導(dǎo)語：如何才能寫好一篇基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目：

（一）臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目；

（二）由物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目；

（三）由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。

二、本辦法采用排除法分別規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項(xiàng)目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項(xiàng)目。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費(fèi)用昂貴的診療項(xiàng)目。

三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍

（一）服務(wù)項(xiàng)目類

1、掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等。

2、出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)理等特需醫(yī)療服務(wù)。

（二）非疾病治療項(xiàng)目類

1、各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。

2、各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。

3、各種健康體檢。

4、各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目。

5、各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。

2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。

3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

4、物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

（四）治療項(xiàng)目類

1、各類器官或組織移植的器官或組織源。

2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。

3、近視眼矯形術(shù)。

4、氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔治療項(xiàng)目。

（五）其他

1、各種不育（孕）癥、障礙及梅毒、淋病、尖銳濕疣、生殖器皰疹、AIDS等性傳播疾病。

2、各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

3、因犯罪、打架斗毆、酗酒、自殺、自傷自殘、蓄意違章、違反法律法規(guī)規(guī)定的其他情形等所發(fā)生的費(fèi)用。

四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍

（一）特殊檢查的范圍及費(fèi)用結(jié)算

1、特殊檢查的范圍

（1）應(yīng)用X－射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）；（2）生化20項(xiàng)；（3）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖；（4）彩色多普勒超聲血管檢查；（5）電子結(jié)腸鏡；（6）24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓；（7）糖尿病綜合測定；（8）乳腺鉬鈀導(dǎo)管造影+攝片。

凡不在上述范圍內(nèi)，單項(xiàng)耗費(fèi)超過200元的特殊檢查，其發(fā)生的費(fèi)用統(tǒng)籌基金均不予支付。

2、參保人員在門診特殊檢查時(shí)，檢查結(jié)果為陽性（有病理性變化），個(gè)人自付檢查費(fèi)用的20%，統(tǒng)籌基金支付檢查費(fèi)用的80%；檢查結(jié)果為陰性（無病理性變化），個(gè)人自付檢查費(fèi)用的50%，統(tǒng)籌基金支付檢查費(fèi)用50%。住院時(shí)特殊檢查的費(fèi)用納入住院費(fèi)用總額內(nèi)計(jì)算，然后個(gè)人再自付特殊檢查費(fèi)用的10%。

（二）特殊治療的范圍及費(fèi)用結(jié)算

1、特殊治療的范圍

（1）腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植；（2）體外射頻消融、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法；（3）體外震波碎石與高壓氧治療；（4）因病情需要輸全血或成份血。

2、參保人員門診特殊治療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人支付20%；住院特殊治療的費(fèi)用納入住院費(fèi)用總額內(nèi)計(jì)算，然后個(gè)人再支付特殊治療費(fèi)用的10%。超過住院封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定執(zhí)行。

（三）安裝人工器官的范圍及費(fèi)用結(jié)算

1、安裝人工器官的范圍：（1）心臟起博器；（2）人工關(guān)節(jié)；（3）人工晶體；（4）人工喉；（5）血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料。

2、安裝人工器官的費(fèi)用結(jié)算：所需費(fèi)用均按國產(chǎn)同類產(chǎn)品價(jià)格結(jié)算。在門診安裝人工器官的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自付20%；住院時(shí)安裝人工器官的費(fèi)用納入住院費(fèi)用總額內(nèi)計(jì)算，然后個(gè)人再支付人工器官安裝費(fèi)用的10%。超過住院封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定執(zhí)行。進(jìn)口產(chǎn)品以國產(chǎn)同類產(chǎn)品最高價(jià)格為限，按上述規(guī)定執(zhí)行；如無國產(chǎn)對(duì)比價(jià)格的，以進(jìn)口價(jià)格的70%為基數(shù)進(jìn)行計(jì)算。

篇2

1 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的重要意義

所謂城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案主要指的是由城?居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)經(jīng)辦單位或者是其他相關(guān)機(jī)構(gòu)在為參保單位以及參保人辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的過程中，進(jìn)而形成的各類紙質(zhì)文件資料或者電子信息資源。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照相應(yīng)的內(nèi)容主要包括參保人員、單位各類文字信息、數(shù)據(jù)圖表等一系列內(nèi)容，這些內(nèi)容關(guān)系到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的工作質(zhì)量。加強(qiáng)檔案管理的必要性主要體現(xiàn)在以下幾方面：第一，可以維護(hù)參保人的合法權(quán)益。在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案中，為了保證其工作的質(zhì)量，應(yīng)當(dāng)完善相應(yīng)的管理制度，這樣能夠保證參保人員的信息變更、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等一系列參保情況，這些資料能夠在很大程度上保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作的有序進(jìn)行。第二，醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作的重要資料。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為參保單位和參保人員基本信息的真實(shí)記錄，也是確定、支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的唯一依據(jù)，內(nèi)容全面的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案可以客觀真實(shí)地反映參保人員的繳費(fèi)情況、待遇享受情況等，對(duì)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整體工作的開展也非常重要。第三，醫(yī)保管理政策決策制定的主要依據(jù)。隨著我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的不斷發(fā)展完善，當(dāng)前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案數(shù)量不斷增加，醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策也經(jīng)常會(huì)調(diào)整變化，而調(diào)整完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策，需要充分、完整、高質(zhì)量的檔案資料作為決策依據(jù)，這就要求必須進(jìn)一步加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理。

2 我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理存在的問題

2.1 基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的水平不高

目前，我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作存在著許多問題，這些問題直接影響管理工作的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，尤其是檔案資料的具體分級(jí)分類整理、歸集利用等方面，此外，還存在具體管理制度健全問題，這些問題都會(huì)直接影響城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的管理質(zhì)量。

2.2 基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理方面不重視

很多醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者是其他相關(guān)單位對(duì)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的重視程度不夠，尤其是在檔案管理方面的經(jīng)費(fèi)投人不足、人員配備不夠，檔案管理的軟硬件建設(shè)基礎(chǔ)條件較差，影響了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作的順利開展。

2.3 基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的信息化不完善

在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理過程中，提高檔案的管理質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)檔案的高效性，該項(xiàng)工作不能離開信息化的管理體系，所以為了提高檔案管理工作的質(zhì)量，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的信息化管理。但是現(xiàn)階段我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的信息化管理存在著一些問題，整體上影響了檔案管理水平的提高。

3 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理水平的有效措施

3.1 不斷完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理制度體系

為了保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，具有健全的制度體系具有重要的作用。為了完善相應(yīng)的制度體系，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門應(yīng)該根據(jù)各自的實(shí)際情況，細(xì)化相應(yīng)的檔案管理制度。一方面，應(yīng)該對(duì)各業(yè)務(wù)科室的檔案管理進(jìn)行規(guī)范，要求各科室嚴(yán)格按照檔案歸集整理的有關(guān)要求，對(duì)內(nèi)部的各種業(yè)務(wù)資料進(jìn)行裝訂歸檔處理，特別是要確保檔案歸集整理嚴(yán)格按照統(tǒng)一格式、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)來執(zhí)行。另一方面，應(yīng)該針對(duì)檔案部門制定相關(guān)的管理規(guī)章制度，特別是在檔案的具體歸集、整理、檢索、查詢、開發(fā)等方面，不斷細(xì)化，以提高檔案管理管理效率和利用效率。

3.2 努力提高檔案管理意識(shí)

做好新形勢下的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作，檔案管理相關(guān)部門應(yīng)該重視檔案管理的作用，為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作的順利開展提供良好的基礎(chǔ)條件。首先，應(yīng)該注意理順檔案管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)體系，確保有專門的管理機(jī)構(gòu)或者是小組從事城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作，有人抓、有人管。其次，應(yīng)該注重增加在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理方面的資金投人，進(jìn)一步提高檔案管理的軟硬件設(shè)施水平，確保檔案管理工作能夠順利開展。

3.3 強(qiáng)化檔案資料內(nèi)在價(jià)值的開發(fā)利用

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案具有豐富的信息資源，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理過程中，為了保證參保人員的利益，應(yīng)當(dāng)在實(shí)際的管理工作中加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案潛在價(jià)值的開發(fā)利用。同時(shí)還應(yīng)當(dāng)提供相應(yīng)的平臺(tái)，進(jìn)而方便參保單位或參保人員對(duì)資料的查詢。同時(shí)，還應(yīng)該注重加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案資料的深度解讀，根據(jù)檔案資料中蘊(yùn)含的信息等適當(dāng)?shù)恼{(diào)整城鎮(zhèn)居民節(jié)本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理決策，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的不斷改進(jìn)。

3.4 注重依靠信息化手段來提高檔案管理整體水平

在傳統(tǒng)的人工檔案管理模式中，管理工作不能夠保證收集整理的高效性，甚至在管理工作中會(huì)出現(xiàn)遺漏問題，這些問題直接影響城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作的質(zhì)量，影響參保單位或者參保人員的利益，也在一定程度上限制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理水平的提高。這就要求醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等應(yīng)該根據(jù)業(yè)務(wù)工作的實(shí)際需要，來選擇較為適用的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理軟件，以信息化的手段來開展醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理。在檔案管理信息化的具體實(shí)施過程中，應(yīng)該注意加強(qiáng)與檔案管理工作實(shí)際的緊密結(jié)合。在檔案資料的歸檔方面，應(yīng)該將各科室業(yè)務(wù)工作有關(guān)的文字材料、電子文檔、圖表等業(yè)務(wù)檔案全宗卷歸檔。在歸檔文件材料的收集整理方面，一般應(yīng)該采用“年度一業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)”的分類方法，將有關(guān)的材料收集齊全，進(jìn)行組卷，并建立檔案工作統(tǒng)計(jì)臺(tái)帳。需要注意的是，在檔案管理信息化的具體實(shí)施過程中，應(yīng)該注意做好檔案資料的安全保管，特別是在系統(tǒng)的授權(quán)登陸、文件加密等方面加強(qiáng)管理，確保各項(xiàng)資料安全可靠。

3.5 不斷提高檔案管理工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)

為了提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作的質(zhì)量，還應(yīng)當(dāng)提高檔案管理人員的個(gè)人業(yè)務(wù)能力，對(duì)這些人員進(jìn)行培訓(xùn)，進(jìn)而保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作的高效性。在培訓(xùn)的過程中，既要保證檔案法、保密法等有關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，同時(shí)還應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)檔案管理業(yè)務(wù)流程、標(biāo)準(zhǔn)要求以及計(jì)算機(jī)技術(shù)等方面的培?，最大限度提高檔案管理工作人員的專業(yè)水平。

篇3

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是國家多層次醫(yī)療保障體系的一個(gè)重要組成部分，是提高企業(yè)職工醫(yī)療保障水平的重要補(bǔ)充。文章結(jié)合目前企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作實(shí)際需求，開展優(yōu)化提升企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理研究，通過創(chuàng)建一體化、層級(jí)式管理模型，在融合屬地基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系基礎(chǔ)上，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程及業(yè)務(wù)流程的一體化管控平臺(tái)。提升企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)一體化管理水平和服務(wù)水平，維護(hù)企業(yè)職工醫(yī)療保障權(quán)益，促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定。

［關(guān)鍵詞］

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；一體化；層級(jí)式管理；信息管控

社會(huì)保障需求隨著社會(huì)的發(fā)展日益上漲，近年來，看病難、看病貴已成為民生面臨的普遍問題。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，是企業(yè)人力資源管理、員工福利保障的重要內(nèi)容，與廣大職工和退休人員的切身利益相關(guān)。根據(jù)國家政策支持和鼓勵(lì)，企業(yè)在參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，自愿建立或參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，很大程度上降低了企業(yè)職工醫(yī)療費(fèi)用支出的壓力，增強(qiáng)了職工抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力，是社會(huì)進(jìn)步和企業(yè)和諧發(fā)展的需要。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，重點(diǎn)立足于解決退休人員和患重病、大病人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重等問題，在保證絕大多數(shù)員工的醫(yī)療需求的前提下，進(jìn)一步滿足職工較高就醫(yī)需求，以提高職工醫(yī)療保障水平。

1企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在問題

1．1企業(yè)管理職能未得到發(fā)揮目前企業(yè)多以自主管理，基金自行、封閉的管理方式。在實(shí)際管理工作中，存在以下突出問題：一是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理理念滯后、保守；二是基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策研究不透徹，致使補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)未能發(fā)揮應(yīng)有的保障和補(bǔ)充的作用；三是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)管理工作縱向貫通“不暢”。

1．2企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保障能力不均衡已經(jīng)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)根據(jù)自身盈利能力、支付能力等實(shí)際情況，制定本企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則，基層單位由于人員規(guī)模、年齡結(jié)構(gòu)、工資水平、成本負(fù)擔(dān)能力等方面參差不齊，在制定基金計(jì)提比例、報(bào)銷比例、年度報(bào)銷上限等標(biāo)準(zhǔn)存在差異，導(dǎo)致基層單位之間補(bǔ)充醫(yī)療保障能力不均衡。

1．3崗位人員配備制約管理服務(wù)水平提升企業(yè)因人力資源所限，未配置專人負(fù)責(zé)社保管理工作，多由其他崗位人員兼任。由于非社保專業(yè)管理人員缺乏補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)，在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策把握、工作流程規(guī)范、支付及時(shí)率、業(yè)務(wù)進(jìn)度查詢等方面無法滿足管理服務(wù)工作需求，致使廣大參保職工對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作存在不理解、不滿意情緒。

1.4企業(yè)信息化管理水平落后主要體現(xiàn)在：一是報(bào)銷系統(tǒng)無法滿足基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策差異化給補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷帶來的需求；二是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)無法實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一和共享，單一的應(yīng)用功能嚴(yán)重影響業(yè)務(wù)處理工作效率。

2內(nèi)涵及主要做法

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)兩級(jí)一融合的一體化管理，是以“統(tǒng)一管理、分級(jí)負(fù)責(zé)”為原則，以核心業(yè)務(wù)管控能力提升為基礎(chǔ)，以規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理運(yùn)作為核心，以強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防控、提升管理效率為目的，構(gòu)建總公司、分公司兩個(gè)層級(jí)、融合基本醫(yī)療政策、“信息集約管控平臺(tái)”的一體化管控模式。

2.1構(gòu)建總公司、分公司兩級(jí)管理體系，創(chuàng)新管理架構(gòu)

2.1.1確立“兩級(jí)”管理目標(biāo)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)一體化管理體系，是通過在企業(yè)內(nèi)部建立統(tǒng)一的制度體系、流程體系、標(biāo)準(zhǔn)體系等一系列的內(nèi)控體系，提升補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)管理。由總公司制定科學(xué)統(tǒng)一、適合管理運(yùn)行實(shí)際、可操作性強(qiáng)的管理制度，通過延伸管理優(yōu)勢和技術(shù)優(yōu)勢，簡化管理環(huán)節(jié)，對(duì)分公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)垂直管理，實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置與核心業(yè)務(wù)流程的集約管控。明確總公司對(duì)分公司的管理職責(zé)，強(qiáng)化總公司、分公司之間業(yè)務(wù)緊密銜接。

2.1.2理順“兩級(jí)”管理職責(zé)層級(jí)式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理著眼于管理的制度化、規(guī)范化和效能化，是企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)一體化管理的根本環(huán)節(jié)。明確各層級(jí)單位在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程中的職責(zé)分工。建設(shè)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)集約化管控平臺(tái)，展現(xiàn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理的分類、層次和邏輯，業(yè)務(wù)管理由過去的各自為政，改變?yōu)榉謱蛹?jí)管理。

2.1.3優(yōu)化“兩級(jí)”業(yè)務(wù)流程不同的組織層級(jí)，根據(jù)自身業(yè)務(wù)關(guān)注點(diǎn)的不同，形成不同的業(yè)務(wù)流程。優(yōu)化分公司報(bào)銷業(yè)務(wù)流程，建立報(bào)銷業(yè)務(wù)的發(fā)起、審核、審批、支付四層業(yè)務(wù)全過程管理，完善分公司報(bào)銷業(yè)務(wù)崗位與流程匹配關(guān)系。優(yōu)化總公司管控分公司管理通道，完善總公司專業(yè)管理部門崗位與流程匹配，優(yōu)化總公司政策執(zhí)行管控業(yè)務(wù)流程，明確分公司政策制定審批流程，實(shí)現(xiàn)總公司政策執(zhí)行的一體化管控。

2.2融合基本醫(yī)療政策，創(chuàng)新提升管理方式

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，職工個(gè)人自付部分的補(bǔ)充報(bào)銷。企業(yè)制定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策時(shí)，應(yīng)融合基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬地政策差異化，在保證職工利益最大化的條件下，統(tǒng)一補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度、統(tǒng)一報(bào)銷流程、統(tǒng)一操作規(guī)范。

2.2.1建立公司級(jí)部分統(tǒng)籌管理模式

2.2.1.1公司級(jí)統(tǒng)籌的必要性建立公司級(jí)統(tǒng)一的住院及門診大病報(bào)銷政策，部分基金上繳總公司統(tǒng)籌使用，用來支付基層單位職工的住院及門診大病報(bào)銷費(fèi)用。該管理模式，增強(qiáng)了基層單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障功能，提高了員工特別是大病員工的保障水平，對(duì)保障能力偏弱的單位進(jìn)行有效扶持。實(shí)現(xiàn)企業(yè)員工醫(yī)療保障水平基本平衡，營造企業(yè)和諧氛圍。

2.2.1.2科學(xué)制定政策，實(shí)現(xiàn)公司級(jí)統(tǒng)籌基金效用最大化為發(fā)揮集約管理功能優(yōu)勢，促進(jìn)公司和諧發(fā)展。在全面了解屬地基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的基礎(chǔ)上，將其有效的糅合，本著兼顧公平、提升保障的原則，制定統(tǒng)一的住院及門診大病報(bào)銷比例，提高企業(yè)員工，特別是患大病員工的醫(yī)療保障水平。制定用于測算公司級(jí)統(tǒng)籌金上繳比例以及公司統(tǒng)一住院及門診大病報(bào)銷比例的數(shù)據(jù)模型，優(yōu)先保障員工住院、門診大病，以及患重病大病員工醫(yī)療待遇，剩余基金用于補(bǔ)助員工門診醫(yī)療費(fèi)用及基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外的費(fèi)用。每季度對(duì)各分公司住院及門診大病報(bào)銷數(shù)據(jù)做出評(píng)估，年底計(jì)算各分公司住院及門診大病費(fèi)用支出平均數(shù)，用于測算次年各分公司繳納的統(tǒng)籌金比例。

2.2.2創(chuàng)新補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷服務(wù)方式為適應(yīng)管理模式、經(jīng)辦方式、參與主體等一系列的變化，創(chuàng)新引入“第三方”報(bào)銷服務(wù)專業(yè)機(jī)構(gòu)，通過專業(yè)機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)，可有效設(shè)立防火墻，有力防范和化解企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)操作風(fēng)險(xiǎn)。第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)公司制度辦法的要求，配置報(bào)銷理賠及后續(xù)服務(wù)的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，憑借其專業(yè)、靈活、多樣性和差異化定制的特點(diǎn)，為員工提供專屬化服務(wù)，使補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷管理效率和服務(wù)水平大幅提升。

2.2.3提升素質(zhì)，打造一支具有先進(jìn)管理理念的管理隊(duì)伍堅(jiān)持培訓(xùn)常態(tài)化、實(shí)用化，全面提升補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員隊(duì)伍素質(zhì)。一是培訓(xùn)常態(tài)化，緊緊圍繞隊(duì)伍建設(shè)這個(gè)核心，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，定期開展培訓(xùn)，將業(yè)務(wù)培訓(xùn)與思想教育、規(guī)范管理有機(jī)結(jié)合，改進(jìn)工作作風(fēng)，提高工作執(zhí)行力，全面提升管理隊(duì)伍素質(zhì)；二是培訓(xùn)實(shí)用化，堅(jiān)持學(xué)以致用，強(qiáng)化“在工作中學(xué)習(xí),在學(xué)習(xí)中工作”的理念，有針對(duì)性、側(cè)重點(diǎn)的進(jìn)行培訓(xùn)。

2.3創(chuàng)建一體化信息管控平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)管理流程與信息系統(tǒng)有力聚合隨著企業(yè)信息化技術(shù)的發(fā)展，創(chuàng)建集參保人員信息管理、基金計(jì)提、統(tǒng)籌金上繳、基金結(jié)轉(zhuǎn)、統(tǒng)籌金管理、報(bào)銷進(jìn)度情況查詢、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策查詢等功能于一體的補(bǔ)充醫(yī)療信息化管控系統(tǒng)平臺(tái)。實(shí)現(xiàn)企業(yè)對(duì)基層單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理實(shí)時(shí)監(jiān)控，員工可自行發(fā)起報(bào)銷流程，形成“自助式”員工醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷模式。通過狀態(tài)觸發(fā)功能將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程與員工管理、薪酬管理等人資其他專業(yè)業(yè)務(wù)流程有效銜接，形成人資各專業(yè)業(yè)務(wù)流程的閉環(huán)管理。

3實(shí)施效果

篇4

第一條 為加強(qiáng)和規(guī)范廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》和《勞動(dòng)和社會(huì)保障部 衛(wèi)生部 國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕14號(hào)）及《人力資源社會(huì)保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號(hào)）以及《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》（桂人社發(fā)〔2017〕1號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于廣西區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。

本辦法所稱的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指自愿為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，并與各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條 確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原則：方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第四條 取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院；

（二）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；

（三）綜合門診部、民族醫(yī)門診部；

（四）高等院校、各類學(xué)校衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室；

（五）專科疾病防治院（所、站）；

（六）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、村衛(wèi)生室；

（七）軍隊(duì)（武警部隊(duì)）主管部門批準(zhǔn)有資格開展對(duì)外有償服務(wù)的部隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

（八）符合國家、自治區(qū)有關(guān)規(guī)定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第五條 申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議應(yīng)具備以下條件：

（一）取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》（民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)須同時(shí)取得《營業(yè)執(zhí)照》）并經(jīng)營滿6個(gè)月以上；

（二）遵守《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》和國家、自治區(qū)有關(guān)的法律、法規(guī)和政策，建立完善的醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)章制度；

（三）建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度；

（四）無勞動(dòng)用工、社會(huì)保險(xiǎn)、衛(wèi)生、物價(jià)、食品藥品監(jiān)督和工商管理等方面的不良記錄，并經(jīng)食品藥品監(jiān)督、衛(wèi)生、物價(jià)和工商行政管理部門監(jiān)督檢查合格；

（五）按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的服務(wù)范圍執(zhí)業(yè)；

（六）醫(yī)療服務(wù)場所使用面積和人員配備符合衛(wèi)生生部門的規(guī)定要求。從提交申請(qǐng)材料之日起，醫(yī)療服務(wù)場所的使用權(quán)限或租賃合同的剩余有效期限須在3年以上；

（七）醫(yī)務(wù)人員必須具有符合規(guī)定的執(zhí)業(yè)資格證；

（八）依法與本單位員工建立勞動(dòng)關(guān)系、簽訂勞動(dòng)合同、參加社會(huì)保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。

第六條 符合本辦法第五條規(guī)定條件并愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)向所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供以下材料：

（一）書面申請(qǐng)；

（二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》原件及復(fù)印件；

（三）《營業(yè)執(zhí)照》原件及復(fù)印件；

（四）《收費(fèi)許可證》原件及復(fù)印件；

（五）法定代表人身份證原件及復(fù)印件；

（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)證明材料；

（七）就醫(yī)管理和醫(yī)療質(zhì)量控制管理等內(nèi)部管理制度；

（八）營業(yè)期間的服務(wù)能力、服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)模、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)特色、信息系統(tǒng)建設(shè)、價(jià)格收費(fèi)、財(cái)務(wù)管理、業(yè)務(wù)收支、用藥目錄、醫(yī)療服務(wù)診療項(xiàng)目、各科室服務(wù)范圍及特色和專長，門診診療人次、門診次均費(fèi)用、住院人次人數(shù)、每百人門診住院人次、次均住院費(fèi)用、平均住院天數(shù)、平均床日費(fèi)用等方面的材料。營業(yè)時(shí)間超過1年以上的按年度提供；

（九）人員花名冊(cè)并附職稱證明和執(zhí)業(yè)資格證書材料；

（十）依法繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的證明材料（可由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接查詢）；

（十一）營業(yè)場所產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同；

（十二）申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的經(jīng)辦人員，須提供委托書或介紹信及本人身份證復(fù)印件；

（十三）軍隊(duì)（武警部隊(duì)）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提供《中國人民事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》或《中國人民武裝警察部隊(duì)事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》、《中國人民事業(yè)單位有償收費(fèi)許可證》或《中國人民武裝警察部隊(duì)事業(yè)單位有償收費(fèi)許可證》和法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件。

第七條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)制定多方參與的評(píng)估規(guī)則和醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)協(xié)議管理的程序，對(duì)申請(qǐng)材料符合要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可每半年組織評(píng)審1次，也可通過委托第三方評(píng)價(jià)的方式開展評(píng)估。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織有關(guān)管理人員3-7人，對(duì)申請(qǐng)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行核查，核查人員根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入評(píng)估表格內(nèi)容，進(jìn)行量化評(píng)分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評(píng)分R85分以上的，可以與其簽訂服務(wù)協(xié)議；綜合評(píng)分

第八條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)參保人群的數(shù)量、分布、醫(yī)療服務(wù)需求及醫(yī)療機(jī)構(gòu)量化評(píng)分結(jié)果，與具備定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并發(fā)放“廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”標(biāo)牌。

第九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱、變更注冊(cè)地址、改制、合并、分立、轉(zhuǎn)讓時(shí)或私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更法定代表人的，應(yīng)當(dāng)在取得新《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》之日起30日內(nèi)持相關(guān)證明材料及變更申請(qǐng)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案，并辦理相關(guān)變更手續(xù)；未按規(guī)定辦理變更手續(xù)的，停止服務(wù)協(xié)議。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更等級(jí)或歇業(yè)的，應(yīng)在其行業(yè)行政主管部門審核同意后30日內(nèi)持新《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》等相關(guān)證明材料及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)材料或歇業(yè)申請(qǐng)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案；未按規(guī)定辦理變更等級(jí)或歇業(yè)審核備案手續(xù)的，停止服務(wù)協(xié)議。

第十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守以下藥品目錄管理規(guī)定：

（一）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂年度服務(wù)協(xié)議時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依照《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）范圍，向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供本定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用品目錄明細(xì)，并錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行分類結(jié)算管理，未經(jīng)申報(bào)的藥品基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年內(nèi)有增減藥品或變更藥品規(guī)格的，應(yīng)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，并定期錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行分類結(jié)算管理。

（二）應(yīng)當(dāng)按照《藥品目錄》中規(guī)定的藥品名稱、劑型、適應(yīng)證，合理用藥，對(duì)癥治療。

（三）二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)西藥備藥率應(yīng)達(dá)到80%以上、中成備藥率應(yīng)達(dá)到50%以上。藥占比達(dá)到衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的要求。將備藥率、使用率、藥占比納入年度考核內(nèi)容。

（四）使用超出《藥品目錄》范圍、超出藥品適應(yīng)證和限二線用藥范圍的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。

（五）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治療中，應(yīng)分清主輔用藥，輔助治療用藥的費(fèi)用不得高于主要治療用藥的費(fèi)用，并將其納入服務(wù)協(xié)議嚴(yán)格管理。

第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守以下基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理規(guī)定：

（一）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂年度服務(wù)協(xié)議時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依照《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》（以下簡稱《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》）范圍，向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供本定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》明細(xì)，并錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行分類結(jié)算管理，未申報(bào)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年內(nèi)有增減醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的，應(yīng)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，并定期錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行分類結(jié)算管理。

（二）嚴(yán)格按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范進(jìn)行診治，遵循先做一般檢查治療、后做特殊檢查治療的原則，做到合理檢查，合理治療。二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特殊檢查項(xiàng)目部位陽性率應(yīng)分別達(dá)到R50%、R60%。

（三）參保人員需做特殊檢查、特殊治療的，單價(jià)200元以上（含200元）、800元以下的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦（科）審批；單價(jià)800元以上（含800元）的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦（科）審核，再報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意。

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治療中，應(yīng)分清主輔診療項(xiàng)目，輔助治療項(xiàng)目的費(fèi)用不得高于主要治療項(xiàng)目的費(fèi)用，并將其納入服務(wù)協(xié)議嚴(yán)格管理。

第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)當(dāng)遵守以下規(guī)定：

（一）堅(jiān)持“因病施治，合理檢查，合理用藥，合理治療、依法收費(fèi)”的原則，嚴(yán)格執(zhí)行《藥品目錄》和《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》規(guī)定。

（二）嚴(yán)格掌握各種疾病輔助檢查的適應(yīng)證，對(duì)特殊檢查、特殊治療及轉(zhuǎn)院治療，按規(guī)定辦理手續(xù)。

（三）加強(qiáng)內(nèi)部收費(fèi)管理，各項(xiàng)收費(fèi)記錄清楚，主要收費(fèi)項(xiàng)目公布在明顯的位置，接受參保人員的監(jiān)督。

（四）嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)管理部門制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范收費(fèi)行為，不得自立收費(fèi)項(xiàng)目，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大收費(fèi)范圍，或以其他名義分解收費(fèi)項(xiàng)目。

（五）嚴(yán)格掌握各種診療項(xiàng)目使用的適應(yīng)證和禁忌證。參保人員1天內(nèi)接受物理治療、中醫(yī)治療和民族醫(yī)治療的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，原則上不得超過4項(xiàng)。

（六）控制乙、丙類醫(yī)藥費(fèi)（包括乙類藥品和乙、丙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目）在總費(fèi)用中的使用比例，原則上三、二、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)甲類醫(yī)藥費(fèi)使用比例應(yīng)分別達(dá)到60%、75%、85%以上。

（七）使用自費(fèi)藥品、自費(fèi)項(xiàng)目、高值醫(yī)用材料、高價(jià)乙類藥品、特殊檢查特殊治療項(xiàng)目，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)書面告知參保人員并經(jīng)參保人員或近親屬簽字同意后方可使用。否則參保人員可拒付相關(guān)費(fèi)用。

第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)向就醫(yī)的參保人員提供處方，參保人員可自主決定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥或持處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。

第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)建賬，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理系統(tǒng)與社會(huì)保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)醫(yī)院端結(jié)算軟件的數(shù)據(jù)接口，實(shí)現(xiàn)參保人員醫(yī)療費(fèi)用信息的實(shí)時(shí)傳送、實(shí)時(shí)審核。按要求向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的全部診治資料、賬目清單等有關(guān)信息。

第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，配備醫(yī)療保險(xiǎn)專（兼）職管理人員，配合社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好各項(xiàng)管理工作，定期接受社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的醫(yī)療保險(xiǎn)政策和相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

第十六條 人力資源和社會(huì)保障部門依法對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查，違反法律法規(guī)的，行政部門依法處理；違反服務(wù)協(xié)議約定的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議處理。

第十七條 在一個(gè)自然年度內(nèi)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形之一，停止醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議1-6個(gè)月進(jìn)行整改：

（一）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷樣本總費(fèi)用中存在違規(guī)或不合理醫(yī)療費(fèi)占比超過10%的；

（二）特殊檢查陽性率低于規(guī)定的；

（三）超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》執(zhí)業(yè)范圍提供醫(yī)療服務(wù)或醫(yī)師超范圍執(zhí)業(yè)的；

（四）由非醫(yī)保醫(yī)師為參保人員開具處方、檢查單、醫(yī)囑并使用醫(yī)?；鸾Y(jié)算的；

（五）無故未及時(shí)傳輸醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)信息，或傳輸?shù)臄?shù)據(jù)不真實(shí)、不準(zhǔn)確或不完整的；

（六）存在分解住院、掛床住院的；

（七）拒絕、推諉病人住院的；

（八）醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)系統(tǒng)未能專機(jī)專用的；

（九）未經(jīng)申請(qǐng)，擅自改變收費(fèi)系統(tǒng)終端設(shè)備使用地點(diǎn)的；

（十）年度考核不合格的；

（十一）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。

第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形之一的，終止定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議并向社會(huì)公布：

（一）有第十七條情形之一的，且年內(nèi)停止醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議2次及以上的；

（二）虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用以減免應(yīng)由個(gè)人自付、自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用或以提供現(xiàn)金、實(shí)物等經(jīng)濟(jì)手段誘導(dǎo)參保人員住院的；

（三）因醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全問題出現(xiàn)嚴(yán)重違規(guī)行為受到處罰的；

（四）將科（診）室或分支機(jī)構(gòu)以合作等方式對(duì)外出租或承包，并為承租（包）科（診）室或分支機(jī)構(gòu)提供社會(huì)保障卡刷卡服務(wù)的；

（五）冒名住院、偽造醫(yī)學(xué)文書、虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用、轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（六）利用醫(yī)保專用讀卡器、計(jì)算機(jī)及線路為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供網(wǎng)絡(luò)接入或代非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)套用醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的；

（七）被衛(wèi)生計(jì)生行政部門注銷或吊銷診療科目、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，或有效證件未通過年度校驗(yàn)仍提供醫(yī)療服務(wù)的；

（八）使用假冒、偽劣藥品，或者擅自生產(chǎn)、使用未經(jīng)批準(zhǔn)制劑的；

（九）不配合、拒絕甚至阻撓人力資源和社會(huì)保障部門依法進(jìn)行監(jiān)管稽查或拒絕提供相關(guān)資料的；

（十）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的其他行為，在社會(huì)上造成重大不良影響，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金嚴(yán)重?fù)p失的；

（十一）連續(xù)2年年度考核不合格的。

第十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)自終止定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議之日起，2年內(nèi)不得申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議。

第二十條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核，考核內(nèi)容原則上包括日?？己?、年度考核、滿意度測評(píng)。年度考核結(jié)果作為醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、付費(fèi)總額控制指標(biāo)、質(zhì)量保證金兌付和下年度簽約的依據(jù)。

篇5

我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率2015年、2019年均達(dá)到95%，2020年預(yù)期參保率為95%；職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在政策內(nèi)范圍內(nèi)住院費(fèi)用醫(yī)?；鹬Ц侗壤?015年、2019年均達(dá)到80%，2020年預(yù)期80%；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在政策內(nèi)范圍內(nèi)住院費(fèi)用醫(yī)?；鹬Ц侗壤?015年、2019年穩(wěn)定在75%左右，2020年預(yù)期75%；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中大病保險(xiǎn)的報(bào)銷比例2015年為50%，2019年達(dá)到60%，2020年預(yù)期60%；工傷保險(xiǎn)參保人數(shù)2015年為21975人,2019年為24804人,2020年預(yù)期25000人左右。

二、重點(diǎn)任務(wù)完成情況

（一）發(fā)展現(xiàn)狀

2019年3月，縣醫(yī)療保障局正式成立；同年6月，原新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室與原醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心整合，成立縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心，我縣醫(yī)療保障系統(tǒng)管理體制資源整合順利完成。

2020年元月1日，我縣正式啟動(dòng)運(yùn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。同時(shí)隨著醫(yī)保改革的不斷深化和政府財(cái)政投入力度的不斷增強(qiáng)，我縣醫(yī)療保障事業(yè)步入了全面發(fā)展的快車道，基本建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。

（二）重點(diǎn)任務(wù)推進(jìn)情況

1、基本實(shí)現(xiàn)法定人群全覆蓋?？h醫(yī)療保障局是2019年3月新組建的政府組成部門。2020年之前的參保工作分別由原醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)辦中心和原新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室負(fù)責(zé)。2020年全縣參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)共計(jì)300,499人，參保率達(dá)到95%以上。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保28,989人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保271,510人。除因在外求學(xué)、參軍、打工等原因參加異地醫(yī)保人員外，基本實(shí)現(xiàn)法定人群應(yīng)保盡保。

2、完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)政策體系。2020年1月1日起，我縣開始執(zhí)行“六統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和經(jīng)辦運(yùn)行機(jī)制，并在市醫(yī)保局統(tǒng)籌安排下，做好實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌前期準(zhǔn)備工作；在醫(yī)院、縣中醫(yī)院推廣實(shí)施了按病種付費(fèi)支付方式改革；與全縣136家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂了服務(wù)協(xié)議，實(shí)行履約管理；2019年開始建立并實(shí)行長期照護(hù)保險(xiǎn)制度；建立完善了醫(yī)療保險(xiǎn)在職參保人員跨區(qū)域關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)制度；嚴(yán)格執(zhí)行《省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法》和《優(yōu)化異地就醫(yī)十六條具體舉措》，積極穩(wěn)妥推進(jìn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算，提高登記審批率。

3、建立待遇合理調(diào)整機(jī)制。嚴(yán)格落實(shí)了各項(xiàng)待遇保障政策，職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)支付比例分別穩(wěn)定在80%和75%左右。

三、存在的問題和困難

一是參保群眾對(duì)醫(yī)保的期待越來越高，對(duì)醫(yī)保基金的需求和支出越來越大。二是近年來醫(yī)療領(lǐng)域的新技術(shù)發(fā)展越來越快，并且人口老齡化加劇，造成醫(yī)療費(fèi)用逐年攀升，醫(yī)?；鸪惺艿膲毫υ絹碓酱?。三是人口外流，造成參保率無法提高。

四、“十四五”時(shí)期主要任務(wù)和工作打算

(一)在上級(jí)主管部門的統(tǒng)一部署下，規(guī)范政策制度體系。

1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)。市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)按險(xiǎn)種分別執(zhí)行統(tǒng)一的參保、籌資和待遇支付政策;執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄，執(zhí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法；醫(yī)?；鹗屑?jí)統(tǒng)收統(tǒng)支，執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度，納入財(cái)政專戶管理，實(shí)行“收支兩條線”，按照險(xiǎn)種分別建賬、分賬核算?；饝?yīng)?？顚Ｓ茫坏糜糜谄胶庳?cái)政預(yù)算和其他用途。

2.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次一致，基金籌集、使用與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步實(shí)施。

3.醫(yī)療教助。執(zhí)行統(tǒng)一的救助范圍和救助方式，管理層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次一致。健全完善重特大疾病醫(yī)療救助制度，優(yōu)化分類分段救助政策。

4.長期護(hù)理保險(xiǎn)。長期護(hù)理保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次一致，資金籌集、使用與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步實(shí)施。執(zhí)行全省統(tǒng)一的日常生活能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、長期護(hù)理需求認(rèn)定和等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)體系。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和長期護(hù)理保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行一體化管理，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)政策標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦管理服務(wù)的統(tǒng)形成完整的醫(yī)療保障鏈條，逐步提升整體保障效能。

(二)執(zhí)行上級(jí)主管部門的統(tǒng)一安排，健全運(yùn)行機(jī)制。

1.待遇保障機(jī)制。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保待遇清單管理制度，根據(jù)上級(jí)主管部門確定的基本政策，落實(shí)已下發(fā)的實(shí)施細(xì)則并按要求動(dòng)態(tài)調(diào)整。落實(shí)追責(zé)問責(zé)機(jī)制和獎(jiǎng)懲辦法。

2.籌資運(yùn)行機(jī)制。落實(shí)“省級(jí)規(guī)劃、分級(jí)管理、責(zé)任分擔(dān)、預(yù)算考核”運(yùn)行機(jī)制。強(qiáng)化部門間數(shù)據(jù)共享和比對(duì)，實(shí)現(xiàn)法定人員應(yīng)保盡保。落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)征繳制，確?；饝?yīng)收盡收。嚴(yán)格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則及國家和省市級(jí)有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一編制收支預(yù)算。如果資金出現(xiàn)缺口，按上級(jí)主管部門統(tǒng)一部署解決。

3.醫(yī)保支付機(jī)制。落實(shí)醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。完善定點(diǎn)協(xié)議管理，統(tǒng)一就醫(yī)管理辦法，充分發(fā)揮協(xié)議管理的基礎(chǔ)性作用，明確權(quán)利責(zé)任義務(wù)，強(qiáng)化協(xié)議執(zhí)行及費(fèi)用審核，完善定點(diǎn)機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核評(píng)價(jià)機(jī)制和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。深入實(shí)施醫(yī)?；鹂傤~控制，持續(xù)深化按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多元復(fù)合式支付方式改革，加快建立按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)體系。

4.基金監(jiān)管機(jī)制。規(guī)范醫(yī)?；鸸芾恚∪晟苹鸨O(jiān)管機(jī)制，強(qiáng)化對(duì)納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督管理。創(chuàng)新監(jiān)管方式，在日常監(jiān)督和專項(xiàng)監(jiān)督基礎(chǔ)上，采取飛行檢查、引入第三方參與監(jiān)管、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)等方式。加強(qiáng)綜合監(jiān)控，建立健全醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)體系和信息被露制度，提升監(jiān)管效能，持續(xù)打擊欺詐騙保行為，實(shí)施聯(lián)合懲戒。

(三)在上級(jí)主管部門的統(tǒng)一安排下，完善基礎(chǔ)支撐。

提升醫(yī)療保障公共服務(wù)能力，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保障治理創(chuàng)新。推進(jìn)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)，貫徹落實(shí)國家醫(yī)療保障業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，部署實(shí)施全國統(tǒng)一的省級(jí)集中醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，并與人力資源社會(huì)保障等相關(guān)部門業(yè)務(wù)系統(tǒng)對(duì)接。構(gòu)建統(tǒng)一規(guī)范、功能完備、安全高效、便民快捷的智慧醫(yī)保服務(wù)體系。

（四）在上級(jí)主管部門的統(tǒng)一部署下，強(qiáng)化經(jīng)辦服務(wù)。

篇6

    第二條  本辦法所稱的定點(diǎn)零售藥店，是指經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、醫(yī)藥部門審查、確定的，為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員提供處方外配服務(wù)的零售藥店。

    第三條  處方外配是指參保人持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方，在定點(diǎn)零售藥店購藥的行為。

    第四條  審查和確定定點(diǎn)零售藥店必須遵循以下原則：

    （一）保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的品種和質(zhì)量；

    （二）引入競爭機(jī)制，合理控制藥品服務(wù)成本；

    （三）方便參保人就醫(yī)后購藥和便于管理。

    第五條  定點(diǎn)零售藥店應(yīng)具備以下資格與條件：

    （一）持有醫(yī)藥、衛(wèi)生和工商行政管理部門核發(fā)的《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營企業(yè)合格證》和《營業(yè)執(zhí)照》，并經(jīng)有關(guān)部門年檢合格；

    （二）嚴(yán)格遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)，并達(dá)到藥品營業(yè)質(zhì)量管理規(guī)范（即GSP）的要求，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證體系；

    （三）嚴(yán)格遵守南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定，配備了為基本醫(yī)療服務(wù)的管理人員；

    （四）嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市物價(jià)管理部門制定的藥品價(jià)格政策和標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格；

    （五）具有與所經(jīng)營藥品相適應(yīng)的藥師以上技術(shù)職稱的技術(shù)人員，并保證營業(yè)時(shí)間內(nèi)至少有一名藥師在崗。其它上崗的營業(yè)人員必須持有市級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的培訓(xùn)合格證或上崗證；

    （六）能按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)要求配置必要的微機(jī)應(yīng)用設(shè)備（包括電腦和POS機(jī)），具有微機(jī)聯(lián)網(wǎng)能力和熟練的操作人員；

    （七）具備《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中規(guī)定的藥品，并確保24小時(shí)不間斷提供服務(wù)；

    （八）經(jīng)營地址應(yīng)相對(duì)固定，不得隨意變更。經(jīng)營場所面積不小于50平方米，藥品的存放和保管必須符合各類藥品的主要理化性能要求；

    第六條  醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革全面推開后，藥店及職工未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，不能列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的零售藥店。

    第七條  定點(diǎn)零售藥店審定程序：

    （一）申請(qǐng)資格

    符合定點(diǎn)零售藥店的基本條件，并愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的零售藥店，可向勞動(dòng)保障行政部門提出書面申請(qǐng)，填報(bào)《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)書》，并提供以下資料：

    1、《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營企業(yè)合格證》和《營業(yè)執(zhí)照》副本；

    2、藥師以上藥學(xué)技術(shù)人員的職稱證明材料及復(fù)印件；

    3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍內(nèi)的藥品品種清單；

    4、上一年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收支情況表；

    5、藥品監(jiān)督管理、物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

    6、藥店的各項(xiàng)管理制度和服務(wù)程序。

    （二）資格審查和確定

    勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)零售藥店的申請(qǐng)和按規(guī)定提供的資料，會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、醫(yī)藥部門對(duì)零售藥店的定點(diǎn)資格進(jìn)行審查（具體審查考核辦法另行制定）。審查確定合格的，由勞動(dòng)保障行政部門在《申請(qǐng)書》上簽署合格意見，發(fā)給《定點(diǎn)零售藥店資格證書》。

    （三）簽訂協(xié)議

    由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店簽訂協(xié)議。協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、藥費(fèi)結(jié)算以及藥費(fèi)審核與控制等，并明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期為1  年。任何一方違反協(xié)議，對(duì)方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前3個(gè)月通知對(duì)方和參保人。

    （四）公布掛牌

    已簽訂協(xié)議的定點(diǎn)零售藥店由勞動(dòng)保障行政部門向社會(huì)公布，并予授牌。其標(biāo)牌樣式，由勞動(dòng)保障行政部門統(tǒng)一訂制。

    第八條  參保人住院期間在定點(diǎn)零售藥店購買基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的處方藥品時(shí)，必須憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具的處方，并有醫(yī)師簽名和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章。配藥時(shí)處方要有醫(yī)師審核簽字，并保存2年以上以備核查。

    第九條  定點(diǎn)零售藥店必須嚴(yán)格執(zhí)行國家和江西省制定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》，不得擅自更改處方中的藥品或用其它藥品代替，并嚴(yán)格按處方的用藥量進(jìn)行銷售。

    第十條  定點(diǎn)零售藥的醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員，應(yīng)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點(diǎn)零售藥店各項(xiàng)管理工作，對(duì)外配處方要單獨(dú)建帳、分別管理。定點(diǎn)零售藥店要按時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送《基本醫(yī)療保險(xiǎn)外配處方費(fèi)用月度統(tǒng)計(jì)表》等有關(guān)資料。

    第十一條  醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)對(duì)定點(diǎn)零售藥店外配處方的情況和費(fèi)用進(jìn)行檢查和審核。定點(diǎn)零售藥店有義務(wù)提供與配藥審核費(fèi)用相關(guān)的全部資料。

    第十二條  醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定和結(jié)算辦法，按月及時(shí)與定點(diǎn)零售藥店結(jié)算購藥費(fèi)用。對(duì)違反規(guī)定配藥的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

    第十三條  勞動(dòng)保障行政部門要會(huì)同藥品監(jiān)督管理、物價(jià)、醫(yī)藥等有關(guān)部門，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查。對(duì)違反規(guī)定的定點(diǎn)零售藥店，勞動(dòng)保障行政部門視不同情況，可責(zé)令其限期改正、通報(bào)批評(píng)或取消其定點(diǎn)資格。

    第十四條  對(duì)定點(diǎn)零售藥店的資格實(shí)行年檢制度，年檢時(shí)由定點(diǎn)零售藥店提供以下資料：

    （一）年檢申請(qǐng)表；

    （二）《定點(diǎn)零售藥店資格證》；

    （三）開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的年度工作總結(jié)；

    （四）有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)資料；

    （五）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所規(guī)定的其它資料。

    第十五條  未按規(guī)定辦理年檢手續(xù)的定點(diǎn)零售藥店，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在下一年度內(nèi)取消其定點(diǎn)資格，并向社會(huì)公布。

篇7

【關(guān)鍵詞】保險(xiǎn)；管理職能；思考

黨的十六屆六中全會(huì)對(duì)構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)作出了全面部署，強(qiáng)調(diào)要建設(shè)服務(wù)型政府，強(qiáng)化社會(huì)管理和公共服務(wù)職能。在新形勢下，醫(yī)保管理工作重心要以人為本，不斷加快對(duì)醫(yī)保的制度體系和管理體制的改革，使醫(yī)療管理規(guī)范化、制度化、現(xiàn)代化，提高醫(yī)療管理服務(wù)水平，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量，樹立醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作良好社會(huì)形象，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷完善和發(fā)展的需要。

隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全面推進(jìn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，醫(yī)療保險(xiǎn)正在對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院產(chǎn)生深遠(yuǎn)而廣泛的影響。醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償疾病所帶來的醫(yī)療費(fèi)用的一種保險(xiǎn)，具有保險(xiǎn)的兩大職能：風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移和補(bǔ)償轉(zhuǎn)移。即把個(gè)體身上的由疾病風(fēng)險(xiǎn)所致的經(jīng)濟(jì)損失分?jǐn)偨o所有受同樣風(fēng)險(xiǎn)威脅的成員，用集中起來的醫(yī)療保險(xiǎn)基金來補(bǔ)償由疾病所帶來的經(jīng)濟(jì)損失。目前，地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的開展存在一定問題，筆者結(jié)合工作實(shí)踐，就地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作談幾點(diǎn)初淺的想法。

一、地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理職能存在的問題：

1.地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)設(shè)置不統(tǒng)一，名稱定位不明，內(nèi)設(shè)部門不規(guī)范，管理體制缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。管理人員配備嚴(yán)重不足；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)缺乏保障機(jī)制。在購買服務(wù)上無明確穩(wěn)定的經(jīng)費(fèi)來源等問題。對(duì)所有發(fā)生的業(yè)務(wù)進(jìn)行相關(guān)準(zhǔn)備，使業(yè)務(wù)系統(tǒng)符合新一年的業(yè)務(wù)要求，存在部分具體工作被固定化，不能靈活運(yùn)用系統(tǒng)的問題。

2.地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的信息化建設(shè)水平亟待提高，信息化建設(shè)問題已經(jīng)成為制約地市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)進(jìn)一步發(fā)展的瓶頸。信息化建設(shè)水平?jīng)Q定著統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展勢頭，系統(tǒng)平臺(tái)可以直接制約醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展。如：佳木斯醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)是多年來經(jīng)過不斷升級(jí)維護(hù)系統(tǒng)運(yùn)行基本穩(wěn)定，基本能夠滿足佳木斯目前醫(yī)療保險(xiǎn)工作的需要，但是，新醫(yī)改對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展提出了新的更高的要求，要求我們的工作職能要不斷向區(qū)甚至社區(qū)延伸，實(shí)現(xiàn)百姓足不出社區(qū)就能完成繳費(fèi)和生存驗(yàn)證等經(jīng)辦業(yè)務(wù)。目前的市級(jí)經(jīng)辦負(fù)擔(dān)與區(qū)、社區(qū)經(jīng)辦負(fù)擔(dān)嚴(yán)重失衡的矛盾，導(dǎo)致市級(jí)經(jīng)辦業(yè)務(wù)壓力極大，幾年來不斷增加辦公人員，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了業(yè)務(wù)的需求。

3.工傷保險(xiǎn)基金墊付問題。工傷保險(xiǎn)基金支付項(xiàng)目增加，支付基數(shù)加大，基金出現(xiàn)預(yù)警。根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法第四十一條規(guī)定，未參保人員因工受到事故傷害后，所發(fā)生的工傷保險(xiǎn)待遇和費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先行墊付，然后由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追償。但是目前地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理來看，工傷保險(xiǎn)還缺乏必要的追償辦法和手段，還無法實(shí)現(xiàn)行之有效追償工作，這就將給工傷保險(xiǎn)基金帶來巨大的損失，后果是導(dǎo)致工傷保險(xiǎn)基金的嚴(yán)重流失。

4.辦公經(jīng)費(fèi)和人員嚴(yán)重不足。隨著參保人數(shù)的不斷增加，現(xiàn)有工作人員平均每人每天接待和處理業(yè)務(wù)在30人次以上，經(jīng)辦能力已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足繁重的工作任務(wù)，尤其在服務(wù)質(zhì)量上也很難滿足服務(wù)對(duì)象的要求，且正式編制人員少，一些重要崗位又不能隨意安排公益性崗位等人員。

5.醫(yī)療基金檢查和案件查處存在困難。醫(yī)療保險(xiǎn)待遇欺詐行為還時(shí)有發(fā)生，尤其是社保醫(yī)療刷卡方面存在的濫刷、盜刷和套現(xiàn)問題，說明還有一定的支付管理漏洞。

二、對(duì)地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理職能的幾點(diǎn)思考

1.新形勢下的地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，要樹立以參保人為中心的醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)理念，堅(jiān)持以人為本，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，夯實(shí)工作基礎(chǔ)，提高辦事效率，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)范化、信息化、專業(yè)化。

2.建立健全規(guī)章制度，逐步完善監(jiān)管措施。履行職能，從參保范圍、保險(xiǎn)費(fèi)用繳納、帳戶管理、保險(xiǎn)待遇、管理和監(jiān)督以及法律責(zé)任等方面進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范；加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督制定出臺(tái)專門的規(guī)章制度，逐步完善監(jiān)管措施。

3.按章辦事，依法監(jiān)管。合理設(shè)置部機(jī)構(gòu)和崗位，科學(xué)設(shè)定管理流程，規(guī)范管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)信息技術(shù)手段，嚴(yán)格執(zhí)內(nèi)部控制制度，并提高應(yīng)急管理能力，設(shè)計(jì)新制度模式，管理方式防各種管理風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)管理業(yè)務(wù)安全有序地運(yùn)轉(zhuǎn)。

4.加快推進(jìn)基礎(chǔ)工作標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化建設(shè)。進(jìn)一步規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程，簡化程序，強(qiáng)化內(nèi)控，推廣一站式經(jīng)辦服務(wù)?？偨Y(jié)部分地區(qū)開展醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)ISO9000認(rèn)證情況，實(shí)施ISO9000標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用推廣工作。逐步建立藥品、診療項(xiàng)目以及參保人員利用醫(yī)療服務(wù)信息的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，為制定醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍、標(biāo)準(zhǔn)和辦法提供依據(jù)。規(guī)范聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，強(qiáng)化運(yùn)行分析，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。開展檔案工作檢查評(píng)比達(dá)標(biāo)，推進(jìn)業(yè)務(wù)檔案數(shù)字化管理，全面提升醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案管理水平。

5.積極探索醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，制定了流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程。做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移和異地就醫(yī)結(jié)算工作。完善醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)規(guī)程，積極做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)經(jīng)辦服務(wù)工作，指定專人、專門窗口負(fù)責(zé)具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)，確保流動(dòng)就業(yè)的參保人員能夠順暢接續(xù)醫(yī)保關(guān)系。 搭建異地就醫(yī)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)與省結(jié)算平臺(tái)的聯(lián)網(wǎng)。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金支付分級(jí)審核制度，把住基金的“出口關(guān)”，確保了醫(yī)?；鸬陌踩?。

6.地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)加強(qiáng)醫(yī)療管理，實(shí)行“兩個(gè)定點(diǎn)”醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作，建立醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)工作。不斷完善了慢性病管理、異地居住管理、醫(yī)藥費(fèi)中心端報(bào)銷管理、低保人員管理等八項(xiàng)管理模式，使新系統(tǒng)更具科學(xué)、合理和人性化操作的需求。同時(shí)，集中基本信息變更權(quán)限，從全局發(fā)展的角度規(guī)劃變更信息權(quán)限，使所有業(yè)務(wù)操作做到有經(jīng)辦、有復(fù)核、有審批，做到流程完整、職責(zé)明確。以引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)恪守誠信、規(guī)范運(yùn)作，切實(shí)提高定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。積極推進(jìn)城鎮(zhèn)居民定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，逐步擴(kuò)大城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍。積極探索省內(nèi)異地居住退休人員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作。

7.完善社保信息系統(tǒng)內(nèi)控機(jī)制。要強(qiáng)化醫(yī)保機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)管，規(guī)范、優(yōu)化醫(yī)保業(yè)務(wù)流程，建立約束機(jī)制，為加強(qiáng)基金管理和監(jiān)督打好基礎(chǔ)。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度，對(duì)關(guān)鍵部門、環(huán)節(jié)和崗位，建立明確的責(zé)任制度，形成有效的制約機(jī)制。

8.地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)加強(qiáng)醫(yī)療管理要加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，提高業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力和服務(wù)水平。以建設(shè)高素質(zhì)干部隊(duì)伍和優(yōu)化經(jīng)辦資源配置為重點(diǎn)，以滿足社會(huì)保險(xiǎn)規(guī)范化、專業(yè)化管理的需要。建立了嚴(yán)格的目標(biāo)考核體系。制定了醫(yī)保局內(nèi)控管理制度，細(xì)化了對(duì)每位工作人員的考核辦法，規(guī)范了業(yè)務(wù)流程，強(qiáng)化了各部室之間的權(quán)力制約，形成了操作性較強(qiáng)的考核工作機(jī)制，嚴(yán)肅了工作紀(jì)律、規(guī)范約束了工作人員經(jīng)辦行為。提高工作人員解決實(shí)際問題的能力，以滿足醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)范化、專業(yè)化管理的需要。

9.堅(jiān)持醫(yī)療、工傷、生育三險(xiǎn)捆綁帶動(dòng)、統(tǒng)一繳費(fèi)的方法，繼續(xù)擴(kuò)大三險(xiǎn)的覆蓋范圍，繼續(xù)全力做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保和續(xù)保工作，抓住中央和省繼續(xù)加大投入的機(jī)遇，廣泛宣傳正確引導(dǎo)，逐步清除居民參保盲點(diǎn)和空白點(diǎn)，全面解決遺留的地方政策性關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)問題，逐步將符合條件的建筑、煤礦等農(nóng)民工就業(yè)量大的企業(yè)納入醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)覆蓋范圍。

10.做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作。充分利用新建成的醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息化管理，網(wǎng)上登記繳費(fèi)，刷卡就醫(yī)結(jié)算；加強(qiáng)醫(yī)保工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，繼續(xù)加大城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳力度；繼續(xù)調(diào)整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策，不斷提高參保人群的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平。

參考文獻(xiàn)：

[1]科渭寧.加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的幾點(diǎn)思考[OL].中國，2005（12）.

[2]蔣旭.淺談地市級(jí)財(cái)險(xiǎn)公司如何走創(chuàng)新發(fā)展之路[N].中國保險(xiǎn)報(bào)，2012（6）.

篇8

    第一條  為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，建立和完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本規(guī)定。

    第二條  本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工，包括企業(yè)（指國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)）、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工。

    在甬的省部屬、軍隊(duì)屬單位和外地駐甬機(jī)構(gòu)及其職工，應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

    城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者應(yīng)當(dāng)按照市有關(guān)規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

    第三條  建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度必須堅(jiān)持下列原則：

    （一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資和保障水平應(yīng)當(dāng)與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；

    （二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并實(shí)行屬地管理；

    （三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和在職職工雙方共同負(fù)擔(dān)；

    （四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。

    第四條  市和縣（市）、區(qū)勞動(dòng)行政部門主管基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。勞動(dòng)行政部門下屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保機(jī)構(gòu)）具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

    衛(wèi)生、財(cái)政、稅務(wù)、物價(jià)、藥品監(jiān)督等部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)協(xié)同做好本規(guī)定的實(shí)施工作。

    第五條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)逐步實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，分步實(shí)施。

    市本級(jí)（含寧波經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、寧波保稅區(qū)、市科技園區(qū)、大榭開發(fā)區(qū)）和各區(qū)合為同一基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌單位，對(duì)住院醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和重大疾病醫(yī)療救助金實(shí)行統(tǒng)一管理。

    各縣（市）的基本醫(yī)療保險(xiǎn)由各縣（市）人民政府在規(guī)范和完善大病醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，各自實(shí)行統(tǒng)籌。

    第二章  基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳和管理

    第六條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和在職職工共同按月繳納。退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位以在職職工上年月平均工資作為基數(shù)（以下簡稱繳費(fèi)基數(shù)）繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：

    （一）企業(yè)按在職職工繳費(fèi)基數(shù)之和的5．5％繳納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，納入住院醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）；企業(yè)在職職工個(gè)人繳費(fèi)按市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。企業(yè)應(yīng)按有關(guān)規(guī)定建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)職工個(gè)人帳戶（以下簡稱個(gè)人帳戶）。

    （二）國家機(jī)關(guān)和依照或參照國家公務(wù)員制度管理的機(jī)關(guān)及事業(yè)單位（以下統(tǒng)稱國家機(jī)關(guān)）按在職職工繳費(fèi)基數(shù)之和的9％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其中在職職工繳費(fèi)基數(shù)之和的5．5％由市醫(yī)保機(jī)構(gòu)納入統(tǒng)籌基金，其余部分按規(guī)定納入個(gè)人帳戶。國家機(jī)關(guān)在職職工個(gè)人按本人上年月平均工資的2％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由國家機(jī)關(guān)按月在其工資收入中代扣代繳。

    （三）其他事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位（以下統(tǒng)稱其他用人單位）及其在職職工，由勞動(dòng)行政部門會(huì)同有關(guān)部門根據(jù)各用人單位的實(shí)際情況審核確定繳費(fèi)辦法：對(duì)應(yīng)當(dāng)參照企業(yè)繳費(fèi)的，適用本條第（一）項(xiàng)；對(duì)應(yīng)當(dāng)參照國家機(jī)關(guān)繳費(fèi)的，適用本條第（二）項(xiàng)。

    職工上年月平均工資高于全市上年職工社會(huì)月平均工資300％的，按全市上年職工社會(huì)月平均工資的300％確定其繳費(fèi)基數(shù)；職工上年月平均工資低于全市上年職工社會(huì)月平均工資60％的，按全市上年職工社會(huì)月平均工資的60％確定其繳費(fèi)基數(shù)。

    第七條  轉(zhuǎn)業(yè)（復(fù)員）軍人、外省市調(diào)入本市、新參加工作和重新就業(yè)等各類新增人員當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)符合第六條規(guī)定的，由用人單位按實(shí)申報(bào)；無當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的，由用人單位根據(jù)職工本人工資情況按規(guī)定確定。

    在再就業(yè)服務(wù)中心的企業(yè)下崗職工的住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由再就業(yè)服務(wù)中心按全市上年職工社會(huì)月平均工資的60％作為基數(shù)繳納，所需經(jīng)費(fèi)由企業(yè)、財(cái)政、失業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)各出資三分之一；由再就業(yè)服務(wù)中心實(shí)行全托管的企業(yè)下崗職工，按醫(yī)保機(jī)構(gòu)核定的繳費(fèi)基數(shù)繳納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，所需經(jīng)費(fèi)由企業(yè)、財(cái)政、養(yǎng)老保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)各出資三分之一；其他下崗職工的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)按市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

    職工與用人單位解除勞動(dòng)合同后自謀職業(yè)的，在繼續(xù)參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上可由個(gè)人繳費(fèi)參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)；失業(yè)職工允許按規(guī)定參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)。

    第八條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)采用預(yù)繳辦法，當(dāng)月繳費(fèi)，次月享受。

    用人單位必須連續(xù)并足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。未按規(guī)定繳納的，從未繳納月份的次月起，其職工不再享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)后重新繳費(fèi)的，必須連續(xù)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿6個(gè)月后，方可重新享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

    第九條  用人單位應(yīng)當(dāng)在本規(guī)定施行之日起30日內(nèi)，到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)手續(xù)。新建單位應(yīng)當(dāng)在辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記之日起30日內(nèi)到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)手續(xù)。

    用人單位招用人員，應(yīng)當(dāng)在招用后的30日內(nèi)，到醫(yī)保機(jī)構(gòu)為所招用的人員辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。

    第十條  用人單位應(yīng)按本單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工（以下簡稱參保人員）人數(shù)每人每月5元繳納重大疾病醫(yī)療救助金。重大疾病醫(yī)療救助金由市醫(yī)保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。

    第十一條  企業(yè)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和重大疾病醫(yī)療救助金在應(yīng)付福利費(fèi)和勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)中列支；國家機(jī)關(guān)和其他用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和重大疾病醫(yī)療救助金在社會(huì)保障費(fèi)中列支。

    第十二條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和重大疾病醫(yī)療救助金由各級(jí)地方稅務(wù)部門按月征收，具體征繳辦法由市地方稅務(wù)部門另行制定。用人單位應(yīng)及時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和重大疾病醫(yī)療救助金。逾期不繳或少繳的，從次月1日起，按日加收應(yīng)繳納金額2‰的滯納金，滯納金并入統(tǒng)籌基金。

    基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免，不計(jì)征稅費(fèi)。

    第十三條  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和重大疾病醫(yī)療救助金按市有關(guān)社會(huì)保障基金管理辦法進(jìn)行管理。

    第十四條  建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)，依法對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支管理進(jìn)行監(jiān)督。

    基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)由政府有關(guān)部門、用人單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工會(huì)代表和有關(guān)專家組成，其辦事機(jī)構(gòu)設(shè)在勞動(dòng)行政部門。

    第十五條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按下列辦法計(jì)算利息：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。

    第十六條  參保人員在本規(guī)定施行后辦理退休手續(xù)，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限（含經(jīng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核的視同繳費(fèi)年限）不足15年的，用人單位和參保人員應(yīng)一次性補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿15年后，參保人員方可享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

    第十七條  企業(yè)改制、破產(chǎn)、歇業(yè)，其主體不再存在的，應(yīng)按全市上年職工社會(huì)月平均工資的一定比例一次性提取退休人員醫(yī)療費(fèi)。

    第三章  統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶

    第十八條  參保人員個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人帳戶，用人單位按繳費(fèi)基數(shù)的一定比例繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，分別用于劃入個(gè)人帳戶和建立統(tǒng)籌基金。

    個(gè)人帳戶主要用于支付門診醫(yī)療費(fèi)和住院醫(yī)療費(fèi)中應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分，統(tǒng)籌基金主要用于支付住院、特殊病種門診和家庭病床醫(yī)療費(fèi)。個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金分別運(yùn)行，單獨(dú)核算，不得相互擠占。

    第十九條  企業(yè)參保人員個(gè)人帳戶由各用人單位建立和管理，逐步過渡到由醫(yī)保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。

    國家機(jī)關(guān)參保人員個(gè)人帳戶由市、區(qū)兩級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)分級(jí)建立和管理，具體管理辦法另行制定。

    其他用人單位，參照企業(yè)繳費(fèi)的，其參保人員個(gè)人帳戶管理適用本條第一款；參照國家機(jī)關(guān)繳費(fèi)的，其參保人員個(gè)人帳戶管理適用本條第二款。

    第二十條  個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有，用于規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療消費(fèi)，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

    第四章  基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

    第二十一條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按照以收定支、收支平衡的原則確定。

    用人單位和職工按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，參保人員從次月起開始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，可以在醫(yī)保機(jī)構(gòu)確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可以憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。

    第二十二條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)等，由勞動(dòng)行政部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定。

    第二十三條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由個(gè)人帳戶支付或個(gè)人自行承擔(dān)。

    參保人員每次在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或急診留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的，由個(gè)人自行承擔(dān)；統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金與個(gè)人按一定比例分擔(dān)。

    統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級(jí)設(shè)立：一級(jí)醫(yī)院，800元；二級(jí)醫(yī)院，1200元；三級(jí)醫(yī)院，1600元。

    第二十四條  統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的醫(yī)療費(fèi)用，按下列辦法支付：年度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)（含統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用）累計(jì)在全市上年職工社會(huì)平均工資2倍以下（含2倍）的部分，由參保人員承擔(dān)20％（退休人員承擔(dān)15％），其余由統(tǒng)籌基金支付；在全市上年職工社會(huì)平均工資2倍以上至4倍以下（含4倍）的部分，由參保人員承擔(dān)15％（退休人員承擔(dān)10％），其余由統(tǒng)籌基金支付。

    惡性腫瘤、重癥尿毒癥、組織器官移植等特殊病種的部分門診項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用可列入統(tǒng)籌基金支付范圍。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)1600元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由統(tǒng)籌基金支付80％，參保人員承擔(dān)20％。特殊病種門診就醫(yī)的具體管理辦法由勞動(dòng)行政部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定。

    參保人員因癱瘓、惡性腫瘤等病種設(shè)立家庭病床的，其醫(yī)療費(fèi)按住院醫(yī)療費(fèi)相同辦法列入統(tǒng)籌基金支付范圍，每半年作為一次住院費(fèi)用計(jì)算。具體管理辦法由勞動(dòng)行政部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定。

    統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)年度累計(jì)醫(yī)療費(fèi)在上年職工社會(huì)平均工資4倍以上至15萬元以下（含15萬元）部分，由重大疾病醫(yī)療救助金支付90％，參保人員承擔(dān)10％。

    統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)年度累計(jì)醫(yī)療費(fèi)超過15萬元的，超過部分通過社會(huì)醫(yī)療救助辦法解決。

    第二十五條  參保人員因病轉(zhuǎn)外地就醫(yī)而發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，在個(gè)人自行承擔(dān)10％后，再按第二十三條、第二十四條辦理。

    第二十六條  參保人員因病需要進(jìn)行列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍內(nèi)的檢查、治療以及使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類目錄藥品的，先由個(gè)人按規(guī)定自行承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)后，再按第二十三條、第二十四條辦理。

    第二十七條  企業(yè)在參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)并建立個(gè)人帳戶的基礎(chǔ)上，可以建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4％以內(nèi)部分，從應(yīng)付福利費(fèi)中列支；應(yīng)付福利費(fèi)不足列支的，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后可列入成本。

    第二十八條  國家公務(wù)員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，可按國家有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療補(bǔ)助。

    第二十九條  參保人員因醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人承擔(dān)過多而影響基本生活的，所在單位應(yīng)給予適當(dāng)補(bǔ)助。

    省、部級(jí)以上勞動(dòng)模范個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)確有困難的，由用人單位和當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。

    第三十條  離休人員、老的醫(yī)療待遇不變，經(jīng)費(fèi)按原渠道解決，支付確有困難的，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。

    第三十一條  二等乙級(jí)及以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，經(jīng)費(fèi)按原渠道解決，不足支付時(shí)由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。

    第五章  醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用結(jié)算

    第三十二條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店承擔(dān)。

    經(jīng)各級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開展對(duì)外服務(wù)并經(jīng)地方衛(wèi)生行政部門變更注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)許可證的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)，持有《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營企業(yè)合格證》和《營業(yè)執(zhí)照》的藥品零售藥店，均可向勞動(dòng)行政部門申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格。

    定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店由勞動(dòng)行政部門審查確定后，頒發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格證書，并向社會(huì)公布。

    定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)簽定協(xié)議，明確各自的權(quán)利和義務(wù)。

    定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理辦法由勞動(dòng)行政部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定。

    第三十三條  對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分類管理，逐步推行醫(yī)藥分開核算、分別管理制度，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

    第三十四條  企業(yè)（包括參照企業(yè)進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的其他用人單位，下同）參保人員患病需要住院的，應(yīng)憑《醫(yī)療保險(xiǎn)證》向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交納一定額度的預(yù)付金，用于需由個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

    國家機(jī)關(guān)（包括參照國家機(jī)關(guān)進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的其他用人單位，下同）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，必須持有《醫(yī)療保險(xiǎn)證》和IC卡；在定點(diǎn)零售藥店購藥，必須持有《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、IC卡和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方；需要住院的，應(yīng)憑《醫(yī)療保險(xiǎn)證》和IC卡向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交納一定額度的預(yù)付金，用于需由個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

    第三十五條  參保人員轉(zhuǎn)院就醫(yī)一般應(yīng)按逐級(jí)轉(zhuǎn)院的原則辦理。轉(zhuǎn)外地醫(yī)院限于本省省級(jí)或上海市市級(jí)公立三級(jí)醫(yī)院。

    參保人員因病情嚴(yán)重需要轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的，應(yīng)由市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師提出轉(zhuǎn)外地就醫(yī)意見，經(jīng)該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具同意轉(zhuǎn)院證明后，憑轉(zhuǎn)院證明到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。

    第三十六條  參保人員定居外地或長駐外地工作，在住地附近的公立醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)，符合統(tǒng)籌基金支付范圍的，經(jīng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核，可列入統(tǒng)籌基金支付范圍。

    第三十七條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單、門診處方及住院醫(yī)療費(fèi)明細(xì)表等，定期報(bào)送醫(yī)保機(jī)構(gòu)。

    醫(yī)保機(jī)構(gòu)依據(jù)規(guī)定的支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行審核，扣除不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用后，定期撥付醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

    第三十八條  企業(yè)參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人墊付，由用人單位在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)憑《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、病歷、處方、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)有效票據(jù)及費(fèi)用清單等到醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核結(jié)算；國家機(jī)關(guān)參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人墊付，由用人單位在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)憑《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、IC卡、病歷、處方、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)有效票據(jù)及費(fèi)用清單等到醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。

    第三十九條  參保人員參保前所住醫(yī)院不是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，參保后應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。確因病情危重不能轉(zhuǎn)院的，用人單位應(yīng)在參保后2日內(nèi)到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理登記備案手續(xù)，出院后按有關(guān)規(guī)定結(jié)算參保后的醫(yī)療費(fèi)用。

    第六章  法律責(zé)任

    第四十條  未按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)，或者未按規(guī)定申報(bào)應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，由勞動(dòng)行政部門責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，依法對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處以1000元以上5000元以下罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。

    第四十一條  參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位違反財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)的有關(guān)規(guī)定，偽造、變?cè)?、故意銷毀有關(guān)帳冊(cè)、材料，或者不設(shè)帳冊(cè)，致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)無法確定的，依照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定給予行政處罰、紀(jì)律處分或追究刑事責(zé)任，并依法征繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；延遲繳納的，除加收滯納金外，還可依法對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處5000元以上20000元以下的罰款。

    第四十二條  不符合享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件，以弄虛作假、冒名頂替等手段騙取醫(yī)療費(fèi)和其他醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的個(gè)人，由勞動(dòng)行政部門責(zé)令退還；情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動(dòng)行政部門處以500元以上2000元以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

    第四十三條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員違反規(guī)定造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店追回?fù)p失費(fèi)用，由勞動(dòng)行政部門視情節(jié)給予警告、責(zé)令限期整改、暫停或取消其定點(diǎn)資格。

    第四十四條  勞動(dòng)行政部門、醫(yī)保機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)流失的，由勞動(dòng)行政部門追回流失的保險(xiǎn)費(fèi)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處分。

    第四十五條  任何單位、個(gè)人挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，追回被挪用的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；有違法所得的，予以沒收，并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，對(duì)直接責(zé)任人員依法給予行政處分。

    第七章  附則

    第四十六條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率和待遇標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)事業(yè)發(fā)展和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡情況需要調(diào)整的，由市人民政府決定。

篇9

第一條為保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療，建立覆蓋各類城鎮(zhèn)居民的多層次醫(yī)療保障體系，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條本辦法適用于本市市南區(qū)、市北區(qū)、四方區(qū)、李滄區(qū)、嶗山區(qū)、黃島區(qū)、城陽區(qū)行政區(qū)域內(nèi)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的下列城鎮(zhèn)居民：

(一)中等以下學(xué)校的在校學(xué)生、托幼機(jī)構(gòu)的在冊(cè)兒童和其他具有本市城鎮(zhèn)戶籍未滿18周歲的少年兒童(以下簡稱少年兒童)；

(二)駐青高校以及高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校的全日制在校學(xué)生(以下簡稱大學(xué)生)；

(三)具有本市城鎮(zhèn)戶籍，完全喪失或者大部分喪失勞動(dòng)能力的重癥殘疾人員(以下簡稱重度殘疾人員)；

(四)具有本市城鎮(zhèn)戶籍，男滿60周歲、女滿50周歲的居民(以下簡稱老年居民)；

(五)具有本市城鎮(zhèn)戶籍未參保的其他非從業(yè)人員(以下簡稱城鎮(zhèn)非從業(yè)人員)。

第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度堅(jiān)持以下原則：

(一)醫(yī)療保障水平與本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方承受能力相適應(yīng)，重點(diǎn)保障住院和門診大病醫(yī)療，不建立個(gè)人帳戶。逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的保障方式；

(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集和使用。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在個(gè)人和家庭負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上，財(cái)政給予適當(dāng)補(bǔ)助，接受社會(huì)捐助；

(三)各類人群醫(yī)療保障制度之間基本政策平衡銜接；

(四)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)藥流通三項(xiàng)制度改革協(xié)同推進(jìn)、配套實(shí)施。

第四條市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理工作。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征收、支付和管理工作。街道勞動(dòng)保障服務(wù)中心在區(qū)勞動(dòng)保障行政部門監(jiān)督管理下做好保險(xiǎn)費(fèi)的收繳工作。

財(cái)政、衛(wèi)生、物價(jià)、審計(jì)、教育、民政、人口計(jì)生、食品藥品監(jiān)督、工會(huì)、殘聯(lián)等部門，應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)工作。

各區(qū)政府、街道辦事處、居民委員會(huì)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民參保的組織工作。

第二章基金的籌集

第五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照以下標(biāo)準(zhǔn)籌集：

(一)少年兒童按照每人每年100元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中，個(gè)人繳納40元，財(cái)政補(bǔ)助60元。少年兒童屬獨(dú)生子女的，財(cái)政另外補(bǔ)助5元。

(二)大學(xué)生按照每人每年40元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中，財(cái)政補(bǔ)助20元，其余部分由個(gè)人或者原渠道解決。

(三)重度殘疾人員按照每人每年900元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中，個(gè)人繳納150元，財(cái)政補(bǔ)助750元。

(四)老年居民個(gè)人按照每人每年900元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中，個(gè)人繳納300元，財(cái)政補(bǔ)助600元。

(五)城鎮(zhèn)非從業(yè)人員按照每人每年900元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中，個(gè)人繳納720元，財(cái)政補(bǔ)助180元。

籌資標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收支情況適時(shí)調(diào)整。

享受城鎮(zhèn)居民最低生活保障待遇家庭、特困職工家庭的參保人和優(yōu)撫對(duì)象，其個(gè)人繳費(fèi)部分，由財(cái)政全額補(bǔ)助。

第六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由以下單位負(fù)責(zé)收繳：

(一)在校學(xué)生、托幼機(jī)構(gòu)在冊(cè)兒童，由所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)代收；

(二)老年居民、重度殘疾人員、城鎮(zhèn)非從業(yè)人員以及其他少年兒童，由其戶籍所在地或者居住地街道的勞動(dòng)保障服務(wù)中心負(fù)責(zé)收繳。

財(cái)政補(bǔ)助資金由市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政分擔(dān)，按年度直接劃撥到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金賬戶。

第七條各收繳單位應(yīng)當(dāng)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收繳、醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳、參保信息登記和變更工作，協(xié)助社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好參保信息確認(rèn)等其他相關(guān)工作，及時(shí)將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)移交社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，不得截留、挪用。

第八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)每年8月1日至9月30日為繳費(fèi)期。9月30日前繳費(fèi)的，從10月1日起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。每年的10月1日至次年的9月30日為一個(gè)保險(xiǎn)年度。

新生兒等新出現(xiàn)的符合參保條件的人員，可即時(shí)參保繳費(fèi)，繳費(fèi)次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第九條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，從業(yè)后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，在退休時(shí)如達(dá)不到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限，其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的累積繳費(fèi)額可折抵其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳額。

第十條城鎮(zhèn)居民符合參保條件未及時(shí)參保繳費(fèi)的，在以后年度參保時(shí)應(yīng)當(dāng)補(bǔ)繳歷年應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自繳費(fèi)次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

城鎮(zhèn)居民中斷參保繳費(fèi)的，續(xù)保時(shí)須補(bǔ)繳中斷期間應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自繳費(fèi)次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第三章基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要保障大病住院醫(yī)療和大病門診醫(yī)療。對(duì)老年居民、重度殘疾人員適當(dāng)兼顧普通門診醫(yī)療，對(duì)少年兒童和大學(xué)生適當(dāng)兼顧意外傷害門診醫(yī)療。

第十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥范圍、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。適當(dāng)增加適宜少年兒童診療的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施。具體辦法由市勞動(dòng)保障行政部門另行制定。

第十三條老年居民、重度殘疾人員試行普通門診醫(yī)療費(fèi)定點(diǎn)定額包干管理，患病需門診治療的，應(yīng)當(dāng)選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為本人門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。一個(gè)年度內(nèi)，在本人定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過100元的，超過部分由基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌金按照30%的標(biāo)準(zhǔn)支付。在非本人定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第十四條老年居民、重度殘疾人員和城鎮(zhèn)非從業(yè)人員患病需住院治療的，其住院醫(yī)療費(fèi)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。住院醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定執(zhí)行。

起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)，按照分檔累加計(jì)算的辦法，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：5000元以下部分，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付50%，在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付60%；5000元至10000元部分，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付55%，在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付65%；10000元至20000元部分，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付60%，在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付70%；20000元以上部分，不分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，統(tǒng)一支付70%。

在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為10萬元。

第十五條老年居民、重度殘疾人員和城鎮(zhèn)非從業(yè)人員患大病需門診治療的，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審定，其門診大病醫(yī)療費(fèi)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。門診大病病種及審定標(biāo)準(zhǔn)，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

門診大病醫(yī)療費(fèi)實(shí)行限額管理，一個(gè)醫(yī)療年度單獨(dú)設(shè)立一次起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定執(zhí)行。

起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)，在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%；在其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%。

尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療、白血病、惡性腫瘤放化療患者的門診醫(yī)療費(fèi)不單獨(dú)設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付標(biāo)準(zhǔn)按照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

經(jīng)審定患大病門診治療的患者，治療非審定病種發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照普通門診規(guī)定支付。

第十六條少年兒童、大學(xué)生患病需住院治療的，其住院醫(yī)療費(fèi)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

住院醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)，按照三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元、二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立。在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，第一次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按照100%執(zhí)行；第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按照50%執(zhí)行；第三次及以上住院的，不再設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)。

起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)，按照分檔累加計(jì)算的辦法，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：5000元以下部分，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付70%，在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付75%；5000元至10000元部分，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付80%，在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付85%；10000以上部分，不分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，統(tǒng)一支付90%。

在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為12萬元。

第十七條少年兒童、大學(xué)生患大病需門診的，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審定，其門診醫(yī)療費(fèi)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。門診大病病種及審定標(biāo)準(zhǔn)，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定執(zhí)行，并由市勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)少年兒童醫(yī)療特點(diǎn)和管理實(shí)際適當(dāng)調(diào)整。

門診大病一個(gè)醫(yī)療年度單獨(dú)設(shè)立一次起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照住院標(biāo)準(zhǔn)支付。

尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療、白血病、惡性腫瘤放化療患者的門診醫(yī)療費(fèi)不單獨(dú)設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)。

第十八條少年兒童、大學(xué)生因意外傷害發(fā)生的門急診醫(yī)療費(fèi)用，超過100元以上的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付90%，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額為2000元。

第十九條享受獨(dú)生子女待遇的少年兒童，其住院醫(yī)療、大病門診醫(yī)療、意外傷害門急診醫(yī)療的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在上述支付比例的基礎(chǔ)上增加5個(gè)百分點(diǎn)。

第二十條參保人因意外傷害事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，無責(zé)任人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)支付；有責(zé)任人的，應(yīng)當(dāng)先由責(zé)任人給予賠償，賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)達(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付標(biāo)準(zhǔn)的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額。

責(zé)任人確無賠償能力或者無法確定責(zé)任人的，其醫(yī)療費(fèi)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)支付。

第二十一條參保人因病情需要轉(zhuǎn)院到外地住院治療的，須由本市三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院或者市級(jí)?？漆t(yī)院出具轉(zhuǎn)診手續(xù)，并報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。在外地發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照本辦法第十四條、第十六條的規(guī)定并降低5個(gè)百分點(diǎn)支付。

第二十二條參保人因探親、休假等原因在異地發(fā)生的急診住院醫(yī)療費(fèi)，可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。具體管理辦法按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四章醫(yī)療服務(wù)管理

第二十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，參保人應(yīng)當(dāng)?shù)蕉c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍及管理辦法，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十四條老年居民、重度殘疾人員的普通門診醫(yī)療實(shí)行社區(qū)定點(diǎn)和協(xié)議管理制度。定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與參保人簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)。

鼓勵(lì)參保人以家庭為單位與定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。以家庭為單位簽訂協(xié)議的，其家庭成員均可享受醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)優(yōu)惠政策。

第二十五條老年居民、重度殘疾人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社區(qū)首診及轉(zhuǎn)診制度。參保人應(yīng)當(dāng)選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為本人定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。參保人患病首先在本人定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，因病情需要轉(zhuǎn)診的，所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)為患者辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)。

未經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)而發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。急診、手術(shù)住院治療、搶救直接住院治療的除外。

參保人可以自由變更定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。參保人需變更定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的，原定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以配合，不得干涉。

第二十六條建立家庭醫(yī)生聯(lián)系人制度。參保人可在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中選擇一名具備相應(yīng)資格的醫(yī)生作為家庭醫(yī)生聯(lián)系人，簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)。家庭醫(yī)生聯(lián)系人代表社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)簽約人及家庭成員提供醫(yī)療服務(wù)。

第二十七條定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及家庭醫(yī)生聯(lián)系人，應(yīng)當(dāng)為參保人及其家庭成員開展預(yù)防保健，實(shí)施慢性病干預(yù)，設(shè)立家庭病床，提供出診、巡診、雙向轉(zhuǎn)診及老年醫(yī)療護(hù)理等其它社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

第二十八條每年從福利彩票公益金財(cái)政專戶中劃撥2000萬元，專項(xiàng)用于補(bǔ)償定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為參保人提供的健康查體、預(yù)防保健、慢性病干預(yù)等醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)支出。

第五章基金的管理和監(jiān)督

第二十九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線，納入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€(gè)人不得擠占、挪用。

第三十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。

第三十一條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)決算草案的編制、基金的籌集和醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算給付、基金的會(huì)計(jì)核算等工作。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理，并接受審計(jì)、財(cái)政、勞動(dòng)保障等行政部門的監(jiān)督檢查。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需事業(yè)經(jīng)費(fèi)由財(cái)政預(yù)算安排，不得從基金中提取。

第三十二條勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集、管理和使用情況的監(jiān)督檢查，審核社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算草案。

第三十三條財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶核算，審定基金預(yù)決算。

審計(jì)部門依法負(fù)責(zé)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

第三十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支管理情況，應(yīng)當(dāng)定期報(bào)告市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)，并定期向社會(huì)公布，接受社會(huì)監(jiān)督。

第六章法律責(zé)任

第三十五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收繳單位有下列行為之一的，由市勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令限期改正；拒不改正的，對(duì)主要負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人分別處以500元以上1000元以下罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

(一)不按規(guī)定收繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；

(二)不按規(guī)定為參保人辦理參保信息登記、變更或者信息確認(rèn)的；

(三)截留、挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的。

第三十六條定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由市勞動(dòng)保障行政部門對(duì)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)處以5000元以上20000元以下罰款，對(duì)直接責(zé)任人處以500元以上1000元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停或取消其定點(diǎn)資格。

(一)偽造醫(yī)療文書，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

(二)將不符合轉(zhuǎn)診條件的參?；颊咿D(zhuǎn)診的；

(三)未及時(shí)為參?；颊咿k理轉(zhuǎn)診手續(xù)的；

(四)與醫(yī)院惡意串通轉(zhuǎn)診的；

(五)其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的。

第三十七條參保人騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由市勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令退還，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款，暫停其一年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

篇10

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療 醫(yī)保費(fèi)用 增長 控制

目前我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋12.95億人，覆蓋95%以上人口。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，覆蓋面已經(jīng)基本涵蓋了城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民及外出打工人群。人們?cè)谙硎茚t(yī)療保險(xiǎn)帶給我們醫(yī)療保障的同時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲，也給醫(yī)?；饚砹顺林氐呢?fù)擔(dān)。因此，若何有效控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的過快增長，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康、有序、穩(wěn)步發(fā)展的前提，是保障人民群眾健康的物質(zhì)基礎(chǔ)，同時(shí)，也是醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)平穩(wěn)運(yùn)行的基石。本文結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)管理的實(shí)際，對(duì)我國醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)構(gòu)如何控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的過快增長進(jìn)行分析和探討。

一、醫(yī)療費(fèi)用過快增長的原因分析

引起次均醫(yī)療費(fèi)用和就醫(yī)頻率增加的因素很多，從對(duì)部分省份醫(yī)療基金運(yùn)行的實(shí)際情況分析，主要影響因素包括以下方面：

（一）正常醫(yī)療需求的增加。

一方面，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度從無到有，居民生活水平不斷提高，使人們的醫(yī)療需求得以正常釋放，直接影響到了就醫(yī)頻率的增加。同時(shí)，2009年開始，各統(tǒng)籌地區(qū)為了合理控制醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的結(jié)余規(guī)模，分階段、不同程度地對(duì)本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策進(jìn)行了調(diào)整。例如：提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額和共付段醫(yī)?；鹬Ц侗壤?、增設(shè)門診大病病種等。在降低參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的同時(shí)，提升了參保人員的就醫(yī)意愿，從而影響到了就醫(yī)頻率的增加。

另一方面，我國城鎮(zhèn)職工參保人群年齡結(jié)構(gòu)處于一個(gè)逐漸老化的趨勢中，各種慢性疾病、危重病發(fā)生概率增加，直接導(dǎo)致就醫(yī)頻率和次均費(fèi)用的增加。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，退休人員的次均門診費(fèi)用與在職人員差別不大，次均住院費(fèi)用、門診就診率和住院率卻差別明顯。

（二）以量補(bǔ)價(jià)的過度醫(yī)療現(xiàn)象普遍存在，推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用大幅增加。

受國家價(jià)格政策因素的影響，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過提高醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目價(jià)格的創(chuàng)收途徑受到制約，同時(shí)又由于我國絕大部分統(tǒng)籌地區(qū)均采用項(xiàng)目付費(fèi)的結(jié)算方式，刺激了各醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過增加醫(yī)療服務(wù)提供量和種類來創(chuàng)收。以量補(bǔ)價(jià)的過度醫(yī)療情況已成為我國醫(yī)療費(fèi)用不合理支出快速增加的重要原因。

（三）先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)在臨床推廣，對(duì)高級(jí)別醫(yī)院的次均費(fèi)用影響較大。

隨著科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，新的醫(yī)療儀器設(shè)備、藥品和診療技術(shù)層出不窮，極大地提高了診療水平，在解決疑難雜癥方面起到了重要作用。與此同時(shí)，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，其本身的高科技價(jià)值也帶來了醫(yī)療費(fèi)用的攀升。

二、控制醫(yī)療費(fèi)用上漲的應(yīng)對(duì)措施

醫(yī)療衛(wèi)生資源的有限性與醫(yī)療服務(wù)需求的不斷膨脹之間的矛盾，醫(yī)療保險(xiǎn)籌資與支出之間的矛盾，醫(yī)療保險(xiǎn)支出與積累之間的矛盾，是關(guān)系到社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用上漲的特點(diǎn)，在保障醫(yī)療需求合理增加的前提下，結(jié)合電力行業(yè)實(shí)際，應(yīng)從以下幾方面采取措施，控制醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲。

（一）加大醫(yī)保政策宣傳力度。

我國現(xiàn)行的是“低水平、廣覆蓋、?；尽钡尼t(yī)療保障制度和“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基金管理原則。醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳，使參保人員明白基本醫(yī)療保險(xiǎn)保的是基本醫(yī)療，而不是特需醫(yī)療?；踞t(yī)療就是因病施治，進(jìn)行合理的檢查、用藥及治療。不根據(jù)病情需要，盲目要求醫(yī)生多開藥、開貴藥，不僅不能對(duì)癥治療，還會(huì)給自己和醫(yī)保基金造成浪費(fèi)。

（二）加強(qiáng)政策引導(dǎo)，合理分流病人。

建立雙向轉(zhuǎn)診制度，合理分流參保人員到適合自身疾病治療的相應(yīng)級(jí)別醫(yī)院就醫(yī)。為促使雙向就診制度的有效實(shí)施，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)積極主動(dòng)延伸服務(wù)，一方面將各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的各類常見病的治愈率、次均醫(yī)療費(fèi)用、平均住院天數(shù)、個(gè)人負(fù)擔(dān)、病人滿意度等多種信息定期對(duì)外公布；另一方面，對(duì)我國醫(yī)技高超、醫(yī)德高尚的醫(yī)務(wù)工作者，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以主動(dòng)進(jìn)行宣傳，盡量減少病人和醫(yī)院之間的信息不對(duì)稱程度。

（三）實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)生管理制度，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的自律性。

隨著我國五險(xiǎn)合一的金保工程二期信息系統(tǒng)在部分地區(qū)范圍內(nèi)逐步推廣使用，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精確化管理程度提高，管理落實(shí)到醫(yī)生的條件已基本成熟?？梢越⒉糠值貐^(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)生庫，制定定點(diǎn)醫(yī)生誠信評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)和激勵(lì)機(jī)制，建議全國各省份人力資源和社會(huì)保障管理部門將醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)生的誠信狀況作為醫(yī)生職稱評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)之一，提升醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)的自律性。

（四）加強(qiáng)醫(yī)?；斯芾?，確保基金安全。

加強(qiáng)醫(yī)保稽核管理，加大對(duì)違規(guī)行為的查處力度，對(duì)參保人員將醫(yī)療卡、證轉(zhuǎn)借他人使用，惡意騙取醫(yī)?；鸬雀鞣N違規(guī)行為，要加大查處打擊力度，以此強(qiáng)化就醫(yī)管理，促使參保人員規(guī)范就醫(yī)行為。如：把醫(yī)?；俗鳛獒t(yī)保工作重心之一，通過加強(qiáng)對(duì)監(jiān)管，有效遏制分解住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)、掛床、冒名住院、虛擬住院、過度治療等不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，維護(hù)參保人的權(quán)益。

（五）完善醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)制，實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理。

通過實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理，進(jìn)一步改進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核指標(biāo)，并建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理激勵(lì)和約束機(jī)制，變被動(dòng)管理為主動(dòng)管理。