陰性時，術(shù)后患者出現(xiàn)相應(yīng)疾病的風(fēng)險增加，需要進行監(jiān)測和藥物方案調(diào)整。（28）對于存在特定病毒感染暴露史的供者，如果受者情況可以耐受，可根據(jù)疾病潛伏期確定觀察時間，對高危病毒指標進行復(fù)測。（29）通過血常規(guī)、體溫監(jiān)測可除外多數(shù)常見的細菌感染。胸部CT有助于除外常見的隱匿感染，如結(jié)核、真菌感染。對于存在疫區(qū)暴露史的供者，潛在感染可通過血清學(xué)檢測予以除外。

綜上所述，活體肝移植供者評估是控制供肝質(zhì)量的主要環(huán)節(jié)。通過規(guī)范性的普查可以除外威脅供受者安全的合并問題。然而很多肝臟病變和潛在感染是隱匿的，需要結(jié)合病史、密切接觸者患病情況綜合判斷。對于高危個例，進行肝臟病理檢查是非常必要的。此外遺傳疾病更容易被忽視，家族遺傳疾病和臨床特征的篩查，可以作為是否進行基因檢測的依據(jù)。全面系統(tǒng)的評估在明確供肝質(zhì)量的同時，也可以充分保障供者捐獻的安全。

作者:朱志軍 張海明 葉少軍 葉啟發(fā) 王學(xué)浩