導(dǎo)語：如何才能寫好一篇門診醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

一、本辦法所稱門診特殊病種，是指經(jīng)二級及以上或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷的醫(yī)療費(fèi)用較高的以下病種：1、須做血透的腎功能衰竭和須使用國產(chǎn)抗排斥藥的腎移植；2、須做放化療的癌癥；3、III期高血壓；4、糖尿?。?、冠心?。?、中風(fēng)后遺癥；7、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；8、重癥肌無力；9、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)功能障礙Ⅳ級）；10、精神分裂癥。門診特殊病種暫定以上10種，試行一段時(shí)間后，將視統(tǒng)籌基金結(jié)余情況和疾病譜變化作適當(dāng)調(diào)整。

二、患有上述規(guī)定的特殊病種的參保人員，由個(gè)人提出申請，用人單位簽署意見，附各種檢查報(bào)告及近2年個(gè)人病史資料，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家每半年進(jìn)行一次鑒定審批。

三、凡須做血透的腎功能衰竭病人、須服用國產(chǎn)抗排斥藥的腎移植病人和須做放化療的癌癥病人，其用于治療本病的屬于基本用藥、基本診療項(xiàng)目、基本醫(yī)療設(shè)施目錄內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算視同住院病人處理，在1個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)先由個(gè)人自付住院起付段標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用，再由統(tǒng)籌基金按規(guī)定分段報(bào)銷，超過住院封頂線以上的部分按大病醫(yī)療救助辦法執(zhí)行。

四、凡患有III期高血壓、糖尿病、冠心病、中風(fēng)后遺癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無力、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)功能障礙Ⅳ級）和精神分裂癥的在職人員，其符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人自付500元，再由統(tǒng)籌基金按60％的比例給予補(bǔ)助；對退休（職）人員按70％的比例給予補(bǔ)助；對建國前參加革命工作的老職工按80％的比例給予補(bǔ)助，每年度補(bǔ)助額以2000元為限。

五、特殊病種患者到醫(yī)院就診，因治療本病所開具的藥物應(yīng)使用單獨(dú)處方，每次處方量不得超過1個(gè)月。

六、特殊病種的認(rèn)定應(yīng)堅(jiān)持真實(shí)、準(zhǔn)確、有客觀依據(jù)的原則，不得弄虛作假，放寬尺度，如發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，一經(jīng)查實(shí)，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)扣除相應(yīng)的違規(guī)費(fèi)用，嚴(yán)重的由市勞動保障行政部門會同衛(wèi)生行政部門按有關(guān)規(guī)定實(shí)施處罰。

七、市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立醫(yī)療專家組，聘請有關(guān)專家，對特殊病種治療情況進(jìn)行抽查復(fù)核。

篇2

要提高醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平、降低醫(yī)療成本，可引入精益管理和環(huán)節(jié)控制管理模式來做好醫(yī)?；鸬暮侠硎褂谩ｊU述了二級醫(yī)院通過醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度和政策宣教、醫(yī)保定額精益管理、信息化立體網(wǎng)監(jiān)管控制、醫(yī)療保險(xiǎn)管理成效與考核評價(jià)體系、醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管與稽核、創(chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)環(huán)節(jié)控制等多方面齊頭并進(jìn)措施，將醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作提升到新的管理和服務(wù)高地。

【關(guān)鍵詞】

醫(yī)療保險(xiǎn)；精益管理；環(huán)節(jié)控制

精益管理來源于20世紀(jì)80年代的豐田生產(chǎn)管理，是一種注重改善質(zhì)量、提高效率和降低成本的先進(jìn)管理理念［1］。面對醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的日益增長，各醫(yī)療保險(xiǎn)管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加大了對定點(diǎn)醫(yī)院的管理和監(jiān)督力度。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在很大的挑戰(zhàn)并面臨著改革與創(chuàng)新。醫(yī)院將通過以改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)、降低醫(yī)療成本、重視醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理、加強(qiáng)環(huán)節(jié)控制來做好醫(yī)保基金的合理使用。精益管理作為一種科學(xué)有效的管理模式，將其應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理，對于提高醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)綜合管理水平，改善醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量，有著極為重要的意義［2］。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院地處新疆邊疆民族地區(qū)，坐落在首府烏魯木齊市，是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健、社區(qū)服務(wù)為一體的二級甲等綜合型醫(yī)院，是醫(yī)保、新農(nóng)合以及商業(yè)保險(xiǎn)的“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，也是烏魯木齊市120急救的院前急救站。近10年來，該院依托自治區(qū)人民醫(yī)院強(qiáng)大醫(yī)療資源，堅(jiān)持公益性質(zhì)，以患者需求為導(dǎo)向，以常見病、多發(fā)病和老年病診治為基礎(chǔ)，承擔(dān)基本醫(yī)療職能，開展特色優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，在醫(yī)院運(yùn)營中不斷改革創(chuàng)新，優(yōu)化管理模式，轉(zhuǎn)變經(jīng)營理念，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率，讓來院看病就醫(yī)的患者享受三級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，二級醫(yī)院的醫(yī)療收費(fèi)待遇。面對當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革和醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管督導(dǎo)，部分大型三級醫(yī)院已經(jīng)開展了醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理和環(huán)節(jié)控制工作模式，這對醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理、醫(yī)療經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全帶來了正效應(yīng)。為進(jìn)一步促進(jìn)該院醫(yī)療保險(xiǎn)工作走向科學(xué)化、規(guī)范化、制度化、信息化管理，醫(yī)院在推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理方面初步建立了行之有效的管理模式。本文通過該院實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)工作成效為目標(biāo)，基于醫(yī)院醫(yī)保定額科學(xué)、合理分配使用、醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行為抓手，不斷探索二級醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理和環(huán)節(jié)控制模式。

1具體做法

1．1多渠道、多層次、多形式宣教醫(yī)療保險(xiǎn)政策醫(yī)療保險(xiǎn)的政策性很強(qiáng)，工作涉及醫(yī)療過程的多個(gè)環(huán)節(jié)。醫(yī)務(wù)人員對國家醫(yī)療保險(xiǎn)政策正確認(rèn)識、理解和掌握，是向醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基礎(chǔ)。該院引入精益管理理念，通過在全院范圍內(nèi)對內(nèi)科片區(qū)、外科片區(qū)、醫(yī)技片區(qū)、護(hù)理片區(qū)和窗口收費(fèi)人員組織開展醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀、精益管理模式和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議專題培訓(xùn)，設(shè)立政策宣傳欄、匯編醫(yī)療保險(xiǎn)政策應(yīng)知應(yīng)會手冊、在醫(yī)院內(nèi)外網(wǎng)站內(nèi)設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)政策專欄等多種形式，向參保人員普及和宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策和制度。

1．2以醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理目標(biāo)為核心，堅(jiān)持以患者為中心，提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)醫(yī)院“以患者為中心”是實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理的首要原則，減少患者就醫(yī)流程是節(jié)約患者時(shí)間、提高醫(yī)療服務(wù)效能是落實(shí)精益服務(wù)目標(biāo)的必然要求。醫(yī)院按照精益管理理念，不斷優(yōu)化管理模式、創(chuàng)新服務(wù)模式，為患者提供人性化的服務(wù)［3］，醫(yī)院通過改造門診各診室，將相關(guān)科室集中于同一區(qū)域，減少流程環(huán)節(jié)，推行掛號與收費(fèi)窗口一體化、各類報(bào)告單集中在門診大廳自助打印、設(shè)立導(dǎo)診咨詢臺與?？品衷\臺等多項(xiàng)措施，整合窗口功能［4］。

1．3建立醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理考核制度和環(huán)節(jié)監(jiān)控體系

1．3．1醫(yī)療保險(xiǎn)政策的正確落實(shí)是醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理的重要內(nèi)涵精益管理能否在醫(yī)院成功推行，取決于全院職工的共同努力。醫(yī)院精益管理方案制定完畢后，醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室（以下簡稱“醫(yī)保辦”）工作人員深入臨床科室解讀方案內(nèi)容，現(xiàn)場答疑解惑。患者來醫(yī)院就診，需要醫(yī)務(wù)人員正確宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度。因此，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理和環(huán)節(jié)控制需要全院醫(yī)務(wù)人員共同參與，形成合力。

1．3．2以醫(yī)療保險(xiǎn)制度和考核體系為抓手，建立全方位環(huán)節(jié)監(jiān)控體系強(qiáng)化醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度的落實(shí)和追蹤，建立常態(tài)化考核體系和監(jiān)控機(jī)制，這是做好醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作的有力抓手。醫(yī)院千分質(zhì)量考核中，對醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)進(jìn)行全方位環(huán)節(jié)監(jiān)控，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。對每次檢查中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)問題進(jìn)行綜合分析，存在爭議的問題要經(jīng)過醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理專家小組討論決定，促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量不斷改進(jìn)。若臨床科室醫(yī)保醫(yī)師給醫(yī)?；颊哌`規(guī)使用醫(yī)保基金導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)拒付的，需依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度追究相應(yīng)的臨床科室和責(zé)任醫(yī)師，并進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。

1．3．3通過推廣臨床路徑減少過度醫(yī)療及醫(yī)保費(fèi)用的不合理增長2009年，原衛(wèi)生部下發(fā)了《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》，在北京等12個(gè)省市部分醫(yī)院開展了臨床路徑管理試點(diǎn)工作［5］。醫(yī)院將臨床路徑這個(gè)新型的現(xiàn)代化模式作為規(guī)范醫(yī)療管理化一個(gè)重要抓手，對控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)保費(fèi)用、保障醫(yī)療質(zhì)量起到了核心作用，臨床路徑規(guī)范化的診療流程為醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定提供了可靠依據(jù)。實(shí)施臨床路徑，推行臨床路徑探索基于臨床路徑的病種成本、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和支付方式，能夠控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不合理上漲，減輕患者負(fù)擔(dān)［6］。

1．4醫(yī)保定額的精益管理面對醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的持續(xù)增高，如何控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不合理支出，是醫(yī)、政、保三方共同關(guān)注的焦點(diǎn)。該院為合理完成醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)要求，防止醫(yī)保超定額基金分?jǐn)偵踔敛荒芑厥帐录陌l(fā)生，自2014年年初開始，醫(yī)院將各社保部門在醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中撥付給醫(yī)院全年醫(yī)保統(tǒng)籌額度總額拆分，按照前3年各臨床科室實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療指標(biāo)為參考值取均數(shù)作為核定值進(jìn)行二次分配，將總額拆分到各臨床科室，給各臨床科室核定收治出院患者人次、次均住院費(fèi)用、藥品比例和材料比例，定期對各科室的完成情況督導(dǎo)，制定并實(shí)施獎(jiǎng)懲方案。2013年該院市醫(yī)保結(jié)余醫(yī)保定額2319484．53元（2013年市醫(yī)保住院總定額為29790690元，2013年該院實(shí)際使用市醫(yī)保住院定額27471205．47元，導(dǎo)致醫(yī)保住院定額結(jié)余2319484．53元）。為了更好地用足、用好社保局分配給醫(yī)院的醫(yī)保定額，該院引入醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理與環(huán)節(jié)控制模式，經(jīng)過信息化醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)環(huán)節(jié)控制和督導(dǎo)，2014年該院市醫(yī)保超定額4692400．74元（2014年市醫(yī)保住院定額為29790690元，2014年該院發(fā)生市醫(yī)保住院定額34483090．70元）。通過自身前后對比可以看出：該院2014年初實(shí)行了醫(yī)保定額精益管理，年初將各類社保部門分配給醫(yī)院的定額進(jìn)行拆分，分配到每個(gè)科每個(gè)月需完成的具體醫(yī)保份額，在醫(yī)院和各科室的醫(yī)療保險(xiǎn)定額運(yùn)行協(xié)議中體現(xiàn)每個(gè)臨床科室收治各類醫(yī)保患者的人次上限和下限，即控制好收治人次的左右區(qū)間，同時(shí)將全院的均費(fèi)分4個(gè)檔次核定每個(gè)臨床科室的次均住院費(fèi)用，內(nèi)系各科室藥品比例不超過36％，外系各科室藥品比例不超過34％，外系各科室材料比例不超過20％，醫(yī)保辦按季度對各科室的上述業(yè)務(wù)指標(biāo)進(jìn)行平衡，以確保各臨床科室收治的醫(yī)?；颊甙l(fā)生的醫(yī)保基金既不結(jié)余也不超出核定的區(qū)間。

2創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)環(huán)節(jié)控制

2．1調(diào)整醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的內(nèi)容和方式當(dāng)前“先結(jié)算，后稽核”的管理模式依然是主流，這種事后控制的管理模式主要存在以下3個(gè)弊端：一是阻礙了稽核工作效率與質(zhì)量進(jìn)一步提升；二是缺乏實(shí)地稽核，醫(yī)、保、患3方溝通存在不足；三是只注重事后罰款的控制辦法對于醫(yī)院的監(jiān)督作用有限，不能夠及時(shí)制止和糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為［7］。為了做到真正意義上的醫(yī)療保險(xiǎn)事前、事中、事后全方位監(jiān)管，醫(yī)院主要從以下兩個(gè)方面入手。

2．1．1實(shí)地事前、事中監(jiān)管，盡量減少事后滯后管控由醫(yī)保辦工作人員組成的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督小組，每周定時(shí)到各科室監(jiān)督管理，分別從有無掛床住院、空床住院、分解住院、冒名頂替住院，有無違規(guī)使用醫(yī)保限定性藥品，有無患者身份識別表等醫(yī)保協(xié)議中規(guī)定的相關(guān)內(nèi)容著手，對違反醫(yī)療服務(wù)協(xié)議相關(guān)內(nèi)容的醫(yī)保醫(yī)師即時(shí)培訓(xùn)，解讀醫(yī)療保險(xiǎn)政策。

2．1．2建立信息化立體網(wǎng)環(huán)節(jié)控制醫(yī)保辦工作人員每周在醫(yī)院信息系統(tǒng)中對自己的布點(diǎn)科室進(jìn)行稽核，通過信息化立體網(wǎng)環(huán)節(jié)控制。主要針對是否合理使用限藥、是否在病程記錄中將所做的檢查具體描述等，將違規(guī)的具體情況記錄登記，對稽查出的醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)問題及時(shí)反饋、立即落實(shí)、督導(dǎo)整改，同時(shí)下科給違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師講解醫(yī)保政策。一手抓實(shí)地監(jiān)管，一手抓信息化監(jiān)管，真正意義上做到了事前、事中、事后全方位覆蓋的醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式，能更好的監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用情況，防止基金拒付的發(fā)生，確保醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全、平穩(wěn)運(yùn)行。

2．2推行臨床科室“行政秘書”崗位和醫(yī)療保險(xiǎn)兼職協(xié)管員崗位，開展醫(yī)療保險(xiǎn)落實(shí)控制醫(yī)院設(shè)立臨床科室“行政秘書”崗位和醫(yī)療保險(xiǎn)兼職協(xié)管員崗位，主要負(fù)責(zé)臨床科室主任行政工作的安排、處理，側(cè)重在臨床科室宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策。為更好地提高“行政秘書”對醫(yī)療保險(xiǎn)政策的知曉度，每周安排一次醫(yī)保辦與行政秘書的“醫(yī)療保險(xiǎn)政策討論會”，討論醫(yī)保政策新動態(tài)及臨床醫(yī)保醫(yī)師遇到的醫(yī)療保險(xiǎn)政策疑難問題。醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳工作通過醫(yī)保辦和行政秘書共同協(xié)作，能更好地為各科室杜絕醫(yī)保限定性用藥的違規(guī)使用、控制次均住院費(fèi)用，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金拒付等方面起到極大的作用。

2．3以合理反饋為橋梁，形成有效協(xié)作機(jī)制醫(yī)院建立了醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)監(jiān)測和上報(bào)機(jī)制，將數(shù)據(jù)分析結(jié)果定期向院領(lǐng)導(dǎo)、臨床科室、相關(guān)管理部門在院內(nèi)自動化辦公，網(wǎng)上反饋，形成院內(nèi)溝通與合作機(jī)制。醫(yī)保辦與各臨床科室根據(jù)費(fèi)用情況及科室特點(diǎn)有效溝通，根據(jù)實(shí)際情況適時(shí)調(diào)節(jié)管理目標(biāo)和方向［8］。

3促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理的對策

3．1調(diào)整職工工作觀念醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)精益化管理和環(huán)節(jié)控制模式的推行，需要職工不斷地調(diào)整自己的觀念，醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人員實(shí)施常態(tài)化每季度三技考核，讓其具備多技能、互有良好的團(tuán)結(jié)協(xié)作能力等，不斷學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)本領(lǐng)來適應(yīng)醫(yī)院改革的新要求［9］。調(diào)整每位醫(yī)務(wù)人員的思維，將其日常工作和醫(yī)療保險(xiǎn)考核標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保定額管理，與能夠推動醫(yī)療工作效能提升的指標(biāo)聯(lián)系在一起，并將上述考核指標(biāo)納入醫(yī)院績效核算和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的全過程，提高醫(yī)務(wù)工作者的積極性。通過激發(fā)醫(yī)院內(nèi)在活力，堅(jiān)持“多勞多得，優(yōu)勞有得”的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，調(diào)整醫(yī)務(wù)工作者的工作觀念。

3．2強(qiáng)化醫(yī)保定額精益管理醫(yī)院通過醫(yī)保定額拆分的方式二次分配到各臨床科室，確保各類社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分配給醫(yī)院的醫(yī)保定額既不結(jié)余，也不超出醫(yī)保定額合理區(qū)間范圍內(nèi)的核定比例。醫(yī)保工作通過精益管理和環(huán)節(jié)控制模式，一方面嚴(yán)格督導(dǎo)并控制次均住院費(fèi)用，每月醫(yī)院核定的內(nèi)科體系的藥品比例以及外科體系的材料、藥品比例；另一方面將全院平均住院日和床位使用率核定在某個(gè)科學(xué)化、本土化的范圍內(nèi)，加快床位周轉(zhuǎn)，合理控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出。

3．3全程稽核住院醫(yī)療費(fèi)用每位住院患者的醫(yī)療費(fèi)用由檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、其他費(fèi)等組成，醫(yī)療費(fèi)用的增長就是其中某一項(xiàng)或是某幾項(xiàng)過度增長的結(jié)果。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)專職稽核人員采取分級、分層、包片的方式通過信息化質(zhì)控和追蹤，時(shí)時(shí)監(jiān)管每位醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)囑和運(yùn)行病歷，重點(diǎn)稽查規(guī)范用藥、合理檢查、合理化驗(yàn)、合理治療等醫(yī)療全過程，對過度醫(yī)療行為，嚴(yán)格按千分質(zhì)量考核進(jìn)行處罰。對違反醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，違反醫(yī)保政策和醫(yī)保管理制度者從嚴(yán)處理，臨床科室因違規(guī)產(chǎn)生的醫(yī)療保險(xiǎn)基金由責(zé)任醫(yī)保醫(yī)師全部承擔(dān)。只有將每個(gè)稽查環(huán)節(jié)控制工作到位，才能保證患者住院期間的醫(yī)療費(fèi)用用到刀刃上。

3．4在不同醫(yī)院之間建立醫(yī)療保險(xiǎn)政策交流和學(xué)習(xí)的平臺部分醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理和業(yè)務(wù)人員參加本地區(qū)舉辦的醫(yī)保研討會、醫(yī)療保險(xiǎn)沙龍或培訓(xùn)班的形式創(chuàng)造工作和學(xué)習(xí)的交流平臺，通過同行之間的聯(lián)系與合作，達(dá)到相互學(xué)習(xí)、取長補(bǔ)短、共同提高的成效。另外也可以通過本地區(qū)的醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)委員會提供的各類培訓(xùn)學(xué)術(shù)會議，促進(jìn)不同醫(yī)院，多個(gè)專業(yè)出身的醫(yī)院醫(yī)保管理和業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員的交流與協(xié)作，相互取經(jīng)，將學(xué)到的醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)、創(chuàng)新方法、工作機(jī)制帶回各自的醫(yī)療保險(xiǎn)工作崗位，從而更好地做好所在醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)工作。通過交流平臺，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各自醫(yī)保工作中的問題，并快速解決問題，通過持續(xù)改進(jìn)，使醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理邁向規(guī)范化和精細(xì)化。

3．5建立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會定期例會制度醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會每季度召開全體會議，討論這一季度全院的醫(yī)療保險(xiǎn)定額運(yùn)行情況，醫(yī)療數(shù)據(jù)匯總通報(bào)，醫(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)分析，醫(yī)療保險(xiǎn)稽核中存在的問題匯總，持續(xù)改進(jìn)措施，由該管理委員會決定下一步需要解決的問題和工作的目標(biāo)。通過醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會的職能和作用，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理和環(huán)節(jié)控制模式向深度和廣度發(fā)展。

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篇3

申請基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

事項(xiàng)依據(jù)

《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》的通知（就勞社醫(yī)發(fā)〔2001〕11號）

辦理對象及范圍

轄區(qū)內(nèi)營利性和非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)

辦理?xiàng)l件

一、符合本市區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；

二、符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)；

三、遵守國家及本市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。

1、制定并執(zhí)行符合北京市衛(wèi)生局醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)的常見病診療常規(guī)；

2、有藥品、醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)用材料、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、病案管理、財(cái)務(wù)等管理制度；

3、準(zhǔn)確提供門（急）診、住院、單病種費(fèi)用等有關(guān)資料。

四、嚴(yán)格執(zhí)行國家及本市面上物價(jià)部門制定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)物價(jià)部門檢查合格（價(jià)格備案及營利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保人員必須執(zhí)行《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定）。

五、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備專（兼）職管理人員及專用設(shè)備。

1、根據(jù)業(yè)務(wù)量配備合理數(shù)量的專（兼）職管理人員，并有主管院長負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室；

2、配備必要的計(jì)算機(jī)等設(shè)備，滿足醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)要求；

3、及時(shí)準(zhǔn)確提供參保人員醫(yī)療費(fèi)用的有關(guān)資料和報(bào)表；

4、執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法；

5、參加醫(yī)療保險(xiǎn)藥品管理的監(jiān)測網(wǎng)。

六、嚴(yán)格控制門診人次費(fèi)用、住院人次費(fèi)用、日均住院費(fèi)用、平均住院日等。

七、對醫(yī)療機(jī)構(gòu)（對內(nèi)服務(wù)）醫(yī)務(wù)人員和服務(wù)人數(shù)的要求，按照《關(guān)于認(rèn)定在京中央機(jī)關(guān)、事業(yè)單位及北京市屬機(jī)關(guān)、事業(yè)單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)事項(xiàng)的通知》（京醫(yī)保發(fā)[2001]13號）和《關(guān)于認(rèn)定在京中央企業(yè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)事項(xiàng)的通知》（京醫(yī)保發(fā)[2002]2號）的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

提供材料：

1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請報(bào)告。

2、《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書》。

3、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本復(fù)印件。

4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審的合格材料及復(fù)印件。

5、藥品和物價(jià)部門監(jiān)督檢查的合格證明材料。

6、大型醫(yī)療儀器設(shè)備（單價(jià)收費(fèi)200元以上）清單及價(jià)格。

7、市物價(jià)局單獨(dú)批準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》以外的收費(fèi)價(jià)格證明材料。

辦理程序

符合規(guī)定、材料齊全上報(bào)醫(yī)?？坪藴?zhǔn)，經(jīng)實(shí)地考查符合條件后上報(bào)市醫(yī)保中心。

辦理時(shí)限

30個(gè)工作日

辦理結(jié)果狀態(tài)

材料上報(bào)市醫(yī)保中心待審批，不符合規(guī)定、材料欠缺、項(xiàng)目填寫不全或欠規(guī)范者，立即告之，退回材料。

辦理部門名稱

*

篇4

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院；醫(yī)療保險(xiǎn)管理；環(huán)節(jié)控制

[中圖分類號] R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）01（b）-0161-03

醫(yī)療保險(xiǎn)工作的實(shí)施適合我國國情，適應(yīng)我國醫(yī)療體制改革的深化和科學(xué)發(fā)展[1]。三級甲等醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的載體，是醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行和費(fèi)用控制的中心[2]。隨著新疆醫(yī)療保險(xiǎn)改革的不斷深入，各類醫(yī)療保險(xiǎn)工作的推廣和發(fā)展，在全民醫(yī)保的大環(huán)境下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的服務(wù)群體來源大部分是醫(yī)?；颊?。

作為醫(yī)保定點(diǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險(xiǎn)改革重要的實(shí)踐者，是最基礎(chǔ)的管理者，醫(yī)療保險(xiǎn)管理的好壞，直接關(guān)系到參保人員的醫(yī)療保障權(quán)益，關(guān)系到醫(yī)?；鸬暮侠碇С鯷3]。我院作為新疆維吾爾自治區(qū)首批三級甲等醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為了更好地執(zhí)行好醫(yī)保政策，合理使用好醫(yī)保基金，近年來，我院針對如何做好醫(yī)院醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制工作進(jìn)行了探索。

1 健全醫(yī)院醫(yī)保管理組織機(jī)構(gòu)

醫(yī)保管理是醫(yī)院管理的重要組成部分。建立完善醫(yī)院醫(yī)保管理組織機(jī)構(gòu)，需要多個(gè)部門的協(xié)調(diào)與合作，從源頭上做好環(huán)節(jié)控制，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行好醫(yī)保政策，預(yù)防和控制醫(yī)保基金的不合理使用。因此，醫(yī)院醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)應(yīng)切實(shí)抓好醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制工作，醫(yī)院整體進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，會達(dá)到社會效益和經(jīng)濟(jì)效益雙豐收。我院把如何做好醫(yī)保工作列入全院的中心任務(wù)之一，醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)不斷加強(qiáng)對醫(yī)保管理的支持力度，早在2002年開始，我院就成立了醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，分管副院長任組長，并設(shè)立專門的醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，這在全新疆醫(yī)院范圍內(nèi)尚屬首家。在醫(yī)保管理組織機(jī)構(gòu)上，醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥劑科、物價(jià)收費(fèi)管理科及臨床各科室醫(yī)保協(xié)管員組成醫(yī)院醫(yī)保管理體系，這是醫(yī)院整個(gè)醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制的體系，醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組是整個(gè)管理體系的管理決策指揮中心，是開展好全院醫(yī)保工作的關(guān)鍵。我院醫(yī)保辦設(shè)有10名專職人員，對全院55個(gè)臨床科室、16個(gè)醫(yī)技科室和兩所分院的醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制進(jìn)行具體實(shí)施，在實(shí)際醫(yī)保管理工作中，醫(yī)保專職人員充分發(fā)揮溝通協(xié)調(diào)能力，使得各職能部門與臨床醫(yī)技科室建立良好的工作關(guān)系，還讓專職人員劃片區(qū)深入臨床科室宣講醫(yī)保政策，使醫(yī)院醫(yī)保管理的各項(xiàng)制度、措施得以具體實(shí)施和順利運(yùn)行。從以上管理體系可以看出，醫(yī)院醫(yī)保管理涉及面廣，需要多個(gè)部門的相互配合與支持，形成醫(yī)保管理工作的合力，保證醫(yī)保政策的正確執(zhí)行和有效落實(shí)。堅(jiān)決杜絕醫(yī)?；鸬牟缓侠硎褂靡约疤子冕t(yī)保基金的現(xiàn)象，強(qiáng)化醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制。

2 強(qiáng)化醫(yī)保政策培訓(xùn)和觀念更新

在新形式下，醫(yī)保政策越來越受到社會各界、各類人群的關(guān)注。不斷加強(qiáng)醫(yī)保政策的繼續(xù)教育，可以提高醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)保管理環(huán)節(jié)控制上的整體素質(zhì)。通過醫(yī)保工作專題會議、樓宇電視、宣傳欄、院內(nèi)局域網(wǎng)以及舉辦醫(yī)保協(xié)管員培訓(xùn)等各種形式多樣的醫(yī)保政策宣傳，使參保人員接受到了醫(yī)保政策的信息資源，切實(shí)享受到國家醫(yī)保政策帶來的成果。同時(shí)，安排醫(yī)保辦的專職人員分片區(qū)下科室舉辦醫(yī)保政策宣講和醫(yī)?；鸩缓侠硎褂玫陌咐治鰰?，會進(jìn)一步使廣大醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)化醫(yī)保政策的具體內(nèi)容，更好地為廣大參?；颊咝麄麽t(yī)保政策和管理制度。

醫(yī)保政策知識的繼續(xù)教育，應(yīng)面向全體醫(yī)務(wù)工作者。我院每年每個(gè)季度組織全院醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)，使全院職工逐步認(rèn)識醫(yī)療保險(xiǎn)制度，將所學(xué)的醫(yī)保知識運(yùn)用到平時(shí)的醫(yī)療工作中，從而更好地服務(wù)于廣大參?；颊?。醫(yī)保知識的教育還應(yīng)當(dāng)面向在院患者及其家屬的宣傳教育。由于醫(yī)院醫(yī)保管理是一門專業(yè)性強(qiáng)的業(yè)務(wù)，專職人員需要不斷學(xué)習(xí)，提升自身素質(zhì)，提高管理水平和業(yè)務(wù)能力，才能更好地成為醫(yī)院醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍。

醫(yī)院要持續(xù)發(fā)展，就應(yīng)在醫(yī)療質(zhì)量上下工夫，堅(jiān)持因病施治的原則，做到“四個(gè)合理”，即合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，杜絕提供過度醫(yī)療的行為。就參?；颊邔︶t(yī)療服務(wù)的滿意度來看，這將對醫(yī)院的生存和發(fā)展起著重要作用，只有使參保患者滿意才能使醫(yī)院各學(xué)科在更多的參保人群中的影響力不斷提升，進(jìn)而提升醫(yī)院的整體形象，金杯銀杯不如患者的口碑，參?；颊叩男麄鞲苡绊懫渌麉⒈Ｈ藛T，參?；颊邚?fù)診率和就診率會進(jìn)一步上升，最終將帶來醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會效益的雙贏。

3 環(huán)節(jié)控制

醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系你我他，關(guān)系到醫(yī)院的科學(xué)發(fā)展。當(dāng)前，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷改革、完善和穩(wěn)步發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的推廣和完善，覆蓋我國城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度體系已基本形成。醫(yī)院醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制尤為重要，在加大醫(yī)保管理的同時(shí)，環(huán)節(jié)控制必不可少，采取行之有效的管理措施，加強(qiáng)參保患者的門診就醫(yī)和住院管理服務(wù)工作，住院醫(yī)保費(fèi)用管理要求各相關(guān)管理部門共同合作，形成“合力”[4]，有效減少醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С觯瑴p低醫(yī)療費(fèi)用，確保醫(yī)保基金安全，為參?；颊咛峁└觾?yōu)質(zhì)而價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。因此，我院積極探索醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的改革和發(fā)展需求，注重精細(xì)化管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療安全，以誠信和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)來吸引參保人群，這樣無形中增加醫(yī)院的醫(yī)療收入，醫(yī)院就會不斷改善就醫(yī)環(huán)境及設(shè)備，不斷擴(kuò)大醫(yī)院病種的數(shù)量，使醫(yī)院走出一條可持續(xù)發(fā)展的新路子。

3.1 制度管理

近年來，我院相繼出臺了相關(guān)醫(yī)保管理的一系列制度，為醫(yī)院正確執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)保政策、規(guī)范醫(yī)保管理、強(qiáng)化環(huán)節(jié)控制奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)；這些制度為開展醫(yī)保工作、執(zhí)行醫(yī)保政策、落實(shí)醫(yī)保管理措施提供了有力的保障。就拿這些制度而言，比如醫(yī)保管理質(zhì)量考核體系，物價(jià)收費(fèi)、醫(yī)保違規(guī)、投訴管理制度，單病種管理制度等保障了醫(yī)保政策和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的有效貫徹執(zhí)行。醫(yī)保專職人員自身業(yè)務(wù)知識和管理素質(zhì)的不斷提高，管理隊(duì)伍的不斷壯大，才能夠保障醫(yī)保政策正確、全面的貫徹執(zhí)行。

3.2 動態(tài)監(jiān)管

每年年初，新疆維吾爾自治區(qū)社保局、烏魯木齊市社保局都會和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，根據(jù)協(xié)議內(nèi)容中對我院醫(yī)保有關(guān)指標(biāo)的要求，醫(yī)保辦通過科學(xué)測算給各科室下達(dá)次均住院費(fèi)用、藥品比例及自費(fèi)項(xiàng)目比例指標(biāo)，使定量化的內(nèi)容信息化，通過信息系統(tǒng)對醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施動態(tài)監(jiān)控。醫(yī)保辦每月初定期給各臨床科室下發(fā)上月中對以上三項(xiàng)指標(biāo)的完成情況。每月按照醫(yī)保管理質(zhì)量考核體系對科室醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)保病歷中關(guān)于醫(yī)?；鸷侠硎褂玫那闆r以及門診特殊慢性病處方管理情況進(jìn)行稽核，對違規(guī)者按照醫(yī)保質(zhì)量考核體系和醫(yī)保獎(jiǎng)懲制度予以經(jīng)濟(jì)處罰，以控制住院費(fèi)用的增長，確保醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С觥?/p>

3.3 門診、住院就醫(yī)管理

為進(jìn)一步讓全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，更好地服務(wù)于廣大參保人員。每年，我院主動邀請自治區(qū)醫(yī)保中心和烏魯木齊市社保局領(lǐng)導(dǎo)來院進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)和工作指導(dǎo)，同時(shí)通過院內(nèi)OA網(wǎng)、樓宇電視、醫(yī)保宣傳手冊、下科室等多種形式宣傳醫(yī)保政策，由于領(lǐng)導(dǎo)高度重視，大家通力協(xié)作，各科室形成合力，得到了在我院就醫(yī)的參保人員的稱贊。

在門診就醫(yī)管理中我院按自治區(qū)醫(yī)保中心的要求順利啟用了門診費(fèi)用上傳工作，由于事前對政策的廣泛宣傳、培訓(xùn)工作認(rèn)真、細(xì)致、到位；嚴(yán)格執(zhí)行“實(shí)名制就醫(yī)”制度。堅(jiān)持每日審核門診特殊慢性病處方，2012年1～5月共抽查門診特殊慢性病處方15 170張，合格率達(dá)到97%。對不合格處方與責(zé)任醫(yī)生及時(shí)面對面溝通，指出問題所在，并按我院千分質(zhì)量管理體系規(guī)定給予處罰。

做好住院醫(yī)?；颊叩纳矸葑R別工作，堅(jiān)決杜絕掛床住院，冒名頂替住院的不良行為，臨床醫(yī)生在接受醫(yī)?；颊咴\療前，必須認(rèn)真核對姓名、身份證號等基本信息以及外傷患者的受傷經(jīng)過等無誤后再進(jìn)行辦理住院手續(xù)，防止部分人員套用醫(yī)?；?。在按照住院就醫(yī)流程辦理入院的開始，收費(fèi)人員就將患者的醫(yī)保卡和身份證復(fù)印件隨住院手續(xù)的資料裝訂到一起由患者交給病房主管醫(yī)生，醫(yī)保辦專職人員和各科室醫(yī)保協(xié)管員對住院醫(yī)保病歷實(shí)施普查制度，檢查內(nèi)容包括參保人員身份識別表的填寫和患者簽字確認(rèn)、自費(fèi)項(xiàng)目同意書簽訂、合理用藥、適應(yīng)證用藥、入出院標(biāo)準(zhǔn)、各項(xiàng)檢查、治療的合理性以及醫(yī)囑中的項(xiàng)目是否在病程記錄中有記載等。對使用及大額醫(yī)療費(fèi)用較多的科室進(jìn)行重點(diǎn)檢查，按照醫(yī)保管理考核體系的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格稽核，發(fā)現(xiàn)問題向科主任及責(zé)任醫(yī)生及時(shí)反饋。

3.4 積極開展臨床路徑管理

我院早在2010年開始，率先在全新疆定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展了臨床路徑管理工作，其中有10個(gè)病種實(shí)現(xiàn)臨床路徑信息化管理，當(dāng)年全院有952例患者進(jìn)入路徑。臨床路徑管理工作的開展，有效減低了患者的住院費(fèi)用，此項(xiàng)工作得到了衛(wèi)生部的認(rèn)可，當(dāng)年12月我院被授予“全國臨床路徑管理先進(jìn)單位”。2011年以來我院進(jìn)一步推廣在全院范圍內(nèi)實(shí)施臨床路徑管理，有效縮短了參?；颊叩淖≡禾鞌?shù)，減低了醫(yī)療費(fèi)用，減少了醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С觥?/p>

3.5 加強(qiáng)物價(jià)管理

我院物價(jià)收費(fèi)管理科具體監(jiān)督、指導(dǎo)各科室的合理收費(fèi)情況，堅(jiān)決杜絕多收費(fèi)、少收費(fèi)、甚至亂收費(fèi)等不良行為，嚴(yán)格按照《新疆維吾爾自治區(qū)統(tǒng)一醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)范物價(jià)收費(fèi)工作，用《收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》來指導(dǎo)各科室的診療、服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目的收費(fèi)。在門診樓和住院部的一樓大廳設(shè)有電子觸摸屏隨時(shí)為參保人員提供所有項(xiàng)目查詢服務(wù)，同時(shí)公布自治區(qū)及我院物價(jià)監(jiān)督投訴電話和投訴箱，方便參保人員監(jiān)督檢查，讓參保人員清清楚楚地了解看病就醫(yī)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用情況。

3.6 信息化管理

我院大力開展信息化建設(shè)，投入大量的物力、財(cái)力，配備了一批過硬的信息專業(yè)人員提高信息化程度和技術(shù)。同時(shí)為進(jìn)一步加強(qiáng)異地就醫(yī)服務(wù)工作，讓天山南北各族人民“足不出戶”就能享受到自治區(qū)大醫(yī)院專家的診療服務(wù)。早在2010年7月，我院正式建立了全新疆首家網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，建立了遠(yuǎn)程會診專家?guī)欤筛鲗W(xué)科高級職稱的專家參與遠(yuǎn)程會診，并與14個(gè)地（州、市）的縣、地級醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂了遠(yuǎn)程會診協(xié)議，涉及內(nèi)、外、婦、兒、重癥等多個(gè)學(xué)科。經(jīng)會診能明確診斷、確定治療方案的有效率達(dá)80%，使廣大異地醫(yī)?；颊咴诋?dāng)?shù)鼐拖硎艿饺壖椎柔t(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，有效緩解了參保人員“看病難、看病遠(yuǎn)”的局面。

4 醫(yī)保管理創(chuàng)新

在國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大背景下，需要積極探索醫(yī)院醫(yī)保工作開展的定位和發(fā)展方向，需要各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社保管理部門不斷加強(qiáng)交流與合作，緊緊圍繞新形勢下醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革、基層醫(yī)療改革、推進(jìn)異地就醫(yī)和即時(shí)結(jié)報(bào)等工作，開展調(diào)查研究和醫(yī)保管理專業(yè)學(xué)術(shù)交流。醫(yī)院需要根據(jù)政策變化在管理上作出相應(yīng)調(diào)整，及時(shí)向相關(guān)人員傳達(dá)政策內(nèi)容，升級信息系統(tǒng)，優(yōu)化工作流程，保證醫(yī)保費(fèi)用管理質(zhì)量[5]。隨著相關(guān)政策規(guī)定的完善，管理制度的改進(jìn)，醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系會更加融洽，配合得更加緊密，也會給參保人員帶來更多的利益[6]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 周敏.加強(qiáng)醫(yī)保管理提高服務(wù)效益[J].醫(yī)院管理雜志，2010，4（17）：375.

[2] 周宇.加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的幾點(diǎn)思考[J].中國衛(wèi)生資源，2008，11（4）：191-193.

[3] 李蕊，張淑珍，孫麗榮.醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)環(huán)節(jié)管理服務(wù)與實(shí)踐[J].中國醫(yī)院管理，2009，13（1）：49-50.

[4] 高鑫，郭鶯，錢鄰.醫(yī)院管理與醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系與利益探討[J].中國醫(yī)院，2010，14（2）：6-9.

[5] 魏俊麗，孫樹學(xué)，孫文英.以流程管理為中心加強(qiáng)住院醫(yī)保費(fèi)用管理[J].中國醫(yī)院，2011，15（8）：53-54.

篇5

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)保管理制度

中圖分類號：F84.32

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號：1673-291X（2012）20-0281-02

醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會保障體系中的重要組成部分，在政策的制定上對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制訂了一系列的管理措施，對參保人員的就醫(yī)流程、用藥范圍、費(fèi)用支付等方面都做了相應(yīng)的具體規(guī)定，以保證給參?；颊咛峁┖侠?、有效、優(yōu)質(zhì)、廉價(jià)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，是我國完善社會保障制度與國際發(fā)展接軌的一項(xiàng)重要舉措[1]醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和完善，享受醫(yī)保的群體不斷擴(kuò)大，醫(yī)院服務(wù)的醫(yī)保對象有城鎮(zhèn)職工、靈活就業(yè)人員、城鎮(zhèn)居民、學(xué)生兒童及農(nóng)民，今后醫(yī)院服務(wù)的重點(diǎn)必然是各種醫(yī)療保險(xiǎn)病人。目前，醫(yī)院已成為醫(yī)療保險(xiǎn)制度中各方利益的交匯點(diǎn)，社會統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的保險(xiǎn)機(jī)制、“以籌定支”的費(fèi)用補(bǔ)償原則、醫(yī)療費(fèi)用總量控制和支付方法的改革等，加強(qiáng)了對醫(yī)患雙方的制約力度[2]。全民醫(yī)保如何適應(yīng)新醫(yī)改的需要，服務(wù)好醫(yī)保，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，是目前各級醫(yī)院面臨的新課題。近幾年來，我院全院職工轉(zhuǎn)換思想，更新觀點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)保管理，不斷總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，取得了較好的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。

一、領(lǐng)導(dǎo)重視、建立制度是健全醫(yī)保管理的基礎(chǔ)

1.建立醫(yī)保管理小組和積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門

該院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)保政策的執(zhí)行，建立由院長為組長，分管副院長為副組長，各科主任、醫(yī)費(fèi)辦主任為成員的醫(yī)保管理小組，同時(shí)抽調(diào)高素質(zhì)、責(zé)任心強(qiáng)的同志專職從事醫(yī)保管理工作。同時(shí)協(xié)調(diào)全院的醫(yī)保管理工作，對涉及到的醫(yī)院職能部門共同協(xié)作，相互配合。監(jiān)督科室內(nèi)醫(yī)保病人的用藥檢查情況，分析醫(yī)保病人費(fèi)用超支原因等，使醫(yī)院的醫(yī)保管理工作上下通渠道暢通，合理快速運(yùn)轉(zhuǎn)。

1.2建立更加完善的醫(yī)保管理制度

醫(yī)院根據(jù)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的相關(guān)文件精神，先后制定了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的規(guī)定》、《 關(guān)于規(guī)范醫(yī)保病人住院流程的通知》、《 關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保用藥管理的通知 》、《關(guān)于醫(yī)保病人費(fèi)用結(jié)算的考核方案》 等文件；同時(shí)，對我院醫(yī)保工作人員也制定了《 醫(yī)院醫(yī)保考核規(guī)定 》、《醫(yī)保年度評獎(jiǎng)標(biāo)準(zhǔn)》、《 醫(yī)費(fèi)辦工作人員職責(zé)》、《 醫(yī)療收費(fèi)投訴管理制度》等制度，使醫(yī)院的醫(yī)保管理工作有章可循，有據(jù)可依，逐步走向規(guī)范化、專業(yè)化，從制度上確保醫(yī)保管理工作的順利實(shí)施。

該院完善相關(guān)醫(yī)保管理制度的同時(shí)，還優(yōu)化部分服務(wù)流程，不斷提高參保人的滿意度，制定了《醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)退費(fèi)管理制度》、《 醫(yī)保病人院外檢查流程圖》、《醫(yī)保病人特殊病種審批流程圖 》、《醫(yī)保病人轉(zhuǎn)外就醫(yī)流程圖》等服務(wù)制度。院內(nèi)增加了服務(wù)窗口，在人流量多的地方增加了導(dǎo)診人員，在一定程度上緩解了就醫(yī)高峰期掛號排隊(duì)等候時(shí)間長的問題；完善病人投訴處理機(jī)制，在醫(yī)院電子屏幕上公布投訴電話和地址，門診大廳顯眼位置處放置醫(yī)保投訴箱，及時(shí)、高效受理病人投訴；確保急診綠色通道各種服務(wù)流程，各項(xiàng)急診檢驗(yàn)保證在第一時(shí)間內(nèi)出報(bào)告，提高急診病人的搶救成功率。每月匯總各類參保人意見，根據(jù)參保人的建議合理改進(jìn)醫(yī)院的各項(xiàng)流程，并及時(shí)落實(shí)整改措施。

二、通過醫(yī)保工作人員的全方位培訓(xùn)，加強(qiáng)宣傳，確保政策人人知曉

醫(yī)保工作開展的好壞直接取決于醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策掌握的程度，這就要求醫(yī)院的每個(gè)不同層面的工作人員都要分層熟悉醫(yī)保知識。隨著參保人群覆蓋面的增大，醫(yī)保種類也日益增多，新的政策又不斷出臺，而且醫(yī)保的各個(gè)環(huán)節(jié)管理又涉及到醫(yī)院運(yùn)行的各個(gè)方面，所以，對于醫(yī)保工作人員來說，全方面的培訓(xùn)才能更好地做好醫(yī)保政策的宣傳工作。醫(yī)保管理小組經(jīng)常下病區(qū)現(xiàn)場輔導(dǎo)，通過積極有效的政策宣傳，全院人員都能自覺執(zhí)行醫(yī)保政策和規(guī)定規(guī)范醫(yī)療。

做好參保人員的政策宣傳，在醫(yī)院候診大廳電子屏幕上滾動播放醫(yī)保相關(guān)政策，院內(nèi)開辟醫(yī)保知識宣傳欄，住院收費(fèi)處向每位醫(yī)保病人分發(fā)由我院整理印刷的《參保病人住院須知 》，在一定程度上增加了參保者相關(guān)醫(yī)保知識。

三、強(qiáng)化院內(nèi)監(jiān)督管理，加強(qiáng)考核，做好細(xì)節(jié)，增加醫(yī)院的信譽(yù)度

醫(yī)療收費(fèi)是病人十分關(guān)心的一個(gè)熱點(diǎn)問題，也是引起糾紛的常見原因。因此，醫(yī)院應(yīng)注重加強(qiáng)收費(fèi)管理，杜絕亂收費(fèi)、亂檢查、亂治療等現(xiàn)象。根據(jù)《關(guān)于醫(yī)保病人費(fèi)用結(jié)算的考核方案》精神，按照分科定額的辦法，嚴(yán)格控制醫(yī)保病人的住院次均費(fèi)用自付比例，每月對于超標(biāo)的科室進(jìn)行通報(bào)并扣罰獎(jiǎng)金，堅(jiān)持參保人一日清單制度及知情同意的原則，各種費(fèi)用全部做到自愿、公開、透明、努力做到讓患者明明白白看病，清清楚楚付賬，為切實(shí)減輕群眾的負(fù)擔(dān)，盡可能實(shí)現(xiàn)用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)服務(wù)。從而有效地控制了醫(yī)療費(fèi)用的上漲院醫(yī)保辦對醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，定期向全院各科室反饋醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算情況，經(jīng)常與臨床科主任及護(hù)士長溝通，反饋科室醫(yī)保工作存在的問題，提出整改辦法，以控制不合理費(fèi)用的發(fā)生。

四、規(guī)范收費(fèi)行為，合理調(diào)控醫(yī)療費(fèi)用

要在實(shí)際管理中，合理調(diào)控醫(yī)療費(fèi)用，減少醫(yī)院管理中存在的如下問題。

1.自費(fèi)“項(xiàng)目”

醫(yī)保目錄外或超過最高限價(jià)的費(fèi)用，結(jié)算時(shí)列入“全額自費(fèi)”項(xiàng)目。過高的全額自費(fèi)直接導(dǎo)致醫(yī)保患者過高的個(gè)人負(fù)擔(dān)額度。各城市醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的“服務(wù)協(xié)議”中，對該項(xiàng)目占總醫(yī)療費(fèi)用的比重都詳細(xì)規(guī)定，減少醫(yī)?；颊叩姆秶獾挠盟幒蜋z查治療。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在此基礎(chǔ)上盡量降低該比例，切實(shí)保障醫(yī)保患者的利益。

篇6

近期，河北省秦皇島市對38家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策情況進(jìn)行了檢查。檢查結(jié)果表明，在接受檢查的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有35家不同程度地存在著違規(guī)現(xiàn)象。主要表現(xiàn)在：一是不合理收費(fèi)。有的醫(yī)院無檢查報(bào)告卻有收費(fèi)記錄；有的一級護(hù)理按重癥監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等。二是不合理用藥。有的醫(yī)院用藥無依據(jù)，有的隨意使用醫(yī)保限用藥品，有的濫用抗生素類藥品，有的過多使用輔助藥品，有的出院超量帶藥。三是“掛床”住院。在接受檢查的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有21家存在“掛床”住院現(xiàn)象，占接受檢查的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的55％；有的醫(yī)院四個(gè)患者同住一張病床；有的患者無固定床位和床頭卡片；有的住院患者在門診大廳輸液。四是將不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的病種轉(zhuǎn)由醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算。如：意外傷害、矯形手術(shù)、吸宮、刮宮、上節(jié)育環(huán)等。

以上這些違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，究其原因，主要有以下幾點(diǎn)；一、改革不到位。近年來，國家對醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行了改革，但是，“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制并沒有得到徹底改變，迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)從醫(yī)療費(fèi)上去想辦法，以彌補(bǔ)經(jīng)費(fèi)的不足，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)中藥費(fèi)所占比例居高不下就是有力的證明。這在一定程度上影響和制約了醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的深化。二、利益驅(qū)動。因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)是第三方付費(fèi)，共同利益的促使醫(yī)患雙方合謀套取或騙取醫(yī)?；穑瑥闹懈鞯闷淅?；在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制下，醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)患之間的信息高度不對稱，誘使患者使用醫(yī)保限用藥品、抗生素類藥品、輔助藥品、超醫(yī)保范圍用藥、超量帶藥，以從中獲利。三、制度漏洞。醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度包括醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理都存在著不完善的地方，這給定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)違規(guī)行為的發(fā)生有了可乘之機(jī)。四、監(jiān)管不力。主要是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽查力量與醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)不相匹配，稽查力量明顯薄弱，在實(shí)際工作中感到力不從心。五、工作不到位。如醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在政策宣傳、社會監(jiān)督、發(fā)揮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門作用等方面存在著欠缺，也是出現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象不可忽視的因素。

管好用好醫(yī)療保險(xiǎn)基金是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的神圣職責(zé)，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療費(fèi)用支出的監(jiān)控，是管好用好醫(yī)療保基金的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量違規(guī)現(xiàn)象的出現(xiàn)，給醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行造成了很大的威脅，因此，必須給予高度的警惕和重視，要以貫徹落實(shí)《社會保險(xiǎn)法》為契機(jī)，深化改革，不斷完善各項(xiàng)管理制度，堵塞漏洞，管好用好醫(yī)療保險(xiǎn)基金這一百姓的“救命錢”，并從以下幾方面著手。

1　加快醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。國家應(yīng)下大的決心沖破阻力和干擾，建立合理的補(bǔ)償機(jī)制，徹底實(shí)行醫(yī)藥分開，讓公立醫(yī)院回歸公益性，與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革相互適應(yīng)、相互配合，促進(jìn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量，合理用藥、合理施治。

2　認(rèn)真宣傳貫徹《社會保險(xiǎn)法》，促進(jìn)參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及社會各界牢固樹立在醫(yī)療保險(xiǎn)管理方面的法制觀念，為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確履行職責(zé)、參保人員就醫(yī)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管以及社會各界監(jiān)督營造良好的氛圍，以保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金在正確的軌道上平穩(wěn)運(yùn)行，共同維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全。

3　完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核。建立必要的考核指標(biāo)，要重點(diǎn)考核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)備藥率、醫(yī)療服務(wù)中的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品使用率和參保人員個(gè)人自費(fèi)藥品負(fù)擔(dān)率，同時(shí)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同級別確定各項(xiàng)指標(biāo)合理的比例，寫入定點(diǎn)協(xié)議，定期考核。認(rèn)真執(zhí)行的給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)，違規(guī)的給予一定的處罰。激勵(lì)和促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺遵守法律法規(guī)，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全。

4　建立駐院代表制度。即由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)選擇具有醫(yī)療管理經(jīng)驗(yàn)的人員派駐各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)密切配合，及時(shí)發(fā)現(xiàn)違規(guī)苗頭，將其消滅在萌芽狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管關(guān)口前移，也使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)部門的作用得到充分發(fā)揮，從而也彌補(bǔ)了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽查力量的不足。

5　推行醫(yī)保醫(yī)師制度。在此項(xiàng)制度建立之初，可由醫(yī)保醫(yī)師自行申報(bào)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定。在日常管理中，簽訂協(xié)議，建立醫(yī)保醫(yī)師誠信檔案和獎(jiǎng)懲機(jī)制，對認(rèn)真履行協(xié)議、參保人員滿意度高的要予以獎(jiǎng)勵(lì)；對違規(guī)者視情節(jié)輕重分別給予批評教育、經(jīng)濟(jì)處罰、暫停或取消醫(yī)保醫(yī)師資格，直至追究定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任。由此管住醫(yī)生手中的筆，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生嚴(yán)格自律，認(rèn)真服務(wù)參保人員。

篇7

    你們《關(guān)于省、部屬駐榕單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施辦法》閩勞社［2000］249號）悉，經(jīng)研究，原則同意《福建省省、部屬駐榕單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》。

    為確保醫(yī)療保險(xiǎn)辦法順利實(shí)施，請你們根據(jù)省里制定的有關(guān)配套文件，結(jié)合實(shí)際，抓緊制定相關(guān)的配套管理辦法，認(rèn)真做好實(shí)施前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，于今年下半年組織實(shí)施。

    附：福建省省、部屬駐榕單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

    根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)［1998］44號）和《福建省人民政府貫徹國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定的通知》（閩政［1999］15號）精神，結(jié)合省、部屬駐榕單位實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。

    第一章  總則

    第一條  醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)：建立省、部屬駐榕單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

    第二條  建立省、部屬駐榕單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則：

    （一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與省級財(cái)力和駐榕省、部屬單位承受能力相適應(yīng)，保障參保人員的基本醫(yī)療需求；

    （二）省、部屬駐榕單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，原則上執(zhí)行福州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一政策；

    （三）建立分擔(dān)機(jī)制，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；

    （四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合；

    （五）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金根據(jù)“以收定支、收支平衡”的原則進(jìn)行籌集、支付和管理；

    （六）建立醫(yī)、患雙方有效的制約機(jī)制，實(shí)現(xiàn)因病施治、合理檢查、合理用藥、杜絕浪費(fèi)。

    第二章  基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施范圍及對象

    第三條  本實(shí)施辦法適用于下列用人單位及其職工：

    （一）省、部屬駐榕機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體及其職工（包括改制成為企業(yè)的原省直機(jī)關(guān)及其享受省級公費(fèi)醫(yī)療的事業(yè)單位）；

    （二）養(yǎng)老保險(xiǎn)已由省社會保險(xiǎn)局直接經(jīng)辦的部屬駐榕企業(yè)及其職工；

    （三）依據(jù)本實(shí)施辦法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位中，符合國家規(guī)定的退休人員。

    上述用人單位的職工不包括聘用的境外人員。

    鐵路、電力等跨地區(qū)、生產(chǎn)流動性較大的企業(yè)及其職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行本實(shí)施辦法的統(tǒng)一政策，具體管理辦法另行制定。

    第三章  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集

    第四條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。

    單位繳費(fèi)：用人單位按其職工工資總額的8％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

    職工個(gè)人繳費(fèi)：職工個(gè)人按其月工資額的2％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位從其工資中代扣代繳。

    職工退休后個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

    用人單位及其職工參保時(shí)，應(yīng)預(yù)交1個(gè)月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)作為啟動基金。

    第五條  個(gè)別困難的用人單位和職工個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)基數(shù)，不得低于福州市上年度職工月平均工資的60％。

    工資總額的構(gòu)成以國家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定的為準(zhǔn)。

    第六條  用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的資金來源按規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)開支渠道列支。

    第七條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳、管理、監(jiān)督檢查及處罰辦法按照國務(wù)院的《社會保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》（國務(wù)院令第259號）及省人民政府的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

    第八條  用人單位及其職工必須按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

    用人單位未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由省勞動和社會保障廳責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起按日加收欠繳金額2‰的滯納金。滯納金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

    用人單位繳費(fèi)確有困難的，應(yīng)提前1個(gè)月向省醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳機(jī)構(gòu)提出申請，報(bào)省勞動和社會保障廳審查批準(zhǔn)，用人單位與省醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳機(jī)構(gòu)簽訂緩繳合同后，方可緩繳，緩繳期一般為1個(gè)月，特殊困難的，最長不超過3個(gè)月。緩繳期內(nèi)免繳滯納金，緩繳期滿后應(yīng)當(dāng)如數(shù)補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息。

    第九條  用人單位因宣告破產(chǎn)、撤銷、解散或者其它原因終止的，依照國家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，清償其所欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及其利息；同時(shí)應(yīng)按用人單位實(shí)際退休人數(shù)，以福州市上年度用人單位和職工人均繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為基數(shù)預(yù)留10年，一次性繳清。

    第十條  用人單位合并、分立或轉(zhuǎn)讓的，其欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息由合并、分立的新單位或受讓方負(fù)擔(dān)。

    第四章  基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶的建立

    第十一條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金構(gòu)成。

    職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部記入其個(gè)人賬戶。

    用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分根據(jù)不同年齡段、按不同比例分別劃入?yún)⒈Ｈ藛T個(gè)人賬戶。

    第十二條  省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心依照國家標(biāo)準(zhǔn)GB11643－1999《公民身份號碼》，為每位參保人員建立一個(gè)終身的個(gè)人賬戶。

    第十三條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的來源為：用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)扣除劃入個(gè)人賬戶后的剩余部分；統(tǒng)籌基金利息；滯納金和其他資金。

    基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的資金來源為：職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中按比例劃轉(zhuǎn)記入個(gè)人賬戶的部分；個(gè)人賬戶利息。

    用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入?yún)⒈Ｈ藛T個(gè)人賬戶的具體比例為：

    （一）40周歲以下（含40周歲）的職工按本人月工資額的1％劃入；

    （二）41周歲到法定退休年齡的職工按本人月工資額的2％劃入；

    （三）退休人員按本人月退休金額的5％劃入。劃入退休人員個(gè)人賬戶的月金額低于35元的，按35元?jiǎng)澣搿?/p>

    個(gè)人賬戶的本金和利息為參保人員所有，只能用于本人醫(yī)療費(fèi)支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用，但不得提取現(xiàn)金和挪作他用。職工變動工作單位，其個(gè)人賬戶隨之轉(zhuǎn)移。參保人員死亡，其個(gè)人賬戶余額可依法繼承；沒有合法繼承人的，個(gè)人賬戶結(jié)余資金劃歸統(tǒng)籌基金。

    第五章  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付

    第十四條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶按各自支付范圍，分別核算，不得互相擠占。

    參保人員可在所有的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開具的處方在定點(diǎn)零售藥店購藥。

    第十五條  參保人員的門（急）診醫(yī)療費(fèi)用，除規(guī)定范圍內(nèi)的門診特殊病種和治療項(xiàng)目的費(fèi)用外，由個(gè)人賬戶支付或個(gè)人現(xiàn)金自付。

    第十六條  年度內(nèi)，參保人員門診特殊病種和治療項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)為福州市上年度職工平均工資的12％。

    年度內(nèi)，參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)，依住院次數(shù)的增加而遞減，參保人員首次住院由統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)為福州市上年度職工平均工資的10％，年度內(nèi)多次住院的，逐次下降3個(gè)百分點(diǎn)，直至零。

    統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人賬戶支付或個(gè)人現(xiàn)金支付。

    年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額為福州市上年度職工平均工資的4倍。

    統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額的具體數(shù)額，根據(jù)省統(tǒng)計(jì)局公布的福州市上年度職工平均工資，由省勞動和社會保障廳于每年6月30日前，向社會公布。

    第十七條  參保人員的住院醫(yī)療費(fèi)用，以及屬于規(guī)定范圍內(nèi)的門診特殊病種和治療項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，達(dá)到統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，主要由統(tǒng)籌基金支付，但個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。

    職工個(gè)人具體負(fù)擔(dān)比例為：

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｜                     醫(yī)院級別  ｜   三級醫(yī)院   ｜   二級醫(yī)院   ｜  一級醫(yī)院 ｜

｜住院和門診                     ｜－－－－－－－－－－－－－－－｜（含基層醫(yī) ｜

｜特殊病種費(fèi)用                   ｜ 甲等 ｜ 乙等 ｜ 甲等 ｜ 乙等 ｜  療機(jī)構(gòu)） ｜

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｜起付標(biāo)準(zhǔn)－5000元           ｜18％｜16％｜15％｜13％｜   10％  ｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜5000元以上－10000元   ｜15％｜14％｜12％｜11％｜     8％  ｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜10000元以上－20000元 ｜12％｜11％｜10％｜  9％｜     5％  ｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜20000元以上－最高支付限額 ｜10％｜  9％｜  8％｜  6％｜     4％  ｜

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    退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為職工的68％。退休人員的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額與職工相同。

    第十八條  統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用必須符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍、門診特殊病種和治療項(xiàng)目目錄及相應(yīng)的管理規(guī)定。超出規(guī)定范圍的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、病種和治療項(xiàng)目的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予付。

    第十九條  用人單位及其職工未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或經(jīng)批準(zhǔn)緩繳期滿仍未繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，暫停其職工享受統(tǒng)籌基金支付的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，在此期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位全額負(fù)擔(dān)。用人單位及其職工補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，方可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，并由省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心按規(guī)定比例補(bǔ)記職工個(gè)人賬戶。

    第二十條  長期駐外機(jī)構(gòu)的職工、異地安置的退休人員以及參保人員因公出差期間（不含境外）和生產(chǎn)流動性較大的企業(yè)職工在福州市區(qū)以外因病需在當(dāng)?shù)刈≡壕歪t(yī)的，必須在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。具體管理辦法另行制定。

    參保人員在境外期間就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

    第二十一條  參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)外就醫(yī)、設(shè)立家庭病床實(shí)行審批制度。具體管理辦法另行制定。

    第二十二條  職工連續(xù)參保時(shí)間（含視同繳費(fèi)年限）不滿6個(gè)月的，在該期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付的最高限額為1萬元；滿6個(gè)月不滿2年的，在該期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付的最高限額為2萬元。個(gè)人負(fù)擔(dān)比例按本實(shí)施辦法第十七條的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

    第二十三條  除急救和搶救外，未經(jīng)省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心批準(zhǔn)，參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和購藥發(fā)生的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

    第二十四條  企業(yè)職工的生育和工傷的醫(yī)療費(fèi)用，分別按工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行；參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)，必須參加工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)。機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工的工傷和生育醫(yī)療費(fèi)用由原資金渠道開支。

    第二十五條  發(fā)生嚴(yán)重自然災(zāi)害等意外風(fēng)險(xiǎn)時(shí)所發(fā)生的直接醫(yī)療費(fèi)用，由省人民政府撥付專款解決。

    第六章  基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)的管理

    第二十六條  實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的資格認(rèn)定和考核年檢制度。

    第二十七條  凡符合國家有關(guān)規(guī)定，并經(jīng)批準(zhǔn)開業(yè)的福州市區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店均可向省勞動和社會保障廳申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店的資格并提供有關(guān)材料，省勞動和社會保障廳會同省衛(wèi)生廳、藥品監(jiān)督局、財(cái)政廳進(jìn)行審查，審查合格的由省勞動和社會保障廳發(fā)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店資格證書。

    第二十八條  省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心根據(jù)國家和省的有關(guān)規(guī)定，本著中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)購藥和有利于管理監(jiān)督的原則，具體負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、人群、質(zhì)量以及醫(yī)療費(fèi)用、藥費(fèi)的審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

    第二十九條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)配備專（兼）職管理人員，建立健全各項(xiàng)管理制度，與省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心共同做好各項(xiàng)管理服務(wù)工作。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店要嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，做到因病施治、合理檢查、合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行省物價(jià)局規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策，接受參保人員和省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心的監(jiān)督。

    第三十條  省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心要加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店提供基本醫(yī)療服務(wù)的檢查和費(fèi)用的審核。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店要及時(shí)、準(zhǔn)確地提供與費(fèi)用審核所需相關(guān)資料及賬目清單。

    第三十一條  省勞動和社會保障廳要會同衛(wèi)生廳、物價(jià)局、藥品監(jiān)督局等部門加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店提供基本醫(yī)療服務(wù)情況的監(jiān)督檢查，對違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，省勞動和社會保障廳可視不同情況責(zé)令其限期改正，并通報(bào)衛(wèi)生廳或藥品監(jiān)督局給予批評，直至取消基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格。

    第三十二條  省勞動和社會保障廳要成立由有關(guān)專家組成的省、部屬駐榕單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)爭議仲裁機(jī)構(gòu)，妥善處理醫(yī)療保險(xiǎn)爭議案件，保障參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心的合法權(quán)益。具體辦法另行制定。

    第三十三條  參保人員持省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心發(fā)放的醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)、購藥、結(jié)算應(yīng)由個(gè)人賬戶支付的醫(yī)療費(fèi)用、藥品費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡管理辦法另行規(guī)定。

    第七章  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督

    第三十四條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入省級社會保障財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。

    第三十五條  省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心負(fù)責(zé)本實(shí)施辦法范圍內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和支付，建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會計(jì)制度、統(tǒng)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。

    省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心的事業(yè)經(jīng)費(fèi)由省級財(cái)政預(yù)算解決。

    第三十六條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法：當(dāng)年籌集的部分按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。

    第三十七條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金及利息收入免征各種稅費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金利息收入（不含個(gè)人賬戶利息），并入統(tǒng)籌基金。

    第三十八條  用人單位應(yīng)主動配合省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理，定期向職工公布年度工資總額和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳交情況，接受職工的監(jiān)督。如出現(xiàn)遲繳、少繳、不繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的情況，職工有權(quán)向省勞動和社會保障廳及有關(guān)部門投訴。

    第三十九條  省勞動和社會保障廳可根據(jù)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、職工工資水平、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)率、個(gè)人賬戶劃入比例、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)等提出調(diào)整意見，經(jīng)省人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

    第四十條  省勞動和社會保障廳、省財(cái)政廳要加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理；省審計(jì)廳要定期對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)；省社會保險(xiǎn)監(jiān)督委員會要加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督。

篇8

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn) 檔案管理 數(shù)字化 思考

隨著電子技術(shù)的飛速發(fā)展和計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的普遍應(yīng)用，數(shù)字化為人民群眾帶來的便捷與日俱增，就連枯燥的檔案管理也在逐步向著數(shù)字化的方向挺進(jìn)。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理作為比較特殊的安安管理業(yè)務(wù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)字化管理師大勢所趨，建立醫(yī)療保險(xiǎn)檔案從收集、整理、立卷、保管、利用、移交等各環(huán)節(jié)全文圖像數(shù)字檔案管理系統(tǒng)乃勢在必行之路。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案對參保人員“記錄一生、跟蹤一生、服務(wù)一生、保障一生”的目標(biāo)是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的必然方向。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理按照規(guī)范化、制度化、信息化要求，建立醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案數(shù)字化管理系統(tǒng)，將醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦信息管理系統(tǒng)形成的檔案資料進(jìn)行數(shù)字化檔案管理，將檔案要件通過電子掃描技術(shù)將紙質(zhì)檔案資料數(shù)字影像化永久保存，并集中在數(shù)據(jù)庫統(tǒng)一管理，從而實(shí)現(xiàn)了從傳統(tǒng)的紙質(zhì)載體業(yè)務(wù)檔案管理模式向信息化業(yè)務(wù)檔案管理模式的轉(zhuǎn)變。真正地做到了“誰經(jīng)辦、誰收集、誰整理”。從而醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案的查閱、瀏覽都可以在局域網(wǎng)上完成，減少了不必要的事務(wù)工作，提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作效率，完善了醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程。

醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理數(shù)字化管理的核心問題是確保系統(tǒng)安全。如何確保數(shù)據(jù)安全值得思考，值得研究，值得醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理人員去努力工作。內(nèi)外網(wǎng)物理隔離技術(shù)、異地容災(zāi)備份技術(shù)、云備份技術(shù)、防火墻技術(shù)、殺毒軟件問題，這里面既有硬件技術(shù)也有軟件技術(shù)。在日常情況下，異地備份要求兩地?cái)?shù)據(jù)保持實(shí)時(shí)同步；災(zāi)難發(fā)生時(shí)，通過主機(jī)、網(wǎng)絡(luò)、數(shù)據(jù)庫和應(yīng)用的實(shí)時(shí)切換，保證業(yè)務(wù)的不間斷運(yùn)行。目前醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦過程中與業(yè)務(wù)操作和管理信息化所不相適應(yīng)的問題是各類社會保險(xiǎn)的相關(guān)紙質(zhì)資料（例如病歷檔案、報(bào)銷單據(jù)、征收單據(jù)、轉(zhuǎn)移單據(jù)等）由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保存在各自的檔案室中；這些檔案資料需要不斷實(shí)時(shí)更新。在辦理醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)手續(xù)中需要對有關(guān)資料進(jìn)行調(diào)閱、傳遞、更新，在這個(gè)過程中采用傳統(tǒng)的檔案管理模式，帶來了有關(guān)資料調(diào)閱速度慢、無法及時(shí)歸還，原件可能被遺失或損害等問題，同時(shí)也使得資料管理工作日益繁重。現(xiàn)行的社會保險(xiǎn)資料保管、使用方式已不能滿足業(yè)務(wù)部門的管理、服務(wù)要求，因此提出社保險(xiǎn)資料檔案數(shù)字化處理要求。

1 數(shù)字化是提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率的有效途徑

數(shù)字化建設(shè)的根本目的是提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的效率和維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的健康安全運(yùn)行，保障廣大參保人的根本利益，是社會保障體系建設(shè)的重心，也是省政府為民辦十件實(shí)事的重要內(nèi)容之一。結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)字化建設(shè)與應(yīng)用的實(shí)踐，以醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行報(bào)表為指南，回顧了我省醫(yī)療保險(xiǎn)工作取得的成績和存在的問題，分析了數(shù)字化建設(shè)在提高醫(yī)療保險(xiǎn)人群覆蓋率、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理、促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高等方面均發(fā)揮著極其重要的作用。全面推進(jìn)和提高我省醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的健康安全運(yùn)行，必須具備四個(gè)基本條件。一是完善的基礎(chǔ)設(shè)施及技術(shù)支撐環(huán)境；二是從事醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的高素質(zhì)隊(duì)伍；三是良好的醫(yī)療保險(xiǎn)制度環(huán)境；四是科學(xué)有效的管理。

2 醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理數(shù)字化與醫(yī)療服務(wù)的關(guān)系

門（急）診人次、門診大?。夭。┤舜?、住院人次住院率等有關(guān)數(shù)據(jù)為了解參保人群的整體健康狀況，調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍和比例有著一定的指導(dǎo)意義?？茖W(xué)合理地使用醫(yī)?；鸨Ｕ蠀⒈Ｈ说慕】凳轻t(yī)療保險(xiǎn)制度的根本目的。健康與醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，可以通過數(shù)字客觀地描述和反映一定時(shí)間內(nèi)，地區(qū)人口的健康狀況及其動態(tài)變化、發(fā)展趨勢，以及醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療保險(xiǎn)制度對人口健康的影響。

3 醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理數(shù)字化管理與基金運(yùn)行的關(guān)系

醫(yī)保基金的運(yùn)行情況不僅是政府關(guān)心的問題，更是老百姓熱切關(guān)心的焦點(diǎn)問題。要保障醫(yī)保基金的健康、安全、高效運(yùn)行就必須及時(shí)的了解醫(yī)?；鸬氖罩в嗲闆r，保證其“總量控制、略有結(jié)余”。我們應(yīng)充分發(fā)掘醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)字化管理的技術(shù)優(yōu)勢，進(jìn)一步提高效率，降低運(yùn)作成本，創(chuàng)造性地發(fā)展具有中國特色的醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行模式和保證基金運(yùn)行的數(shù)字安全，同時(shí)也要保證其制度上的安全。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都要根據(jù)省有關(guān)規(guī)定，建立比較完善的內(nèi)部管理制度，對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、支付、使用和管理做出具體規(guī)定，從制度上保證社?；鸬陌踩Ｆ浯?，我想談?wù)勧t(yī)療保險(xiǎn)數(shù)字化平臺與醫(yī)療質(zhì)量管理之間的關(guān)系。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和完善歸根到底是形成良好醫(yī)療費(fèi)用共濟(jì)和醫(yī)療管理監(jiān)督機(jī)制，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人創(chuàng)造健康價(jià)值。握參保人的基本情況和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行情況，能為政府出臺社會保障政策提供強(qiáng)有力的依據(jù)。數(shù)據(jù)共享和表達(dá)標(biāo)準(zhǔn)化。推行醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況上報(bào)制度，強(qiáng)調(diào)各類數(shù)據(jù)采集的真實(shí)性和及時(shí)性，并根據(jù)各地實(shí)際情況，對部分指標(biāo)進(jìn)行了增刪，建立數(shù)據(jù)共享平臺，使政府有關(guān)部門及時(shí)了解醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行動態(tài)，為進(jìn)一步制定醫(yī)療政策提供了科學(xué)的依據(jù)，同時(shí)也為各地市州相互交流學(xué)習(xí)管理經(jīng)驗(yàn)提供了平臺和參照。

4 利用醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)字化平臺加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的管理

醫(yī)療保險(xiǎn)管理的數(shù)字化要求醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)也實(shí)行數(shù)字化管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲得更多的醫(yī)療保險(xiǎn)賠付就必須對參保人就醫(yī)進(jìn)行數(shù)字化管理和加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量管理。這樣就更加有利于參保人的醫(yī)療費(fèi)用的控制和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。特別是出臺了基本藥物目錄以后，醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)了藥品使用管理，如抗生素分三級管理和使用、品管理等效果明顯。

5 醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)字化管理的意義

醫(yī)療保險(xiǎn)檔案數(shù)字化管理在管理方式上的變革一是必然促使干部隊(duì)伍知識化。數(shù)字化的管理模式的運(yùn)用，必將使醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)動作、管理活動越來越依賴于信息系統(tǒng)。反之，信息系統(tǒng)的成功運(yùn)行又將更多信息應(yīng)用的工作提升到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)工作顯要位置。醫(yī)保數(shù)據(jù)庫的提取和分析把過去的按照感覺進(jìn)行粗放式管理方式變?yōu)橛瞄L期積累的大量數(shù)據(jù)說話，按統(tǒng)計(jì)結(jié)果決策的管理方式。二是控制醫(yī)療費(fèi)用的增長、提高基金運(yùn)行效率。醫(yī)療費(fèi)用一直持續(xù)高速增長對醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定運(yùn)行造成很大壓力，直接影響基金的穩(wěn)定運(yùn)行。如何合理控制醫(yī)療費(fèi)用的增長，提高有限的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，是當(dāng)前迫切需要探索和解決的問題。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要著力制定數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范上報(bào)表格的內(nèi)容和格式，推行醫(yī)保的數(shù)字化管理，這樣也就有利于數(shù)據(jù)采集的真實(shí)性和及時(shí)性，通過設(shè)定醫(yī)?；痤A(yù)警值，及時(shí)向醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供基金運(yùn)行現(xiàn)狀，防止基金“穿底“，從而保證其健康、安全、持續(xù)的運(yùn)行，平穩(wěn)度過“危險(xiǎn)期”。

作者簡介

劉旻（1970-），男，吉林省經(jīng)濟(jì)管理干部學(xué)院本科畢業(yè)?，F(xiàn)供職于吉林省四平市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局。

篇9

隨著新醫(yī)改的不斷深入，我國基本醫(yī)療保障制度已覆蓋全民，醫(yī)保工作質(zhì)量直接影響到醫(yī)院技術(shù)、服務(wù)水平、甚至關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。如何在新形勢下完善患者、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)院之間的關(guān)系，做好醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理已成為醫(yī)院的重要工作。精細(xì)化管理是提高醫(yī)院整體管理水平的重要舉措，是醫(yī)保管理體制改革的必然趨勢。醫(yī)院通過醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)范化體系建設(shè)，通過醫(yī)療保險(xiǎn)工作的精細(xì)化管理，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作效率，提高患者的滿意度，同時(shí)也能使醫(yī)?；鸷侠硎褂?，使醫(yī)院管理水平邁上新的臺階，同時(shí)打造醫(yī)院品牌，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的跨越式發(fā)展。

[關(guān)鍵詞]

醫(yī)院醫(yī)保；精細(xì)化管理；措施

隨著新醫(yī)改的不斷深入，我國基本醫(yī)療保障制度已覆蓋全民，醫(yī)保的范圍越來越大，參保的人數(shù)也越來越多，醫(yī)院的醫(yī)?；颊哒紦?jù)了更多的醫(yī)院份額，醫(yī)保付費(fèi)方式根據(jù)基金收支預(yù)算實(shí)行總額控制?？傤~預(yù)付的實(shí)施結(jié)束了按項(xiàng)目報(bào)銷的粗放式管理時(shí)期，踏入精細(xì)管理階段[1]，對醫(yī)院的醫(yī)保管理提出更高的要求[2]。在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中醫(yī)、患、保三方中，醫(yī)院是聯(lián)結(jié)保方和需方的橋梁，要加強(qiáng)醫(yī)保管理，只有“醫(yī)、患、保”三方達(dá)成協(xié)商共管、良性互動的“雙贏”監(jiān)督管理運(yùn)行機(jī)制，才能使醫(yī)療保險(xiǎn)真正步入良性循環(huán)的軌道，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作健康持續(xù)發(fā)展。新醫(yī)保政策給醫(yī)院帶來了機(jī)遇，同時(shí)醫(yī)保管理部門對醫(yī)院也提出了諸多要求，也帶來了更大的挑戰(zhàn)和問題。醫(yī)院如何提高醫(yī)?；鸬氖褂眯屎突颊叩臐M意度，做好精細(xì)化管理，這又將成為醫(yī)院管理工作中的重點(diǎn)。

1精細(xì)化管理含義

實(shí)際上，精細(xì)化理念在我國古代就被提出，古書上講“人心惟危，道心惟微，惟精惟一，允執(zhí)厥中”，就是精細(xì)化的意思。今天提出的精細(xì)化理論最早來自泰勒的科學(xué)管理，戴明的質(zhì)量管理和豐田的生產(chǎn)方式[3]。精細(xì)化管理一步步被人們熟識和接受。它是社會分工精細(xì)化以及服務(wù)質(zhì)量的精細(xì)化對現(xiàn)代管理的必然要求；是建立在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，并將常規(guī)管理引向深入的基本思想和管理模式；以減少浪費(fèi)為目標(biāo)，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)過程、降低成本、重視質(zhì)量控制的精益管理經(jīng)驗(yàn)和案例，逐漸被廣大醫(yī)院管理者所認(rèn)同，并在美國等發(fā)達(dá)國家醫(yī)院管理中得到很好應(yīng)用[4]。精細(xì)化管理是一種管理理念和管理技術(shù)，是通過規(guī)則的系統(tǒng)化和細(xì)化，以最優(yōu)化、最簡潔、最經(jīng)濟(jì)的手段實(shí)現(xiàn)一個(gè)最為理想的效果，以規(guī)范化為目的、標(biāo)準(zhǔn)化為前提、數(shù)據(jù)化作保證、信息化作手段，將目標(biāo)進(jìn)行細(xì)化，落實(shí)到各個(gè)環(huán)節(jié)中，讓每個(gè)環(huán)節(jié)務(wù)必做到盡善盡美，從而發(fā)揮效力，實(shí)現(xiàn)整體的執(zhí)行效果。

2實(shí)施醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理的必要性

2.1醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理滿足了醫(yī)保管理部門對醫(yī)院的要求

在新醫(yī)改政策下，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對醫(yī)院進(jìn)行了更加嚴(yán)格的監(jiān)控，以及對不合規(guī)的醫(yī)療行為加大了經(jīng)濟(jì)處罰力度，因此，醫(yī)院必須進(jìn)行精細(xì)化管理，解讀醫(yī)保政策，加強(qiáng)內(nèi)控制度，完善醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用，使其符合醫(yī)療保險(xiǎn)要求。

2.2醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理是獲得群眾認(rèn)可的重要措施

近年來隨著醫(yī)患問題的加劇，使群眾認(rèn)可，群眾滿意成為醫(yī)院重要的核心要求。醫(yī)保政策執(zhí)行越到位，醫(yī)保問題解釋越詳細(xì)，就越能得到群眾的理解和認(rèn)可。將精細(xì)化管理理念運(yùn)用到醫(yī)院醫(yī)保管理中，可以提高工作效率，減少參保病人的候診、住院時(shí)間，使服務(wù)流程簡潔明快，服務(wù)態(tài)度熱情周到，服務(wù)行為文明規(guī)范，服務(wù)措施便民利民，服務(wù)環(huán)境舒適安全，服務(wù)信息公開透明，提高病人滿意度[5]。

2.3醫(yī)院醫(yī)保實(shí)施精細(xì)化管理的重要意義

在醫(yī)保要求增加，群眾需求增多的情況下，醫(yī)院不但要獲得社會效益，還要獲得經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)院收入增加，才能使職工滿意，醫(yī)院得到持續(xù)發(fā)展。因此新醫(yī)改下，醫(yī)院管理必須要進(jìn)行改革，精細(xì)化管理是醫(yī)院進(jìn)入良性循環(huán)的關(guān)鍵。建立先進(jìn)、科學(xué)的組織管理架構(gòu)，優(yōu)化完善相關(guān)制度規(guī)定，服務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)化，各個(gè)環(huán)節(jié)保證精細(xì)化和規(guī)范化的分工，從而提高醫(yī)院效率，推動醫(yī)院業(yè)務(wù)又好又快的發(fā)展。醫(yī)院要以消費(fèi)者滿意度作為發(fā)展目標(biāo)，工作責(zé)任無界限，提高醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人競爭力，提倡精細(xì)化管理的細(xì)節(jié)理念。這樣能夠以最高效率、最低成本、最優(yōu)品質(zhì)為患者提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)可以減輕醫(yī)務(wù)人員的工作量和工作壓力，帶來良好的績效。

3實(shí)施醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理的具體措施

3.1以精細(xì)化管理理念，強(qiáng)化管理制度，完善健全管理監(jiān)督體系

建立醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人組成、分管副院長領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)保辦主任主管，并賦予相應(yīng)職能。醫(yī)院醫(yī)保辦與醫(yī)務(wù)科、門診辦公室、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、藥劑科及信息中心等人員相互配合，各個(gè)部門人員明確分工，相互配合，密切協(xié)同。醫(yī)院要嚴(yán)格制定醫(yī)保辦公室工作制度并規(guī)定相關(guān)人員的工作職責(zé)，合理布置安排醫(yī)保辦的工作。對醫(yī)院日常的醫(yī)保工作進(jìn)行管理、監(jiān)督。及時(shí)了解掌握醫(yī)保政策、醫(yī)保動態(tài)，預(yù)防發(fā)生不合規(guī)的醫(yī)療行為，為醫(yī)院決策提供合理建議。臨床科室由科主任負(fù)責(zé)，并設(shè)立醫(yī)保監(jiān)督員，形成可以層層落實(shí)的醫(yī)保管理體系。

3.2提供精細(xì)化服務(wù)，滿意患者、服務(wù)患者

增強(qiáng)服務(wù)意識，提高服務(wù)質(zhì)量在醫(yī)療保險(xiǎn)體系的醫(yī)、患、保三方中，醫(yī)院是連接保方與需方的橋梁。充分發(fā)揮好這個(gè)橋梁作用，就需要醫(yī)保人員不斷增強(qiáng)其服務(wù)意識，樹立“以患者為中心”的服務(wù)理念，提高服務(wù)水平，優(yōu)化服務(wù)流程，提高患者滿意度，增加醫(yī)?；颊摺Ｌ峁└鞣N便民設(shè)施，設(shè)立方便門診、導(dǎo)醫(yī)站、志愿者，主動服務(wù)患者、幫助患者。重視患者感受，設(shè)立投訴專線，并對出院醫(yī)?；颊哌M(jìn)行回訪，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，營造良好的服務(wù)氛圍。

3.3細(xì)化制度規(guī)范，加強(qiáng)內(nèi)控，提升醫(yī)保內(nèi)涵質(zhì)量

建立、健全醫(yī)保管理制度，規(guī)范醫(yī)保行為，讓醫(yī)療行為有章可循，堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保審批制度，加強(qiáng)處方管理，將醫(yī)保工作納入績效考核中，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員參與醫(yī)院醫(yī)保管理意識，減少過度醫(yī)療，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。

3.4以精細(xì)化管理理念，做好醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳工作

醫(yī)保工作涉及面廣，政策性強(qiáng)[6]，要及時(shí)、準(zhǔn)確、透徹地理解政策，必須要加強(qiáng)培訓(xùn)和宣傳。只有讓醫(yī)務(wù)人員和參保人員都熟悉醫(yī)保政策、及時(shí)了解醫(yī)保動態(tài)，才能保證醫(yī)保政策的順利貫徹執(zhí)行，為此醫(yī)院采用多種渠道及方法進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳。通過醫(yī)院的廣泛宣傳，使患者能夠及時(shí)了解我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，選擇更有利于患者的診療方案。通過進(jìn)行醫(yī)保知識、政策的專項(xiàng)講座，發(fā)放宣傳材料，利用醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)信息平臺最新的醫(yī)保政策等形式對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保知識的更新，提升政策水平和實(shí)際工作能力。

3.5以精細(xì)化管理理念，加強(qiáng)藥品專項(xiàng)費(fèi)用治理

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，促進(jìn)合理用藥管理。臨床用藥要與醫(yī)保病人的疾病診斷相符；用藥范圍、用藥品種、用藥數(shù)量要符合醫(yī)保規(guī)定。醫(yī)保辦每月監(jiān)測分析消耗較大的藥品，關(guān)注殘余藥量問題和監(jiān)控問題較大的中成藥、輔助治療類用藥。對于不合理的用藥限制使用或停用，對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行培訓(xùn)、約談或經(jīng)濟(jì)處罰。

3.6控制住院成本，探索總額預(yù)付制下的科室指標(biāo)考核體系

根據(jù)醫(yī)院總額控制指標(biāo)，定時(shí)監(jiān)控各科總量指標(biāo)、藥品費(fèi)用指標(biāo)、門診及住院次均費(fèi)用、人頭人次比、住院天數(shù)、藥占比、個(gè)人負(fù)擔(dān)比例等指標(biāo)，及時(shí)向各科室反饋。同時(shí)對使用特殊藥品、特種檢查和診療項(xiàng)目和高值耗材實(shí)行告知審批制度，以達(dá)到降低患者住院成本和合理治療的目標(biāo)。

3.7建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，激發(fā)精細(xì)管理內(nèi)在動力

醫(yī)保辦管理醫(yī)院醫(yī)保工作的日?？己?、費(fèi)用管理、聯(lián)審互查、綜合管理等綜合考核評比，以及醫(yī)院內(nèi)部的審核、審查等不斷強(qiáng)化內(nèi)外監(jiān)督機(jī)制。每月考核結(jié)果在醫(yī)保通訊中公示，通過院周會、績效考評會等形式進(jìn)行反饋。對考核達(dá)標(biāo)，指標(biāo)完成好的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)。對考核不達(dá)標(biāo)或因醫(yī)保部門拒付的醫(yī)療費(fèi)用，由科室和個(gè)人承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。通過檢查、評價(jià)、反饋、獎(jiǎng)罰的精細(xì)管理過程，醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量實(shí)現(xiàn)持續(xù)性改進(jìn)，提升醫(yī)院醫(yī)保綜合管理水平。

3.8加強(qiáng)信息系統(tǒng)保障，及時(shí)監(jiān)控反饋相關(guān)指標(biāo)

①醫(yī)保的精細(xì)化管理依托于計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，結(jié)合醫(yī)保政策的規(guī)定，計(jì)算機(jī)中心為滿足醫(yī)保管理的各項(xiàng)指標(biāo)需求，提供了一個(gè)堅(jiān)實(shí)的數(shù)據(jù)平臺。通過信息平臺，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理；巧用數(shù)據(jù)信息，提高管理的時(shí)效性；強(qiáng)化數(shù)據(jù)分析，找出費(fèi)用的管控點(diǎn)。②以數(shù)據(jù)指標(biāo)為基礎(chǔ)，以加強(qiáng)精細(xì)管理?？傤~預(yù)付支付制度下，掌握醫(yī)保患者已發(fā)生費(fèi)用、預(yù)測即將發(fā)生的費(fèi)用和找出影響費(fèi)用的主要因素對醫(yī)院各管理層來說非常重要[7]。然而由于醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)簡單，且與北京市醫(yī)保業(yè)務(wù)組件相互獨(dú)立，信息無法共享，導(dǎo)致獲取精確數(shù)據(jù)信息困難[8]，管理指標(biāo)不能細(xì)化，數(shù)據(jù)反饋時(shí)間長，管理滯后。通過信息化系統(tǒng)，將醫(yī)院的整體資源納入其中，才能真正做到數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確和完整[9]。建立數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)模塊，有利于實(shí)時(shí)顯示、分析各項(xiàng)醫(yī)保數(shù)據(jù)，準(zhǔn)確預(yù)測費(fèi)用、制定管理目標(biāo)，極大地輔助了決策者的方案評價(jià)選擇準(zhǔn)確度，減少了決策過程中的不確定性、隨意性和主觀性[10]，從而有的放矢出臺控制措施，為醫(yī)院精細(xì)化管理提供量化指標(biāo)。創(chuàng)建醫(yī)保數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)庫，為醫(yī)保工作的良性發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

3.9用精細(xì)化管理理念，做好物價(jià)管理，確保費(fèi)用的公開、透明

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保收費(fèi)項(xiàng)目價(jià)格，掌握醫(yī)保藥品以及自費(fèi)藥品情況，正確與醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行對照。執(zhí)行自費(fèi)項(xiàng)目簽字制度，增加患者知情權(quán)，防止重復(fù)檢查以及減少不合理費(fèi)用的發(fā)生，提供每日費(fèi)用清單，增加費(fèi)用透明度。每月定期向社保中心報(bào)送結(jié)算材料，做到真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。

4建立醫(yī)保精細(xì)化管理的長效機(jī)制

醫(yī)院應(yīng)立足和倡導(dǎo)醫(yī)保費(fèi)用精細(xì)化管理，并建立長效機(jī)制，實(shí)現(xiàn)將傳統(tǒng)的單純費(fèi)用控制管理理念，轉(zhuǎn)變?yōu)閷θ说墓芾?。因此需要考慮醫(yī)務(wù)人員的工作積極性、工作效率和服務(wù)質(zhì)量，以保證醫(yī)院的當(dāng)前效益和長效發(fā)展。探索一套合理、科學(xué)的績效考核方式，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高員工工作效率和醫(yī)院運(yùn)營效率[11]。

總之，醫(yī)院醫(yī)保管理是一個(gè)長期、復(fù)雜、系統(tǒng)性的工作，在新的總額預(yù)付制下，只有加強(qiáng)精細(xì)化的管理，有效制止不規(guī)范的醫(yī)療行為，以醫(yī)院的效率為核心、以患者的需求和滿意為目標(biāo)，將精細(xì)化管理的思想和理念貫徹到醫(yī)保管理的環(huán)節(jié)中，將管理工作做細(xì)、做精，倡導(dǎo)精細(xì)化、人性化的管理服務(wù)理念，用心以善，治理從嚴(yán)；策劃要活，治理要死；管理格式化，團(tuán)隊(duì)職業(yè)化，才能有效推動醫(yī)院管理工作的實(shí)施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的長足發(fā)展，全面提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理的能力和水平。

作者：張海燕 單位：北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)保辦

[參考文獻(xiàn)]

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篇10

關(guān)鍵詞:醫(yī)療保障制度醫(yī)院管理

我縣地處湘南，比鄰廣東，地處五嶺山脈，農(nóng)業(yè)人口居多，屬于國家級貧困縣，長期以來，“就醫(yī)難，用藥貴”使得很多老百姓有病不能就醫(yī)，擔(dān)心一病致貧。自從2007年普遍開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策（簡稱農(nóng)合）和2009年推廣城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)政策（簡稱居保）以來，醫(yī)療保障體系不再是職工的特權(quán)，這種狀況正逐步得到改變，也對我院的管理產(chǎn)生了一系列的影響，對醫(yī)院的管理提出了更高的要求。

一、我院醫(yī)療保障制度的實(shí)施情況

醫(yī)保政策在我縣已經(jīng)實(shí)施多年，為廣大干部職工、離退休老干的生病就醫(yī)提供了保障，而農(nóng)合與居保制度的普及推廣更在不同程度上減輕了廣大病患和病患家庭的負(fù)擔(dān)，讓所有人病有所醫(yī)。我院作為全縣的公立性醫(yī)院，責(zé)無旁貸地成為廣大群眾就醫(yī)的首選對象，從2007年-2010年間，病人的住院費(fèi)用和三保（醫(yī)保、農(nóng)合、居保）病人醫(yī)藥費(fèi)用占我院業(yè)務(wù)收入的比重等數(shù)字彰顯了醫(yī)療保障制度在我院的成功實(shí)施。具體數(shù)字見下表：

二、加強(qiáng)管理，設(shè)置機(jī)構(gòu)

為了對參保人員實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一管理，及時(shí)處理參保對象在就醫(yī)過程中發(fā)現(xiàn)的問題，我院設(shè)立了獨(dú)立的醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)，規(guī)范醫(yī)保、農(nóng)合、居保服務(wù)的工作程序和制度；同時(shí)建立了三保管理的信息化系統(tǒng)，包括醫(yī)保費(fèi)用的管理、參保人員身份識別、處方審核、特殊檢查項(xiàng)目申請認(rèn)定以及費(fèi)用結(jié)算等流程，實(shí)現(xiàn)了我院與醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)間的相關(guān)信息資源共享，簡化了繁雜程序，減少了參保人員在就醫(yī)、報(bào)賬等過程中東奔西跑，為患者及其家屬提供方便，極大地提高了工作效率。

三、不斷完善管理制度

我院根據(jù)國家醫(yī)療保障相關(guān)政策，建立健全了一系列的醫(yī)保、居保、農(nóng)合管理制度和服務(wù)流程，如分別制定了《三保管理方案》，《離休干部管理細(xì)則》《生育保險(xiǎn)管理細(xì)則》《農(nóng)合報(bào)賬制度》，等等。以制度的形式要求各崗位工作人員從自身崗位職責(zé)出發(fā)，將管理工作逐步細(xì)化，責(zé)任到人，措施到位，形成了高效優(yōu)質(zhì)、規(guī)范合理的管理機(jī)制。尤其是對資金的使用過程加強(qiáng)監(jiān)管力度，層層把關(guān)，從未出現(xiàn)套取國家資金和拖欠參保人員資金的現(xiàn)象，確保了基金的安全運(yùn)轉(zhuǎn)。

四、促進(jìn)合理用藥、合理檢查的實(shí)施

新醫(yī)改著重強(qiáng)調(diào)要以患者為中心，為患者提供“方便、有效、優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉”的服務(wù)。隨著醫(yī)療質(zhì)量萬里行和“三好一滿意”活動的開展，我院進(jìn)一步加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量管理，不斷規(guī)范臨床路徑，大力推行單病種限費(fèi)管理措施，讓患者得到真正的實(shí)惠，切實(shí)做到讓利于人民。基本用藥目錄的使用杜絕了大處方、大檢查，同時(shí)嚴(yán)格規(guī)范抗生素的合理使用，堅(jiān)持對癥檢查和因病施治，并將上述措施寫進(jìn)了醫(yī)院目標(biāo)管理方案，對照方案嚴(yán)格執(zhí)行，處罰到位。通過一系列的措施，開大處方的現(xiàn)象正大輻減少，從2007年到2010年之間我院藥品收入占醫(yī)藥收入和的比重呈不斷下降的趨勢。

五、解放思想，更新觀念

在以前，醫(yī)生只管看病，護(hù)士只管打針，從來不管就診過程之外的事情。隨著三保政策的實(shí)施，現(xiàn)在，醫(yī)務(wù)人員還要懂得國家相關(guān)的法律、法規(guī)及政策，了解如何為患者爭取更多的保障資金，讓患者在政策允許的范圍內(nèi)獲得最大利益。

六、改善環(huán)境，讓群眾滿意

我院現(xiàn)只開設(shè)了273張床位，三保政策的實(shí)施對我院業(yè)務(wù)量的提升起到了推波助瀾的作用，就診人數(shù)一路攀升，每年的出院人數(shù)從2007年5424人上升到2010年15670人（具體出院人數(shù)見下表），病床用率高達(dá)133%。

就醫(yī)條件簡陋，環(huán)境擁擠，就連病房的走廊上、醫(yī)生辦公室也擠滿了病人。為了改變這種狀況，我院積極爭取國債資金、中央預(yù)算外資金和地方配套資金等，克服重重困難興建門診住院綜合大樓，成為我縣為民辦實(shí)事重大工程項(xiàng)目之一，目前正進(jìn)入全面裝修階段，相信不久地將來，這棟大樓將為我縣廣大的老百姓看病就醫(yī)發(fā)揮巨大的作用。

從我院的情況可以看出，我國醫(yī)療保障體系的覆蓋面積還不高，很多公民都無法享受到國家的醫(yī)療保障，“看病難”和“看病貴”甚至看不起病的現(xiàn)象在我國還廣泛存在。因此，國家在進(jìn)行進(jìn)一步的醫(yī)療體制改革時(shí)，應(yīng)該加大對醫(yī)院各項(xiàng)設(shè)施的投入，不斷擴(kuò)大我國醫(yī)療保障體系的覆蓋面積，使更多的人能夠看得起病，能夠有病看病，無病保健。而且目前的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例還不是很高，在有的地方即使已經(jīng)在醫(yī)療保障體系的覆蓋范圍之內(nèi)，還是有很多人看不起病。隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，我國的經(jīng)濟(jì)實(shí)力也能夠做到加大醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例了。

參考文獻(xiàn)：