導(dǎo)語：如何才能寫好一篇門診醫(yī)保管理，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞 門診費(fèi)用 總額預(yù)付制 醫(yī)保管理

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有效控制醫(yī)療費(fèi)用、保證醫(yī)療統(tǒng)籌基金收支平衡、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、保障參保人員基本醫(yī)療的關(guān)鍵手段。隨著醫(yī)保政策的改革，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在部分定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)付的管理方式，收到了較好成效。在此基礎(chǔ)上，我市于2009年又對(duì)三級(jí)醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)門（特）診總額預(yù)付管理，使門診總量預(yù)付管理和有效控制醫(yī)?；鸬氖褂贸蔀獒t(yī)保管理的重點(diǎn)?，F(xiàn)就門診醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)付制下的醫(yī)保管理分析報(bào)告如下。

門診費(fèi)用的構(gòu)成

門診是患者到醫(yī)院就醫(yī)的第一環(huán)節(jié)，也是人們常見病、多發(fā)病及慢性病診治的地方。醫(yī)生開具的檢查、治療費(fèi)及藥品費(fèi)用是門診醫(yī)療費(fèi)用的主要構(gòu)成。

門診醫(yī)?？傤~預(yù)付的特點(diǎn)、結(jié)算和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方法

門診醫(yī)?？傤~預(yù)付特點(diǎn)及結(jié)算形式：社保基金先行墊付，緩解了醫(yī)院墊付基金的現(xiàn)狀，使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院雙方相對(duì)處于低風(fēng)險(xiǎn)管理狀態(tài)。按照以收定支、收支平衡、總額控制、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、結(jié)余留用的原則，對(duì)醫(yī)院實(shí)行門診聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)總額預(yù)付管理，并根據(jù)基金征收規(guī)模、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院服務(wù)能力等確定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算基金年度指標(biāo)。預(yù)算指標(biāo)的確定，應(yīng)在確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金略有結(jié)余的前提下，同比上一年全部協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)支出略有增長，其增幅應(yīng)控制在5%～10%。社保中心按每月預(yù)算額度的94%向醫(yī)院撥付基金，6%作為考核預(yù)留金，半年調(diào)整，年終考核結(jié)算，根據(jù)年終考核情況對(duì)醫(yī)院進(jìn)行等級(jí)評(píng)定和撥付考核預(yù)留金。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取此結(jié)算方式，充分考慮到了醫(yī)院的利益，調(diào)動(dòng)了醫(yī)院合理控制醫(yī)療成本的積極性，使其逐步向合理用藥、合理檢查、合理治療等過渡，一定程度上制約了醫(yī)?；鸬牧魇?。

風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方法：①對(duì)醫(yī)院超額完成年度服務(wù)總量導(dǎo)致年度門診支付總額超標(biāo)，且人次與人數(shù)的比例、次均門診費(fèi)用符合控制指標(biāo)的部分，按規(guī)定比例分擔(dān)，超出控制指標(biāo)的社保基金不予分擔(dān)。②對(duì)符合規(guī)定的超出部分按如下比例分擔(dān)，一是實(shí)際支出超過預(yù)算總額10%以內(nèi)，社?；饝?yīng)支付超出額70%，醫(yī)院負(fù)擔(dān)30%；二是實(shí)際支出超過預(yù)算總額20%以內(nèi)，超出預(yù)算總額10%以內(nèi)的部分按以上辦法撥付，但超過預(yù)算總額10%以上的部分，社?；鹨Ц冻鲱~30%，醫(yī)院負(fù)擔(dān)70%；三是實(shí)際支出超過預(yù)算總額的20%以上時(shí)，社保基金對(duì)超過20%以上部分不再予以分擔(dān)。

實(shí)行門診總額預(yù)付為醫(yī)院醫(yī)保管理帶來的挑戰(zhàn)

醫(yī)院外部壓力：實(shí)行門診醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制后，醫(yī)院將面臨醫(yī)保管理部門、醫(yī)保患者的雙重壓力。首先醫(yī)保管理部門要求醫(yī)保指標(biāo)不能超出，而面對(duì)醫(yī)?；颊?，醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量不能下降。這兩個(gè)方面相互影響，如要保證醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的增長，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加。作為醫(yī)院就會(huì)控制次均費(fèi)用和服務(wù)數(shù)量，但患者來院就診即使限號(hào)也會(huì)引起患者的不滿，這樣就使?jié)M意度下降，造成醫(yī)院復(fù)雜的外部壓力。

醫(yī)院內(nèi)部壓力：醫(yī)院醫(yī)?？偭肯拗埔院?，其業(yè)務(wù)總收入也受到了限制。診療過多反而需要醫(yī)院來承擔(dān)，醫(yī)院在日常醫(yī)保管理中面臨更大壓力，既要根據(jù)醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息及時(shí)調(diào)控工作策略，防止過度用藥和檢查治療，又要保證醫(yī)生工作的積極性。同時(shí)費(fèi)用控制還限制了新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的應(yīng)用，在某種程度上限制了學(xué)科的發(fā)展，這些都是醫(yī)院所面臨的內(nèi)部壓力。

門診總額預(yù)付的管理對(duì)策

制定醫(yī)保制度，實(shí)行科室績(jī)效管理：首先醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)保規(guī)范化管理，嚴(yán)格履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，在費(fèi)用控制的基礎(chǔ)上要求合理的診治過程，提高社會(huì)滿意度。其次要完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度，制定相關(guān)工作流程，如門診醫(yī)生出診須知、醫(yī)保藥品使用限定、大型設(shè)備管理等，同時(shí)把大型設(shè)備檢查陽性率作為考核指標(biāo)，建立門診特殊病審核規(guī)范及醫(yī)保目錄外項(xiàng)目告知制度，并根據(jù)相關(guān)內(nèi)容制定科室績(jī)效獎(jiǎng)懲辦法，保證醫(yī)?；鸬暮侠響?yīng)用。

加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)：要利用局域網(wǎng)或門診大廳開設(shè)醫(yī)保政策宣傳，實(shí)時(shí)播放最新醫(yī)保動(dòng)態(tài)，供醫(yī)務(wù)人員和患者了解學(xué)習(xí)。并將醫(yī)保相關(guān)政策知識(shí)裝訂成冊(cè)發(fā)到每位醫(yī)生手中，以規(guī)范醫(yī)生的診療過程。同時(shí)要對(duì)醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)，讓醫(yī)生了解總額預(yù)付制的基金給付方式，要求醫(yī)務(wù)人員既要為患者提供良好的醫(yī)療服務(wù)，還要減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)保基金的使用。

嚴(yán)格控制門診醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用：醫(yī)生診斷檢查、治療費(fèi)用及藥品費(fèi)用是門診醫(yī)療費(fèi)用的主要構(gòu)成，因此應(yīng)從規(guī)范醫(yī)療行為、合理用藥方面著手，依照醫(yī)保藥品使用規(guī)定及診療目錄，制定門診醫(yī)生診療規(guī)范。杜絕大處方和點(diǎn)名開藥及檢查，使醫(yī)療資源得到合理應(yīng)用。要將醫(yī)保合理用藥和檢查納入臨床科室績(jī)效管理范圍，對(duì)違規(guī)科室及個(gè)人給予扣罰，使醫(yī)保相關(guān)違規(guī)問題得到及時(shí)糾正。

統(tǒng)計(jì)總額預(yù)付基金使用情況并及時(shí)調(diào)控：總額預(yù)付基金使用情況是醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重要內(nèi)容，為進(jìn)一步控制醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?？茖?duì)每月上傳的醫(yī)療費(fèi)用及上傳人次要及時(shí)監(jiān)測(cè)，根據(jù)次均費(fèi)用情況反饋科室并及時(shí)對(duì)門診用藥天數(shù)及處方量進(jìn)行調(diào)控。并對(duì)重點(diǎn)科室和重點(diǎn)醫(yī)生要進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，以控制醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用。要按月、季度、半年、年等對(duì)總額預(yù)付基金使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，如有異常及時(shí)糾正和整改，積極調(diào)控。

加強(qiáng)與醫(yī)保管理部門的溝通：①要及時(shí)了解醫(yī)保政策及要求，完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理工作改進(jìn)；②讓醫(yī)保管理部門了解醫(yī)院的學(xué)科技術(shù)優(yōu)勢(shì)、新設(shè)備的引進(jìn)、病種收治特點(diǎn)、影響醫(yī)院費(fèi)用的客觀因素、醫(yī)院醫(yī)保管理的措施以及在醫(yī)保費(fèi)用控制方面作出的努力；③在實(shí)際運(yùn)行中，醫(yī)院應(yīng)把醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)現(xiàn)的問題和建議，及時(shí)反饋給社保管理部門，共同推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展。

綜上所述，隨著保險(xiǎn)人群的擴(kuò)大，門診醫(yī)療服務(wù)逐步向定額預(yù)付開始過渡。在運(yùn)行初期，作為醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門既是先行者也是實(shí)施者，因此，醫(yī)院應(yīng)積極探索醫(yī)療保險(xiǎn)管理方法，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率，以達(dá)到適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的要求。

參考文獻(xiàn)

1 楊曉祥,陳濤,張亮金.醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革對(duì)醫(yī)院的影響及對(duì)策.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2003,22（12）:49.

2 姜關(guān)亮,柴萍,趙江.醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付方式對(duì)醫(yī)院管理的影響.中國醫(yī)院管理,2008,15（1）:163.

篇2

【關(guān)鍵詞】 門診藥房；藥品管理；用藥安全

【中圖分類號(hào)】R952 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1005-0515（2013）2-001-03

藥品是一種特殊的商品，它的作用是診斷、預(yù)防和治療各類疾病，為患者的身體健康與生命安全提供更多保障，而門診藥房藥品管理工作是否得到有效開展，則直接影響著醫(yī)院臨床治療的整體水平與用藥安全程度[1]。我國《藥品管理法》對(duì)藥品的研發(fā)、生產(chǎn)、經(jīng)營、使用與管理作出了明確規(guī)定，其目的就是希望實(shí)現(xiàn)門診藥房藥品管理工作的常態(tài)化和制度化[2]，為此，本次研究結(jié)合以往的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于如何強(qiáng)化醫(yī)院門診藥房藥品質(zhì)量管理，更好的保障人體用藥安全進(jìn)行了分析與討論。

1 強(qiáng)化門診藥房的藥品領(lǐng)入管理

門診藥房的藥品擺放應(yīng)根據(jù)藥理作用和劑型采用分類編號(hào)的方式進(jìn)行，確定擺放位置后，還要將相關(guān)數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，這種做法的優(yōu)勢(shì)在于，降低了調(diào)劑的復(fù)雜性，藥品的養(yǎng)護(hù)管理也會(huì)更加簡(jiǎn)便易行。在藥品上架時(shí)，工作人員務(wù)必堅(jiān)持“發(fā)陳儲(chǔ)新”的擺放原則，并盡可能先發(fā)放舊批號(hào)或領(lǐng)入時(shí)間較早的藥品。為了避免出現(xiàn)批號(hào)混亂的現(xiàn)象，可以使用分隔牌將不同批號(hào)的藥品分隔開來。

2 提高對(duì)門診藥房藥品儲(chǔ)存管理的重視程度

不同的藥品對(duì)于儲(chǔ)存的要求也往往具有差異性，工作人員應(yīng)在仔細(xì)閱讀藥品說明書的前提下，為其提供針對(duì)性的儲(chǔ)存條件，使藥品的安全性與有效性能夠得到最大程度的保證[3]。為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，門診藥房應(yīng)配備冷藏柜、中央空調(diào)、除濕防潮等設(shè)備，每天至少對(duì)冷藏柜溫度與環(huán)境溫度濕度進(jìn)行兩次檢查并形成記錄，使藥品的儲(chǔ)存需求能夠得到持續(xù)滿足。對(duì)于那些需要避光存放的藥品，除保證全部入柜儲(chǔ)存外，還必須在醒目位置設(shè)置警示牌。

3 積極構(gòu)建藥品有效期管理制度

首先是退藥管理制度。部分醫(yī)院的門診藥房同時(shí)肩負(fù)著供應(yīng)日常治療用藥、班外時(shí)間全部病區(qū)用藥的工作任務(wù)，退藥頻率相對(duì)較高，容易引起藥品批號(hào)混亂問題。為此，院方應(yīng)制定執(zhí)行退藥管理制度，并為藥房配備專門的退藥柜，將各病區(qū)退回的藥物置于退藥柜中，并優(yōu)先對(duì)其進(jìn)行配發(fā)。

其次是藥品質(zhì)量管理責(zé)任制。主管負(fù)責(zé)人在月底盤點(diǎn)前，需要開展相應(yīng)的近效期（指藥品的有效期不足6個(gè)月）管理工作，內(nèi)容主要包括：①查看藥品是否發(fā)生混批問題。②藥品是否存在標(biāo)簽破損、脫落、變色問題。③對(duì)有效期不足半年藥品的名稱、規(guī)格、生產(chǎn)廠商、失效期、數(shù)目等內(nèi)容進(jìn)行登記，并在貨位卡槽使用黃色、粉紅、大紅色的警示卡進(jìn)行標(biāo)記（分別對(duì)應(yīng)3～6個(gè)月后失效、1～3個(gè)月后失效、1個(gè)月后失效）。對(duì)于存在混批問題的藥品，應(yīng)立即進(jìn)行整理并使用分隔牌進(jìn)行分隔。若藥品的標(biāo)簽出現(xiàn)破損、脫落或變色問題，則應(yīng)將其置入報(bào)損箱當(dāng)中。

最后是近效期藥品的分級(jí)質(zhì)量控制制度。主管負(fù)責(zé)人的工作結(jié)束后，門診藥房的負(fù)責(zé)人還需要進(jìn)行近效期二級(jí)質(zhì)控，即通過調(diào)劑、退回庫房等方式對(duì)近效期藥品進(jìn)行處理，并形成與之對(duì)應(yīng)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表，一份本部門留存，一份交予庫房，使其能夠及時(shí)有效的了解用藥動(dòng)態(tài)。質(zhì)控專員負(fù)責(zé)定期檢查主管負(fù)責(zé)人與門診藥房負(fù)責(zé)人的工作開展情況，檢查結(jié)果與個(gè)人考核成績(jī)掛鉤，以此確保質(zhì)控工作開展的積極性和有效性。

4 做好對(duì)特殊藥品的管理與控制工作

所謂特殊藥品，主要是指放射性藥品、毒性藥品、、品等，其中，品與是管理的重點(diǎn)[4]。由于二者在連續(xù)使用后會(huì)產(chǎn)生身體依賴，所以管理工作必須要由專人負(fù)責(zé)，無論是儲(chǔ)存柜、賬冊(cè)，還是處方與登記，都應(yīng)當(dāng)具有

較高的獨(dú)立性，并保存處方3年以備檢查。一旦發(fā)現(xiàn)賬物不符等異常情況，負(fù)責(zé)人應(yīng)立即上報(bào)給本地區(qū)藥品監(jiān)督管理部門以便及時(shí)查處，避免藥品通過非法途徑流入市場(chǎng)。

5 及時(shí)處理包裝破損藥品與失效藥品

如果藥品僅僅是外包裝出現(xiàn)破損，負(fù)責(zé)人應(yīng)將其及時(shí)退回庫房并形成與之相對(duì)應(yīng)的退帳手續(xù)，通過藥房與生產(chǎn)商或供貨商聯(lián)系調(diào)換。由于門診藥房的日常工作量較大，病區(qū)申請(qǐng)的藥品往往不能夠通過最小包裝進(jìn)行發(fā)放，即便是存在包裝破損問題，也大多在護(hù)理人員拆包時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，為了對(duì)原包裝破損、誤操作破損進(jìn)行有效區(qū)分，門診藥房應(yīng)編制相應(yīng)的破損原因說明與審核意見表，由護(hù)士長、藥劑科、門診藥房共同簽字確認(rèn)。

如果近效期藥品無法使用完畢，則至少應(yīng)提前半個(gè)月報(bào)損，以免藥房工作人員誤將其發(fā)放給患者。若藥品已經(jīng)過期，那么院方應(yīng)嚴(yán)格遵守銷毀制度的相關(guān)要求，在由藥房負(fù)責(zé)人填寫過期失效報(bào)損清單并經(jīng)藥劑科主管領(lǐng)導(dǎo)、院分管領(lǐng)導(dǎo)的簽字確認(rèn)后，將其交與庫房進(jìn)行集中銷毀，以免過期藥品經(jīng)過非法渠道流入患者手中。

6 結(jié)語

總的來說，想要強(qiáng)化醫(yī)院門診藥房藥品的質(zhì)量管理工作，就必須實(shí)現(xiàn)對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)的統(tǒng)籌兼顧，并形成責(zé)任到人的質(zhì)量管理責(zé)任制，在提高工作效率的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)質(zhì)管工作的規(guī)范化和常態(tài)化，避免因藥物失效或經(jīng)非法渠道流入市場(chǎng)而對(duì)患者的身體健康與生命安全造成負(fù)面影響。

參考文獻(xiàn)

[1] [1]李小紅、陳曦.加強(qiáng)門診藥房質(zhì)量管理工作的思考[J].新疆醫(yī)學(xué)，2012，42（5）：118-120.

[2] 陳中英.淺談醫(yī)院門診藥房的質(zhì)量管理[J].中外醫(yī)療，2011，30（36）：112-113.

篇3

1完善醫(yī)院醫(yī)保管理構(gòu)架［2］

完善四級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理架構(gòu)，醫(yī)院成立“院長(分管院長)、醫(yī)?？啤⑴R床科室主任、科室醫(yī)保管理員”四級(jí)管理，明確各級(jí)責(zé)任，橫向到邊，縱向到底，全方位、360度立體控制。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)把醫(yī)保工作放到了重要議事日程上，把對(duì)醫(yī)保的認(rèn)識(shí)、掌握程度作為對(duì)醫(yī)院管理績(jī)效評(píng)價(jià)的高度來認(rèn)識(shí)。醫(yī)保辦要做好與各部門的溝通協(xié)調(diào)，加強(qiáng)橫向溝通，變單純的管理為多方位的服務(wù)，在第一線面對(duì)面共同探討、解決一些醫(yī)保難把握問題，第一時(shí)間消滅錯(cuò)誤萌芽，第一時(shí)間傳授醫(yī)保知識(shí)?？剖裔t(yī)保管理員負(fù)責(zé)本科的醫(yī)保檢查工作，并且參與醫(yī)院每月一次的醫(yī)保檢查，交叉檢查醫(yī)保工作，強(qiáng)化了其監(jiān)督指導(dǎo)功能，學(xué)習(xí)借鑒其他科室的管理經(jīng)驗(yàn)。

2制定相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)及獎(jiǎng)懲條款［3］

2．1獎(jiǎng)勵(lì)部分

內(nèi)容包括:檢舉門診冒卡診療;門診醫(yī)生將非醫(yī)保疾病按醫(yī)保收入院，收費(fèi)員、病房接診醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)并成功勸退醫(yī)保改自費(fèi)住院;可在門診檢查治療的輕病病人按醫(yī)保收住院，病房接診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)并退回門診治療;檢舉掛床住院;檢舉冒卡住院;檢舉以藥換藥，以藥套現(xiàn);檢舉造假病歷，包括假病史、假診斷、假治療、假轉(zhuǎn)歸。醫(yī)院將及時(shí)對(duì)個(gè)人進(jìn)行通報(bào)表揚(yáng)及獎(jiǎng)勵(lì)，每年進(jìn)行醫(yī)保評(píng)先，鼓勵(lì)先進(jìn)。

2．2處罰部分

2．2．1門診醫(yī)生

參保人在門診就醫(yī)時(shí)，接診醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真核驗(yàn)社?？?，未核卡者;開具處方中，未達(dá)到“醫(yī)保協(xié)議書”要求(包括未填社?？ㄌ?hào)、無診斷、診斷不規(guī)范、自費(fèi)藥品未告知簽名、醫(yī)生未簽名及工號(hào)或無代碼章);未根據(jù)參保人病情需要，不合理開檢查或治療者;處方診斷與用藥不符、超量用藥、超限用藥、分解處方、重復(fù)處方等;檢查申請(qǐng)單、治療單中未填社保卡號(hào)、無診斷、醫(yī)生未簽名及工號(hào)或無代碼章;門診大型檢查單無主訴、體征及一般檢查結(jié)果;．為持非本人社保卡者開具處方、檢查單、治療單，為持非本人社?？ㄩ_具住院通知單者;醫(yī)保外傷病人需住院時(shí)，接診醫(yī)生要協(xié)助病人填寫“外傷情況說明書”，未填寫“外傷情況說明書”者;符合計(jì)劃生育政策的生育保險(xiǎn)參保人，產(chǎn)前檢查及計(jì)劃生育手術(shù)項(xiàng)目應(yīng)嚴(yán)格按照孕周有關(guān)規(guī)定的項(xiàng)目進(jìn)行檢查，超范圍記賬的費(fèi)用;為醫(yī)保病人開具的入院通知單上應(yīng)有社保卡號(hào)、病人指紋、醫(yī)生簽名及工號(hào)或蓋有工號(hào)章，任何一項(xiàng)漏填，均視為不合格;將可在門診檢查治療的輕病病人收住院;將非醫(yī)保疾病按醫(yī)保收入院。

2．2．2門診收費(fèi)處

參保人掛號(hào)時(shí)，掛號(hào)員不核卡;參保人詢問本人參保險(xiǎn)種，掛號(hào)員應(yīng)履行告知義務(wù)，不告知的;收費(fèi)員收費(fèi)時(shí)發(fā)票姓名應(yīng)和處方、檢查申請(qǐng)單、治療單姓名一致;為非醫(yī)保記賬項(xiàng)目給予記賬者;父(母)個(gè)人賬戶支付子女門診醫(yī)療費(fèi)用的處方、檢查單背后未注明父(母)社?？ㄌ?hào)或身份證號(hào)、子女社?？ㄌ?hào)、父子或母子關(guān)系、聯(lián)系電話、簽名;為參保人記賬時(shí)不按規(guī)定通道記賬;將非醫(yī)保疾病按醫(yī)保辦理住院手續(xù)。

2．2．3醫(yī)技科室

未認(rèn)真核卡，出現(xiàn)冒卡檢查情況;未按檢查申請(qǐng)單記賬內(nèi)容給予檢查;大型檢查申請(qǐng)單與檢查結(jié)果報(bào)告單一并妥善保存，無檢查結(jié)果報(bào)告單。

2．2．4藥劑科

醫(yī)保處方單獨(dú)存放，離休人員、1～6級(jí)以上殘疾軍人、門診大病患者、70歲以上非離休綜合醫(yī)保老人、父母社保卡用于支付子女門診醫(yī)療、住院醫(yī)保、農(nóng)民工醫(yī)保、統(tǒng)籌醫(yī)療以及其他綜合醫(yī)保處方應(yīng)分別單獨(dú)存放，每日統(tǒng)計(jì)相應(yīng)的處方張數(shù)、費(fèi)用總額，醫(yī)保處方存放不當(dāng);嚴(yán)禁以藥換藥;藥劑科有權(quán)將不符合規(guī)定的醫(yī)保處方退回完善(例如:未填卡號(hào)、漏填診斷、診斷與用藥不符、超量用藥、超限用藥、分解處方、重復(fù)處方、未蓋工號(hào)章、自費(fèi)藥未告知簽名等)。

2．2．5住院處

為參保人辦理入院時(shí)應(yīng)核驗(yàn)人、卡相符，而未核人、卡者;將非醫(yī)保范圍疾病按醫(yī)保辦理住院;辦理入院時(shí)應(yīng)認(rèn)真錄入基本信息、核驗(yàn)入院通知單上的指紋、身份證、結(jié)婚證、計(jì)劃生育服務(wù)證明、出生證、戶口本等，并按規(guī)定復(fù)印，將復(fù)印件交給相關(guān)住院科室，存放在病歷中，暫時(shí)未帶相關(guān)證件者，應(yīng)督促患者三天內(nèi)帶回完成復(fù)印，以上要求有任何一項(xiàng)或多項(xiàng)資料不齊，并按醫(yī)保辦理入院的;參保人住院期間，社保卡暫由住院處保管，無特殊原因未經(jīng)醫(yī)?？仆獠坏猛饨?，社保卡被無故外借;患者辦理住院時(shí)，未提供社?？ɑ蛏绫？ɑ貓?zhí)，按自費(fèi)住院處理，三天內(nèi)能提供相關(guān)材料者，按醫(yī)保住院處理。三天以上未提供相關(guān)材料，出院時(shí)按自費(fèi)結(jié)賬，如按醫(yī)保結(jié)賬者;住院處收費(fèi)員有義務(wù)告知參保人詢問本人的險(xiǎn)種，未告知者;對(duì)工傷住院參保人，住院處須核驗(yàn)進(jìn)口藥品、進(jìn)口材料、十項(xiàng)特殊檢查、特殊治療、材料及檢查單項(xiàng)費(fèi)用超過300元以上(包括300元)項(xiàng)目等工傷科審批單，無審批單而給予工傷記賬的;．住院處要及時(shí)辦理醫(yī)保出院結(jié)賬手續(xù)，一周檢索一次各科醫(yī)保出院而未結(jié)賬情況，并告知各相關(guān)科室督促結(jié)賬，告知情況要有記錄(無記錄者視同未告知)，未履行告知。

2．2．6臨床住院部科室

護(hù)士接收醫(yī)保入院病人時(shí)未核驗(yàn)社?？?復(fù)印件)、身份證;相關(guān)復(fù)印件不全未督促并登記原因(三天以內(nèi)未補(bǔ)齊復(fù)印件)、無指紋，以上要求任何一項(xiàng)或多項(xiàng)不齊的;亂收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi);住院期間的所有自費(fèi)項(xiàng)目(包括:空調(diào)費(fèi)、超床位費(fèi)、非醫(yī)保診療費(fèi)、自費(fèi)藥物、起付線費(fèi)用等)要逐一向病人或家屬告知并簽名;社?？◤?fù)印件未填寫“人卡相符”并簽名;給住院參保人開具的檢查、治療無依據(jù)、無記錄，視為過度檢查、過度治療;給出院參保人帶化驗(yàn)、檢查、治療;帶藥超量;帶與本次住院疾病無關(guān)的藥物;工傷住院參保人，主管醫(yī)生使用進(jìn)口藥品、進(jìn)口材料、十項(xiàng)特殊檢查、特殊治療、材料及檢查單項(xiàng)費(fèi)用超過300元以上(包括300元)項(xiàng)目等，未開具工傷審批單到社保局相關(guān)工傷科審批，進(jìn)行工傷記賬;參保人住院期間不得無故離院，責(zé)任護(hù)士應(yīng)告知住院參保人并掌握其動(dòng)向，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)違規(guī)者(1天內(nèi)檢查3次病人均不在病房)視為掛床住院;將輕病病人收住院診治;未認(rèn)真核卡，致使冒卡住院;編造假病歷，包括假病史、假診斷、假治療、假轉(zhuǎn)歸。

3檢查與督導(dǎo)［4］

3．1常規(guī)檢查

每月一次，評(píng)分、登記、歸檔，作為評(píng)先依據(jù)。

3．2專項(xiàng)檢查

自查發(fā)現(xiàn)問題，或社保局給予提醒的問題，認(rèn)為有代表性的，需進(jìn)行專項(xiàng)檢查，醫(yī)?？品磸?fù)下到相關(guān)科室查看病歷，與主管醫(yī)生交流、溝通，找出問題的原因，予以整改，保護(hù)了社?；鸬暮侠硎褂?。

3．3網(wǎng)上監(jiān)控

始終不斷進(jìn)行網(wǎng)上監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題立即電話告知相關(guān)科室當(dāng)事人，并要求改正，經(jīng)過近年的努力，網(wǎng)上監(jiān)控發(fā)揮了很大作用，杜絕了許多錯(cuò)誤的發(fā)生。

3．4信息分析

采用醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)，及時(shí)了解整體情況，通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)問題、查清原因、找出對(duì)策、盡快落實(shí)、有效控制。

4討論

全民醫(yī)保是我們的國策，也是政府的民心工程，首先醫(yī)院管理層要真正認(rèn)識(shí)到醫(yī)保工作的重要性，才會(huì)有動(dòng)力、有責(zé)任。把社保相關(guān)政策作為我們工作的指導(dǎo)方針，不因醫(yī)院的局部利益而在執(zhí)行政策方面打折扣。合理檢查、合理治療、合理用藥，實(shí)行精細(xì)化管理后，去年醫(yī)院醫(yī)保病人門診及住院量提高15%左右，未出現(xiàn)重大違規(guī)事件，社保局罰款數(shù)處于全市最低水平，形成醫(yī)院患者和諧、醫(yī)保局滿意的效果［5］。提高認(rèn)識(shí)，全院?jiǎn)T工認(rèn)真、反復(fù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)醫(yī)保知識(shí)。我院為此每年舉行兩到四次集體培訓(xùn)，所有新入職員工醫(yī)保培訓(xùn)考核不合格不能上崗已經(jīng)形成常規(guī)化、制度化［6］。醫(yī)保政策不斷改進(jìn)、充實(shí)、完善，我們也不斷的跟進(jìn)、學(xué)習(xí)。只有熟練地掌握了醫(yī)保知識(shí)，才能應(yīng)用好政策，避免違規(guī)。醫(yī)保工作是一項(xiàng)龐大的、復(fù)雜的工程，稍有不慎或懈怠，就會(huì)犯錯(cuò)誤［7］。為了醫(yī)保有效管理，必須按照醫(yī)?！皡f(xié)議書要求”制定必要的內(nèi)部管理制度，要求全院?jiǎn)T工嚴(yán)格按照制度開展工作。根據(jù)醫(yī)保政策的調(diào)整，內(nèi)部管理制度也做相應(yīng)的補(bǔ)充和完善。為更好的執(zhí)行政策及各項(xiàng)制度，醫(yī)保管理人員首先要轉(zhuǎn)變理念，變單純的管理為多方位的服務(wù)。醫(yī)保管理人員利用自己對(duì)醫(yī)保知識(shí)的熟悉，輔導(dǎo)臨床工作，多進(jìn)行走動(dòng)式服務(wù)，多為臨床一線人員提供方便(如電腦下醫(yī)囑時(shí)的限制提醒、自費(fèi)提醒、外院轉(zhuǎn)診指引、限制藥匯編一覽表等)，在第一線面對(duì)面共同探討、解決一些醫(yī)保難把握問題，第一時(shí)間消滅錯(cuò)誤萌芽，第一時(shí)間傳授醫(yī)保知識(shí)。

篇4

關(guān)鍵詞：醫(yī)保；制度；管理

中圖分類號(hào)：C93 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2012）12-0208-02

衡水市2002年1月啟動(dòng)實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，后相繼成功實(shí)施了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療，醫(yī)保工作越來越成為醫(yī)院發(fā)展的重中之重。哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院作為市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中唯一的三甲醫(yī)院，在醫(yī)療制度改革的探索中逐步建立了一套相對(duì)完善的醫(yī)保管理制度和業(yè)務(wù)操作流程，醫(yī)保辦作為其中一獨(dú)立職能科室發(fā)揮了其應(yīng)有的作用，使醫(yī)保管理工作更加規(guī)范化、制度化，實(shí)現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)保服務(wù)宗旨。

一、完善組織構(gòu)架，健立醫(yī)保管理體系

醫(yī)院成立了由一名副院長負(fù)責(zé)的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，5名工作人員組成的醫(yī)保辦公室，設(shè)處長1名，全面管理此項(xiàng)工作。醫(yī)保辦是醫(yī)保政策的執(zhí)行窗口，是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)和著力點(diǎn)，是醫(yī)、患、保最好的溝通橋梁[1]。其主要職責(zé)是與省（市、區(qū)、鐵路）醫(yī)保機(jī)構(gòu)的工作聯(lián)系、來訪接待；對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保工作的宣傳指導(dǎo)；制定各種規(guī)章制度并對(duì)執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行處理；對(duì)醫(yī)院各科室的醫(yī)保工作進(jìn)行檢查分析，并將檢查結(jié)果匯總講評(píng)等。

二、實(shí)施制度化、規(guī)范化管理

1.健全醫(yī)保制度，做到有的放矢。醫(yī)院先后制定了《醫(yī)保處工作制度》、《新農(nóng)合出院即報(bào)結(jié)算制度》、《醫(yī)保處醫(yī)審崗位職責(zé)》、《醫(yī)保處門診收費(fèi)人員崗位職責(zé)》、《醫(yī)保住院費(fèi)用管理人員崗位職責(zé)》、《關(guān)于參合農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)及新農(nóng)合基金運(yùn)行監(jiān)管規(guī)定》等多項(xiàng)規(guī)章制度，使醫(yī)保工作有章可循，有制度可依。

2.嚴(yán)格入院標(biāo)準(zhǔn)及審批制度。要求醫(yī)生嚴(yán)格掌握出、入院標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真核實(shí)患者身份。醫(yī)保辦人員每周下病房核實(shí)住院患者醫(yī)保證、醫(yī)?？?、身份證，杜絕冒名頂替、掛床住院現(xiàn)象。為降低患者自負(fù)比例，嚴(yán)格審核自費(fèi)藥品、限制藥品和大型檢查，不濫用與病情無關(guān)的藥，不做不必要的檢查。對(duì)不能享受醫(yī)保的交通事故、工傷等引起的外傷，向患者做好宣傳解釋工作，取得患者理解。

3.嚴(yán)格病歷審核，規(guī)范醫(yī)療行為。醫(yī)保制度的原則是因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，醫(yī)保患者各環(huán)節(jié)標(biāo)識(shí)明顯，以提示醫(yī)務(wù)人員按照醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行診治。病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者診療過程的真實(shí)文字記錄，它已成為社保部門和商業(yè)保險(xiǎn)理賠醫(yī)療費(fèi)用的重要依據(jù) [2]。醫(yī)保辦人員每月定期抽查在院、出院病歷，對(duì)于輔助檢查醫(yī)囑不全、藥品超限制范圍使用、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)等違規(guī)情況，分析總結(jié)后在院務(wù)會(huì)議上通報(bào)并將內(nèi)容上傳至醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，涉及的具體違規(guī)項(xiàng)目給予主管醫(yī)師經(jīng)濟(jì)處罰。

4.特殊疾病門診治療。對(duì)于符合統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的特殊疾病患者，建立單獨(dú)的門診特殊疾病專用病歷本并登記備案，由醫(yī)保辦統(tǒng)一管理。根據(jù)醫(yī)保中心安排，我院上報(bào)了多個(gè)單病種限價(jià)，該病種限價(jià)工作正在推進(jìn)中。單病種限價(jià)的推行，將使參保人員得到真正的實(shí)惠，并減少醫(yī)保費(fèi)用的開支。

5.完善網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控。按照醫(yī)保要求及時(shí)對(duì)計(jì)算機(jī)軟件管理系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)、更新、維護(hù)，實(shí)時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控審核，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)與上級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理部門溝通。

三、政策宣傳落到實(shí)處，服務(wù)融入管理

1.定期對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)村合作醫(yī)療等知識(shí)講座，把醫(yī)保各項(xiàng)政策及醫(yī)院規(guī)定下發(fā)各科室并及時(shí)上傳至醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，讓科室每位醫(yī)務(wù)人員更能方便快捷的掌握醫(yī)保政策，提高其執(zhí)行政策的覺悟和能力。隨時(shí)為醫(yī)務(wù)人員提供咨詢等服務(wù)，每月反饋科室存在的問題，提出整改意見，收集醫(yī)務(wù)人員意見，改進(jìn)服務(wù)。

2.為使醫(yī)?；颊呤煜めt(yī)保政策，減少矛盾糾紛，醫(yī)院將重要醫(yī)保政策制作成宣傳欄，在門診大廳、收費(fèi)窗口及科室門口顯要位置向就診患者進(jìn)行公示和宣傳。印發(fā)“衡水市醫(yī)療保險(xiǎn)政策簡(jiǎn)介”、“衡水市新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)政策規(guī)定”等宣傳資料給就診患者，方便其就醫(yī)住院。并將醫(yī)保政策和就醫(yī)流程制成宣傳彩頁粘貼于每個(gè)病室顯要位置，讓患者增加醫(yī)保意識(shí)，加強(qiáng)自我管理。

3.門診設(shè)有專門的醫(yī)保掛號(hào)、結(jié)算窗口，醫(yī)保辦門口顯要位置設(shè)立患者投訴箱，公布咨詢與投訴電話，方便參保人員咨詢，及時(shí)處理參?；颊叩囊庖姾徒ㄗh。

4.為醫(yī)保管理部門服務(wù)。定期核實(shí)醫(yī)?；颊呱矸?，杜絕掛床及冒名頂替，保證統(tǒng)籌基金的合理使用；加強(qiáng)溝通，盡量將問題在醫(yī)院解決，減少醫(yī)保管理部門的麻煩；全程陪同醫(yī)保人員進(jìn)行外調(diào)工作；積極反饋參?；颊叩囊庖姾徒ㄗh，發(fā)揮橋梁作用。

四、提高自身素質(zhì)和思想道德水平，加強(qiáng)自身監(jiān)管

1.醫(yī)保辦工作人員選擇有醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)、有管理素質(zhì)的人員，進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)，合格后方可正式上崗。不定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)，業(yè)余時(shí)間進(jìn)行充電式自主學(xué)習(xí)，打造一專多能的復(fù)合型人才。

2.實(shí)行節(jié)假日值班制度和“首問負(fù)責(zé)制”。為保證參保人員在節(jié)假日就醫(yī)，我們?cè)黾恿斯ぷ魅藛T，實(shí)行節(jié)假日值班。患者咨詢的問題落實(shí)首問負(fù)責(zé)制度，誰第一個(gè)接待，誰負(fù)責(zé)到底，直到患者滿意為止。

3.制訂工作計(jì)劃，確定一年的工作目標(biāo)和方向，認(rèn)真組織實(shí)施；定期做工作總結(jié)，提出下一步工作方向及改進(jìn)措施。

幾年來，醫(yī)保辦本著全心全意為患者服務(wù)，為醫(yī)保管理事業(yè)奉獻(xiàn)的精神，從實(shí)際出發(fā)，注重各環(huán)節(jié)的細(xì)節(jié)管理，確保了醫(yī)院醫(yī)保工作的順利進(jìn)行，得到了患者的認(rèn)可，促進(jìn)了醫(yī)、患、保和諧關(guān)系的健康發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

篇5

[關(guān)鍵詞]統(tǒng)計(jì)工作；數(shù)據(jù)分析；醫(yī)保管理

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.18.141

[中圖分類號(hào)]R197.3；F842.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1673-0194（2016）18-0-02

醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)工作，是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)?；疬\(yùn)行情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析和預(yù)警預(yù)報(bào)的制度化工作，在醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定、工作決策和確保收支平衡等方面均起著重要的作用。

1 醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)工作的作用

1.1 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)公示可以強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期將基金收支情況、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總量完成情況、單病種結(jié)算醫(yī)療費(fèi)支出情況與分析等進(jìn)行公示，可以強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督，提高醫(yī)保工作的透明度，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的良性競(jìng)爭(zhēng)，正確引導(dǎo)參保人合理的基本醫(yī)療趨向，維護(hù)參保人員的醫(yī)療權(quán)益。

1.2 為指導(dǎo)醫(yī)保管理工作提供參考依據(jù)

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂《基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理協(xié)議》進(jìn)行醫(yī)保管理。

對(duì)上年度各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)協(xié)議管理中出現(xiàn)的新情況、新問題，修正完善協(xié)議內(nèi)容，確定下一步管理重點(diǎn)，制定嚴(yán)謹(jǐn)、公開、科學(xué)的費(fèi)用結(jié)算控制指標(biāo)，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用的支出，降低參保人的負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)“高效、低耗、質(zhì)優(yōu)”的管理目標(biāo)。

1.3 為基金的健康運(yùn)行提供預(yù)警預(yù)報(bào)

根據(jù)日常審核、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控和財(cái)務(wù)收支情況，分季度、半年、全年對(duì)基金收支情況、發(fā)病種類、發(fā)病人群、發(fā)病時(shí)間、病種金額與基金支出類型等統(tǒng)計(jì)分析，預(yù)測(cè)基金收支的趨勢(shì)和動(dòng)態(tài)運(yùn)行情況，發(fā)出預(yù)警預(yù)報(bào)信息，管理者及時(shí)采取有效措施，化解基金風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 為醫(yī)保政策與決策的制定提供科學(xué)依據(jù)

統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)工作可使醫(yī)保管理者及時(shí)了解醫(yī)保政策執(zhí)行情況、基金收支情況、醫(yī)保工作情況等，為醫(yī)保管理者提供監(jiān)督和決策的科學(xué)依據(jù)，有利于加強(qiáng)醫(yī)保管理和規(guī)范醫(yī)保行為。

2 統(tǒng)計(jì)分析的重點(diǎn)

統(tǒng)計(jì)分析的重點(diǎn)是加強(qiáng)基金收支的分析，管理者根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，采取相應(yīng)措施，確?；鹗杖氤掷m(xù)、穩(wěn)定的增長，控制基金合理支出。

2.1 基金征繳的分析

統(tǒng)計(jì)參保職工人數(shù)（在職、退休）、參保居民人數(shù)（少年兒童、大學(xué)生、成年人）、征繳基數(shù)、收繳率、統(tǒng)賬比例等，分析基金收繳模式是否健康，能否可持續(xù)發(fā)展，有無明顯的增長渠道和空間，找出影響基金征繳的積極和消極因素，采取有效措施，保持基金收入持續(xù)、穩(wěn)定的增長。

2.2 基金支出的分析

2.2.1 門診費(fèi)用分析

2.2.1.1 參保人在定點(diǎn)藥店的消費(fèi)分析

統(tǒng)計(jì)社保卡在定點(diǎn)藥店的消費(fèi)情況（處方藥、非處方藥），分析常見慢性病的發(fā)病種類、發(fā)病人群、發(fā)病時(shí)間及費(fèi)用負(fù)擔(dān)水平等，分析個(gè)人賬戶的利用率，了解哪些人群個(gè)人賬戶不夠用，哪些人群賬戶積累較多，為政策適時(shí)調(diào)整提供參考，比如：調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入比例，推行或完善門診統(tǒng)籌政策等。

2.2.1.2 門診統(tǒng)籌費(fèi)用分析

近年來，部分城市試行普通門診的報(bào)銷辦法。2009年起，青島市開展社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌試點(diǎn)工作，2012年全面推開，參保人選擇社區(qū)簽約后，門診費(fèi)用可即時(shí)報(bào)銷。

按參保職工（在職、退休）、城鎮(zhèn)居民（老年居民、非從業(yè)人員、重殘人員）類別統(tǒng)計(jì)門診統(tǒng)籌簽約人數(shù)、就診人次、次均費(fèi)用與統(tǒng)籌支付額等，分析定點(diǎn)社區(qū)門診的分布是否合理、分析社區(qū)群眾的醫(yī)療需求和健康狀況、社區(qū)慢性病的發(fā)病情況、門診負(fù)擔(dān)水平、門診統(tǒng)籌費(fèi)用支出對(duì)基金支出的影響等，為適時(shí)調(diào)整門診報(bào)銷限額和比例，制定社區(qū)慢性病防治工作措施，引導(dǎo)參保人在社區(qū)就醫(yī)等提供依據(jù)。

2.2.1.3 門診大病費(fèi)用分析

按參保人群（參保職工分在職、退休；城鎮(zhèn)居民分成年人、少年兒童、大學(xué)生等），分一、二、三級(jí)、社區(qū)等醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)就診人次、發(fā)病年齡、病種分布、費(fèi)用支出（統(tǒng)籌支付、自負(fù)、自費(fèi)）與費(fèi)用結(jié)構(gòu)（藥品、檢查檢驗(yàn)費(fèi)等）等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2.2.2 住院費(fèi)用分析

住院結(jié)算是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算的重點(diǎn)，直接影響基金的支出。按照參保人群（參保職工分在職、退休；城鎮(zhèn)居民分成年人、少年兒童、大學(xué)生等），分一、二、三級(jí)、社區(qū)等醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。①支出類別：藥品費(fèi)（目錄內(nèi)，目錄外）、檢查治療費(fèi)（政策內(nèi)，政策外）、服務(wù)實(shí)施（政策內(nèi)，政策外）。②支出構(gòu)成（統(tǒng)籌金支付，自費(fèi)、自付）。③住院人次、住院人數(shù)、均次費(fèi)用、住院天數(shù)及平均床日費(fèi)用等的統(tǒng)計(jì)分析。異地就醫(yī)情況按異地轉(zhuǎn)診、異地居住大類，統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目同上

2.2.2.1 住院人次分析

分析區(qū)域內(nèi)住院總?cè)舜蔚脑鲩L情況和具體每家醫(yī)院不同參保人群住院人次的增減變化情況，分析哪些月份或季節(jié)住院人次較多，分析住院人次增長是否合理，是否存在異常因素，分析哪些醫(yī)院重復(fù)住院人數(shù)最多，是否存在分解住院情形，采取相應(yīng)措施。例如：住院4次及4次以上的非惡性腫瘤放化療患者，可考慮是否為掛床住院；同一病種15日內(nèi)2次返院，多為分解住院。

2.2.2.2 住院天數(shù)分析

統(tǒng)計(jì)各醫(yī)院的人均住院天數(shù)、常見慢性病的平均住院時(shí)間，對(duì)明顯超出平均水平的醫(yī)院要加強(qiáng)病歷審查，費(fèi)用審核，分析是否存在小病大治、故意延長住院時(shí)間等違規(guī)情況。

2.2.2.3 費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析

對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院（參保人醫(yī)療消費(fèi)的主要承擔(dān)者）的住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，有利于控制醫(yī)療費(fèi)用支出，控制基金支出。對(duì)次均費(fèi)用、住院總費(fèi)用、平均床日費(fèi)用、藥品占比、常見病種費(fèi)用等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分析人均費(fèi)用增長的主要原因、是否存在支出異常因素、哪家醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)物美價(jià)廉，正確引導(dǎo)參保人的就醫(yī)趨向，規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療行為。

2.2.2.4 住院病種分析

我國目前有2.6億慢性病患者，醫(yī)療費(fèi)用約占總費(fèi)用的70%，未來20年，40歲以上的主要慢性病患者將增加一到兩倍，由此造成的疾病負(fù)擔(dān)也將大大增加，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出難以有效控制。

可在專業(yè)醫(yī)學(xué)人員的指導(dǎo)下，對(duì)臨床診斷明確、治療規(guī)范、療效確切、個(gè)體費(fèi)用相差不大的病種或治療方式實(shí)行單病種限額結(jié)算，其中對(duì)技術(shù)難度大、手段先進(jìn)、費(fèi)用較高的僅限于三級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院承做。加強(qiáng)常見慢性病的分析，制訂常見慢性病的預(yù)防及常規(guī)治療方案，延緩慢性病的發(fā)病時(shí)間，積極引導(dǎo)居民“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”，既可緩解大醫(yī)院的就診壓力，又可降低醫(yī)療費(fèi)用支出，減少醫(yī)保基金的支出。

2.2.2.5 藥品、診療項(xiàng)目的使用分析

對(duì)各醫(yī)院特定藥品（如抗生素）的使用數(shù)量、頻率以及出院帶藥數(shù)量、品種進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析是否存在濫用抗生素、超量用藥、超病種用藥與重復(fù)用藥等不合理使用情況。統(tǒng)計(jì)CT、MRI、彩超、大型X光、特殊的實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查等陽性率，分析是否存在重復(fù)檢查、隨意擴(kuò)大診療項(xiàng)目的情況。

2.3 基金運(yùn)行情況分析

根據(jù)基金的收支、結(jié)余情況分析基金能否確保收支平衡，略有結(jié)余；是否會(huì)產(chǎn)生運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)程度如何等。主管部門和相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析對(duì)未來所面臨的風(fēng)險(xiǎn)作出正確的評(píng)估與預(yù)測(cè)，及時(shí)采取有效措施，規(guī)避運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，保障基金安全。

3 加強(qiáng)醫(yī)保統(tǒng)計(jì)工作的方法

3.1 提高人員素質(zhì)，夯實(shí)工作基礎(chǔ)

統(tǒng)計(jì)工作人員要不斷加強(qiáng)新增業(yè)務(wù)、政策、動(dòng)態(tài)的學(xué)習(xí)，定期接受業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力和理論水平，適應(yīng)深入開展醫(yī)療保險(xiǎn)改革工作的要求，更好地服務(wù)于醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

3.2 加強(qiáng)統(tǒng)計(jì)調(diào)查，提高統(tǒng)計(jì)水平

在嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)制度和要求的前提下，豐富統(tǒng)計(jì)工作內(nèi)容和調(diào)查手段，結(jié)合本地實(shí)際，建立科學(xué)、合理、易于操作，能全面、細(xì)致、準(zhǔn)確反映醫(yī)保狀況的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系，確保統(tǒng)計(jì)報(bào)表、統(tǒng)計(jì)分析、統(tǒng)計(jì)調(diào)研報(bào)告的質(zhì)量，正確反映醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展情況。

3.3 建立檢測(cè)指標(biāo)體系，加強(qiáng)預(yù)警分析

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理需要確立監(jiān)測(cè)指標(biāo)，選擇相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)值作為預(yù)警線，接近或達(dá)到預(yù)警線時(shí)及時(shí)向管理部門提出報(bào)警信息，采取有效措施，確保基金安全。經(jīng)常性檢測(cè)指標(biāo)有基金收繳率、支出率、結(jié)余率、統(tǒng)賬比率、統(tǒng)籌支付個(gè)人負(fù)擔(dān)率、住院率、人均住院費(fèi)用、單病種費(fèi)用、門診大病辦證率、支付率、不同支付方式統(tǒng)籌撥付的比重變化、醫(yī)療費(fèi)構(gòu)成變化及不同類別醫(yī)院費(fèi)用撥付情況變化，還可以將檢測(cè)指標(biāo)細(xì)化，如檢測(cè)某種藥品、某種醫(yī)用材料或某個(gè)診療項(xiàng)目的使用變化情況等。

3.4 加強(qiáng)統(tǒng)計(jì)考核，確保工作質(zhì)量

統(tǒng)計(jì)工作考核的內(nèi)容包括：領(lǐng)導(dǎo)重視，專人負(fù)責(zé)；統(tǒng)計(jì)報(bào)表的時(shí)效性；統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的真實(shí)性；統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的一致性；建立數(shù)據(jù)分析反饋制度；建立信息統(tǒng)計(jì)檔案，確保數(shù)據(jù)的安全性和連續(xù)性等。

綜上所述，醫(yī)?；鹗前傩盏摹熬让X”“活命錢”。醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)工作應(yīng)不斷適應(yīng)新形勢(shì)、新時(shí)代的發(fā)展，為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理保駕護(hù)航。

主要參考文獻(xiàn)

篇6

一、責(zé)任目標(biāo)

⒈認(rèn)真貫徹執(zhí)行上級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，增強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行工作程序，把各項(xiàng)任務(wù)落實(shí)到實(shí)處，診療過程中因病施治，合理檢查，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，全方位為參保人員做好醫(yī)療服務(wù)。

⒉嚴(yán)把參保人員入院審核關(guān)，收住科室要認(rèn)真填寫《寧陽縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院審核單》，認(rèn)真審查參保人員是否人、證相符，并出具門診病歷，對(duì)不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的情況（因打架斗毆、酗酒、自殺、吸毒及參與違法犯罪引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用，不納入統(tǒng)籌基金支付范圍，由責(zé)任人自己負(fù)擔(dān)。因交通違章事故，醫(yī)療事故以及其他責(zé)任事故引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由事故責(zé)任者負(fù)擔(dān)），不予辦理醫(yī)保入院手續(xù)。已經(jīng)辦理的，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由收住科室承擔(dān)。

⒊嚴(yán)格執(zhí)行《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》《山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》《山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》有關(guān)規(guī)定。參保人員住院期間確需使用《藥品目錄》以外的藥品和屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目時(shí)，一定要填寫《醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付費(fèi)用項(xiàng)目審定表》（一聯(lián)交住院病人，一聯(lián)附入病歷中），向患者或家屬講明使用理由并簽字后方可使用。否則發(fā)生的費(fèi)用由收住科室負(fù)擔(dān)?！澳夸洝蓖獾乃幤焚M(fèi)用要控制在參?；颊呖偹庂M(fèi)的內(nèi)。

⒋參保人員大型儀器設(shè)備檢查陽性率要達(dá)到上級(jí)規(guī)定要求。檢查陽性率，磁共振檢查陽性率，毫安×光檢查陽性率，超檢查陽性率。

⒌嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)

參保病人因病確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，須由收住科室患者和科主任提出轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院意見，并填寫《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審核表》，經(jīng)院醫(yī)?？茖徍?、分工院長同意簽字后報(bào)縣醫(yī)保處批準(zhǔn)方可實(shí)施。轉(zhuǎn)往醫(yī)院必須為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院。

⒍嚴(yán)格特殊病種門診診療手續(xù)

對(duì)持有縣醫(yī)保處發(fā)給的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診病歷本》的患者，就診時(shí)相關(guān)專業(yè)批準(zhǔn)的專（兼）職醫(yī)師要認(rèn)真審驗(yàn)參保人員的有關(guān)證件。因病施治，合理用藥做到人與證、病與藥、藥與量相符，每次處方量一般控制在兩周內(nèi)，并將每次就診時(shí)的病情、檢查治療，用藥等情況在《特殊病種門診病歷本》上做詳細(xì)記載，使用《藥品目錄》以外的藥品及統(tǒng)籌基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目時(shí)，要向患者講明理由，由患者在《特殊病種門診病歷本上》簽字同意后方可使用。用藥及各種檢查治療一定使用特殊病種門診專用處方及檢查表格。

⒎切實(shí)做好離休人員醫(yī)療管理服務(wù)工作。

認(rèn)真履行與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，保障離休人員的醫(yī)療需求，規(guī)范醫(yī)療行為，做到因病施治，合理檢查，合理用藥。嚴(yán)禁弄虛作假，索要藥品或重復(fù)檢查等現(xiàn)象發(fā)生。

篇7

醫(yī)療自檢自查報(bào)告【一】我院于xx年3月8日接到昌州勞社發(fā)【xx】42號(hào)關(guān)于對(duì)我州定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行年度考核的通知后，我院進(jìn)行了自查工作，醫(yī)院醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組召開了會(huì)議，結(jié)合一年來我院基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作情況，認(rèn)真進(jìn)行了工作自查，對(duì)存在的不足和薄弱地方，逐一進(jìn)行了自查，進(jìn)一步完善和做好醫(yī)保工作，現(xiàn)將我院自查情況匯報(bào)如下：

一、 醫(yī)保組織管理工作:

我院被指定為城鎮(zhèn)職工定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)單位后，醫(yī)院即成立了醫(yī)療 保險(xiǎn)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。下設(shè)有醫(yī)保辦公室，成員有醫(yī)教科主任、醫(yī)療服務(wù)部主任、總護(hù)士長、財(cái)務(wù)科長、各科主任及護(hù)士長等組成。專門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)?；颊咴\斷、治療、宣教、結(jié)算等各方面情況進(jìn)行監(jiān)督審查，及時(shí)向各科室反饋結(jié)果，與獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)社保局、醫(yī)改辦下發(fā)的文件能及時(shí)傳達(dá)執(zhí)行，有健全的醫(yī)療質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)，有健全的醫(yī)保財(cái)務(wù)管理制度，有明確的醫(yī)保往來賬目。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳教育工作

醫(yī)院采取了各種形式的宣傳：如義診咨詢、出醫(yī)保宣傳版面、各種黑板報(bào)、門診大廳設(shè)有醫(yī)?；颊咴\治流程圖、發(fā)放宣傳單、健康知識(shí)講座、召開病員工休會(huì)、醫(yī)保病人床頭宣教等。組織全院職工學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，熟知醫(yī)保知識(shí)。只有員工熟知醫(yī)保政策法規(guī)，才能為參保

病員講解清楚、提供方便，使參保人員明白消費(fèi)。在門診門口設(shè)有醫(yī)保意見投訴箱、投訴電話，同時(shí)在每層住院病房設(shè)有醫(yī)保咨詢與投訴電話。

三、 醫(yī)療質(zhì)量管理

我院按照《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系》的要求逐步落實(shí)和完善醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及安全管理工作。首先成立了醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)，其次成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、專家委員會(huì)等各大委員會(huì)，嚴(yán)把醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全。

1、對(duì)醫(yī)院所有藥品的進(jìn)購有臨床科室根據(jù)病情需要提出，通過藥事委員會(huì)討論后，按需購進(jìn)。嚴(yán)格按醫(yī)院藥品管理制度執(zhí)行。

2、病案的審核有科室、病案室把關(guān)，醫(yī)教科抽查等相結(jié)合監(jiān)督。

3、嚴(yán)格按首診負(fù)責(zé)制，對(duì)門診首診病人的接診，處方的開具均按照醫(yī)療規(guī)范化要求執(zhí)行。

4、嚴(yán)格掌握住院指針，對(duì)住院患者核對(duì)醫(yī)?？ê捅救松矸葑C，嚴(yán)禁冒名就診及住院和嚴(yán)禁掛名住院，同時(shí)在院患者也不得以人為因素延長住院日及搭車開藥。

5、醫(yī)院認(rèn)真落實(shí)了各項(xiàng)關(guān)于醫(yī)保規(guī)章制度，無無故拒收和推諉病人，嚴(yán)格要求合理檢查、合理用藥、合理治療，診斷與治療相符，治療與住院天數(shù)相對(duì)應(yīng)，能用甲類藥的不用乙類藥，能用乙類藥的不用自費(fèi)藥，出院帶藥嚴(yán)格按醫(yī)保協(xié)議的規(guī)定執(zhí)行，做到層層把關(guān)，落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度。

6、醫(yī)教科與醫(yī)保督察專職人員定期或不定期到科室督察，醫(yī)教

科對(duì)處方及病歷中存在的問題與獎(jiǎng)懲制度掛鉤。出現(xiàn)診斷與治療用藥有出入的、輔助檢查超出范圍的，金額扣除由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)，實(shí)行責(zé)任到人。

7、經(jīng)層層把關(guān)無醫(yī)療事故差錯(cuò)發(fā)生，因嚴(yán)格管理，無滯留醫(yī)保手冊(cè)現(xiàn)象。

四、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)院優(yōu)化了就醫(yī)流程，簡(jiǎn)化了就醫(yī)環(huán)節(jié)，在門診、西藥房均設(shè)醫(yī)保專人結(jié)算，醫(yī)保患者報(bào)出院后，該窗口將醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用總清單、出院證，出院發(fā)票，等資料一并與當(dāng)日下午下班前交財(cái)務(wù)科。

醫(yī)院大廳設(shè)有導(dǎo)醫(yī)進(jìn)行導(dǎo)診服務(wù)，墻上掛有醫(yī)?；颊呔歪t(yī)流程、醫(yī)保藥品目錄及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

病房自醫(yī)保開通至今，每日發(fā)放一日清單，進(jìn)行床頭知情談話，如“病人或家屬知情談話記錄單”、“病人入院及術(shù)前檢查項(xiàng)目知情同意書”、“診療項(xiàng)目意向書”等，讓病人明白自己的疾病、診斷、檢查、用藥及收費(fèi)等。

另因我院有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，為了減輕居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，專家掛號(hào)費(fèi)用均按普通號(hào)收取，同時(shí)為居民減免檢查、住院、手術(shù)費(fèi)用，為社區(qū)居民免費(fèi)體檢，查b超、化驗(yàn)共支出近5萬元（包括城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員及職工醫(yī)療保險(xiǎn)人員）。上門免費(fèi)查心電圖、b超及發(fā)放免費(fèi)藥品xx余元，發(fā)放優(yōu)惠卡1500張。

五、醫(yī)保管理情況

我院自成立以來，就使用州社保局安裝的軟件系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)療、財(cái)務(wù)記賬、結(jié)算等微機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理，嚴(yán)格按照《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療單位服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)》收費(fèi)，無擅自立項(xiàng)收費(fèi)、無擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)象，門診使用微機(jī)明細(xì)發(fā)票，參保職工門診一次處方量控制在3-7日，慢性病控制在15日之內(nèi)。 住院實(shí)行一日清單制，由護(hù)士每天送到病人床頭，予以耐心解釋工作。出院帶藥嚴(yán)格按照急性病3日量，慢性病7日量，最長不超過2周的帶藥原則，超過標(biāo)準(zhǔn)予以處罰，此項(xiàng)工作由藥房、科室把關(guān)。

xx年，全院醫(yī)保門診就診人次34809人次，收住院醫(yī)?；颊?577人次，人均住院天數(shù)7天，人均住院費(fèi)用2204元，人均住院檢查費(fèi)用中檢查費(fèi)占46%，住院費(fèi)用中藥品費(fèi)用占51%，百門診人次住院率占5%,大型設(shè)備陽性檢查率占75%。

對(duì)于門診慢性病的診冶項(xiàng)目做到與疾病治療相對(duì)應(yīng)，收費(fèi)不弄虛作假，使用由財(cái)政監(jiān)制的發(fā)票。

六、信息管理

我院重視信息管理，投入大量資金，建立計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理，覆蓋門診、病房、藥房、等各個(gè)環(huán)節(jié)，設(shè)有信息科，歸財(cái)務(wù)科管理，有嚴(yán)格的管理工作規(guī)程及措施，能及時(shí)排除醫(yī)療信息管理系統(tǒng)出現(xiàn)的故障，保證系統(tǒng)正常運(yùn)行。

存在的問題：

1、個(gè)別醫(yī)生病歷書粘貼出現(xiàn)錯(cuò)字現(xiàn)象，檢查單粘貼不及時(shí)。

2、個(gè)別病人做完治療后，未經(jīng)醫(yī)生同意，私自離院的現(xiàn)象，還

有部分病人請(qǐng)假未按時(shí)返院，對(duì)這樣的病人管理力度不夠。

七、整改措施

針對(duì)存在的問題我院已加大監(jiān)管力度，相關(guān)部門反復(fù)督察，同時(shí)加強(qiáng)疾病健康知識(shí)宣傳，讓患者知道住院期間離開醫(yī)院，如疾病發(fā)作不能及時(shí)救治怎么辦？如病人在院外出現(xiàn)意外科室應(yīng)負(fù)的責(zé)任等，通過學(xué)習(xí)強(qiáng)化雙方的自我保護(hù)意識(shí)。

以上是我們自查的結(jié)果，還存在有許多不足，希望各位領(lǐng)導(dǎo)提出意見和建議，我們將虛心接受檢查和監(jiān)督，虛心學(xué)習(xí)，不斷改進(jìn)，把醫(yī)保工作做好。

醫(yī)療自檢自查報(bào)告【二】在區(qū)醫(yī)保中心的指導(dǎo)下，在各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、各有關(guān)部門的高度重視支持下，嚴(yán)格按照國家、市、區(qū)有關(guān)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定和要求，認(rèn)真履行《內(nèi)江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》。經(jīng)以院長為領(lǐng)導(dǎo)班子的正確領(lǐng)導(dǎo)和本院醫(yī)務(wù)人員的共同努力，xx年的醫(yī)保工作總體運(yùn)行正常，未出現(xiàn)費(fèi)用超標(biāo)、借卡看病、超范圍檢查等情況，在一定程度上配合了區(qū)醫(yī)保中心的工作，維護(hù)了基金的安全運(yùn)行?，F(xiàn)我院對(duì)xx年度醫(yī)保工作進(jìn)行了自查，對(duì)照評(píng)定辦法認(rèn)真排查，積極整改，現(xiàn)將自查情況報(bào)告如下：

一、提高對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作重要性的認(rèn)識(shí)

為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，我院成立了有關(guān)人員組成的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確分工責(zé)任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標(biāo)任務(wù)的落實(shí)。多次組織全體人員認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件，，針對(duì)本院工作實(shí)際，查找差距，積極整改。著眼未來與時(shí)俱進(jìn)，共商下步醫(yī)保工作大計(jì)，開創(chuàng)和諧醫(yī)保新局面。我院把醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)作醫(yī)院大事來抓，積極配合醫(yī)保部門對(duì)不符合規(guī)定的治療項(xiàng)目及不該使用的藥品嚴(yán)格把關(guān)，不越雷池一步，堅(jiān)決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)保基金違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。加強(qiáng)自律管理、推動(dòng)我院加強(qiáng)自我規(guī)范、自我管理、自我約束。進(jìn)一步樹立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院良好形象。

二、從制度入手加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理

為確保各項(xiàng)制度落實(shí)到位，醫(yī)院健全各項(xiàng)醫(yī)保管理制度，結(jié)合本院工作實(shí)際，突出重點(diǎn)集中精力抓好上級(jí)安排的各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作目標(biāo)任務(wù)。制定了關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理的規(guī)定和獎(jiǎng)懲措施，同時(shí)規(guī)定了各崗位人員的職責(zé)。各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度健全，相關(guān)醫(yī)保管理資料具全，并按規(guī)范管理存檔。認(rèn)真及時(shí)完成各類文書、書寫病歷、護(hù)理病歷及病程記錄，及時(shí)將真實(shí)醫(yī)保信息上傳醫(yī)保部門。

三、從實(shí)踐出發(fā)做實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理

醫(yī)院結(jié)合本院工作實(shí)際，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理規(guī)定。所有藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，并提供費(fèi)用明細(xì)清單。并反復(fù)向醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)調(diào)、落實(shí)對(duì)就診人員進(jìn)行身份驗(yàn)證，杜絕冒名就診等現(xiàn)象，

四 通過自查發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)保工作雖然取得了顯著成績(jī)，但距醫(yī)保中心要求還有一定的差距，如基礎(chǔ)工作還有待進(jìn)一步夯實(shí)等。剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因：

1、個(gè)別醫(yī)務(wù)人員思想上對(duì)醫(yī)保工作不重視，業(yè)務(wù)上對(duì)醫(yī)保的學(xué)習(xí)不透徹，認(rèn)識(shí)不夠充分，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時(shí)做。

2、在病人就診的過程中，有對(duì)醫(yī)保的流程未完全掌握的現(xiàn)象。

3、病歷書寫不夠及時(shí)全面

4、未能準(zhǔn)確上傳參保人員入、出院疾病診斷 以及藥品、診療項(xiàng)目等醫(yī)保數(shù)據(jù)

五 下一步工作要點(diǎn)

今后我院要更加嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策規(guī)定，自覺接受醫(yī)療保險(xiǎn)部門的監(jiān)督和指導(dǎo)，根據(jù)以上不足，下一步主要采取措施：

1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的有關(guān)醫(yī)保文件、知識(shí)的學(xué)習(xí)，從思想上提高認(rèn)識(shí)，杜絕麻痹思想。

篇8

醫(yī)保信息系統(tǒng)

在各個(gè)HIS系統(tǒng)的子系統(tǒng)應(yīng)用中，嵌入醫(yī)保信息系統(tǒng)，涉及到相關(guān)醫(yī)保病人的費(fèi)用結(jié)算時(shí)，調(diào)用相應(yīng)醫(yī)保提供的函數(shù)和動(dòng)態(tài)鏈接庫，以費(fèi)用結(jié)算和實(shí)時(shí)的信息傳送作為基礎(chǔ)，開展對(duì)參保人員以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)不當(dāng)行為的審查和監(jiān)督，同時(shí)嚴(yán)格對(duì)參保人員的就醫(yī)費(fèi)用進(jìn)行審計(jì)，從而促使醫(yī)院對(duì)于醫(yī)保病人的各項(xiàng)管理能夠更加的規(guī)范有效。我院HIS結(jié)合我院實(shí)際情況進(jìn)行二次開發(fā)的系統(tǒng)。使其能與醫(yī)保的系統(tǒng)進(jìn)行有效的數(shù)據(jù)共享和交換。信息系統(tǒng)包括了醫(yī)生的診間系統(tǒng)、急診掛號(hào)的收費(fèi)系統(tǒng)、住院收費(fèi)系統(tǒng)、醫(yī)技管理、手術(shù)麻醉系統(tǒng)等醫(yī)院管理所涉及到的方方面面。這些模塊之間彼此聯(lián)系又相互的獨(dú)立，構(gòu)成了一個(gè)有機(jī)的整體，不僅僅能夠支撐醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)的順利完成，同時(shí)還能夠?yàn)獒t(yī)院的管理者提供更加有效的詳細(xì)數(shù)據(jù)，為科學(xué)的決策提供了理論依據(jù)。以下就對(duì)醫(yī)保信息信息系統(tǒng)的主要功能進(jìn)行詳細(xì)的闡述。門診掛號(hào)收費(fèi)系統(tǒng)門診病人在進(jìn)行就醫(yī)的時(shí)候可以使用IC醫(yī)?？?，門診收款員在讀取IC卡時(shí)，就會(huì)跳出醫(yī)生已經(jīng)開單的處方與各類檢驗(yàn)檢查單，通過系統(tǒng)和醫(yī)保之間的相關(guān)對(duì)接直接將金額上傳到對(duì)應(yīng)的醫(yī)保中心，然后醫(yī)保中心來對(duì)患者本次就診的相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行核算和處理，同時(shí)還可以對(duì)患者的醫(yī)療支出進(jìn)行實(shí)時(shí)報(bào)銷，減少了不必要的環(huán)節(jié)和時(shí)間，方便了患者。相關(guān)的票據(jù)在結(jié)算完畢之后會(huì)將收費(fèi)的票據(jù)打印交給患者。醫(yī)生門診診間系統(tǒng)在門診醫(yī)生診間系統(tǒng)中建立完善的藥品提示和輔助支持信息藥品信息提示、開藥量提示、既往用藥提示。在醫(yī)生對(duì)相關(guān)醫(yī)保病人開出藥品、檢驗(yàn)單、檢查單的同時(shí)，根據(jù)病人的卡號(hào)及病人性質(zhì)，藥品性質(zhì)，直接顯示相關(guān)藥品是否進(jìn)入醫(yī)保及相關(guān)藥品的醫(yī)保等級(jí)，及檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目是否經(jīng)過審批，是否符合醫(yī)保病人的相關(guān)報(bào)銷比例。此時(shí)，只是顯示相關(guān)信息，直到病人進(jìn)行付費(fèi)后，相關(guān)比例收費(fèi)才真正生效。住院收費(fèi)系統(tǒng)參加醫(yī)保的患者在住院的時(shí)候需提供IC卡，與此同時(shí)醫(yī)保中心要為患者提供必要的入院登記手續(xù)。當(dāng)醫(yī)保病人在出院結(jié)算時(shí)，同樣提供IC卡，出院病人住院期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)生工作站中錄入醫(yī)囑、處方時(shí)，包括診療、麻醉、手術(shù)等過程中就已經(jīng)加以劃分，同時(shí)醫(yī)護(hù)患者的不同情況，將結(jié)果上傳到醫(yī)保中心進(jìn)行必要的結(jié)算。當(dāng)結(jié)算完畢之后打印相關(guān)的清單，此過程能夠?qū)崿F(xiàn)實(shí)時(shí)報(bào)銷。住院醫(yī)生工作站住院醫(yī)生工作站主要面向醫(yī)院的臨床醫(yī)生，能夠有效的實(shí)現(xiàn)醫(yī)生在日常工作中的多種需求。這中間包含了入院診斷、出院和轉(zhuǎn)院的情況以及患者的是否需要進(jìn)行手術(shù)等，另外還包含了相關(guān)的費(fèi)用信息。醫(yī)生在對(duì)病人開立醫(yī)囑、處方及化驗(yàn)單、檢查單時(shí)，由系統(tǒng)自動(dòng)按醫(yī)保計(jì)算方式進(jìn)行醫(yī)保劃價(jià)，并自動(dòng)劃價(jià)收費(fèi)。住院醫(yī)生工作站的醫(yī)保管理功能實(shí)現(xiàn)了與住院收費(fèi)系統(tǒng)及住院護(hù)士站中病人費(fèi)用數(shù)據(jù)的共享。住院護(hù)士工作站住院護(hù)士工作站與醫(yī)生工作站對(duì)接，將護(hù)士的醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄工作簡(jiǎn)化為對(duì)醫(yī)生站傳來的醫(yī)囑進(jìn)行校對(duì)，補(bǔ)錄醫(yī)生下單的醫(yī)囑中所用到的已進(jìn)行醫(yī)保劃分的診療費(fèi)用及材料費(fèi)用，并最后生成執(zhí)行單。增加了顯示醫(yī)保自付金額功能，使患者在一日清單的基礎(chǔ)上了解實(shí)時(shí)自付費(fèi)用，該系統(tǒng)把護(hù)士從以前的繁忙的計(jì)算病人費(fèi)用中解脫出來，提高了工作效率。手術(shù)麻醉系統(tǒng)由住院醫(yī)生工作站醫(yī)生開立手術(shù)申請(qǐng)單。病人在手術(shù)過程中，產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用，也直接與醫(yī)保相連接，在麻醉科與手術(shù)室的相關(guān)工作人員錄入的同時(shí)，就自動(dòng)產(chǎn)生費(fèi)用。

醫(yī)保管理系統(tǒng)

該章重點(diǎn)介紹一下融合入HIS系統(tǒng)的醫(yī)保管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)為醫(yī)院和各醫(yī)保中心的各種數(shù)據(jù)對(duì)接及特殊藥品審批等起到了橋梁作用。為了更好的實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和醫(yī)保兩個(gè)方面的有效對(duì)接，需要通過HIS系統(tǒng)中的檢查、藥品以及護(hù)理等項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)和醫(yī)保中心的醫(yī)保收費(fèi)目錄進(jìn)行對(duì)照，從而建立相關(guān)的聯(lián)系。另一方面，為了更好的開展對(duì)醫(yī)保的審核，醫(yī)院還應(yīng)該將收費(fèi)項(xiàng)目和醫(yī)保中心的項(xiàng)目字典進(jìn)行必要的匹配。項(xiàng)目辭典的制定有一定的科學(xué)性和權(quán)威性，是按照國家的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行制定的。通過醫(yī)院的數(shù)據(jù)庫和字典之間的有效匹配，就能夠?qū)颊叩馁M(fèi)用進(jìn)行比較準(zhǔn)確的結(jié)算，同時(shí)還可以對(duì)費(fèi)用的支出情況進(jìn)行有效的監(jiān)控。見圖1。特殊藥品是指由特殊醫(yī)保病人的特殊病種才能使用，該類藥品必須經(jīng)過醫(yī)保中心的審核，分為是否該類藥品能否進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷范疇及能報(bào)銷的數(shù)量。此時(shí)醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員對(duì)病人已經(jīng)從醫(yī)保中心審批下來的特殊藥品進(jìn)行數(shù)據(jù)審核。醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員根據(jù)參保人員在醫(yī)院就診過程中產(chǎn)生的的醫(yī)療信息，進(jìn)行審核、管理處理，再根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療服務(wù)協(xié)議、每月醫(yī)院打印出的報(bào)表、醫(yī)保中心打印出的報(bào)表對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行償付?？膳c醫(yī)保中心進(jìn)行對(duì)帳，并持報(bào)表到醫(yī)保中心進(jìn)行返款。該院依據(jù)現(xiàn)行條件下的醫(yī)保的相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)，通過HIS系統(tǒng)進(jìn)行每個(gè)月醫(yī)保患者平均住院費(fèi)用和住院次數(shù)等相關(guān)內(nèi)容的統(tǒng)計(jì)和核算。對(duì)分析的結(jié)果進(jìn)行評(píng)測(cè)之后，為各個(gè)科室下達(dá)醫(yī)保費(fèi)用的相關(guān)指標(biāo)，同時(shí)根據(jù)醫(yī)務(wù)工作者的不同崗位職責(zé)來賦予不同的查看權(quán)限，這就能夠讓醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者隨時(shí)的了解到相關(guān)的費(fèi)用情況。并根據(jù)實(shí)際數(shù)據(jù)與指標(biāo)的差距，與科室共同分析，找出超標(biāo)原因，及時(shí)有效控制費(fèi)用增長。隨著職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合、省市異地醫(yī)保等等參保類型越來越多，對(duì)HIS系統(tǒng)中的醫(yī)保模塊功能進(jìn)行不斷的系統(tǒng)改造，以適應(yīng)相應(yīng)的醫(yī)保政策變動(dòng)。該院從一開始就成為浙江省首批醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，比較重視醫(yī)保的宣傳和管理工作，同時(shí)也重視信息化在醫(yī)院工作中的有效應(yīng)用，改變了傳統(tǒng)的醫(yī)院管理模式，使得醫(yī)院的服務(wù)朝著智能型進(jìn)行轉(zhuǎn)變。醫(yī)院醫(yī)保工作人員因?yàn)樵撓到y(tǒng)功能的強(qiáng)大，而簡(jiǎn)化了工作流程，并實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與醫(yī)保中心最大化的無縫連接。

作者：陳磊 徐勤 單位：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院信息中心

篇9

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)制度；醫(yī)院管理體系

隨著計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)變、《勞動(dòng)法》的普遍實(shí)施、國務(wù)院關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深入，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營管理提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。病人選擇醫(yī)院、醫(yī)藥分開、全新的醫(yī)保政策，都將醫(yī)院推入了市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。目前城鎮(zhèn)醫(yī)院的就醫(yī)患者仍以公費(fèi)醫(yī)療為主，且私立醫(yī)院的不斷擴(kuò)張，已使醫(yī)療市場(chǎng)面臨供大于求的局面。能否適應(yīng)醫(yī)療市場(chǎng)的變化，加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，將決定醫(yī)院的生死存亡，每位醫(yī)院管理者都應(yīng)有清醒的認(rèn)識(shí)。

1當(dāng)前醫(yī)院管理與醫(yī)療保險(xiǎn)之間的關(guān)系

舊的公費(fèi)醫(yī)療制度已不能適應(yīng)市場(chǎng)發(fā)展的規(guī)律，以前是賣方市場(chǎng)，醫(yī)療費(fèi)用由國家承擔(dān)，醫(yī)院可以通過擴(kuò)大規(guī)模來滿足自身的發(fā)展要求。患者與醫(yī)院間的關(guān)系是“求醫(yī)”與“被求”的關(guān)系，醫(yī)院始終有種衣食無憂的感覺。隨著國務(wù)院出臺(tái)了一系列新的醫(yī)保政策，并且新的《社會(huì)保險(xiǎn)法》亦在制定之中，隨著法制的完善，醫(yī)患間的關(guān)系亦隨之改變，患者作為消費(fèi)者有了很大的選擇空間，并且中間多了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，對(duì)醫(yī)院的限制也越來越嚴(yán)格，這就要求醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變立場(chǎng)，重新定論，加強(qiáng)自身管理以適應(yīng)市場(chǎng)。加強(qiáng)醫(yī)院管理，主要在于管理好人才、服務(wù)質(zhì)量、降低管理成本3個(gè)方面，培養(yǎng)和吸引高級(jí)人才是醫(yī)院在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中獲勝的前提，也是決定醫(yī)院能否提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的保障，而物美價(jià)廉則是吸引客戶的不敗策略。絕大多數(shù)的醫(yī)院提供的是普通醫(yī)療服務(wù)，同樣是闌尾炎，很難區(qū)分出不同醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，而在此時(shí)價(jià)格則成為病人的首選。在降低成本方面，以前醫(yī)院做的遠(yuǎn)不如企業(yè)，這也是由行業(yè)特性決定的，而隨著醫(yī)改的普遍推行就迫使醫(yī)院進(jìn)行改革，以適應(yīng)市場(chǎng)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)吸引病人的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該提供不同層次的醫(yī)療保障服務(wù)。根據(jù)國務(wù)院的精神，各省紛紛出臺(tái)了不同的醫(yī)保政策和實(shí)施細(xì)則。在城市享受醫(yī)保政策的職工人數(shù)在不斷地增加，這就成了一塊巨大的奶油蛋糕，誰能把這塊大蛋糕的主體弄到手，誰在醫(yī)療市場(chǎng)上就占有了主導(dǎo)地位。于是醫(yī)保定點(diǎn)就診醫(yī)院的確定及適宜于醫(yī)保政策的管理模式就成了各醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)與改革的方向。

2醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院管理體系

篇10

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)工作；醫(yī)保管理；作用；優(yōu)化

前言

在醫(yī)保領(lǐng)域，關(guān)于統(tǒng)計(jì)工作內(nèi)容，主要包括對(duì)保險(xiǎn)資金的運(yùn)行以及支配情況進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析，從而保證醫(yī)保管理環(huán)境更加有效、有序。做好統(tǒng)計(jì)工作，對(duì)于優(yōu)化醫(yī)保管理，提高醫(yī)保管理效果具有重要意義。因此，醫(yī)保部門應(yīng)高度重視保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)在管理工作中發(fā)揮的作用，并做好統(tǒng)計(jì)工作的合理應(yīng)用，從而全面提高醫(yī)保管理工作質(zhì)量。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)工作在醫(yī)保管理的作用分析

1.統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)公示監(jiān)督作用

在醫(yī)保管理領(lǐng)域，針對(duì)醫(yī)保工作所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，包括醫(yī)保收支、醫(yī)療結(jié)算等相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并將其公示出來，從而保證醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)更加透明化、公開化，全面提高醫(yī)保管理監(jiān)督功能和效果。加強(qiáng)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，提高保險(xiǎn)管理監(jiān)督，對(duì)于醫(yī)保行業(yè)實(shí)現(xiàn)良性競(jìng)爭(zhēng)高速發(fā)展，具有重要意義[1]。由此可見，在醫(yī)保管理領(lǐng)域做好數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作，所呈現(xiàn)的監(jiān)督作用和效果十分顯著。

2.完善指導(dǎo)醫(yī)保管理工作依據(jù)

在進(jìn)行醫(yī)保管理過程中，相關(guān)單位之間，通常都會(huì)簽署《管理協(xié)議》，從而依照管理協(xié)定，對(duì)醫(yī)保工作進(jìn)行有效管理。而在管理協(xié)議實(shí)施的過程中，相關(guān)單位需要對(duì)協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行不斷完善與補(bǔ)充，從而保證管理協(xié)議功能更加健全。而通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析，能夠幫助相關(guān)部門獲得更加詳細(xì)的管理信息，從而為健全醫(yī)保管理體制，完善協(xié)議內(nèi)容提供具體的工作依據(jù)。

3.預(yù)警醫(yī)?；鸾】颠\(yùn)行狀態(tài)

醫(yī)保管理是一項(xiàng)綜合性、復(fù)雜性較強(qiáng)的管理工作，對(duì)保險(xiǎn)資金運(yùn)行環(huán)境以及支配條件管理要求比較嚴(yán)格。因此，工作人員需要根據(jù)保險(xiǎn)資金具體分配情況，包括患病人群信息，如姓名、年齡、患病類型等，通過保險(xiǎn)服務(wù)對(duì)象具體情況深入分析，掌握保險(xiǎn)資金支配動(dòng)向，從而保證醫(yī)保管理工作更加有效。所以說，在醫(yī)保管理領(lǐng)域，做好數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與管理，對(duì)全面提高醫(yī)保管理工作效率，與工作質(zhì)量具有重要意義，對(duì)此，工作人員應(yīng)加強(qiáng)思想重視。

4.助力醫(yī)保政策、決策制定

隨著醫(yī)保行業(yè)不斷發(fā)展，相關(guān)的政策、體制也需要根據(jù)市場(chǎng)環(huán)境進(jìn)行調(diào)整和完善。而在進(jìn)行政策調(diào)整的過程中，需要相關(guān)人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)數(shù)據(jù)加以了解，并以此為依據(jù)，完善醫(yī)保政策。因此，做好醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析，十分重要，能夠?yàn)橹贫ㄡt(yī)保體制，奠定基礎(chǔ)依據(jù)，從而促進(jìn)醫(yī)保行業(yè)實(shí)現(xiàn)深入發(fā)展。由此可見，保險(xiǎn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，對(duì)提高醫(yī)保管理工作質(zhì)量具有重要意義，工作人員在具體工作過程中，應(yīng)該重視保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)工作優(yōu)化和創(chuàng)新，從而為優(yōu)化醫(yī)保管理工作環(huán)境提供重要的數(shù)據(jù)支撐。

二、醫(yī)保管理中醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)分析的重點(diǎn)

1.基金收繳情況

在醫(yī)保管理領(lǐng)域中，工作人員在進(jìn)行保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)工作時(shí)，應(yīng)重視保險(xiǎn)資金收繳情況，進(jìn)行有效統(tǒng)計(jì)和管理。首先，工作人員需要對(duì)參保對(duì)象進(jìn)行有效的調(diào)查和統(tǒng)計(jì)，掌握參保對(duì)象人群類型，包括年齡、社會(huì)角色以及經(jīng)濟(jì)情況等[2]。之后，工作人員需要對(duì)保險(xiǎn)資金收繳情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括收繳成功率，以及所占的保險(xiǎn)資金比例。通過數(shù)據(jù)綜合分析，判斷保險(xiǎn)資金現(xiàn)有運(yùn)行情況是否安全、合理，并根據(jù)具體數(shù)據(jù)，對(duì)保險(xiǎn)資金運(yùn)行方案和執(zhí)行計(jì)劃進(jìn)行有效完善與更新，全面提高醫(yī)保管理效果。

2.醫(yī)?；鹬С銮闆r

在醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)領(lǐng)域，保險(xiǎn)資金支出情況，也是醫(yī)保管理工作重點(diǎn)內(nèi)容[3]。首先，針對(duì)醫(yī)保服務(wù)對(duì)象，在定點(diǎn)醫(yī)院、藥店藥物購買情況進(jìn)行有效分析，掌握醫(yī)保對(duì)象患病情況，通過購買藥品情況數(shù)據(jù)分析，掌握病患在就醫(yī)方面的經(jīng)濟(jì)能力。其次，針對(duì)病患群體在門診、醫(yī)院的就診情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，從而對(duì)醫(yī)保服務(wù)人群患病情況以及患病程度進(jìn)行有效了解。同時(shí)，做好醫(yī)保人群住院信息有效統(tǒng)計(jì)。綜合上述幾個(gè)方面的醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，從而保證醫(yī)保管理覆蓋面更加健全、具體，全面提高醫(yī)保管理工作質(zhì)量。

三、醫(yī)保管理中醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)工作優(yōu)化路徑

1.加強(qiáng)工作人員素質(zhì)建設(shè)

在醫(yī)保管理領(lǐng)域中，為全面提高保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)工作效率，相關(guān)單位必須重點(diǎn)加強(qiáng)工作人員自身素質(zhì)建設(shè)。首先，單位需要重視工作人員醫(yī)保管理理論知識(shí)儲(chǔ)備建設(shè)。引導(dǎo)工作人員積極學(xué)習(xí)當(dāng)前國家在醫(yī)保管理領(lǐng)域提出的具體政策、體制，從而保證自身所掌握的理論基礎(chǔ)知識(shí)更加全面，為更好的開展醫(yī)保統(tǒng)計(jì)工作奠定理論依據(jù)、同時(shí)，相關(guān)單位應(yīng)重視醫(yī)保統(tǒng)計(jì)工作流程、思想更新與完善，為工作人員展開高效的統(tǒng)計(jì)與管理，提供良好的政策導(dǎo)向。

2.加強(qiáng)醫(yī)保工作統(tǒng)計(jì)調(diào)查

隨著人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)的重視，醫(yī)保行業(yè)市場(chǎng)變化十分顯著，并呈現(xiàn)出全新的發(fā)展面貌，相關(guān)單位為保證醫(yī)保管理工作更加高效，必須重視醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)具體工作需求，做好醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)調(diào)查工作。因此，工作人員需要對(duì)全國范圍內(nèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)具體服務(wù)情況進(jìn)行調(diào)查，從而掌握當(dāng)前保險(xiǎn)資金分配情況，并根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展需求，健全完善性的統(tǒng)計(jì)管理體系。并通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，分析當(dāng)前醫(yī)保管理工作中存在的管理風(fēng)險(xiǎn)，并合理制定風(fēng)險(xiǎn)防范措施，從而保證醫(yī)療保險(xiǎn)資金運(yùn)行環(huán)境更加安全、穩(wěn)定。

3.健全醫(yī)保統(tǒng)計(jì)工作考核體系

為全面提高醫(yī)保工作質(zhì)量，提高統(tǒng)計(jì)工作效率，相關(guān)單位必須重視統(tǒng)計(jì)工作考核體系建設(shè)。根據(jù)當(dāng)前國家對(duì)醫(yī)保管理工作的具體要求，對(duì)崗位職能范圍、工作要素、工作人員職業(yè)素養(yǎng)等進(jìn)行有效規(guī)定和明確，重視工作人員職業(yè)素養(yǎng)考核與培訓(xùn)。并利用信息技術(shù)，構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)信息化管理平臺(tái)，全面優(yōu)化統(tǒng)計(jì)工作環(huán)境，提高醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作效率。